脑卒中康复治疗新技术和新进展-吴毅教授

脑卒中手功能的预后判断研究
• MRI研究-脑损伤偏瘫手的最终转归
– 实用手 – 辅助手 – 失用手
弥散张量成像（DTI）
• 脑白质
– 平行走行的髓鞘轴索纤维方向的扩散比垂
直纤维的走向的更快一些，导致各向异性
– 扩散最快的方向指示纤维走行的方向
• DTI
图片来自文献
– 能在体显示脑纤维束的完整性和方向性的无创性手段
• 言语功能：复述能力有所提高 • 认知功能：提高计算力，MMSE提高3-5分 • 吞咽功能：洼田饮水试验提高至2级 • 肩关节半脱位：有所缓解，肩峰与肱骨头间隙变小 • 预防并发症：防止并发症，如肌肉痉挛、关节挛缩
、肩手综合征等
远期目标
• 康复治疗三个月后达到： • 1. 采用一切有效的措施预防脑卒中后可能发生的
明
病情介绍
• 既往史：患者既往有高血压病史2年，最高 血压160/100mmHg，平素未服药，本次外 院住院期间予苯磺酸氨氯地平5mg qd po ，检测血压正常，其他既往史无殊。
• 个人史：吸烟史10余年，约7-10支/天；饮 酒史10余年，约3两白酒/天。
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鉴别诊断
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专科检查
• 右侧肢体偏瘫 • Brunnstrom分级：右肩臂2级，右手1级，右下
康复训练：皮层和皮层下结构的重组
先健侧
后患侧 重塑模式
结论一
功能区转移的出现对患肢功能的恢复起着至关重要的作用
结论二
肢体功能恢复同时依赖于损伤部位周围皮层和健侧皮层的代 偿作用
Gerloff C , et al. Brain, 2006; 29: 791-808. Nair D G , et al. Neurolmage, 2006; 34: 253-263.
• 结论：血管性病变（脑出血）
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功能诊断
• 右侧肢体运动功能障碍 • 右侧肢体感觉功能障碍 • 言语障碍（传导性失语） • 认知障碍
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诊断
• 1.脑出血
• 定位诊断：左侧基底节区
• 定性诊断：脑血管病变，出血性脑卒中
• 病变血管：左侧大脑中动脉（豆纹动脉）
• 功能诊断：右侧肢体运动功能障碍
A. S. Wahl,et al. Science, 13 June 2014
实验方法
• 实验分组：动物制作成缺血模型，分为5组
• 1. 对照组：不进行任何治疗 • 2. 单独药物组：只进行药物干预（2周） • 3. 单独康复训练组：只进行康复训练（2周） • 4. 同步治疗组：两种方式同时早期介入（2周） • 5. 去同步治疗组：先进行药物干预（2周），接
急诊MRI检查（DWI）
• 检查结果：
• DWI可以早期诊断：脑梗死后2小时内 • 左侧额上回、额中回、中央沟内侧附近皮层可
见梗死灶
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目前患者存在哪些功能障碍?
• 右上肢肌力可，有轻度震颤 • 右手有摸索反射 • 右下肢肌力功能障碍 • 右下肢肌张力增高 • 右侧抓握反射阳性 • 右侧Babinski征阳性 • 记忆力、计算能力下降
残疾和并发症，防治再复发； • 2ห้องสมุดไป่ตู้ 改善受损的功能（运动、感觉、语言、认知、
吞咽）； • 3. 提高患者的日常生活活动能力和适应社会生活
的能力； • 4. 提高患者的生活质量，最好能够再就业。
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总结
• 通过病例讨论，我们可以得出： 患者入院查体需仔细，严格按照神经系统检查要求 诊断：定位、定性、功能诊断-需准确 制定康复治疗目标：需强调功能障碍的康复目标 康复治疗时：需针对功能障碍进行个体化康复治疗 康复治疗最终目标： 积极改善患者各项功能和日常生活活动能力 帮助患者早日回归社会、回归家庭！
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诊断
1.脑梗死
• 定位诊断：左侧额叶（额上回、额中回）
• 定性诊断：脑血管病变，缺血性脑卒中
• 病变血管：右侧前循环（大脑前动脉）
• 功能诊断： 右上肢肌力可，有轻度震颤
•
