表格式护理记录单记录方法
一般护理记录单书写方法
护理记录单书写规范和要求一、基本要求1.根据卫生部《病历书写基本规范（2010）》及《卫生部办公厅关于在医疗机构推行表格式护理文书的通知》（卫办医政发[2010]125号）文件要求制定本规范。
2.护士需要填写、书写的护理文书包括：体温单、医嘱单、病危（病重）患者护理记录单、手术清点记录单。
3.护理文书一律使用蓝黑或碳素墨水笔书写。
4.护理文书一律使用阿拉伯数字书写日期和时间，日期用年－月－日，时间采用24小时制，具体到分钟。
5.护理文书记录内容应当客观、真实、准确、及时、规范。
6.书写应当使用中文、医学术语和通用的外文缩写，文字工整，字迹清晰，表述准确，语句通顺，标点正确。
7.书写过程中出现错字时，用双线划在错字上，保留原记录清楚、可辨，并注明修改时间，修改人签名。
不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。
上级护理人员有审查修改下级护理人员书写的记录的责任。
8.实习护士、试用期护士、未取得护士资格证书或未经注册护士书写的护理记录，应由本医疗机构具有合法执业资格的护士审阅并签名，需修改时用红色笔修改并签名。
9.进修护士由接受进修的医疗机构认定其工作能力后方可书写护理文书。
二、体温单填画要求1.体温单项目分为楣栏、一般项目栏、生命体征绘制栏、特殊项目栏。
2.各项目栏除特殊要求和说明外，均应使用同色笔书写。
3.数字除特殊说明外，均使用阿拉伯数字表述，不书写计量单位。
4.体温单填写、绘画过程中出现错误时应重新书写。
【填写说明】1.楣栏项目包括：科室、床号、姓名、性别、年龄、住院病历号（或病案号）、入院日期，均使用正楷字体书写。
2.一般项目栏包括：日期、住院天数、手术后天数等。
（1）日期：住院日期首页第1日及跨年度第1日需填写年-月-日（如：2010－07－29）。
每页体温单的第1日及跨月的第1日需填写月-日（如08-01），其余只填写日期。
（2）住院天数：自入院当日开始计数，直至出院。
（3）手术后天数：自手术次日开始计数，连续书写14天，若在14天内进行第2次手术，则将第1次手术天数作为分母，第2次手术天数作为分子填写。
儿科护理记录单的规范书写方法
儿科护理记录单的规范书写方法护理记录是护士解决护理问题的手段和程序的记载，体现了护理工作的独立性,提供了法律的依据。
为提高护理质量，防范差错事故的发生，必须规范护理记录单的书写。
自20o2年9月份至今,我院实施护理记录单的书写规范。
现将书写护理记录单的基本原则、内容、要求及注意事项报告如下。
1 护理记录书写的基本原则1。
1 客观和真实原则：要求护理记录记羹的内容应当是真实的，不得涂改和伪造护理记录。
书写过程中出现错字时,应当用双线划在错字上,不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。
1。
2 及时原则：要求护理人员在患儿入院后4h内建立护理记录单。
对危重患儿应在入院后半小时内建立护理记录单，每班至少记录一次，包括T、P、R、BP(7岁以上患JL)，病情变化随时记录,记录时间应具体到分钟.对下书面病危的患儿,应每2h记录一次，包括T、P、R、BP（7岁以上患儿），重点强调:病情变化随时记录.如因抢救危重患儿而未能及时书写护理记录，可以在抢救结束后半小时内据实补记。
对病情稳定的患儿，至少3天记录一次。
1。
3 完整原则：护理记录的完整性往往为护理人员所忽略，如粘连性肠梗阻患儿以“腹痛”入院，可“腹痛"这个症状是缓解或消失在护理记录中未显示，使得医疗机构在诉讼中经常处于不利的法律地位,甚至承担举证不能的法律后果。
2 书写内容与要求2。
1 书写内容：①一般患儿：主诉、症状体征、采取的治疗措施及结果、提出的护理问题、采取的护理措施、评价护理效果、健康宣教知识(包括住院宣教、出院指导).②手术患儿：手术前一天要记录术前准备、健康宣教、病人病情有无变化;手术当天要记录手术时间及名称、麻醉方式、病人返回病房时间及状况、手术伤口情况、引流情况、麻醉清醒时间等。
③抢救患儿：要详细叙述病情变化经过,如神志、BP、P、R、瞳孔等变化过程，抢救过程中按时间顺序记录所采取的具体措施，如药物治疗（名称、剂量）、心肺复苏、吸氧等的使用.记录停止抢救的时间。
护理记录单书写模板2016年
• 如出现药物过敏迟发反应，就按照药物过 敏反应处理，在护理记录有描述。
• 破伤风皮试如果（+），及时告知医生进行 脱敏疗法，如果医生不进行脱敏治疗，那 护理就在护理记录描述即可，不用标示其 它地方。
护理记录ห้องสมุดไป่ตู้书写模板
松桃中医院护理部 2016年7月27日
一、首次入院护理记录：
书写规范：1、主诉、2、入院时间(24小时制如16:00）、3、
入 院方式（步入、抬入、平车、轮椅推入病房）、4、神志(神 志清楚、意识模糊、烦躁不安、嗜睡、昏睡、深昏迷、浅昏迷、 谵妄等），5、专科内容或面容（急性痛苦面容、慢性面容、贫 血面容、肝病面容、肾病面容、苦笑面容、满月脸、二尖瓣面 容、甲亢面容等，儿科特殊疾病的面容需描述、特殊科室另描 述），6、按*科常规护理，一级护理，7、护理要点（Q4h测生 命征、持续心电监护，保持呼吸道通畅，持续上氧（上氧需记 录氧流量）， Q2h翻身，雾化Qd等）、8、医嘱要求观察内容， 9、 健康宣教已作。10、中医内容。
护理记录
• 根据患者情况决定记录频次 • 新入院病人、转入病人当天应每班书写病情小结。 • 急诊病人应连续记录2天。 • 手术前一天每班要有术前准备及病情变化，手术
当天每班要有术后护理情况的记录，术后3天每天 至少记一次（如外科手术病人书写到排气；妇产 科写到排便为止）。 • 一般病人每周记录1次。 • 病情变化时随时记录。
简写规范：生命体征（T、P、R、BP），
液体（5%GS、5%GNS、0.9%NS、等)可写代号, 其余一律用中文书写。
护理记录单书写规范
