医疗(安全)不良事件登记表格模板
医疗安全不良事件登记本模板
医疗安全不良事件登记本一、基本信息1.医院名称：_____________________2.登记本编号：_____________________3.登记日期：_年_月_日至_年_月_日二、不良事件定义医疗安全不良事件是指在医院内发生的、非预期的、可能导致患者伤害或死亡的事件，包括但不限于医疗差错、药物不良反应、设备故障、院内感染等。
三、不良事件报告流程1.发现不良事件：医疗人员在发现不良事件后应立即采取必要的紧急措施，以减轻或消除对患者的影响。
2.初步评估：对事件进行初步评估，确定是否需要立即报告。
3.填写报告：使用本登记本详细记录不良事件的相关信息。
4.提交报告：将填写完整的登记本提交给医院的医疗安全管理部门。
5.事件调查：医疗安全管理部门对提交的不良事件进行调查，并采取必要的预防措施。
四、不良事件登记表序号发生日期事件类型涉及科室事件简述患者信息处理措施报告人审核人1 _________ ___________________________________________________________2 _________ ___________________________________________________________3 _________ ___________________________________________________________………………………五、患者信息保护在记录和处理不良事件时，必须严格遵守患者隐私保护的相关规定，不得泄露患者的个人信息。
六、保密承诺所有参与不良事件报告和处理的人员必须对事件信息保密，未经允许不得对外披露。
七、附则1.本登记本由医院医疗安全管理部门负责管理。
2.本登记本的填写和使用应遵循医院的相关规定和流程。
3.本登记本的解释权归医院所有。
八、审核与存档1.审核：医院医疗安全管理部门负责对登记本的填写内容进行审核。
不良事件报告表(模板)
通江县人民医院医疗安全（不良）事件报告表
填报科室：报告日期：年月日时分事件发生日期：年月曰时分接收报告职能科室：接收时间：年月曰时分接收人签名：
四、 医疗安全（不良）事件的等级
I 级事件
H 级事件
皿级事件
W 级事件
五、 医疗安全（不良）事件发生后及时处理与分析
导致事件的可能原因：
事件处理情况:
六、医疗安全（不良）事件评价及持续改进措施（主管部门填写）
医疗安全（不良）事件是指临床诊疗活动中以及医院运行过程中 疗结果、增加病人的痛苦和负担并可能引发医疗纠纷或医疗事故 行和医务人员人身安全的因素和事件。
2、事件分级
I 级事件：非预期的死亡，或是非疾病自然进展过程中造成永久性功能丧失。
n 级事件：在疾病医疗过程中是因诊
疗活动而非疾病本身造成的病人机体与功能损害。
川级事件：有错误事实存在，给患者造成一定经济负担或心理负担，但未给病人机体与功能 造成任何损害，或有轻微后果而不需任何处理可完全康复。
w 级事件：由于及时发现错误，但未形成事实。
,任何可能影响病人的诊
,以及影响医疗工作的正常运。
医疗(安全)不良事件登记表格模板
--..--XX县人民医院医疗 (安全 )不良事件登记表报告日期：年月日时分事件发生日期：年月日时分A．患者资料1.患者姓名：2.年龄：3.性别：□ 男□ 女4.病区床号病案号5.临床诊断：6.在场相关人员 :B．不良事件情况6．事件主要表现：7．事件发生场所：急诊门诊病区医技部门行政后勤部门其它:C．不良事件类别一般事件病人辨识事件：诊疗过程中的病人或身体部位错误（不包括手术病人或部位错误）。
检验病理放射等技术诊查中，丢失或弄错标本，拍错部位，配错血；漏报、错报、迟报结果等引起的不良事件手术事件：手术治疗中开错部位、摘错器官、遗留异物在病员体内的事件。
麻醉事件：麻醉方式、部位、药品剂量错误 ,麻醉过程中不认真观察病情变化。
医疗处置事件：诊断、治疗、技术操作不当等引起的不良事件。
