北京市残疾人证申请评定登记表

□ 脊柱畸形，后凸大于 70 度或侧凸大于 45 度
□ 单手拇指以外其他四指全缺失
□ 单侧拇指全缺失 □ 单足跗跖关节以上缺失□ 基本□无双听足觉趾言完语全功缺能失或失去功能
□ 侏儒症（身高不超过 130 厘米的成年人）
□ 一肢功能中度障碍或两肢功能轻度障碍
□ 类似上述的其他肢体功能障碍
□ 听觉言语交流障碍
婚姻 状况
□ 未婚 □ 已婚 □ 离异 □ 丧偶
户籍地 地址
_________区/县_________________街/乡/镇_____________居
/村委会
号
户籍地 邮政编码
个人免冠照片 （2 吋）
居住地 地址
_______ 省 / 市 _______ 区 / 县 _________________ 街 / 乡 / 镇
□ 一级 □ 遗传、先天异常 □ 角膜病
□□ 三二级级 □ 侏或儒发症育障碍 □ 三级 □ 白内障
□ 视神□经骨病关变节病 □ 视网膜、色素膜
□ 视力 □ 四级 □ 青光眼
病变
□ 四级 □□ 沙其眼他先天性或发育障碍 □ 地方病
残疾
□ 脊髓灰质炎
□ 脊髓疾病
□ 脊髓损伤
□ 屈光不正 □ 弱□ 视脑外伤 □ 外伤 □ 中毒
□肢体残疾
□智力残疾
□精神残疾
0
本人身份证复印件粘贴处：
申请人声明：
签字： 年月日
受理意见： 经办人（签字）：
受
理
理事长（签字）：
（单位盖章） 年 月日
1
□ 一级 □ 脑性瘫痪
医学（□目周测围）血管诊疾断病 □ 交通事故 □ 中毒
残疾类别 残□疾二等级级 致□ 残发主育要畸原形因（不超过两项）□ 肿瘤
残疾 □ 儿童言语发育迟滞 □ 听力障碍所致的语言障碍 □ 口吃
□□原发因声不障明碍
语音清晰度： □发≤展10商%（0-6□岁≤）2：5%□ ≤□25≤极45重%度 □ ≤□6526%-39 重度 □ 40-54 中度 □ 55-75 轻度
言智语商能（力7 ：岁以上）： □ ＜20 极重度 □ 20-34 重度 □ 35-49 中度 □ 50-69 轻度 □□适不 只应会 会性说 讲行话 少为或 数：虽 短能 句说 短□， 语说 或极不 连重出 贯度说缺话陷困难 □ □□重只 初度会 步缺说 对陷几 话个 ，单 词□词 少中或 ，度连 不缺贯 流陷畅说话很□困难轻度缺陷
_____________居/村委会
号
居住地 邮政编码
固定电话
移动电话
电子邮箱
□代理人 □监护人 身份证号
性别 （签字/手印）
□男 □女
联系方式
固定电话 移动电话
与本人关系
证件申请类型
□新申请 □换领申请 □补办申请 □变更申请 □注销申请
申请残疾类别
□视力残疾
□听力残疾
□言语残疾
（存在两种或两种以上残疾为多重残疾）
□ 偏瘫或截瘫，残肢保留少许功能 □ 双上臂或双前臂缺失
□右双耳大腿缺失
□ 单dB全H上L肢□和>单9大0腿dB缺H失L
□ > 80dB HL
□ 听力
□ 单全下肢和单上臂缺失
□ 二肢功能重度障碍或三肢功能中度障碍
□左三耳肢在手指掌指关节（含）和足跗跖关dB节H（L含□）>以6上0不dB同H部L位缺失□（>一4级0d中B的H情L 况除外）
□□□□ 双 四三 四上肢级 级臂 在手和□ 指单自掌大身指腿免关（疫节或缺（单陷含小性）腿疾和）病足缺失跗□跖早关产节和（低含□ 体）双重以全上上不肢□同或创部双伤位全或缺下意失肢外缺伤失害