护理记录书写规范护理记录是指护士根据医嘱和病情对患者住院期间护理过程的客观记录,内容包括患者科室、床号、姓名、性别、年龄、住院号、记录日期和时间、体温、脉搏、呼吸、血压、神志、瞳孔、出入量,以及根据专科特点需要观察、监测的项目、护理措施及效果、护士签名、页码等;日间、夜间均用黑色水性笔记录;一适用范围护理记录单适用于所有住院、急诊留观患者；病情稳定患者使用一般护理记录单,危重患者使用危重护理记录单;ICU患者填写“ICU护理记录单”;产科使用产程护理记录单,产后护理记录单;新生儿使用新生儿护理记录单;二基本原则客观、真实、准确、及时、完整地记录病情观察、执行医嘱和落实护理措施等情况,即“做什么,写什么”;也就是说,护理记录单的内容只限于客观记录,不包括病情的分析与讨论;护理记录要体现“实时性”,即在完成护理观察、评估或措施后立即书写,要求随时发生随时记录,记录简明扼要,清晰动态,连续而不重复;记录者要求谁执行、谁记录、谁签名;记录时间应当具体到分钟;三记录时限与频率要求1.病重病危患者要求密切观察患者的病情变化,生命体征记录根据医嘱进行,如医嘱未明示,按每2小时记录一次,实施心电监护者按每1小时记录一次,遇病情变化应根据病情严密监测并记录于单内;2.非病重、病危患者,根据医嘱要求和患者病情变化进行记录;3.对特殊患者,如新生儿、老年高危患者、手术后患者、分娩、病情不稳定或病情随时发生变化、接受特殊药物或治疗检查、潜在走失、自杀分险、有投诉倾向的等特殊患者,护士需要连续密切观察病情,并准确记录落实护理措施及治疗效果;护理组长或护士长需及时审核护理记录并签名;4.血压的测量频次要求,并记录在护理记录单上;QD: 06:00BID： 06:00 14:00TID： 06:00 10:00 14:00QID: 06:00 10:00 14:00 20：00Q4H: 06:00 10:00 14:00 18:00 22:00 02:00Q6H: 06:00 12:00 18:00 00:00Q8H: 06:00 14:00 22:00Q12H: 06:00 18:00QN: 22:00四记录内容与要求1．眉栏部分眉栏项目包括：科室、床号、姓名、性别、年龄、住院号、诊断;转科/转床的填写格式：在眉栏原科室后面加箭号“→”并写上转至的科室/床;例如,患者从消化内科转入普通外科,表示为科室：消化内科→普通外科,床号：15→30;2.日期：日期跨年度第1日需填写年-月-日如：2016－01－01;每页护理记录单的第1行及不同日期时需填写月-日如03-26,其余只需填写时间;3.时间：采用24小时制,记录时间具体到分钟,如：00:01；09:10；13:45;4.意识：根据患者实际意识状态选择填写：1.清醒；2.嗜睡；3.意识模糊；4.昏睡；5.浅昏迷；6.深昏迷；7.谵妄状态;5.瞳孔：瞳孔对光反射：灵敏“＋”；迟钝“±”；消失“－”;瞳孔大小单位为mm;6.体温：单位为℃,直接在“体温”栏内填入测得数值,不需要填写数据单位;7.脉搏：单位为次/分,直接在“脉搏”栏内填入测得数值,不需要填写数据单位；脉搏短绌患者填写：心率/脉搏;8.呼吸：单位为次/分,直接在“呼吸”栏内填入测得数值,不需要填写数据单位;9.血压：单位为毫米汞柱mmHg,直接在“血压”栏内填入测得数值,不需要填写数据单位;10.血氧饱和度：根据实际填写数值;11.吸氧：单位为升/分L/分,可根据实际情况在相应栏内填入数值,不需要填写数据单位,并记录吸氧方式,如鼻导管、面罩等;12.出入量危重患者均需记录24小时出入量;一般患者遵医嘱记录; 1入量;单位为毫升ml,入量项目包括：使用静脉输注的各种药物、口服的各种食物和饮料以及经鼻胃管、肠管输注的营养液等;遵医嘱“记24小时出入量”时,只需在相应栏内做简要记录,可不必书写具体药物名称,如静滴5%葡萄糖500ml+10%KCl 10ml,实际记录时写成“氯化钾组 510ml”即可；肌注庆大霉素 8u,写成“肌注 2ml”即可；静脉注射安定10mg,写成“静注 2ml”即可；单次1ml以下的注射量可不予以记录；进食稀饭200ml,写成“稀饭200ml”即可;2出量;单位为毫升ml,出量项目包括：小便,大便,呕吐物,各种引流液等;除记录毫升外,还需在相应的病情栏内描述其液体的颜色、性质;如从腹腔引流管引流出淡红色液体300ml,记录时,出量名称写成“引流”,量写300ml,其引流部位和具体性状写于“病情记录”栏;3停输某组液体时,在入量项目栏内注明“xx”组,丢弃量以负数“-”表示,特殊说明在“病情观察及特殊情况”栏内注明;412小时工作制记录时间是19:00、07:00,每日19:00进行日间小结,在量下方用红色水性笔划“-”横线;07:00进行24小时总结,在量下方用红色水性笔划双横线“=”,并记录在体温单上;13.预留的“空格”栏：可以根据各专科疾病及护理情况确定记录内容;14.“护士签名”栏：同一护士同一时间在最后一行签全名;15.凡停用原记录单时,请在最后一次记录签名的下一行用文字注明“以下空白”；“护理记录单”的页码按住院时间顺序连续编制;16. 每页修改不得超过3处,书写过程如出现错误,用黑色水性笔在错误的内容上画双横线=,在上方签全名,然后继续书写正确的内容,不得涂刮;组长或护士长在检查过程中发现书写错误需要进行修改时,用红色水性笔在错误的内容上画双横线=,并在上方书写正确的内容、修改者的全名及修改时间;修改超过3处以上,应重抄;转科、出院前,质控护士及护士长也必须审查;17.管路护理：根据患者置管情况填写,如静脉置管、导尿管、引流管等,并记录管路是否通畅,引流液性状、量等情况;18.“病情观察及特殊情况记录”：及时发现并记录患者病情变化及其处置措施,包括是否报告医生、遵临时医嘱执行的处理措施等;19．特殊检查与治疗：预检查、待执行的特殊治疗如胃、肠镜、腹部B超、逆行胰胆管造影、十二指肠引流术、胆囊造影、静脉肾盂造影、各种介入检查与治疗等,应记录其名称及向患者交待的注意事项如禁食、憋尿等;20.预手术患者,在在相对应的“病情记录”栏内注明“准备今日/明日手术,予以术前宣教”字样;并填写手术交接记录单;手术患者,离开科室时应在相对应的“病情记录”栏内注明“送患者入手术室”字样;21．手术后返回病房护理记录的内容包括：体温、脉搏、呼吸、血压、神志、伤口情况、术后体位、引流情况含排尿或尿液引流情况等;全麻、腰硬麻醉术后观察记录时间为回房,之后半小时、1小时、2小时的生命体征回房当次必须有T、P、R、BP、神志的评估,其他时间根据病情监测T、P、R、BP；局部麻醉、臂丛等神经阻滞麻醉只记录一次回房生命体征,如有心电监护遵医嘱记录;此后,根据病情,动态观察和记录术后病情变化、排气时间、禁食及进食时间、引流液性状、引流量、拔引流管时间、术前教育落实情况等;22．长时间外出检查、治疗CT、MRI、介入检查与治疗、高压氧、血透、放疗、手术等,需记录离开及返回时间,并在相对应的“病情记录”栏内说明外出原由;23．输血过程记录要准确记录输注成分、血型和数量,输血开始及结束时间、输注过程观察情况,患者有无输血反应;发现输血反应要及时处理及报告,并将输血全过程的信息及时记录于护理记录单中;24．患者死亡时必须记录患者死亡的时间、分钟,并与医疗记录、医嘱单、体温单记录一致;死亡患者应给予尸体料理;25．