烧烫伤事件：治疗或手术后发生烧烫伤。
呼吸机事件：呼吸机使用相关不良事件。
管路事件：如管路滑脱、自拔事件。
输血事件：医嘱开立、备血、传送及输血不当引起的相关不良事件。
重大事件特殊药品管理事件：病人在院内自行服用或注射管制药品；医疗设备事件：设备故障导致的不良事件。
院内感染相关事件：可疑感染暴发事件。
跌倒事件：因意外跌至地面或其它平面。
公共设施事件：医院建筑、通道、其它工作物、有害物质外泄等相关事件。
治安事件：如偷窃、骚扰、侵犯、暴力事件。
伤害事件：如言语冲突、身体攻击、自伤等事件。
患者不满：患者或家属对工作人员不满。
非预期事件：非预期重返ICU 或延长住院时间。
患者约束事件：不适当约束或执行合理约束导致的不良事件。
--..--针扎事件：包括针刺、锐器刺伤等不良事医疗沟通事件：因医疗信息沟通过程或沟通信件；息失真导致的不良事件，包括检验检查结果判药物事件：医嘱、处方、调剂、给药、药物读错误或沟通不良。
不良反应、药物过敏等相关的不良事件。
不作为事件：医疗护理工作中已经发现问题，但未及时处现导致的不良事件。
其它事件：非上列之异常事件。
医疗安全(不良)事件报告表(模板)
处理过程及结果分析
01
及时与患者家属沟通，告知情况 并征得同意后，进行后续治疗。
02
对故障医疗器械进行封存并上报 医院管理部门，等待进一步处理 。
处理过程及结果分析
01
结果分析
02
03
04Leabharlann 患者经过紧急处理，生命体征 平稳，未出现严重并发症。
家属对医院的处理表示满意， 未引发医疗纠纷。
医院对事件进行深入分析，找 出根本原因并采取措施防止类
完善医院管理制度
建立健全医疗安全管理制度和监 管机制，加强对重点环节和关键 领域的监控和管理。
加强患者沟通和教育
加强与患者的沟通和交流，提高
患者对治疗的理解和配合程度， 减少因患者因素导致的不良事件
。
强化医疗设备管理
加强对医疗设备的维护和保养， 确保设备处于良好状态，减少因 设备故障导致的不良事件。
分类
根据事件的性质和影响程度，医疗安全（不良）事件可分为以下几类
医疗事故
指医疗机构及其医务人员在医疗活动中，违反医疗卫生管理法律、行政法规、部门规章和 诊疗护理规范、常规，过失造成患者人身损害的事故。
定义与分类
医疗差错
指在诊疗护理过程中，医务人员确有 过失，但经及时纠正未给病人造成严 重后果或未造成任何后果的医疗纠纷 。
加强医务人员培训和教育
提高医务人员的责任心和技能水 平，加强医疗安全意识和风险防 范意识的培养。
建立应急处理机制
建立医疗安全（不良）事件应急 处理机制，及时应对和处理突发 事件，减少损失和影响。
02 报告表填写指南
填写原则与要求
真实性原则
报告人应如实填写事件发生的经 过、处理情况和相关信息，确保
医疗安全不良事件上报表
1.加强医患沟通，要求年迈患者住院须成人监护
2.对高危患者，应多次健康宣教
3.建议医院对卫生间存在的安全隐患进行改善（例如：马桶、扶手）
4.对此类意外事件发生我科人员继续及时妥善处理，对清洁工继续严格要求。
参加人员签字
职能部门意见
注：(1).本表的报告坚持行业性、自愿性、保密性、非处罚性和公开性的原则；(2).对主动、及时上报不良事件的人员和科室，将根据不良事件的具体情况给予免责、减轻处罚或奖励处理；(3).凡发生严重不良事件但隐瞒不报的科室和个人，一经查实，根据事件具体情况给予当事科室和个人相应的行政和经济处罚。
XXX人 民 医院
医疗安全（不良）事件上报表
报告科室
XX
报告人
XXX
上报部门
护理部
报告时间
患者所在科室
XX
患者姓名
XXX
性 别
年 龄
主要诊断
事件详细经过陈述（时间、地点、人物、事件经过、补救措施、结果）
科室讨论
原因分析
1.患者及家属医从性差，陪护不到位
2.卫生间设施不安全
3.医护人员未做到有效沟通
4.患者年纪大，身体机能差
医疗安全不良事件报告表模板
医疗安全（不良）事件登记报告表
