立体定向放射治疗(SBRT)、射频消融(RFA)、冷冻消融术

立体定向放射治疗（SBRT）、射频消融（RFA）、冷冻消融术（Cryo）和其他技术James D Luketich, MDSlide 1这里有一点争议，而且在大多数诊疗中心都存在……这是除手术之外的其他形式消融术。

我认为，这里的争议之处是哪些患者接受手术——不是谁应当参与病例研讨会，而是哪些患者应当接受Ⅰ期肺癌治疗。

Slide 2除了我是Accuray试验的负责人，资金均通过匹兹堡大学CME办公室运作以外，我没有特别利益声明。

Slide 3谈谈背景。

我认为在座的各位并不需要什么背景知识。

我认为这里的关键是，随着老龄人群的增加，现在我们从CT结果中筛查出越来越多的小型肿瘤。

我认为从我的微创手术经验来看，很明显，患者们正在寻求复发率更低的手术方式——无论是VATS肺叶切除术、还是接下来不进行传统手术而只是进行消融术。

我认为假如手术效果被证实合理、或许可能并不等效，我们也应寻找出这种手术。

Slide 4我认为，这只是高级诊断技术的一个实例。

例如，CT引导下细针穿刺活检已经成为了永久替代疗法。

心导管室，关于这个，还需要多说什么吗？食管镜检查以及现在的内镜下黏膜切除术正有望成为很多诊疗中心高度不典型增生和早期癌的标准治疗。

但是，相关数据却相当匮乏，更是没有随机研究的数据。

支架、光动力疗法（PDT）和姑息治疗已被内镜治疗所替代。

血管造影和现在的经皮支架植入治疗主动脉疾病，之前是由介入科医师负责的，但是现在却由血管外科医师施行，而从我自己的偏好来说，一定程度上，上述手术应当由擅长主动脉的心胸外科医师来施行。

超声引导下活检目前主要由肿瘤外科医师施行，因为他们配备有移动超声设备，他们可以带着该设备到任何想去的地方——比如到手术间。

Slide 5在匹兹堡，我们采纳了很多革新技术，而且这些技术在过去18年间给我们带来了病例量的显著变化。

第一年我们利用新技术进行了300台手术，到现在，我们已经拥有了18名专业外科医师，每年可以开展15 000台手术。

Slide 6有多少是革新疗法？——相对而言，还是较少的，但是我们推荐这些技术，当然需由各位自行判断如何使用这些技术——你当然可以浅尝辄止。

Hiran已经涉及这些，这里的关键点是除手术之外，迄今为止，还没有很多选择。

Slide 7外部照射--肿瘤边界得以改善，但是手术的效果更为显著。

Slide 8现在，肺癌治疗有些新选择，包括射频消融术（RFA）——在座的各位可能有肝病科同事已经在手术间使用过这种技术了。

在我们医院，超声引导下的射频消融术已经成为很多肝转移性肿瘤乃至肺叶深部小型肿瘤的标准疗法，我们的医生可能会选择该技术作为一线治疗。

这正是我感兴趣的。

当肿瘤外科医师进入我的办公室，并说“伙计，对于把RFA探针放到肿瘤里面去，你是怎么看的？”，随后我们开始探查这一开放性手术，将其作为CT引导下淋巴结切除术的辅助手段。