抢救时,护士应做到边抢救边记录,填写抢救记录单,特别是病情演变过程、患者生命体征、报告医生及医生到达时间、医生的口头医嘱、抢救措施执行情况、抢救结果及终止抢救的理由、准确记录某医生宣布患者的死亡时间年、月、日、时、分,并记录确定患者死亡的依据如呼吸、心跳停止,心电图平线、家属意见如“放弃抢救”等;在抢救结束后6小时内及时据实补记;26.转出、出院时,只要在相应时间栏内记录“遵医嘱今日/明日出院”,或“遵医嘱转××科”,同时写明出院、转科健康教育与指导的内容,不必书写出院、转科小结;27.皮肤水肿描述：轻度水肿+；中度水肿++；重度水肿+++;28.其他特殊记录：①伤口敷料：在表格中记录“干洁”,“渗液”,“渗血”; ②肌张力在表格记录“高”,“低”,“正常”;29.肌力分六级：0级：无肌力收缩,无关节活动；1级：轻度肌收缩,无关节活动；2级有肌肉收缩,关节有活动,但不能对抗引力；3级：可对抗引力,但不能对抗阻力；4级：可对抗中度阻力时,有完全关节运动幅度,但肌力较弱；5级：肌力正常;30.专科护理记录单参照专科护理文书书写要求;。
表格式深静脉置管护理记录单的设计与应用(一)
表格式深静脉置管护理记录单的设计与应用(一)表格式深静脉置管护理记录单的设计与应用什么是深静脉置管？深静脉置管是一种将导管通过皮下组织和静脉管壁插入到深静脉内，用于输液、输血、营养支持和药物治疗等的治疗方法。
为什么需要深静脉置管护理记录单？深静脉置管是一项危险性较高的操作，一旦出现问题，就会给患者带来不良影响。
因此，需要建立一个系统化、规范化的护理记录单，对深静脉置管进行全程追踪和监测。
深静脉置管护理记录单的设计要点•基本信息：记录深静脉置管的相关信息，如名称、位置和长度等。
•操作过程：记录深静脉置管的具体操作流程，包括消毒、穿刺、插管、固定等具体细节，使得操作记录更为全面、规范化。
•突发情况：记录深静脉置管过程中可能发生的突发情况，如血管穿透、血管破裂、感染等，以便对相关紧急情况做出及时处理。
•水平评估：根据患者的生理及病情情况，对其深静脉置管进行评估，如血流情况、穿刺口周围情况等。
根据评估结果，对相关护理措施进行调整。
•观察记录：对深静脉置管进行24小时观察，如穿刺口周围情况、输液量、输液速度、药物反应等。
•护理计划：针对患者的生理、病情情况，制定相应的护理计划，包括术后护理、并发症预防和处理等。
•签名确认：记录相关医务人员的签名确认，以确保深静脉置管手术操作过程的全面性和安全性。
深静脉置管护理记录单的应用要点•规范操作：实行标准化操作程序，对操作人员进行培训和考核，以保证手术操作的安全性和规范性。
•全程监测：对深静脉置管进行全程监测，如穿刺、插管、固定等过程中的细节，以及48小时内患者的生命体征情况等，借此判断操作后的安全性或手术后发生并发症的情况，并及时采取应急措施。
•质量管理：进行深静脉置管手术操作记录的统一管理，如定期整理、归档和保密，以及对操作记录的查证和复审等，对操作质量实行全方位的管理。
•文化传承：建立深静脉置管操作文化，传承长期经验和教训，充分发挥经验和技能的积累，以及锻炼和培养相关技术人员的素质。
表格式深静脉置管护理记录单的设计与应用
表格式深静脉置管护理记录单的设计与应用深静脉置管是一项常见的医疗操作，也是许多病人在接受治疗时必须面对的过程。
在这个过程中，护理记录单的编写和应用非常重要，可以提高工作效率、促进护理质量的提高。
以下是表格式深静脉置管护理记录单设计与应用的具体说明：一、表格列点1.病人信息：需要列出病人的姓名、性别、年龄、住院时间等信息，以便后续的记录和管理。
2.操作信息：需要列出深静脉置管的时间、方式、部位等信息，可以提供参考和依据。
3.准备工作：需要列出导管、针头、药品等准备工作的时间和质量信息，以确保操作的安全性和准确性。
4.操作过程：需要记录出操作的具体过程，包括使用的器材、操作时间、操作员和注意事项等内容。
5.病人反应：需要记录病人在深静脉置管过程中出现的任何不适或异常情况，以及处理方式和结果等信息。
6.护理措施：需要记录深静脉置管后的相关护理措施，如切换输液、监测病人情况、注意局部感染等内容。
7.风险评估：需要对深静脉置管操作可能带来的风险进行评估，如出血、感染、血栓等风险，以及采用的应对措施等信息。
二、应用流程1.编制护理记录单：根据表格列点的内容，编制具体的护理记录单，并在操作前进行相应的审核和确认。
2.实施护理操作：在操作中，根据表格内容进行相应的记录，并保持连贯性和规范性。
3.审核与总结：在操作结束后，对护理记录进行审核与总结，发现问题及时解决，总结经验并进行归档。
三、注意事项1.根据实际情况进行内容的增减：根据病人情况和医疗操作的不同，可以适当增减护理记录单的内容，但需要保证整体规范性和连贯性。
2.确保表格的及时更新：由于医疗操作和护理需求的变化，护理记录单需要及时进行更新和完善。
3.加强交流与沟通：在护理记录单的编制和应用过程中，需要加强医护人员之间的交流和沟通，提高工作效率和质量。
总之，深静脉置管护理记录单的设计与应用是医疗护理工作中的重要组成部分，需要加强规范和培养医护人员的专业技能，以提高患者护理水平和医疗质量。
护理文件记录单书写规范及要求(2016年修订)
内江市市中区人民医院护理文件书写实施细则前言：根据《卫生部办公厅关于在医疗机构推行表格式护理文书的通知》卫办医政发〔2010〕125号、《病历书写基本规范》卫办医政发〔2010〕11号、《四川省医院护理质量管理评价标准》、《基础护理学》第五版本科教材等，特制定我院护理文件书写实施细则，如下：一、护理文件书写的基本要求（一）客观、真实、准确、及时、完整、版面整洁、书写清晰、文字简明扼要、字迹工整、语句通顺、标点正确、使用医学术语、时间记录到分钟，保持动态连续性。
（二）文书书写应当使用蓝黑墨水、碳素墨水，需复写的病历资料可以使用蓝或黑色油水的圆珠笔。
“取消医嘱”用红色墨水笔标“取消”字样并签名。
（三）因抢救急危重症，未能及时记录的，当班护士应在抢救结束后6小时内据实补记，并注明抢救完成时间和补记时间。
（四）各项栏目应逐项填写完整，并由相应护士注明日期并签全名。
签名要清晰、可辨，盖章无效。
未注册护士、实习学生不能单独签名，书写的护理记录应经过本医疗机构合法执业的护士审阅、修改并签名，签名格式为：注册护士/未注册护士。
（五）书写过程中如需要修改时，应当用同色笔双线横行划在需修改的原记录上，以保证原记录清晰可辨，并注明修改时间，修改人签名。
不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。
（六）入院（转入）时间、出院时间、手术（分娩）时间、死亡时间等，在各种护理文件上的描述都应一致。