残疾 □ 双上肢功能极重度障碍或三肢功能重度障碍 肢测体试残耳疾二0级.5： 1.0 2.0 4.0 kHz 平均听力损失：
□ 一级 □ 遗传
□ 发育畸形
□ 其他外伤
□ 有一定的听觉言语功能
□ 二级
□ 三一级 □ 二级 □□□ 四三 四级级 级
□□ 唐感氏染综性合脑症疾病 □ 脑性瘫痪 □□ 新内生分儿泌病障理碍性黄疸 □ 早产、低体重和过期产 □□ 腭惊裂厥性疾病 □ 智力低下
□ 脑□ 梗营死养不良 □ 脑出血 □ 脑□ 炎脑血管病 □ 脑囊虫病 □ 喉□ 、精舌神疾病病术后 □ 听力障碍
残疾评定
主管理事长（签字）：
（单位盖章） 年月日
（评定委员会盖章） 年月日
□视力残疾 残疾类别
□智力残疾
□听力残疾 □精神残疾
□言语残疾 □多重残疾
□肢体残疾
残疾人 证号 备注
时间
变更
事
项
残疾 等级
□ 一级 □ 二级 □ 三级 □ 四级
批准人 （签字、单位盖章）
3பைடு நூலகம்
4
□ 帕金森氏□病交通事□故癫痫
□ 多发性硬化 □ 中毒 □ 脊髓侧索□硬伤化害 □ 产伤
□ 脑外伤
□ 孤独症
□ 肝豆状核□变中性毒与□过敏其反他应 □ 重症肌无力 □ 原因不明
□ 智力
□ 胎儿和新生儿窒息
□ 产伤
□ 不良社会文化因素
残疾
□ 早产、低体重和过期产
□ 工伤
□ 其他
□ 言语 障碍类别： □ 失语 □ □物运质动代性谢构、音营障养碍疾患 □ 器官□结母构孕异期常外所伤致及的物构理音伤障害碍
□ 其他外伤
□ 其他
□ 其他 □□ 原原因因不不明明
□ 结核性感染
□ 肢体
矫正视力：右眼 □ 脑血管疾病
左眼 □ 工伤
视野：右眼
左眼
□ 化脓性感染
□ 遗传
□ 全身性疾病 □ 新生儿窒息
□ 噪声和爆震
肢□ 体一残级疾一□ 级母：孕期病毒感染
□ 中耳炎
□ 高胆红素血症 □ 其他
□□ 四二肢级瘫 □ □传截染瘫性疾□病偏瘫 □ 单全□上老肢年和性双耳小聋腿缺失□ □药物单中全毒下肢和双前臂□缺原失因不明
北京市残疾人证申请评定登记表
申请
姓名
性别 □男 □女 出生日期
身份证号
民族
□博士研究生 □硕士研究生 □大学本科 □大专 □中专 文化程度
□技校 □高中 □初中 □小学 □识字但未上过学 □不识字
政治面貌 □中国共产党党员 □中国共产主义青年团团员
□民主党派
□无党派民主人士 □群众
户口性质
□农业
□非农业
□ 基本上能交谈，不太清楚
□ 说话正常，声调尚佳
□□一其级他 □ 痴呆
□ 谵妄 □ 器质性人格障碍 □ 使用精神活性物质所致的障碍
2
□二级 □ 其它器质性精神障碍 □ 其它精神病性障碍 □ 分裂型障碍
诊断（目测）建议：
医学（目 测）诊断
建议
建议残疾类别： 建议等级： 诊断（目测）人（签字）：
备注
评定结论： 经办人（签字）：
肢体残疾三级：
残疾
□□本底双双噪小 手音腿 拇：缺 指失 或双手拇□ 指单以前d外臂B其（及他A其）手以指上全缺缺失失
□ □单大待腿诊及其以上缺失 □ 一肢功能重度障碍或二肢功能中度障碍
□二肢在手指掌指关节（含）和足跗跖关节（含）伴以随上言不语同能部力位情缺况失：（二级中的情况除外）
肢体残疾四级：
□ 单小腿缺失 □ 双下肢不等长，差距在 5 厘米□以无上听（觉含言5语厘功米能） □ 脊柱强（僵）直