我们很高兴地看到手术结果相当不错，并在CT引导下开展了该项手术，随后我们将其推广到其他手术。

Slide 9使用类似于这种的细针，基本上是14-至16-号细针，打开多头接触端，目前有很多供应商可以提供此类设备——我们医院的供应商就有好几家。

Slide 10一旦具备了一些手术经验和CT扫描设备，就可以顺利地进行肿瘤细针穿刺了，请看图。

随后可以换成较粗的针头。

我们开始使用的是22号针头，从皮肤穿刺进入并调整位置，随后换成较粗的针头。

很幸运，在匹兹堡，我们医院的神经外科医师成功说服得到了手术间内的CAT 扫描设备，这样的话我们就可以在手术间内进行操作了，而不需要放射科医师到场。

因为有了CAT，我们可以应对整个操作过程，以前我们则是不得不只能每周进行两次阻滞。

一旦调整完毕，如图，就能有机会顺利完成消融操作了。

Slide 11这是个不错的例子，该患者现在已存活至术后3年，但是我们这里展示的是随访3个月的情况。

可以看到，肿瘤已完全空穴化，3年后现在PET呈阴性。

现在，我们来具体看看诊所中这些患者，这非常有趣。

假如诊所还未准备完毕，不能进行SBRT或Cryo，肿瘤结节不能去除。

但是继续随访显然是有意义的，比追踪瘢痕组织或肿物更有意义，因为它们尚未被完全消融掉。

Slide 12那么现在的问题是，为什么胸外科医师不能对肺癌进行RFA呢？好吧，因为他们不能辨别出我刚刚给各位看的一些病例。

高级诊断技术正在成为几乎每一个病例的永久替代疗法。

这里存在临床实践问题，很多医院的手术间内未配备有CT扫描器，而肝外科医师多借助超声设备来代替之，这对他们而言更为方便。

目前来看，CT扫描对于大多数治疗案例而言是有必要的，而且对于介入用CT来说，两者之间存在着竞争关系。

某些医疗中心允许医师进入介入室，而另一些则不允许，借口是“我们不具备这样的能力”。

好吧，我会和血管外科医师商量一下——是他们将手术间完全转化了角色，使其转变成了介入室。

他们为什么做到了而我们不行？我可不认为那在理。

我们也可以这么干而且也需要这么干。

我们对CT引导的了解不过刚刚入门，但是我保证这种操作非常简单，我们做的每一步都能在图像引导下进行。

在坐的有多少进过没有CAT扫描设备的手术间进行纵隔镜检查/支气管镜检查，无论我们做了什么？我们就此接受了良好的培训，只是在该手术上做了一点点改良。

现在引导气管镜会做一些改变，使它的头端有弹性而更具操作性。

这样在手术间内，各位就能熟悉进行手术操作了，就像支气管镜检查一样。

或许有很多关于如何开始手术的不错例子。

Slide 13这是我们早期进行的一项研究，其中应用RFA治疗的主要为Ⅰ期非小细胞肺癌患者——我们认为他们病情太重，不太适合进行手术。

Slide 14该项研究的患者人数相对较少，且并发症易于控制。

如果你觉得会出现气胸，那么就几乎肯定会出现。

同样情况下，需要反复几次以便定位确切。

这是一根较粗的针头。

患者有肺气肿，因此一旦当患者出现少量气胸时，也应当立即为患者留置胸管，因为我们使肺部紧贴在胸壁上。

该组患者未见死亡病例。

Slide 15现在的RFA，我得强调一下，需要对患者进行随访，因为我们并没有切除肿瘤，因此完全缓解的可能极小，因为肿瘤可能还会残留那么一点儿。

肿瘤部分缓解或疾病稳定，也许还会残留一些病灶，但是你并不知晓，因为要好几年之后的PET和CAT扫描才能显示出来。

但是也只有当您发觉肿瘤生长或PET呈阳性时，才能确定治疗失败，但是各位必须对此高度警惕。

Slide 16我们医院最初19例患者的局部进展率为42%，至疾病进展的中位时间为27个月。

Slide 17平均随访时间29个月时，19例患者中有13例存活，，其1年总生存率达95%。

将该结果与楔形切除术的一组患者相比，我们的结果并非与之相差甚远。

但是很显然，就局部复发而言，我们需要使复发率降至20%以下才能与楔形切除术相比。