（七）护理文书包括：体温单、医嘱单、手术清点记录单、危重（病危）患者护理记录单，均可采用表格式记录。
二、体温单书写内容及要求(一)楣栏1.用蓝（黑）钢笔填写患者姓名、年龄、科室、床号、住院号、日期及住院日数等项目，数字除特殊说明外，均使用阿拉伯数字表述，不写计量单位。
文字均采用正楷字书写。
2.填写“日期”栏时，每页第一天应填写“年、月、日”，其余六天只写日。
如在六天中遇到新的年度或月份开始时，则应填写“年、月、日”或“月、日”。
3.填写“住院日数”栏时，从患者入院当天为第1天开始填写，直至出院。
护理记录单书写范文
护理记录单书写范文护理记录单是护理活动的文件记录，其记录的是护理科室护理活动的过程和结果，可以把每个护理过程的总结和反思的的结果记录下来，以供回顾和反省。
因此，护理记录单是传递护理活动信息的桥梁，是护理过程的依据，也是护理活动的重要体现。
护理记录的准确全面，关系到病人的生命安全和护理质量。
有效的护理记录有助于护士跟踪病人的护理过程，更好地实施护理，更好地管理护士，更好地审计护理活动并及时改正问题，从而改进护理质量。
二、护理记录单的书写基本原则1、准确：护理记录书写要准确反映护理过程，不能有任何不实、夸大、删减或省略的地方，要全面及时地描述病情变化，且不能有任何错误。
2、客观：护理记录书写要客观，不能有主观的叙述而失去客观性，也不能抹杀事实。
3、详细：要求护理记录书写要详细，不能遗漏重要事项，以便在护士们之间充分交流交流，把有关护理活动的所有信息记录下来。
4、正确：护理记录书写要正确，一定要用正确的词语来表达一个概念，以免造成误解。
三、护理记录单的书写步骤1、准备及时：护士应及时准备护理记录表，并在护理前后进行记录。
2、填写全面：进行护理记录表的填写时，要详尽且清晰，不要遗漏重要内容，以确保记录的准确性，全面性。
3、及时登记：要把护理记录表登记到有关部门，保证及时有效的使用，以便护士们以后能够及时反思与改进。
4、检查核对：护士要及时核对所填写的护理记录表，定期把记录表上信息和实际情况作对比，以确保记录准确可靠。
四、护理记录单的书写技巧1、概括准确：护士在书写护理记录表时，要把对病情的总的诊断和护理措施都简要概括出来，以确保记录的准确性。
2、把握重点：护士需要把握护理记录表的重点，特别要注意重要的护理细节及护理结果，以便更好地反映病人的护理情况。
3、编写简明：护士在书写护理记录表时，要注意用简洁明了的语言，使护理记录表看起来更易懂，也容易交流。
4、注意格式：护士书写护理记录表时，要注意护理记录表的书写格式和标准，以保证书写的正确性和规范性。
护理记录单书写要求
护理记录单书写要求一、书写的方法及具体要求（一）所有住院病人护理记录均要建立护理记录单（一般或危重）。
1.危重、一级护理、医嘱心电监护病人填写危重患者护理记录单。
2.二级护理、三级护理病人填写一般患者护理记录单。
3.二级护理、三级护理病人因病情变化或手术改一级护理在一般患者护理记录单上注明病情遵医嘱改一级护理并改用危重患者护理记录单。
4.一级护理转二级护理或医嘱停止心电监护后在危重患者护理记录单上注明病情转归情况遵医嘱改二级护理并改用一般患者护理记录单。
（参照样例）（二）护理记录单必须由有执业证的护士书写并签全名。
（三）时间的书写：应是书写者提笔开始书写的时间，不能提前或拖后，要事实求是，一天内只写一次日期即可，其它只写具体时间。
（四）格式的书写：按照记录单相关对应内容填写，眉栏所有项目及页码不能空缺。
（五）统一使用黑色签字笔，做到文字工整，字体大小尽量保持一致，字迹清晰，不能龙飞凤舞，不易辨认，即使是签名也要整齐划一，不能随意行事，不得涂改，若出现错字时，应用原笔在错字的上方划双横线，将正确的字写在上面，不必因一两个错字将整页重新抄写。
一页内涂改三处应重新书写，代抄者要保留原稿，一并放入病历中，不得用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹，特别是关键数据有涂改或不清，如抢救时患者的心率、血压、死亡的时间等，在法律上易引起争议。
（六）护理记录单应存放在病历夹中，书写后归位，以免溅到水渍、污渍。
（七）记录频次原则上随病情变化及时记录。
所有患者均要求入院首次记录在入院1小时内完成，危重患者书写更要及时（半小时内完成）医嘱未开记出入量不用记出入量。
1.一级护理患者至少每半小时巡视一次，每2小时记录一次生命体征（体温/脉搏/呼吸/血压）；有心电监护者每小时记录一次监护仪所示（体温/ 呼吸/血压/心率/心跳节律/氧饱和度）；表格未含的特殊护理措施，伤口敷料如果有渗血渗液、伤口换药、管道新置、脱落重置、更换、拔管等在病情观察及措施栏内注明，白班、夜班至少各记录一次。
护理记录单书写要求
护理记录单书写要求一、书写的方法及具体要求一所有住院病人护理记录均要建立护理记录单一般或危重;1.危重、一级护理、医嘱心电监护病人填写危重患者护理记录单;2.二级护理、三级护理病人填写一般患者护理记录单;3.二级护理、三级护理病人因病情变化或手术改一级护理在一般患者护理记录单上注明病情遵医嘱改一级护理并改用危重患者护理记录单;4.一级护理转二级护理或医嘱停止心电监护后在危重患者护理记录单上注明病情转归情况遵医嘱改二级护理并改用一般患者护理记录单;参照样例二护理记录单必须由有执业证的护士书写并签全名;三时间的书写：应是书写者提笔开始书写的时间,不能提前或拖后,要事实求是,一天内只写一次日期即可,其它只写具体时间;四格式的书写：按照记录单相关对应内容填写,眉栏所有项目及页码不能空缺;五统一使用黑色签字笔,做到文字工整,字体大小尽量保持一致,字迹清晰,不能龙飞凤舞,不易辨认,即使是签名也要整齐划一,不能随意行事,不得涂改,若出现错字时,应用原笔在错字的上方划双横线,将正确的字写在上面,不必因一两个错字将整页重新抄写;一页内涂改三处应重新书写,代抄者要保留原稿,一并放入病历中,不得用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹,特别是关键数据有涂改或不清,如抢救时患者的心率、血压、死亡的时间等,在法律上易引起争议;六护理记录单应存放在病历夹中,书写后归位,以免溅到水渍、污渍;七记录频次原则上随病情变化及时记录;所有患者均要求入院首次记录在入院1小时内完成,危重患者书写更要及时半小时内完成医嘱未开记出入量不用记出入量;1.一级护理患者至少每半小时巡视一次,每2小时记录一次生命体征体温/脉搏/呼吸/血压；有心电监护者每小时记录一次监护仪所示体温/呼吸/血压/心率/心跳节律/氧饱和度；表格未含的特殊护理措施,伤口敷料如果有渗血渗液、伤口换药、管道新置、脱落重置、更换、拔管等在病情观察及措施栏内注明,白班、夜班至少各记录一次;遇特殊情况临时降压、止痛、急诊检查等随时记录;2.