【管理资料】胃肠道术后消化道重建原则与器械选择汇编

成熟期
结合力没有变化，是生理修复、整合期。
03 组织愈合的分子生物学机制
组织愈合是一个由细胞、细胞介质和细胞外基质共同参与的复杂 生物学过程，包括炎性反应、细胞增殖、创面收缩、胶原代谢等基 本过程。愈合过程中，血小板和炎性细胞首先进入创口，分泌细胞 因子等，趋化成纤维细胞、巨噬细胞，促进新血管生成和合成胶原 纤维。胶原纤维主要位于黏膜下层，是维持消化道强度的主要成分， 合成于成纤维细胞内，结构稳定，不被一般蛋白酶水解，只能被胶 原酶水解，其合成和降解平衡决定了消化道吻合愈合的强度。
吻合部位的腺体再生过程：
来自周围腺体的扁平上皮覆盖黏膜缺损后，逐渐变成立方和 柱状，新生的柱状上皮逐渐向腔面突起排列，形成不同长度和 形态的腺体，以后腺体形态和大小逐渐恢复正常。
1 胃肠道吻合的组织愈合：
胃肠道独特的解剖学构造和胃肠道内消化液的存在，使其以自身独 有的规律及特征进行吻合部位的修复与愈合。胃肠道吻合部位主要在 富含血管淋巴管网、血流量丰富及大量胶原蛋白（Ⅰ型68%、Ⅲ型 20%、Ⅴ型12%）的黏膜下层进行愈合。黏膜的修复是由上皮细胞增 殖覆盖完成，胃肠道的固有肌层、浆膜层均以纤维化方式修复愈合， 胃肠道吻合时的层层对合有益于修复愈合的过程。
有细小绒毛覆盖，小肠上皮为单层柱状上皮，由吸收细胞、杯状细胞 和内分泌细胞组成。十二指肠黏膜下层结构较为特殊，内含十二指肠 腺，为副管泡状黏液腺，分泌碱性黏液和碳酸氢盐。小肠黏膜下层含 丰富淋巴组织，肌层由内环外纵两层组成。外膜除十二指肠中段一部 分为纤维膜外，其余均为浆膜（图3）。
图3 小肠组织结构
机械吻合的组织愈合：
吻合器械会造成组织压榨，血管网络破坏、微小循 环障碍。但随着夹置的浆膜退缩，钉孔破损浆膜部位 的血管再生，跨越吻合口的血运再建（5~7 d），而由 炎症期过渡到纤维化期、成熟期，21 d 完成血管网络 的重建和胃肠壁各层的连续性。
圆形吻合器吻合是内翻吻合，其愈合过程中浆膜成为 血液循环沟通的屏障，通过吻合部位组织压榨，浆膜退缩 及血运再生重建后开始愈合过程。
图6 胆道组织结构
胆管系统黏膜由单层柱状上皮构成。肝外胆管为纤维弹性管道， 黏膜下为较坚实的纤维组织层，弹力纤维层靠近黏膜下，较薄；胶原 纤维层在外方，较厚，呈环状平行排列。从人体的胆管系统观察，肝 内胆管无平滑肌组织，自肝总管以下，平滑肌细胞逐步增多，至胆总 管下端，形成胆总管下端括约肌。
02 组织愈合分期
有薄层结缔组织被膜，腺实质可分为有导管连接的外分泌部和散布于 外分泌腺腺泡之间呈小岛状的内分泌细胞团，称为胰岛（图5）。
图5 胰腺组织结构
6 胆道的组织结构特点 胆囊由黏膜、肌层和外膜3层构成。黏膜形成许多高而分支的皱襞，
上皮为单层柱状，游离面有大量短的微绒毛；肌层为内环、中斜、外 纵3层；外膜为疏松结缔组织，部分有浆膜覆盖。 （图6 ）
4 结直肠的组织结构特点 结直肠黏膜与黏膜下层形成半月形皱襞，无绒毛，黏膜上皮由单