Slide 18这是本组的总生存率。

Slide 19那么RFA在高危患者组中中是安全的。

我确实相信，对大多数患者而言，手术才是更好的选择。

RFA是不适于手术患者的良好替代治疗策略，就此，已经完成了一些深入研究，接下来我尝试着将结果整合起来。

Slide 20现在，对于SBRT，最为知名的疗法之一是射波刀（CyberKnife），但是还有另外3-4种竞争技术。

我们感兴趣的有伽马刀（GammaKnife），因为在我们医院，神经外科医师已开展了该项手术。

但是立体定向放射治疗能向肿瘤投送更高剂量放射线的同时向肿瘤周边组织投送较低剂量放射线。

这里的底线是，我们可以向肿瘤投送最高超过100 Gy剂量的生物等效性放射线，而体外照射放疗的最大值则只有60-70 Gy。

现在给各位展示一些相关数据，并明确那为什么重要。

也即：更有效地局部杀死肿瘤细胞的关键节点是使用100 Gy剂量的生物等效性放射线。

任何小于这一数值的放疗强度，我们已经证实，其他研究也已证实有更高的局部复发率。

Slide 21现在有很多技术需要经皮放置一小块金制品并需要针头固定。

但是现在这一状况已经有所改观了，某些系统已经无需这么做了。

Slide 22我推荐射波刀（CyberKnife）技术，为什么？这是我们医院最有经验的一项技术。

Slide 23这是一种可以和呼吸同步的手术刀装置，所以，机械臂可以伴随患者的呼吸频率同步进行上下移动。

最初，我们不得不经乳开窗，这十分有挑战性。

Slide 24现在我们正在做的是作轮廓线。

这些放射线正在向肿瘤照射，导致身体的这些区域受到了单剂辐射，在肿瘤部位则汇聚成了一处照射点。

Slide 25所以，很明白了，射线工作得非常出色。

这里是肿瘤，大小刚好超过 1 cm。

我们进行过细针穿刺活检结果阳性，患者为非小细胞肺癌且PFT边界清晰。

Slide 26这就是3个月后观察的结果。

基本上各位看到的就是一个手术切口和一小条伤疤。

这已接近完全缓解，后续随访PET显示为阴性，肿瘤无生长。

Slide 27这些数据中的一些在2007年华盛顿特区AATS 87届年会上进行阐述。

Hiran 整合了许多数据，还有今天出席的Argent Tenador，特别感谢那些为Argent 提供数据的专业人士。

Slide 28让我们再看一下这些初始治疗的少量患者，这些早期肿瘤患者从医学角度来看是无法进行手术的，且他们接受了典型的——我们一直在匹兹堡使用的——基准点放置手术。

Slide 29组中无患者死亡，但是必须强调，至少有半数患者出现了气胸。

Slide 30现在的治愈方案是什么？再次强调，由于未手术切除肿瘤，所以只能说肿瘤可能获得了治愈。

那些立即出现问题的患者——也即要么肿瘤进展的、或要么病情无法评估的患者——数量很多，但总体上，对于接受2至3次分割剂量的患者而言——大约在70 Gy到80 Gy左右——约有81%的机会获得好的治疗反应，我会给大家看看日本的数据，其中显示剂量要略低一些。

Slide 31对于医学上手术无法切除的患者人群，其总体生存率并不很糟糕，而局部复发率，我刚刚说了，可以高达30%。

Slide 32那么初始局部控制率约为81%，而长期随访条件下局部进展率可达到42%。

我再次强调，一开始我们使用的分割剂量每次均较低。

估算下来，1年时的生存率约为81%。

Slide 33然后将之与日本数据对比，可以发现，两者之间存在这一点差异，但是可以看到，差异的来源正是他们治疗剂量的多元化，继而导致了生物有效剂量达到了110 Gy。

他们将不可手术和可手术患者分为了IA或IB期肺癌。

Slide 34当他们的生物等效剂量调整为100 Gy时，他们的局部进展率降至10%以下，这一数字和手术相比很有看头。

Slide 35这是总生存率，可以看到剂量较低，而我们的数据则比之更低。

我们医院的首批数据显示剂量范围介于70-80 Gy，这也是大多数美国诊疗中心的数值。