所有外科术毕回病房患者当时、回房隔半小时、回房隔1小时、回房隔2小时如15：00术毕回病房,则15：00；15：30；16：00；17：00测脉搏、呼吸、血压并记录,二级护理者生命体征平稳后改每4小时测生命体征并记录至术后24小时后改一般患者护理记录单记录要求;术后一级护理、心电监护病人按照危重患者护理记录单要求;3.二级护理至少三天记录一次;4.二级护理的手术病人术前一天,术后当天、次日至少记录一次;5.三级护理每周至少记录一次;八护理记录中的诊断尽量用文字书写,如有特殊,且确实是国际统一规定的,用符号书写也可以,但是必须与医生病程记录一致;九在护理记录单页数排序方面,危重与护理记录单互转时应该连续编排,不需要重新再编页数;十首次护理记录、每页护理记录及出院记录护士长要在24小时检查审阅并签名;十一数字一律用阿拉伯数字,每页日期开始必须是年月日,当页跨月只写月日;二、记录的内容首次护理记录是指患者入院后由经管护士/值班护士上午新收8-3负责；下午新收12-7负责；夜间新收当日夜班负责书写的第一次护理过程的记录,要求在患者入院后4小时内完成;首次护理记录的内容包括：1、入院时间、入院方式、诊断；2、主诉不适症状；3、简要病史,与本次发病有关的过去史；4、生命体征；5、护理查体获得的阳性体征；6、生活自理情况包括异常情况或残疾；7、护理级别；8、医嘱饮食要求；9、治疗、护理措施实施情况及效果；10、重要的告知项目、效果;本项内容也为入院当日交班报告书写内容参照样例首次护理记录规范样例：按照表格相关内容填写,日期、时间、生命体征记入表格,病情观察及措施栏内顶格填写：例1于9：00由家属陪伴步入病房,诊断胆结石,主诉：右上腹部疼痛并向右肩背放射2天,神志清楚,精神差,痛苦貌、面色微黄,舌淡红、苔薄白;2年前进食油腻食物后出现右上腹疼痛不适,治疗后好转具体用药不详,2天前又出现右上腹疼痛并向右肩部放射,来院就诊B超单回报：结石性胆囊炎;入院后给予二级护理,禁食、应用抗生素,纠正水、电解质酸碱平衡、解痉治疗,指导宜卧床休息,讲解疾病有关知识,入院宣教已做,患者及家属表示了解;例2于19：00由平车推入病房,诊断：骨盆骨折骨折留置尿管及静脉液体由骨2科带入,尿管固定完好,尿液清亮,现在静脉液体5%GS250ml+七叶皂苷钠30mg 50滴/分,液体余约100ml;自诉车祸致会阴部疼痛并双下肢活动障碍3天;神志清楚,精神差,面色微黄,舌淡红、苔薄白;入院后给予二级护理,半流食,预防感染,止血,支持并抗休克治疗;指导绝对卧硬板床休息,按摩受压部位1次/2小时,骨盆带固定骨盆,指导讲解疾病有关知识,入科宣教已做,患者及家属表示了解;例3于8：30平车推入病房,诊断为“脑出血”;呈浅昏迷状态,躁动,双侧瞳孔等大正圆,直径3mm,对光反射灵敏;左侧肢体肌力Ⅴ级,右侧肢体肌力Ⅰ级;心电监护示：窦律,律齐;入院后给予特级护理,禁食禁饮;吸氧3L/min;在征得家属同意后给予约束带约束四肢;行术前准备,头部备皮,采血送检;硝普钠以10ml/h输液泵中;首次记录中如何书写现病史：首次记录中现病史的书写原则为现病史与病情发展有必然联系的写,没有则不写;如：药物中毒的患者,经急诊洗胃后入院；心梗患者经急诊心肺复苏后入院；肠梗阻病人,1月前在某医院做阑尾切除术；消化道出血病人入院前呕吐物、大便的颜色、性状、量等;住院过程记录住院过程记录的内容包括病情变化时患者的主诉,发生变化的生命体征,护理查体获得的阳性体征,针对病情变化采取的治疗、护理措施及效果,重要的健康教育内容、效果等;住院过程记录样例按照表格相关内容填写,日期、时间、生命体征记入表格,病情观察及措施栏内顶格填写：21：00脉搏/呼吸/血压,发热病人体温患者自诉头晕头痛,通知值班医生×××查看病人后,遵医嘱给予心痛定10mg舌下含服,安慰患者不要紧张,并告知药物的作用;21：30自诉头痛头晕减轻,告知患者及家属注意休息,按时服药,患者表示了解;住院过程记录中特殊情况的书写每日均要进行的护理观察项目首次护理记录正常,以后无变化则不需描述；首次记录有异常情况,则需记录,直至正常或稳定,随时变化随时记录;如：神志清楚合作,双侧瞳孔等大正圆3mm,对光反射灵敏,则以后不必写,但要观察,不正常了马上记录;对静脉留置针穿刺部位的观察,正常,则不需记录,异常,如：皮肤红肿、静脉炎、敷料有渗出,则必须记录;时间性的护理操作如病情稳定,可每班在交班前总结性书写护理的频次、效果;如：需2小时翻身,不必每2小时记一次,交班前记录日间协助患者每2小时更换体位,按摩受压部位,观察患者皮肤完整,无红肿;引流管：日间每2小时挤压引流管一次,日间共引出血性液体100ml;手术前记录应重点记录患者拟行手术的名称、病情和心理状态,术前护理准备,病人的准备,主要健康教育内容;术前如有特殊准备、特殊用药和特殊病情变化如发热、月经来潮等,应予以记录;术前健康教育包括：训练病人床上排尿、深呼吸、有效排痰;患者新出现的情况：新出现的症状、心理感受：尽量用原话;如病人担心明天的手术,病人诉切口疼痛;手术前记录样例患者经应用抗生素药物后,下腹坠胀疼痛症状消失,各项检查已完善,医嘱定于明日上午8时在硬腰联合麻醉下行阑尾切除术,向患者及家属进行术前健康教育,交代术前、术后注意事项,并给予术前各项准备,效果好; 患者昨晚睡眠约六小时,晨起精神好,自诉：有些紧张;安慰患者,消除不良心理,给予麻醉前药物应用,于上午7时40分送入手术室;手术患者护理记录的内容内容包括几点回病房；用的什么麻醉方式,做的什么手术；回病房后的情况：是否清醒、生命体征、切口敷料有无渗出,引流条、量、色,输液情况有几组、什么药、余量；清醒时间、疼痛情况、使用镇痛药情况、剂量、效果；手术护理记录样例患者于上午11：00在硬外麻醉下行人工股骨头置换术,13：00返回病房,带回一组液体5%GS余量300ml 40gtt/min静滴;麻醉清醒,取去枕平卧位,头偏向一侧,一级护理,禁食禁饮,吸氧3L/min,心电监护6小时,测体温36度,脉搏96次/分,呼吸21次/分,血压120/853mmHg,表格内填写切口敷料固定良好,无渗出,引流管有血性液体流出;尿管在位通畅,尿液清亮;患肢丁字鞋制动,预防卧床综合症,告知患者家属术后注意事项,患者及家属表示了解;转入护理记录内容转入护理记录的内容同首次护理转入护理记录样例例1于12：00由急诊科转入,平车推入病房,诊断为右踝开放性骨折骨折于右手输液中,林格组500ml 60gtt/min,余200 