右下肢肌力运动功能障碍
•
右下肢肌张力增高
•
记忆力、计算能力下降 平衡功能障碍
•
日常生活活动能力中度缺陷
2.高血压病2级 极高危组
脑卒中后健侧脑代偿观点
健侧皮层
10%左右的纤 维联系
患肢
促进健脑 对患肢的 增加纤维 支配 通路
改善脑卒 中患者预 后
代偿不足 （预后不良）
周围神经移位手术-新技术
中枢神经损伤后-上肢功能障碍
手外科： 周围神经移位后（健侧C7移位手术）
康复医学科： 配合手外科，康复评定、康复治疗 促进肢体功能障碍恢复-新技术
第三部分： 脑卒中康复治疗新进展
如何促进健侧代偿的方法
目的
增加健侧皮层与 患肢间的纤维联
系
途径
康复训练 （生理性纤 维改建）
外科手术 （人为性纤维改
建）
方法
强制性运动 丰富环境 C7神经移位术
脑-机接口技术
脑机接口 （BCI）:
一种不依赖于大脑-外周神经与肌肉 正常输出通道的控制系统
通过采集和分析人脑生物信号 在人脑与计算机或其他电子设备间建 立起直接交流和控制的通道
PT、OT、针灸，电刺激，平衡
• 改善感觉功能障碍 等）
电刺激，感觉刺激（毛刷
• 改善言语障碍 言语功能训练（ST），多读书
• 改善认知障碍
认知功能训练，多练习
• 改善吞咽障碍
吞咽功能训练，吞咽电刺激
• 改善右肩半脱位
佩戴肩托
• 改善右足下垂
佩戴足托
近期目标
• 运动功能：右上肢肌力达到3级，右手能自主活动 ，能独立扶站
健侧神经移位治疗中枢痉挛性偏瘫
结 论：
1.健侧C7神经移位术可以有效的缓解痉挛和恢 复患肢运动功能；
2. 综合的康复治疗，是健侧C7神经移位术后， 患者中枢痉挛性偏瘫取得良好疗效关键！
药物治疗与康复治疗联合应用研究 • 研究目的：
• 康复训练和药物干预的同步治疗方法好？ • 康复训练和药物干预的去（非）同步治疗方法好？ • 观察促进脑卒中大鼠运动功能的恢复情况及机制
• 诊断依据：CT、MRI、 PET、血管造影等
脑卒中功能磁共振（ fMRI ）研究
• 康复医学专业：注重脑部功能障碍诊断
动态检查、动态诊断：脑功能区变化 运动功能障碍
感觉功能障碍 言语功能障碍 认知功能障碍 吞咽功能障碍 二便功能障碍
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病例讨论
• 患者，男性，55岁，右利手 • 因“右侧肢体活动不利伴言语障碍30天”入院 • 发病1个月在外院康复治疗、针灸、推拿等治疗 • 下肢功能尚可，可以站立、行走 • 上肢功能（手部功能）明显障碍
肢3级 • 改良Ashworth分级：右上肢屈肌张力1级，右下
肢伸肌张力1级 • 右侧肢体针刺觉减退，本体感觉部分缺失 • 自发言语流畅，听理解可，命名可，复述差 • 注意力、记忆力、计算力等认知功能减退
专科检查
• 言语功能：自发言语流畅，听理解可，命
名可，复述差
传导性失语
• 记忆力、计算力减退，定向力基本正常，
MMSE评分14分
认知障碍
康复评定：入院时
Brunnstrom分级 右上臂2级，右手1级，右下肢3级
肌力
右上肢2级，右下肢3级
肌张力
右上肢屈肌张力1级，右下肢伸肌张力1级
（改良Ashworth分级）
感觉功能
右侧肢体针刺觉减退，本体感觉部分缺失
ADL评分
言语功能 认知功能
55分
听理解部分可，复述部分可，表达含糊 注意、记忆、计算能力减退， MMSE评分14分
第二部分：
脑卒中功能诊断新进展
----影像学在康复医学中的应用
病例讨论
病历资料
• 患者，男性，74岁 • 主诉：右侧肢体活动不利一月余 • 既往史：高血压病史
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现病史
• 凌晨突发右侧肢体乏力，摔倒在地，无意识 丧失，未予重视。
• 至当日中午症状加重，右侧肢体乏力，影响 行走。
• 至急诊时言语不清，右侧肢体完全瘫痪。 • 当时血压190/110mmHg。 • 急诊CT未见出血灶。
•
右侧肢体深、浅感觉功能障碍
•
言语功能障碍（传导性失语）
•
认知功能障碍
•
ADL功能障碍
• 2.高血压病2级 极高危组
存在功能障碍问题
• 右侧肢体运动功能障碍 • 右侧肢体感觉功能障碍 • 言语障碍（复述差，传导性失语） • 认知障碍 • ADL障碍
康复治疗
• 改善脑代谢，恢复脑功能
高压氧，药物
• 改善运动功能 训练
着进行康复训练（2周） 。
A. S. Wahl,et al. Science, 13 June 2014
干预药物
• 干预的药物：Nogo-A阻滞剂（一种阻断Nogo-A 的药物）