层柱状细胞夹有杯状细胞组成，柱状细胞表面有纹状缘。肌层包括内 环、外纵两层，结肠不同于小肠的是外纵肌集合成3 条粗的结肠带 （图4）。
图4 结直肠组织结构
5 胰腺的组织结构特点 与消化道不同，作为三大消化腺之一的胰腺为实质性脏器，表面覆
是两断端在缝合材料的纯机械作用下结合的时 期。
（吻合后3~5 d）时结合力由缝合材料张力和 病理学炎症期 组织的支持力决定。
是在缝合材料张力的基础上断端间肉芽组织增 组织学愈合期 殖的组织学愈合过程。
组织学纤维化期
（术后4~5 d），炎症细胞水肿、出血、坏死等 开始ຫໍສະໝຸດ Baidu退，黏膜上皮新生、覆盖，保护吻合口， 到术后7 d 消化道吻合部位初期的愈合基本完成。
Part1 消化道重建的组织愈合机制
01 各吻合部位组织特性
1 食管的组织结构特点 黏膜层为未角化的复层扁平上皮，下端与胃贲门部单层柱状上皮
相接。黏膜下层为疏松结缔组织，含黏液性食管腺。肌层分内环外纵 2层，上1/3段为骨骼肌，下1/3 段为平滑肌，中1/3 段为骨骼肌和平滑 肌的混合。外膜为疏松结缔组织构成的纤维膜（图1）。
消化道吻合术后，吻合口愈合良好是手术成功的标志，而组织愈合 才是真正的愈合。组织愈合的实质是一个创伤愈合过程，但又有其特 殊性，要在酸性或碱性消化液存在的条件下经过力学愈合期、病理学 炎症期、组织学愈合期、组织学纤维化期和成熟期的一系列过程。
力学愈合期 病理学炎症期
组织学愈合期
组织学纤维化期
成熟期
力学愈合期
胃肠道术后消化道重建原则与器 械选择
消化道重建是消化道手术中的关键步骤，规范的消化道重建 对于提高手术成功率、降低手术并发症发生率、促进病人术 后康复等具有重要意义。
随着外科技术的不断提高以及各种吻合器械的推广应用， 消化道重建的安全性已大大提高，但重建后可能出现的相 关手术并发症仍是困扰外科医生的难题之一，并发症的出 现，不仅增加病人住院时间和再次手术的痛苦，更是导致 围手术期死亡的主要原因，术后吻合口瘘会显著缩短消化 道肿瘤病人的远期生存时间。因此，如何提高消化道重建 的安全性是普通外科医生需要思考的重要问题。
图1 食管组织结构
2 胃的组织结构特点 黏膜表面有许多不规则形小而浅的胃小凹，内表面为单层柱状上皮。
黏膜下层有较粗的血管、淋巴管和神经。肌层较厚，可分为内斜、中 环和外纵三层。外膜为浆膜，外覆间皮（图2）。
图2 胃组织结构
3 小肠的组织结构特点 小肠分为十二指肠、空肠和回肠。小肠黏膜腔面有环形皱襞，表面
手工吻合的组织愈合：
胃肠道吻合后的初期，吻合部位的结合力依赖 于缝合线的张力，此期组织学上呈现缝合线的炎 性反应，中性细胞的炎性浸润明显；缝合线的材 质对其具有不同影响。
在缝合线力学结合的基础上，3~5 d 后吻合部位的成纤 维细胞增殖，毛细血管新生，胶原蛋白的产生增加，炎性 细胞、水肿减退，黏膜上皮新生，术后7 d 胃肠道吻合部位 的初期愈合基本完成。改建、重塑时期，保持着良好的组 织间结合力进行组织的、生理性的、具有收缩功能的修复 愈合，从愈合方式分析层层对合吻合方法更为理想。