ml,自诉车祸致右踝部疼痛出血三小时,观神志清,精神差,痛苦貌,舌淡,苔薄白,脉玄细,查体温脉搏98次/分呼吸23次/分血压96/56mmHg 入院后积极术前各项准备,向患者及家属交待术前术后注意事项,并给予术前麻醉药物应用,于十二时三十分送入手术室,入科宣教已做,安慰不要紧张,患者及家属表示了解; 例2于14：00由门诊转入我科,担架抬入病房,由门诊带入留置尿管、留置胃管、套管针,患者神志恍惚、颜面浮肿,双球结膜水肿,测血糖L,T37.7 ℃p92次/分R20次/分Bp140/80mmhg,表格内填写转出护理记录内容包括患者转出时的一般情况生命体征、意识、活动、皮肤、阳性体征,病人主诉不适症状头迷、头痛、恶心,患者正在进行治疗的护理措施心电监护、血氧监护、吸氧、冬眠治疗,将转入的医院名称;转出护理记录样例例1T36 ℃,P86次/分,R20次/分,Bp120/80mmHg表格内填写;神志清楚合作,言语流利,四肢肌力Ⅴ级,周身皮肤完好;心电监护示：心率86次/分,律不齐,房颤;自诉：“心慌、胸闷;”长嘱输液已结束,于3L/min吸氧中;遵医嘱转往×××院,携带氧气袋,护送前往;例2T36 ℃,P86次/分,R20次/分,Bp120/80mmHg,表格内填写;遵医嘱转至×××院,患者昏睡,留置尿管通畅,留置胃管通畅,患者日内排尿370ml;滴流已结束;输血护理记录记录输血前生命体征,血型,输血量,核对护士,滴数,有无异常反应,输血完毕时间;样例：患者血常规回报：RBC ,Hb 85 ,医嘱给予输“o”型红细胞200ml,输血前测体温36.8℃,由护士王莉与朱新核对无误后于15：20输入,15滴/分,15分钟后患者自诉无不适,调滴数为50滴/分,于16：20输血完毕,患者无特殊不适;出院护理记录出院护理记录书写应注明：出院时间,对于出院指导的重要内容应记录；特殊用药、需出院后连续进行的治疗及护理措施的指导应予记录;出院护理记录样例患者XXX,以胆结石于X年X月X日入院,于X月X日在全麻下行腹腔镜胆囊摘除术,术中顺利,术后各项护理措施得当,伤口恢复好,遵医嘱今日出院,嘱其出院后注意休息,进清淡饮食,保持心情舒畅,门诊随访;患者及家属表示了解;七、需要明确的问题一患者自述的记录;患者自述的记录属于医疗记录中的客观资料,是必须要记录的;在书写时,原则上要记患者的原话,并且加双引号;如果已经整理了,就不要加双引号;因为病人有很多的方言,口头语或者俗话,很多时候是不可能把患者的原话全文写到你记录当中的,所以护理记录患者自述时大多不加双引号;但是如果记录的确为患者自述语言,则应加上引号;二病情的观察和记录护士每天都要反复进行同一项护理操作,要对患者病情进行监测和观察,那么常规观察和护理项目应该如何记录呢如果首次记录中,患者病情稳定,无不适症状,而且在以后的观察中,病情也比较平稳,那么记录的间隔时间可以适当延长,可以不记录观察的内容,但要记录按时进行了观察与护理;如果首次记录中,患者有某些异常情况,后边的记录应随着病情变化随时记录;例如,什么时间病人出现皮肤红肿、静脉炎、敷料有渗出等,采取了什么样的相应措施,效果如何,这些都是必须记录的;护士在对病人病情进行观察时,要观察的内容包括：第一,患者和家属的主诉和患者的不适感觉；第二,观察到或检查到的患者病情的变化；第三,各种疾病的初期症状和合并症；第四,各器官、各系统功能障碍表现的症状;三连续的护理记录护理记录应记录患者病情的动态变化,例如患者入院时存在的症状,如心悸、心前区疼痛等,在住院期间缓解了或者加重了都应该做记录;体温升高给予物理降温以后要记录体温的变化情况;有引流管的患者,要描述引流量、颜色、性质及异常的气味;留置导尿的患者,如果拔除尿管以后,要记录患者排尿的情况;四护理措施记录1、护士独立操作的：给予的卧位、皮肤护理、口腔护理、会阴护理等;2、执行医嘱的：根据医嘱所执行的护理、治疗措施;3、合作的措施：气管切开、心肺复苏、换药等;五护理措施：指已实施的护理措施;从病情观察,健康教育,护理治疗措施3个方面考虑;帮助患者机能恢复的措施：如促进肠蠕动帮助病人翻身3次,床边坐起4次,每次15分钟,教会病人做深呼吸;六效果记录效果是指患者接受治疗或护理后的反应结果,主要针对患者的健康问题采取措施后的效果观察,记录应是客观评价,忌用主观判断语言描述治疗、护理效果;应用患者的自我感觉的变化、生命体征的数据、观察到的症状、体征的实际状态;七健康教育记录对常规的宣教,可以不记录具体内容,只写宣教的项目；对有不安全因素的患者进行的教育指导应记录；对特殊检查、手术、特殊治疗、护理措施、用药记录“进行告知”；特殊宣教项目需记录宣教对象及患者或家属对所宣教的项目掌握情况；特殊告知项目需让患者或家属复述、演示,了解患者和家属已掌握的情况并记录,如不能掌握要及时与相关人员反映并记录；八转床的记录因为许多的医疗护理文书,都需要写病人的床号,所以应该要求医生要下转床的医嘱,然后护士应将病人转床的情况记录在护理记录单上;转床的病人应该将护理记录单楣栏的原床号用括号括上,然后在后面写上新的床号,而不是将其勾掉;而且,护理记录中应该注明转床时间;若再更换护理记录单时,括号部分就不用再填写,直接写新床号即可;九请假的记录病人请假外出的目的、批准人、返回病房的时间及当时的病情,患者擅自离院,特别是未在病房住宿和拒绝接受检查、治疗、护理等情况应记录,并注明报告医生的时间;例如：护理记录为“病人非要外出,已劝告病人外边天冷,但病人坚持,已嘱病人外出要多穿衣服”;此记录会误认为护士已同意病人外出;这种记录不严谨,说明护士的法律意识淡薄;应记录为“病人要求外出,值班护士不同意,于XX时查房发现病人离开病房,于XX时返回;十转护单的记录一般患者出现病危要转记特护记录单,病危终止后要转记一般护理记录单,并在特护单或一般护理记录单上书写;如：1、患者病情危重,医嘱已下病危通知,护理记录单转至特护记录单;书写在一般护理记录单上;2、患者病情逐渐稳定,医嘱已停止病危通知,特护记录单转至一般护理记录单;3、入院后即为危重患者,直接记录在特护单上,病情平稳后再转记;十一医嘱的记录长期医嘱中写有护理级别、护理常规以及注意观察的情况,医生不可能把所有的常规内容都写在医嘱上,但护理记录单上应记录护理常规中的重要内容;如1、医生开出的级别护理：一级护理,要求每15—30分钟巡视患者一次,应建立巡视卡及时记录巡回情况、巡回时间并签名;2、气管切开的患者：医嘱开出按气管切开术后护理常规,而我们就要为患者每30分钟或2小时吸痰一次,按时气管内滴药,每日做口腔护理两次,防止呼吸道感染及口腔并发症的发生等内容如实记录下来;3、医生开出观察疼痛的情况、阴道出血情况以及注意伤口渗血情况等等必须记录观察结果;4、特殊用药应记录药物的名称、时间、剂量、用