• Nogo-A：神经突起生长抑制蛋白（其生理功能是 抑制新突起的生长，通过抑制此蛋白功能可促进 神经新突起生长）
• 药物的作用机制：通过阻滞Nogo-A蛋白，而促进 新生神经突起的生长。
脑卒中康复治疗 新技术和新进展
复旦大学附属华山医院康复医学科 吴毅 教授、博士生导师
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主要内容
脑功能的定位和功能诊断 脑卒中功能诊断新技术 脑卒中康复治疗新技术
脑功能的定位和功能诊断
病例讨论
病情介绍
患者 男性 43岁 主诉：右侧肢体活动障碍
伴言语不利4月余。
明
病情介绍
现病史： • 患者4月12日早晨睡眠中突发意识不清，诉 发病前有疲劳及情绪激动，至当地医院就诊 • 急查CT，进行急诊手术，术后予气管切开， 后患者意识恢复 • 现患者右侧肢体活动欠佳，言语不清，吞咽 障碍。
定位诊断
• 右侧偏瘫、偏身感觉障碍 左侧基底节区 • 传导性失语 Broca区与Wernicke区的
弓状纤维障碍，多见于外侧裂沟处皮层 • 右侧中枢性面瘫、右侧中枢性舌瘫
核上组织（包括皮质、皮质脑干纤维、内 囊、脑桥等）
• 结论：左侧基底节区病变（局灶性病变）
定性诊断
• 患者，中年男性 • 既往有高血压病史，未服药 • 此次发病急，即可出现意识障碍 • 发现时患者昏迷，意识障碍 • 头颅CT示: 左侧基底节区脑出血 • 手术证实：脑部出血
研究目标
• 通过左手、右手及右脚部运动想象 • 控制轮椅的运动 • 实现左转、右转、加速和减速
• Zhao QiBin, Zhang LiQing, Cichocki Andrzej. EEG-based asynchronous BCI control of a car in 3D virtual reality environments. Chinese Science Bulletin.2009,54(1):78-87
– 观察病灶与白质纤维的关系，纤维束的走向、绕行、 交叉及稀疏、推挤、中断、破坏等异常表现
– 提供反映弥散情况的各项参数
脑卒中的fMRI应用
• MRI在临床中的应用 • 临床学科：注重脑部结构的病损 • 静态检查、静态诊断：
• 定位：大脑皮层、基底节、 丘脑、脑干、小脑等
• 定性：缺血性、出血性、 肿瘤、炎症等
A. S. Wahl,et al. Science, 13 June 2014
康复训练方法
• 强制性前肢伸展训练 • 实验大鼠：每天训练100次，持续训练2周
A. S. Wahl,et al. Science, 13 June 2014
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研究结果
运动功能恢复效果排序：
去同步训练组 〉 单独训练组 〉 单独药物组 〉 对 照组 〉 同步训练组
临床实验性应用
1.作为替代技术替代病伤残者受损或丧 失的功能——脊髓损伤后患者
2. BCI可通过反馈调节使瘫痪患者掌握 对支具、假肢、机器臂、功能性电刺 激仪器等外接设备的控制，实现上、 下肢的替代运动，改善患者的运动功 能及活动空间，提高患者独立生活能 力及生活质量。
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脑电图（EEG）检测
• 对患者表面脑电信号（EEG）提取 • 电极距大脑皮层2-3cm处，用导电膏 • 根据fMRI的测试结果 • 知道大脑运动功能区部位 • 脑电的检测
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ACU-TENS促进疗法
• 经皮穴位电刺激（Transcutaneous Electrical Stimulation on Acupoints, Acu-TENS）是将欧美 国家的经皮神经电刺激疗法（Transcutaneous Electrical Nerve Stimulation，TENS）与中国传 统医学中的针灸穴位相结合，在体表特定位置将低 频脉冲电流输入人体以治疗疾病的方法。
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实验设备
– ESI-64导高分别率脑电采集仪 – SynAmps2 + NeuroScan
Quik-Cap 电极帽
SynAmps 2 采集盒
SynAmps 2 放大器
实验内容
• 对脑卒中患者 • 进行左手、右手及右侧脚部运动想像 • 纪录相关运动脑区脑电信号的变化 • 依据脑电特性，进行运动想像训练