糖尿病

糖尿病

刘某，男，40岁，农民，因多食、多饮、多尿、消瘦2个月就诊。

患者2个月前无明显诱因逐渐食量增加，由原来的每天450g到每天550g，最多达800g，而体重却逐渐下降，2个月内体重减轻了3kg以上，同时出现口渴，喜欢多喝水，尿量增多。在当地口服中药调理一个多月，未见明显好转，为进一步明确诊断治疗而入院。

既往体健，无药物过敏史。个人史及家族史无特殊。

查体:T 36℃，P 80次/分，R 18次/分，BP 120/80mmHg。皮肤无黄染，淋巴结无肿大，瞳孔等圆等大。甲状腺(—)，心肺(—)，腹平软，肝脾未触及。双下肢无水肿，腱反射正常。

实验室检查:Hb 120g/L，WBC 7.6×109 /L。PLT 267×109 /L，尿常规:尿蛋白(-)，尿糖(++)，空腹血糖10.78mmol/L。

该病例的异常症状：“三多一少”

三多：多饮、多食、多尿一少：消瘦

患者的血糖、尿糖正常吗？不正常！

正常人尿糖检查：定性（—）

正常人空腹血糖：3.9～6.0mmol/L

病人的尿糖(++)，空腹血糖10.78mmol/L

诊断是什么病：糖尿病

什么原因引起的：由多种原因引起的胰岛素分泌缺陷和（或）作用缺陷

突出的特征：慢性高血糖

胰岛素的作用

碳水化合物：降血糖

脂肪代谢：促进合成，抑制分解

蛋白质：促进合成，抑制分解

胰岛素是体内唯一降血糖的激素

胰岛素不足的后果

1、血糖升高

2、促进蛋白质分解

3、促进脂肪分解【当脂肪大量不完全分解时会产生大量酮体（乙酰乙酸、β羟丁酸、丙酮）】

糖尿病典型表现

血糖高尿糖高尿渗透压↑

多尿带走大量水分

多饮

组织不能充分利用葡萄糖、蛋白脂肪分解↑

多食、消瘦

目前糖尿病发病情况

据WHO估计：全球糖尿病人已超过1.5亿，预计到2025年将增加一倍。

我国1979～1980年调查成人患病率：1%

我国1994～1995年调查成人患病率：2.5%

我国1995～1996年调查成人患病率：3.21%

估计我国糖尿病患者超过4千万，居世界第2位

糖尿病分型

1型糖尿病、2型糖尿病、其他特殊类型糖尿病、妊娠期糖尿病

1型糖尿病的特点

该型病情重、发病急、有酮症倾向，年龄主要是幼年及青少年，较瘦小，患者胰岛β细胞破坏引起胰岛素绝对缺乏

2型糖尿病的特点

此类患者病情较轻，起病缓慢，多成年起病，肥胖者较多，主要原因是胰岛素抵抗和胰岛素分泌缺陷。本型较少发生酮症酸中毒，对磺脲类口服降糖药有效，有较强的遗传易感性

正常人血、尿糖检测

正常空腹血糖：3.9～6.0mmol/L

正常人尿糖：阴性

餐后2h血糖：＜7.7mmol/L

糖尿病的诊断

糖尿病症状+随机血糖≥11.1mmol/L或空腹血糖≥7.0mmol/L

或葡萄糖耐量试验（OGTT）2h血糖≥11.1mmol/L

症状不明显时需重复一次确认，诊断才能成立儿童的糖尿病诊断标准与成人一致

空腹血糖能反映抽血前2～3个月的血糖水平吗？不能！

哪项检查能反应取血前2～3个月的血糖水平糖化血红蛋白检测

糖化血红蛋白检测（GHbA1）

反映取血前8～12周血糖的总水平

为糖尿病控制情况的主要监测指标之一

正常值正常:3～6%、＜6.2%为控制良好、 6.2～8.0%为一般、＞8%为控制不良

血浆胰岛素和C-肽测定

血胰岛素水平测定对评价胰岛细胞功能有重要意义。

C-肽和胰岛素以等分子数从胰岛细胞生成及释放，由于C-肽不受外源性胰岛素影响，故能较准确反应β细胞功能。

病史：

王女士，54岁，8年前出现多饮、多食、多尿和消瘦，被诊断为2型糖尿病，长期使用降糖药和胰岛素治疗，5日前因受凉诱发咳嗽、咳痰，继而食欲减退，疲乏无力，口渴多饮、多尿更加明显，并有呕吐、腹痛。2小时前出现头痛、头昏、嗜睡及烦躁不安，急诊入院。检查：体温37.6℃,脉搏137次/分，呼吸28次/分，血压90/50mmHg。皮肤粘膜干燥、弹性差。呼吸深大，呼气有烂苹果味。血糖24mmol/L,血尿素氮9mmol/L,尿糖+++，尿酮体+++。

该病人发生了什么情况

急性并发症：糖尿病酮症酸中毒

糖尿病酮症酸中毒

诱因：感染、胰岛素治疗中断或不适当减量、饮食不当、各种应激如创伤、手术、妊娠和分娩等。

呼吸及尿味呈烂苹果味：酮体的气味

呼吸为什么增快？酸中毒（R：28次/分）

病人发生了什么情况

糖尿病足：与下肢远端神经异常和不同程度周围血管病变相关的足部溃疡、感染和（或）深层组织破坏有关

感染性并发症

1、皮肤疖痈反复发生

2、足癣、体癣常见

3、糖尿病合并肺结核的发生率高

4、糖尿病足

慢性并发症

大血管病变：动脉粥样硬化（冠心病、脑血管病、肾动脉硬化、肢体动脉硬化）

微血管病变：

①糖尿病肾病（肾衰）：常见于病程＞10年的患者

②糖尿病性视网膜病变：病程＞10年，大部分患者合并不同程度的视网膜病变，是失明的主要原因之一

糖尿病的治疗原则：早期治疗、长期治疗、个体化治疗

糖尿病的治疗

医学营养治疗、运动疗法、血糖监测、药物治疗、糖尿病教育

糖尿病控制与并发症研究1993

英国前瞻性糖尿病研究1998

1、分别对大样本1.2型糖尿病病人进行平均为期6.5年和10.4年的长期随访

2、强化治疗使血糖接近正常↓微血管病变

糖尿病干预和并发症的流行病学研究2003Ateno-2研究2003

1、早期强化治疗可延缓1型病人动脉粥样硬化的发展

2、全面控制2型病人的危险因素可↓心血管和微血管病变的发生

健康教育：糖尿病是慢性疾病，控制血糖是治疗的关键，饮食治疗又是糖尿病的基础治疗。通过健康教育可使病人正确掌握饮食治疗，配合药物治疗，达到理想控制血糖、减少药物用量、减少并发症的目的。

医学营养治疗：限制总热量（糖尿病的基础治疗）；合理供给碳水化合物，蛋白质适量摄入，限制脂肪摄入（蛋白质必占比例15%，脂肪所占比例30%，碳水化合物所占比例为50-60%）；提倡膳食纤维饮食，注意维生素、微量元素供给，减少酒和盐的摄入，合理分配饮食（早中晚三餐1/5、2/5、2/5或1/3、1/3、1/3 ）。

体育锻炼：

1、有规律的合适运动

2、循序渐进，长期坚持

3、1型病人宜在餐后进行，运动量不宜过大，时间不宜过长

4、2型病人尤其是肥胖病人，可减轻体重，提高胰岛素敏感性

病情监测

1、定期监测血糖：应用便携式血糖进行自我监测