法和注意事项;如应用硝酸甘油、硝普钠、甘露醇和化疗药物时,应详细记录用药情况;5、特殊检查前的准备、注意事项应详细记录;6、患者有症状时医生未给予处理意见,嘱“观察”,“观察”同样也是医嘱,护士要记录医生的全名、医嘱观察的内容;也就是说,护士在每天书写护理记录单时要查看医嘱及上一班护理记录单,以便于继续观察病情和及时处理;十二突发事件的发生及处理经过如患者的失踪、坠床、自杀、拒绝治疗或检查等意外情况,应详细记录,必要时患者或家属签字;十三异常的辅助检查阳性结果及药物过敏试验阳性者告知患者或家属,并记录;八、书写护理记录单存在的共性问题一记录缺乏真实性：目前护理工作任务繁重,有的护士责任心不强,加上记录的意识也不强,搜集病历不认真,不深入病房询问病史,坐在护士站照抄医生病历或凭想象书写;还有的护士为了应付检查等,迫于完成任务,只得马虎从事,而出现编造、添加记录、主观臆断;二主观臆断：护士对主观与客观的判断混淆;对病人主诉资料描述不确切,如果是患者的主观感受,必须注明“患者自诉等”,例如：病人出现辱骂护士、随便倾倒东西等现象,护士书写为“患者精神异常”,这是护士的主观判断,为错误的记录,护士应把患者异常表现真实记录,如“患者体温偏高”为主观记录,应描述体温测量的数值,“患者夜间睡眠尚可”是主观判断,护士应巡视病房询问患者夜间睡眠情况再做记录,并以“患者自述等”形式书写;但在记录时应尽量避免使用无法衡量,摸棱两可的语言,没有参考价值;如：正常、病情相对稳定、高、低、尚可、一般情况好、未诉特殊不适、疼痛有所减轻等等语言来描述;三嘱托性语言较多;如嘱其每2小时翻身1次,加强口腔护理、保持床单整洁干燥、加强患肢功能锻炼等;仿佛没有护士在护理,让人觉得护士在给家属下护嘱;记录简单,千篇一律;没有体现因人施护和因病施护,对不同病人不同疾病反映不出具体病情变化和个体差异,模式化套话多,反映不出具体问题,失去记录意义;护士如何为病人解决问题、病人主要病情的心理感知、病人知情权均未体现;如心梗病人和脑梗病人入院时护理记录相雷同;五连续性差,无动态观察记录;如生命体征平稳,血压平稳,词语含糊;前一班次出现的病情变化、存在的护理问题、采取的护理措施在下一个班次无记录和反映;如患者拔除尿管小便不能自解、双乳胀痛、肛门未排气处理后情况是否改善,是否进一步采取措施未做连续交待;六护理记录与医疗记录不一致,甚至相脱节;尤其在临床表现、病情变化方面,抢救时间、病情描述,记录不严谨致使记录不一致,患者出现病情变化,医生未能及时处理,护士无法记录;医生习惯将医嘱时间写为8AM、4PM等而护士又未认真核对,及时纠正,导致开具医嘱的时间和执行医嘱的时间不一致,这与护士和医生的沟通不够,导致患者病情变化时间、用药时间、处理时间不一致;七护理记录不能体现护理动态过程护理记录是住院病历的一部分,但护理记录为阶段性护理记录,总结性少;多数护士只记录某一天、某一时的病情记录及护理措施,这种护理记录不能完全体现护理动态过程;八护理记录不能体现护理行为护理记录内容没有突出护理专业特点,多数护士记录的内容为患者的病情以及医嘱的内容,造成与医疗内容重复,而护士实施护理措施后出现的护理效果以及观察到的病情在护理记录中又未体现,护理记录不能真正体现护理行为;如：对腹腔穿刺的患者,护理记录中护士所描述的术中顺利,病情平稳,就不应为护士记录,因为护士并未参与手术,而护士对手术名称、时间、麻醉方式、麻醉清醒时间、穿刺局部情况、生命体征及注意事项等记录常出现不完整现象;九护理记录不全部分护士随时记录的意识不强,临时性护理记录不全,护士只是机械地按照规定中频次记录,对于临时性的病情观察、采取的护理措施及护理效果记录少或漏记,夜班护士出现此现象比较多;如1例上消化道出血患者,在出血停止1周后的某天夜里出现恶心、心慌不适、烦躁,当班护士未做护理记录,只口头交待给下一班的护士,而在下一班患者突发呕血,这种情况说明了护理记录的疏忽、缺陷,很可能造成不必要的医疗纠纷;甚至次日补记,不能表现出实事记录;十护理记录连续性差我国大多数医院都存在护士缺编的现象,护士忙于治疗,顾不及对患者病情的观察和病历的书写,所以护理记录少记甚至没记,致使护理记录不完善;要体现出护理的连续性,特别是上一个班次患者采用治疗和护理措施后而在下班次出现结果的,下一班要准确地记录患者的反应过程和变化结果,有时需要连续几个班次记录;而部分护士只遵照规定的护理频率记录,没有按照具体的情况连续记录;十一护理记录没有体现因人施护和因病施护相同专科的护理记录内容大致相同,只体现出因病施护,而没有体现出因人施护和因需施护,造成这种现象的原因：一是护士的业务水平低,找不到护理的重点；二是护士过多地依赖陪护,没有去亲自观察；三是只遵循疾病的护理常规,缺乏创新,造成一种疾病的护理记录基本上一致,体现不出病种差异和个体差异; 十三书写不规范,字迹潦草,简化字缩写字,甚至涂改,刀刮现象,有的语法错误,逻辑混乱,应用非医学术语,口语化表达,随意性大;如心三联、双克、继观、神清;护理文件书写的原则总体上要求：客观、准确、及时、完整、连续、合法;内容上要求：详略得但当、条理清晰、用词恰当;客观性：要求做到：看到什么记什么,做什么记什么,有什么记什么,流水账,客观存在的事实,不要硬性找问题;不对病人情况进行主观分析,记录患者的客观资料;准确性：要求数据准确,药物的量,引流液的色量,生命体征的数据均要准确无误;九、改进措施一加强法律知识学习,提高认识,加强自我保护,应定期组织学习机关法律,。
护理记录单怎么书写才最规范？
一、书写的方法及具体要求1、所有住院病人护理记录均要建立护理记录单（一般或危重）。
2、护理记录单必须由有执业证的护士书写并签全名，无证人员不能单独书写或签名，见习护士、无证人员书写的护理记录单必须由有执业证护理人员审阅、修改后画斜线签名，无证人员以分母签名，有证人员以分子签名。
3、时间的书写应是书写者提笔开始书写的时间，不能提前或拖后，要事实求是，一天内只写一次日期即可，其它只写具体时间。
4、格式的书写首次或病程开头空二个字，以后书写空半个字空隙即可，上下不撞线、签名后应留有两个字的空隙。
5、统一使用钢笔或签字笔，统一颜色，一张护理记录单上不能出现深蓝、浅蓝、深红、浅红的字迹。
保持书面美观、赏心悦目。
上午7时到下午6点59分用蓝笔，下午7时到上午6点59分用红笔，应当文字工整，字体大小尽量保持一致，字迹清晰。
不能龙飞凤舞，不易辨认，即使是签名也要整齐划一，不能随意行事，不得涂改。
若出现错字时，应用原笔在错字的上方划双横线，将正确的字写在上面，不必因一两个错字将整页重新抄写。