注：事件发生后内填报，报告表一式两份，一份科室存档，一份送职能部门。
级事件需要同时汇报相关职能部门及时处理）
L医疗不良事件（medical adverse event）是指因诊疗活动而非疾病本身逍成的损害。
包括诊断治疗的失误及其相关的设施、设备引起的损害等。
不良事件包括可预防的和不可预防的两种。
2.报告范围：凡在医院内发生的或在院外转运病人时发生的不良事件均属主动报告的范围。
1.1 级事件（警告圜牛）：非预期的死亡，或是非疾病自然进展过程中造成永久性功能丧失。
4 .∏级事件（不良后果事件）：在疾病医疗过程中是因诊疗活动而非疾病本身造成的病人机体与功能损害。
5 .ΠI级事件（未造成后果事件）：虽然发生的错误事实，但未给病人机体与功能造成任何损害,或有轻微后果而不需任何处理可完全康复。
6.IV级事件（隐患事件）：由于及时发现错误，但未形成事实。
【实用】医院台账-医疗安全不良事件登记本 登记表
医疗安全不良事件报告登记表
报告日期：年月日时分事件发生日期：年月日时分
医疗安全不良事件报告登记表
1、不良事件是指在临床诊疗活动中以及医院运行过程中，任何可能影响病人的诊疗结果、增加病人的痛苦和负担并可能引发医疗纠纷或医疗事故，以及影响医疗工作的正常运行和医务人员人身安全的因素和事件。
不良事件包括可预防的和不可预防的两种。
2、报告范围：凡在医院内发生的或在院外转运病人时发生的不良事件均属主动报告的范围。
医疗安全不良事件登记表
医疗安全不良事件报告登记表报告日期：年月日时分事件发生日期：年月日时分1．患者姓名：性别：年龄：岁职业：诊疗时间：年月日时分2.临床诊断：3.在场相关人员或相关科室:4．事件发生场所：急诊门诊住院部医技部门行政后勤部门其它5．不良后果：无有（请写出）：6. 事件经过(可另加附页):7．不良事件类别信息传递错误事件：医师、护理、医技判定意见错误、医嘱错误（口头及书面）、其它传递方式错误治疗错误事件：患者、部位、器材、剂量等选择错误；不认真查对事件方法/技术错误事件：遗忘、未治疗、延期、时间或程序错误、不必要的治疗、灭菌/消毒错误、体位错误等药物调剂分发错误事件：医嘱、处方、给药、调剂等不良事件输血事件：医嘱、备血、传送及输血不当引起的不良事件设备器械使用事件：设备故障或使用不当导致的不良事件导管操作事件：静点滴漏/渗、导管脱落/断裂/堵塞、连接错误等医疗技术检查事件：检查人员无资质、标本丢失或弄错标本、试剂管理、医疗信息沟通错误；迟报、漏报、错报结果等基础护理事件：如摔倒、坠床、误吸、误咽、未按医嘱执行禁食/禁水、无约束固定、烧烫伤事件等。
营养与饮食事件：如饮食类别错误、未按医嘱用餐或禁食等物品运送事件：如延迟、遗忘、丢失、破损、未按急需急送、品种规格错误等放射安全事件：如放射线泄露、放射性物品丢失、未行防护、误照射等诊疗记录事件：包括诊疗记录丢失、未按要求记录、记录内容失实或涂改、无资质人员书写记录等知情同意事件：如知情告知不准确、未行知情告知、未告知先签字同意、告知与书面记录不一致、未行签字同意等非预期事件：非预期重返ICU或延长住院时间。
医护安全事件：包括针刺、锐器刺伤、接触化疗药、传染病等导致损害的不良事件；不作为事件：医疗护理工作中已发现问题，但未及时处理及汇报，导致的不良后果加重等事件其它事件：非上列之异常事件。
报告人（也可不具名）：身份：中层领导（）、群众（）8．导致事件的可能原因：9．当事科室对事件处理情况（提供补救措施或改善建议）：科主任或护士长签名：时间：20 年月日时10．主管部门意见:负责人签名：时间：20 年月日时11．建议持续改进措施：医教科长签名：时间：20 年月日时1、不良事件是指在临床诊疗活动中以及医院运行过程中，任何可能影响病人的诊疗结果、增加病人的痛苦和负担并可能引发医疗纠纷或医疗事故，以及影响医疗工作的正常运行和医务人员人身安全的因素和事件。
医疗安全不良事件登记本模板
