脑卒中的康复治疗及进展

患侧卧位： 1.床铺必须尽量平整 2.头位要固定 3.躯干略为后仰,背后和头部放一枕头固定 4.偏瘫侧肩关节:向前平伸内旋 5.偏瘫侧上肢:和躯干呈90度角,在床铺边放一小 台子,手完全放上;肘关节尽量伸直,手掌向上 6.偏瘫侧下肢:膝关节略为弯曲,臀部伸直
7.健侧上肢:放在身上或枕头上
8.健侧下肢:保持踏步姿势,放枕头上;膝关节和踝 关节略为屈曲
医疗发展水平的不均衡，康复治疗差别较大
我国脑卒中康复现状
我国脑卒中患者康复 现状不容乐观
康复内容 不全面 康复时机普 遍较晚
03 02 04
康复护理流 程不完善 缺乏有效的 系统评估
康复观念 的落后
01
05
康复的必要性
为什么要推广脑卒中患者的康复？
脑卒中具有高致残率特点，后遗症严重影响生活 质量 医疗水平提高-病死率降低-脑卒中后遗症患者数 量增加，家庭及社会负担沉重
宜暂停康复治疗。具体指标见表1
康复理论
脑卒中康复理论依据：
结构上
病灶周围水肿消退，血肿吸 收；闭塞血管自发再通，侧 枝循环开放
01
功能上
脑的可塑性，适应性，大脑 皮层功能替代
02
适应症与禁忌症
脑卒中后患者康复适应症与禁忌症
➢ 适应症：病情稳定，存在运动、平衡、日常活动、言语、 吞咽等脑卒中后遗症症状患者 ➢ 禁忌症：生命体征不稳定，如发热（T>38℃）、血压波 动大、症状持续进展，骨折未愈合，应延迟或暂停康复治
康复护理
康复方案
康复治疗
翻身、拍背， 饮食，二便等 护理；良肢位 摆放
物理治疗、作业治 疗、言语治疗等
良肢位摆放
良肢位是为了保持肢体的良好功能而将其摆放在一种体位或 姿势，是从治疗护理的角度出发而设计的一种临时性体位
➢ 早期脑卒中患者大部分时间都是在床上渡过的，因此采取正确的 体位非常重要 ➢ 是早期最基础的治疗，对抑制痉挛模式（上肢屈肌痉挛、下肢伸 肌痉挛）、预防肩关节半脱位、早期诱发分离运动等均能起到良好 的作用
疗
康复介入时机
病情稳定后尽快康 复，越早预后越好 发病后3个月内是康 复黄金时期，发病1 年后疗效不佳
早期康复一般指 发病1周内，一般 脑梗死3天左右， 脑出血5天左右开 展康复治疗较为 安全
超早期康复指发 病48h
康复介入时机
重症脑卒中康复： 入ICU/NICU 24—48h后，病情稳定，符合以下标准： ➢ 心率P>40次/分或P<120次/分 ➢ 90mmHg≤收缩压≤180mmHg，舒张压≤110mmHg，平 均动脉压（65mmHg ≤MBP ≤ 110mmHg） ➢ 呼吸频率≤35 次/分
康复治疗
言语治疗 speech therapy（ST）
➢ 其内容包括对各种言语障 碍进行评定、诊断、治疗 和研究。
➢ 言语障碍包括失语症、构
音障碍、儿童语言发育迟 缓、发声障碍和口吃等
常用康复治疗-中医
传统中医康复治疗：
➢ 针灸
➢ 推拿
康复支具
脑卒中康复中最常用--足托：足下垂患者适用
预后
➢ 血氧饱和度≥90%
➢ T ≤38.5℃
临床康复模式图
脑卒中患者 康复宣教 病 定期随访 情 不 稳 定 病情稳定但 无康复指征
体格检查 病有 情康 稳复 定指 征 康复评定
调整康复 治疗方案 疗 效 欠 佳
个体化 康复治疗
2-4周
再次 康复评定
达到预期
居家康复 定期随访
好转
康复评定
评估患者躯体功能 预后判断
制定个体化康复方案
康复 评定
量化指标，便于科研、统计
疗效判断
利于不同机构康复的延续和协作
康复评定
涵盖脑卒中后遗症各个方面：
日常生活活动 能力评定
3 2
评定
4
言语功能评定
5 吞咽能力评定 6 心理精神评定
认知功能评定
躯体功能评定
1
肌力评定
➢ 常用徒手肌力评定 ➢ 早期评价肌力意义不大，建议出现分离运动后再评
侵入性、非药物性的治疗来恢复身体原有的生理功能。
➢ 是现代与传统医学中的非常重要的一份子 ➢ 物理治疗可以分为两大类
● 一类是以功能训练和手法治疗为主要手段，又称为运动治疗或运动疗法 ● 另一类是以各种物理因子（声、光、冷、热、电、磁、水等）为主要手
段，又称为理疗
康复治疗
