【管理资料】胃肠道术后消化道重建原则与器械选择汇编

手工吻合的组织愈合：
胃肠道吻合后的初期，吻合部位的结合力依赖 于缝合线的张力，此期组织学上呈现缝合线的炎 性反应，中性细胞的炎性浸润明显；缝合线的材 质对其具有不同影响。
在缝合线力学结合的基础上，3~5 d 后吻合部位的成纤 维细胞增殖，毛细血管新生，胶原蛋白的产生增加，炎性 细胞、水肿减退，黏膜上皮新生，术后7 d 胃肠道吻合部位 的初期愈合基本完成。改建、重塑时期，保持着良好的组 织间结合力进行组织的、生理性的、具有收缩功能的修复 愈合，从愈合方式分析层层对合吻合方法更为理想。
消化道吻合术后，吻合口愈合良好是手术成功的标志，而组织愈合 才是真正的愈合。组织愈合的实质是一个创伤愈合过程，但又有其特 殊性，要在酸性或碱性消化液存在的条件下经过力学愈合期、病理学 炎症期、组织学愈合期、组织学纤维化期和成熟期的一系列过程。
力学愈合期 病理学炎症期
组织学愈合期
组织学纤维化期
成熟期
力学愈合期
4 结直肠的组织结构特点 结直肠黏膜与黏膜下层形成半月形皱襞，无绒毛，黏膜上皮由单
层柱状细胞夹有杯状细胞组成，柱状细胞表面有纹状缘。肌层包括内 环、外纵两层，结肠不同于小肠的是外纵肌集合成3 条粗的结肠带 （图4）。
图4 结直肠组织结构
5 胰腺的组织结构特点 与消化道不同，作为三大消化腺之一的胰腺为实质性脏器，表面覆
Part1 消化道重建的组织愈合机制
01 各吻合部位组织特性
1 食管的组织结构特点 黏膜层为未角化的复层扁平上皮，下端与胃贲门部单层柱状上皮
相接。黏膜下层为疏松结缔组织，含黏液性食管腺。肌层分内环外纵 2层，上1/3段为骨骼肌，下1/3 段为平滑肌，中1/3 段为骨骼肌和平滑 肌的混合。外膜为疏松结缔组织构成的纤维膜（图1）。
图6 胆道组织结构
胆管系统黏膜由单层柱状上皮构成。肝外胆管为纤维弹性管道， 黏膜下为较坚实的纤维组织层，弹力纤维层靠近黏膜下，较薄；胶原 纤维层在外方，较厚，呈环状平行排列。从人体的胆管系统观察，肝 内胆管无平滑肌组织，自肝总管以下，平滑肌细胞逐步增多，至胆总 管下端，形成胆总管下端括约肌。
02 组织愈合分期
胃肠道术后消化道重建原则与器 械选择
消化道重建是消化道手术中的关键步骤，规范的消化道重建 对于提高手术成功率、降低手术并发症发生率、促进病人术 后康复等具有重要意义。
随着外科技术的不断提高以及各种吻合器械的推广应用， 消化道重建的安全性已大大提高，但重建后可能出现的相 关手术并发症仍是困扰外科医生的难题之一，并发症的出 现，不仅增加病人住院时间和再次手术的痛苦，更是导致 围手术期死亡的主要原因，术后吻合口瘘会显著缩短消化 道肿瘤病人的远期生存时间。因此，如何提高消化道重建 的安全性是普通外科医生需要思考的重要问题。
有细小绒毛覆盖，小肠上皮为单层柱状上皮，由吸收细胞、杯状细胞 和内分泌细胞组成。十二指肠黏膜下层结构较为特殊，内含十二指肠 腺，为副管泡状黏液腺，分泌碱性黏液和碳酸氢盐。小肠黏膜下层含 丰富淋巴组织，肌层由内环外纵两层组成。外膜除十二指肠中段一部 分为纤维膜外，其余均为浆膜（图3）。
图3 小肠组织结构
成熟期
结合力没有变化，是生理修复、整合期。
03 组织愈合的分子生物学机制
组织愈合是一个由细胞、细胞介质和细胞外基质共同参与的复杂 生物学过程，包括炎性反应、细胞增殖、创面收缩、胶原代谢等基 本过程。愈合过程中，血胞、巨噬细胞，促进新血管生成和合成胶原 纤维。胶原纤维主要位于黏膜下层，是维持消化道强度的主要成分， 合成于成纤维细胞内，结构稳定，不被一般蛋白酶水解，只能被胶 原酶水解，其合成和降解平衡决定了消化道吻合愈合的强度。
吻合部位的腺体再生过程：
来自周围腺体的扁平上皮覆盖黏膜缺损后，逐渐变成立方和 柱状，新生的柱状上皮逐渐向腔面突起排列，形成不同长度和 形态的腺体，以后腺体形态和大小逐渐恢复正常。
1 胃肠道吻合的组织愈合：
胃肠道独特的解剖学构造和胃肠道内消化液的存在，使其以自身独 有的规律及特征进行吻合部位的修复与愈合。胃肠道吻合部位主要在 富含血管淋巴管网、血流量丰富及大量胶原蛋白（Ⅰ型68%、Ⅲ型 20%、Ⅴ型12%）的黏膜下层进行愈合。黏膜的修复是由上皮细胞增 殖覆盖完成，胃肠道的固有肌层、浆膜层均以纤维化方式修复愈合， 胃肠道吻合时的层层对合有益于修复愈合的过程。
机械吻合的组织愈合：
吻合器械会造成组织压榨，血管网络破坏、微小循 环障碍。但随着夹置的浆膜退缩，钉孔破损浆膜部位 的血管再生，跨越吻合口的血运再建（5~7 d），而由 炎症期过渡到纤维化期、成熟期，21 d 完成血管网络 的重建和胃肠壁各层的连续性。
圆形吻合器吻合是内翻吻合，其愈合过程中浆膜成为 血液循环沟通的屏障，通过吻合部位组织压榨，浆膜退缩 及血运再生重建后开始愈合过程。
图1 食管组织结构
2 胃的组织结构特点 黏膜表面有许多不规则形小而浅的胃小凹，内表面为单层柱状上皮。
黏膜下层有较粗的血管、淋巴管和神经。肌层较厚，可分为内斜、中 环和外纵三层。外膜为浆膜，外覆间皮（图2）。
图2 胃组织结构
3 小肠的组织结构特点 小肠分为十二指肠、空肠和回肠。小肠黏膜腔面有环形皱襞，表面
是两断端在缝合材料的纯机械作用下结合的时 期。
（吻合后3~5 d）时结合力由缝合材料张力和 病理学炎症期 组织的支持力决定。
是在缝合材料张力的基础上断端间肉芽组织增 组织学愈合期 殖的组织学愈合过程。
组织学纤维化期
（术后4~5 d），炎症细胞水肿、出血、坏死等 开始衰退，黏膜上皮新生、覆盖，保护吻合口， 到术后7 d 消化道吻合部位初期的愈合基本完成。
有薄层结缔组织被膜，腺实质可分为有导管连接的外分泌部和散布于 外分泌腺腺泡之间呈小岛状的内分泌细胞团，称为胰岛（图5）。
图5 胰腺组织结构
6 胆道的组织结构特点 胆囊由黏膜、肌层和外膜3层构成。黏膜形成许多高而分支的皱襞，
上皮为单层柱状，游离面有大量短的微绒毛；肌层为内环、中斜、外 纵3层；外膜为疏松结缔组织，部分有浆膜覆盖。 （图6 ）