医疗安全不良事件登记本模板基本信息- 事件日期：____年__月__日- 事件时间：__时__分- 报告人姓名：______________- 报告人职务：______________- 报告人联系方式：______________事件描述- 事件发生地点：______________- 涉及患者信息：- 姓名：______________- 性别：男 / 女- 年龄：______岁- 住院号/门诊号：______________- 事件类型（请勾选）：- 医疗错误- 药物不良反应- 手术并发症- 医疗器械故障- 其他，具体为：______________- 事件经过简述：---------事件影响- 对患者的影响：- 无显著影响- 轻微影响，需观察- 中度影响，需治疗- 严重影响，有生命危险- 已采取的措施：- 立即处理措施：______________- 后续跟踪措施：______________原因分析- 直接原因：______________- 间接原因：______________- 根本原因：______________- 可能的预防措施：______________整改措施- 短期措施：______________- 长期措施：______________- 责任部门/个人：______________- 预期完成时间：____年__月__日事件跟进- 跟进责任人：______________- 跟进记录（请按时间顺序填写）：- 时间：年__月__日，内容：__________- 时间：年__月__日，内容：__________- ...- 最终结果：- 患者状况：______________- 整改效果：______________签字确认- 报告人签字：______________- 日期：____年__月__日- 负责人审核签字：______________- 日期：____年__月__日---请根据具体情况填写上述信息，并确保所有数据的准确性和完整性。
医疗安全不良事件报告表
□医患沟通事件：未行知情告知、告知不准确、不及时；未告知先签字同意；告知与书面记录不一致；未行签字同意；语言冲突、行为冲突等；患者或家属对工作人员不满意。
□手术、介入、导管相关事件：手术患者、部位、术式选择错误；术中术后并发症或意外死亡；非计划再次手术；手术或介入器械遗留在体内；麻醉相关事件；导管脱落、堵塞、断裂、连接错误等。
报告人：□医师□技师□护理人员□其他
当事人的类别：□本院□进修生□学生□不详
职称：□高级□中级□初级□士级
报告人签名：科室：联系电话：
备注：此表一式两份，一份上报质控科，一份上报相关职能部门（医疗质量安全(不良)事件上报医务科，护理安全(不良)事件上报护理部，感染相关安全(不良)事件上报院感科，药品安全(不良)事件上报药剂科，输血安全(不良)事件上报输血科，器械、设备安全(不良)事件上报设备科，设施安全(不良)事件上报总务科，服务及风纪安全(不良)事件上报政工科，治安（不良）事件上报保卫科）。
医疗安全（不良）事件报告表
*报告日期：年月日时分*事件发生日期：年月日时分
A.患者资料*
性别：男、女
年龄：
科室：
入院时间：年月日时
临床诊断：
B.不良事件情况*
事件发生场所：□急诊□门诊□病房□医技部门□行政后勤部门□其他
事件发生对病人或家属的影响：
□潜在不良事件□无伤害□轻度伤害□中度伤害□重度伤害□死亡
事件经过（包括事件发生前病人的状况、事件发生详情及事件发生后病人情况）：
C.不良事件类别*
□一般诊疗事件：
1、诊断不当：误诊、漏诊、诊断不及时。
医疗质量安全(不良)事件统计表
医疗质量安全（不良）事情统计表
部门：统计人：年月
编号
发生时间/科室
患者姓名
性别
年龄
事件简要经过
可能造成的影响
原因分析
处理措施及
效果评价
意见及建议
是否主
动上报
备注：1、本表适用于医务科、护理部、门诊办、防（儿）保科、药械科等部门填写，表格不够可另续页。
2、涉及医疗器械的，在事件经过中应记录器械使用时间、使用目的、使用依据、医疗器械名称、注册证号、生产企业、生产企业地址、型号等信息。