➢ 运动治疗包括：Bobath技术、Brunnstrom技术、Rood技术神经 再发育技术、关节松动技术、肌肉牵伸技术、改善肌力与肌耐 力技术、平衡与协调训练技术、步行训练、牵引技术、神经生
该卧姿极易受颈紧张性反射和迷路反 射的影响, 诱发异常的反射活动 易强化上肢屈肌、下肢伸肌痉挛 模式的形成
明显增加骶尾部、足跟和外踝等处 发生压疮的危险性
常见康复误区
一
使患者的 ADL 能力急剧下降, 难以恢复
日常生活 完全由他 人照料
二
导致依赖心理日益严重，主观上放弃了训练的能动性 和必要性
Baidu Nhomakorabea
；改善患者运动、认知、言语等功能；提高生活自理能力；
提高患者生活质量，重返社会
治疗原则-早期开始
1
神志清醒、生命体 征稳定、症状无进 展、无明显发热
2
昏迷或ICU患者：可 开展肢体被动活动和 物理因子干
治疗原则-综合治疗
除药物治疗外，主要采取物理治疗、作业 治疗、中医治疗、言语治疗、心理治疗、 康复护理、康复生物工程
脑卒中的康复治疗
复旦大学附属金山医院 康复科 陶峰 主治医师
概述
脑血管意外（CVA）又称脑卒中，是由一组各种 不同病因引起的脑部血管性疾病的总称。
出血性脑卒中
脑出血、蛛网膜下腔出血
脑血管意外 短暂性脑缺血发作、脑血栓形成和 脑栓塞性
缺血性脑卒中
常见后遗症
脑卒中常见后遗症
运动障碍：偏瘫、肌 张力增高、病理模式 或协同运动
➢ 一般建议2小时变换一次患者的体位，当患者能在床上翻身或主动 移动时，可适当改变间隔时间
仰卧位 1.床铺必须尽量平整 2.头位要固定于枕头上,不能灵活可动 3.双侧肩关节:固定于枕头上 5.偏瘫侧上肢:固定于枕头上和躯干呈90 度角伸直；肘、腕、指关节尽量伸 直 6.偏瘫侧臀部:固定于枕头上；偏瘫侧上 肢也放同一枕头上
常规药物治疗对后遗症疗效不佳
脑卒中三级康复体系
目前国内推广应用三级康复网
一级康复 一级康复
指患者早期在医院急诊室或神经内科 的常规治疗及早期康复治疗
二级康复 二级康复 三级康复
指患者在康复病房或康复中心进行的 康复治疗
三级康复
指在社区或家中的继续康复治疗
神经重症康复
康复暂停时机：
生命体征明显波动，有可能进一步恶化危及生命时
认知能力评定
常使用改良智力状态简易评价量表（MMSE） ➢ 该量表包括7个方面：时间定向力，地点定向力， 即刻记忆，注意力及计算力，延迟记忆，语言， 视空间
➢ 共30项题目，每项回答正确得1分，回答错误或答
不知道评0分，量表总分范围为0-30分 ➢ 测验成绩与文化水平密切相关，正常界值划分标 准为：文盲>17分，小学>20分，初中及以上>24分
➢ 预防静脉血栓形成
电动起立床
➢ 使偏瘫患者早期进行站立位适应性训练
➢ 促进下肢功能恢复
康复治疗
作业疗法 (occupational therapy，OT) ➢ 是应用有目的的、经过选择的
作业活动，对由于身体上、精神
上、发育上有功能障碍或残疾， 以致不同程度地丧失生活自理和 劳动能力的患者，治疗和训练的 方法
理治疗技术、增强心肺功能技术、传统手法治疗（或称按摩、
推拿）等
康复治疗
理疗
➢ 低频电刺激疗法 ➢ 气压治疗 ➢ 站立床
低频电刺激
通过电刺激模仿运动 神经电信号，刺激目 标肌群活动
避免肌肉萎缩， 诱导分离运动、 随意运动
脑卒中早期多用 于背伸肌群，避 免应用于屈侧
气压治疗
促进偏瘫肢体血液回流
➢ 预防肢体水肿
Ⅴ阶段：以分离运动为主，痉挛明显减弱
Ⅵ阶段：共同运动及痉挛消失，协调动作大致正常
平衡功能评定
主要使用Berg平衡量表评估， 有条件的机构可采用平衡功能 测量仪进行量化评估
1
平衡功能 评定
3
王科计
2
主要通过检测患者坐位平衡 反应、跪位平衡反应和迈步 反应来评估患者各个姿态下 的平衡能力
为康复训练方案提供参考
健侧卧位： 1.床铺必须尽量平整 2.头位要固定，和躯干呈直线
3.躯干略为前倾
4.偏瘫侧肩关节:向前平伸 5.偏瘫侧上肢:放枕头上，和躯干呈100度角 6.偏瘫侧下肢:膝关节、臀部略为弯曲；腿脚 放枕头上 7.健侧上肢:病人怎么舒适怎么睡 8.健侧下肢:膝关节、臀部伸直
床上坐位： 1.床铺尽量平，病人下背部放枕头
脑卒中患者康复的预后受到年龄