6、相关统计部门应于每月30日前完成本月的统计表，一式两份，一份交医务科（电子版）、一份存本部门。
3、涉及药品的，在事件经过中应记录批准文号、商品名称、生产厂家、批号、用法用量<次计量、途径、日次数>、用药起止时间、用药原因等信息。
4、涉及预防性接种的，在事件经过中应记录疫苗名称、接种部位、接种途径、至本月25日，与我院核算时间一致。
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--..--XX县人民医院医疗 (安全 )不良事件登记表
报告日期：年月日时分事件发生日期：年月日时分A．患者资料
1.患者姓名：
2.年龄：
3.性别：□ 男□ 女
4.病区床号病案号
5.临床诊断：
6.在场相关人员 :
B．不良事件情况
6．事件主要表现：
7．事件发生场所：急诊门诊病区医技部门行政后勤部门其它:
C．不良事件类别一般事件
病人辨识事件：诊疗过程中的病人或身体部位
错误（不包括手术病人或部位错误）。
检验病
理放射等技术诊查中，丢失或弄错标本，拍错
部位，配错血；漏报、错报、迟报结果等引
起的不良事件
手术事件：手术治疗中开错部位、摘错器官、
遗留异物在病员体内的事件。
麻醉事件：麻醉方式、部位、药品剂量错误 ,麻
醉过程中不认真观察病情变化。
医疗处置事件：诊断、治疗、技术操作不当等
引起的不良事件。
烧烫伤事件：治疗或手术后发生烧烫伤。
呼吸机事件：呼吸机使用相关不良事件。
管路事件：如管路滑脱、自拔事件。
输血事件：医嘱开立、备血、传送及输血不当
引起的相关不良事件。
重大事件
特殊药品管理事件：病人在院内自行服用或
注射管制药品；
医疗设备事件：设备故障导致的不良事件。
院内感染相关事件：可疑感染暴发事件。
跌
倒事件：因意外跌至地面或其它平面。
公共
设施事件：医院建筑、通道、其它工作物、
有害物质外泄等相关事件。
治安事件：如偷窃、骚扰、侵犯、暴力
事件。
伤害事件：如言语冲突、身体攻击、自伤
等事件。
患者不满：患者或家属对工作人员不满。
非
预期事件：非预期重返ICU 或延长住院时间。
患者约束事件：不适当约束或执行合理约束
导致的不良事件。
--..--
针扎事件：包括针刺、锐器刺伤等不良事医疗沟通事件：因医疗信息沟通过程或沟通信件；息失真导致的不良事件，包括检验检查结果判药物事件：医嘱、处方、调剂、给药、药物读错误或沟通不良。
不良反应、药物过敏等相关的不良事件。
不作为事件：医疗护理工作中已经发现问题，
但未及时处现导致的不良事件。
其它事件：非上列之异常事件。
D．事件发生对病人或家属的影响
□ 潜在不良事件□ 无伤害□ 轻度伤害□ 中度伤害□ 重度伤害□ 极重度伤害E．事件发生后及时处理与分析
立即通知医护技行政后勤家属或其他的人员
个人疏忽设备设施不良耗材药品不良作业流程不良工作环境不良
可能相关因素
立即采取的措施：
事件处理情况：
F.不良事件评价
主管部门意见陈述 :
--..--
G．持续改进措施
报告人：医师技师护士其他
报告人签名：联系地址 :联系电话：
1、医疗不良事件（ medical adverse event）是指因诊疗活动而非疾病本身造成的损害。
包括诊断治疗的失误及其相关的设施、设备引起的损害等。
不良事件包括可预防的和不可预防的两种。
2、潜在不良事件（ potential adverse event）是指由于不经意或是及时的介入行为，而使其原本可能导致的不良事件或情况并未真正发生在病人身上。
3、无伤害：事件发生在病人身上，但是没有造成任何的伤害。
4、轻度伤害：事件虽然造成伤害，但不需或仅需稍微的处理或观察；如捏伤、擦伤、皮肤小撕裂伤。
5、中度伤害：需额外的探视、评估或观察，但仅需要简单的处理；如缝合、夹板固定、冰敷、抽血检查、包扎或止血治疗。
6、重度伤害：除需要额外的探视、评估或观察外，还需住院、延长住院时间或会诊等特别处理。
7、极重度伤害：造成病人永久残障或永久功能障碍。