，卒中部位、范围，是否首次卒 中，患者文化程度，精神状态， 认知能力，康复参与程度等多种
独立因素影响
1
2
3
脑卒中预后个体化差异较大， 目前仍无可以简单、准确预测 脑卒中预后的方式。
患者卒中后越早达到 Brunnstrom分期III级预 后越好。
常见康复误区
早期卧姿采用长时间仰卧位
精神状态评估
常用汉密尔顿抑郁量表
康复治疗
康复治疗目标： ➢ 急性期：诱发肢体随意运动，预防继发性损害（压疮、呼吸 道感染等），防止出现异常运动模式
➢ 恢复期：促进运动功能恢复，改善肢体选择性运动，抑制不
正常的联合反应，改善步行能力，提高手的精细功能和预防 可能出现的肩关节半脱位、肩手综合征、关节僵硬等合并症
日常生活活动能评定
日常生活活动（Activity of Daily Living，ADL）指一个人 为了满足日常生活的需要每天所进行的必要活动，包括： ➢ 进食、梳妆、洗漱、洗澡、如厕、穿衣等 ➢ 功能性移动包括翻身、从床上坐起、转移、行走、驱动 轮椅、上下楼梯等。 ➢ 常用改良Barthel指数量表和FIM量表
认知障碍 吞咽障碍 日常生活活动 能力障碍 二便障碍： 便秘、神经 源性膀胱
1
2
3
4
5
6
7
8
9
感知觉障碍： 偏身感觉障碍、单 侧偏盲、失认症
言语障碍
心理情绪障碍
脑神经麻痹：面神 经麻痹、假性延髓 （球）麻痹
我国脑卒中康复现状
1
康 复 现 状
医疗水平提高-病死率降低-脑卒中后遗症患者数量增加
2
3
患者、家属对脑卒中康复缺乏认知
认知功能智力状态简易评 价量表（MMSE）
步行功能评定
步行能力评定
01 Hoffer步行能力分级
10米步行试验 02
03 6min步行试验
阶梯实验
04
25
吞咽功能评定
洼田饮水试验 ➢ 患者端坐，喝下30毫升温开水，观察所需时间和呛咳情况
• • • • • 1级（优）能顺利地1次将水咽下 2级（良）分2次以上，能不呛咳地咽下 3级（中）能1次咽下，但有呛咳 4级（可）分2次以上咽下，但有呛咳 5级（差）频繁呛咳，不能全部咽下
肌张力评定
肌张力评定通常采用改良Ashworth肌张力分级评定标准（MAS） 等级 0 1 1+ 2 标准 无肌张力增高 肌张力轻度增高，在关节活动末期时出现小幅阻力 肌张力增高，在关节活动度后50%出现阻力 肌张力增高较明显，关节活动大部分范围内出现肌张力增 加，但仍能较易进行被动活动
3 4
肌张力严重增高，被动活动困难 僵直，关节无法活动
➢ 评定
• 正常：1级，5秒之内 • 可疑：1级，5秒以上或2级 • 异常：3～5级
言语障碍评估
常用汉语失语成套测验等测试结果结合影像学检查综合评估分类常用 benson分类法：
Broca失语 传导性失语
经皮质运动性失语
完全性失语
01
02
03
04
05
06
07
Wernicke失语
经皮质混合性失语
经皮质感觉性失语
综合 治疗
治疗原则-循序渐进
治疗原则-循序渐进
01
02
03
04
治疗项 目-由少 到多
治疗时 间-逐渐 增加
治疗强 度-逐渐 加大
给予患者帮助 逐渐减少，患 者主动参与逐 渐增多
治疗原则-持之以恒
从发病开始，康复即介入
，直至患者的功能达到最
大程度的恢复
个体化康复方案
物理治疗、作业治疗、言语治疗等
运动功能评定
Brunnstrom分期法：简单，易用 ；临床较为常用
1 2
Fugl—Meyer评定法：分 类细致，科研较为常用
运动功能评定
临床最常用Brunnstrom分期评估脑卒中患者运动功能 Ⅰ阶段：弛缓期，是指脑血管意外发病后，由于锥体束传导障 碍，患侧上下肢呈弛缓性瘫痪 Ⅱ阶段：出现痉挛和共同运动 Ⅲ阶段：共同运动达到高峰，痉挛加重 Ⅳ阶段：出现一些脱离共同运动的运动，痉挛开始减弱
2.头部：不要固定，能自由活动
3.躯干：伸直 4.臀部：90度屈曲，重量均匀分布于 臀部两侧 5.上肢:放在一张可调节桌上,上置一枕 头
物理治疗
物理治疗physiotherapy （PT）：物理治疗是康复治疗的主体 ➢ 使用包括声、光、冷、热、电、力（运动和压力）等物理因子 进行治疗，针对人体局部或全身性的功能障碍或病变，采用非