一页内涂改三处应重新书写，代抄者要保留原稿，一并放入病历中，不得用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹，特别是关键数据有涂改或不清，如抢救时患者的心率、血压、死亡的时间等，在法律上易引起争议。
6、护理记录单应存放在病历夹中，书写后归位，以免溅到水渍、污渍。
7、记录频次原则上随病情变化及时记录。
一般情况下一级护理每天至少记录一次，二级护理至少三天记录一次，三级护理每周至少记录一次。
8、护理记录中的诊断尽量用文字书写，如有特殊，且确实是国际统一规定的，用符号书写也可以，但是必须与医疗一致。
9、在护理记录单页数排序方面，危重与护理记录单互转时应该连续编排，不需要重新再编页数。
10、首次病程、每页病程及出院记录护士长要在24小时检查审阅并签名。
11、数字一律有阿拉伯数字及公认的英文缩写字母。
二、记录的内容首次护理记录是指患者入院后由经管护士或值班护士书写的第一次护理过程的记录，要求在患者入院后4小时内完成。
护理记录单填写规2016.1.1
护理记录
• 根据患者情况决定记录频次 • 新入院病人、转入病人当天应每班书写病情小结。 • 急诊病人应连续记录2天。 • 手术前一天每班要有术前准备及病情变化，手术
当天每班要有术后护理情况的记录，术后3天每天 至少记一次（如外科手术病人书写到排气；妇产 科写到排便为止）。 • 一般病人每周记录1次。 • 病情变化时随时记录。
Q4h测生命征、持续心电监护，保持呼吸道通畅，持续上氧， Q2h翻
身，雾化Qd等），8、医嘱要求观察内容，9、 术后宣教已作。
四、 转出记录
书写规范：“转**科治疗”。
五、转入记录
书写规范：“1、经会诊后以**（诊断）转入 我科治疗，2、神志，3、按内科常规护理， 一级护理，4、护理要点5、医嘱要求观察内 容，6、 健康宣教已作。7、中医内容。（转
入记录要另新增一页，便于诊断的书写）
六、外出记录
书写规范：“未经同意患者自行离开病 房”。
七、返回记录
书写规范：“返回病房，未诉何不适。 （有病情变化应记录）”。
八、输血记录
1、（开始输入时记录）“遵医嘱输注*型 （血型）血**（血液名称），量**ml，每分钟15滴， 血液输上无不良反应，宣教已作。
专科护理记录
• 当根据相应专科的护理特点书写； • 病情栏内应客观记录患者24小时内病情观
察情况、治疗、护理措施和效果。 • 出入量、血压、用药、氧疗、针灸等应注
明单位、浓度、方法、剂量、颜色、性质 等。 • 每班应有交班小结； • 病情需要的每班小结出入量，大夜班护士 每24小时总结一次（7Am），并记录在体温 单的相应栏内。
• 非本院正式护士、尚未取得执业证护士的记录， 必须经本院合法执业护理人员审核后签名。
护理记录单书写要求
护理记录单书写要求护理记录单的书写是非常重要的，以下是书写方法及具体要求：1.所有住院病人都需要建立护理记录单，根据病情不同，分为危重和一般两种记录单。
危重、一级护理、医嘱心电监护病人填写危重患者护理记录单，二级护理、三级护理病人填写一般患者护理记录单。
若病情变化或手术需要改变护理级别，应在记录单上注明并改用相应的记录单。
2.护理记录单必须由有执业证的护士书写并签全名。
3.时间的书写应当准确无误，不能提前或拖后，一天内只写一次日期即可，其它只写具体时间。
4.格式的书写应当按照记录单相关对应内容填写，眉栏所有项目及页码不能空缺。
5.统一使用黑色签字笔，字体大小尽量保持一致，字迹清晰，不得涂改，若出现错字时，应用原笔在错字的上方划双横线，将正确的字写在上面。
一页内涂改三处应重新书写，代抄者要保留原稿，不得用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。
6.护理记录单应存放在病历夹中，书写后归位，以免溅到水渍、污渍。
7.记录频次原则上随病情变化及时记录。
所有患者均要求入院首次记录在入院1小时内完成，危重患者书写更要及时（半小时内完成）医嘱未开记出入量不用记出入量。
一级护理患者至少每半小时巡视一次，每2小时记录一次生命体征（体温/脉搏/呼吸/血压）；有心电监护者每小时记录一次监护仪所示（体温/呼吸/血压/心率/心跳节律/氧饱和度）；表格未含的特殊护理措施，伤口敷料如果有渗血渗液、伤口换药、管道新置、脱落重置、更换、拔管等在病情观察及措施栏内注明，白班、夜班至少各记录一次。
遇特殊情况（临时降压、止痛、急诊检查等）随时记录。
2.所有接受外科手术的患者在手术结束后、回到病房后的30分钟、1小时、2小时以及术后24小时内，每隔一定时间（例如，手术结束时间为15:00，则需要在15:00、15:30、16:00和17:00测量患者的脉搏、呼吸和血压，并记录下来。
二级护理人员需要在患者的生命体征稳定后，改为每4小时测量一次，并记录至术后24小时后转为一般患者护理记录单。
护理记录单准则方案写
精心整理?护理记录单标准书写?一、书写的方法及具体要求?（一）所有住院病人护理记录均要建立护理记录单（一般或危重（二）护理记录单必须由有执业证的护士书写并签全名，无证人员不能单独书写或签名，见习护士、无证人员书写的护理记录单必须由有执业证护理人员审阅、修改后画斜线签名，无证人员以分母签名，有证人员以分子签名。
（三）时间的书写：应是书写者提笔开始书写的时间，不能提前或拖后，要事实求是，一天内只写一次日期即可，其它只写具体时间。
（四）格式的书写：首次或病程开头空二个字，以后书写空半个字空隙即可，上下不撞线、签名后??疗一致。
??1234567、护理级别；8、医嘱饮食要求；9、治疗、护理措施实施情况及效果；10、重要的告知项目、效果。
不规范案例2.4?5:30??以“冠心病、高血压3级（极高危险组）、心功能Ⅲ级”为诊断入院。
右手有一静脉通路静滴5%GS?250ml、硝普钠30mg，30ug/min，入病房时液体剩余200ml。
口唇发绀，双下肢轻度指压痕。
自诉“喘，呼吸费力，不能平卧。
”T36.0℃，P110次分，R30次/分，Bp200/110mmHg。
心电监护示：窦律，心率110次/分。
采血标本急检肾功、离子。
Ι级护理，低盐低脂饮食，吸氧4L/min，取半卧位，硝普钠调至50ug/min。
行心电图检查，指导卧床休息，应在床上进食、洗漱、排二便，体位变动不宜过大，应用硝普钠相关知识，患者及家属表示了解。
?存在问题：未记录入院时间；未记录入院方式；内容层次不清，混乱。
首次护理记录规范样例?1?7:30?患者，男，40岁、于下午六时由家属陪伴步入病房，诊断胆结石（胁痛）自诉：右上腹部疼痛并向右肩背放射2天，查体温：36.6度，脉搏：80次/分呼吸:20次/分血压107/75mmHg???观神志清，精神差，痛苦貌、面色微黄，舌淡红、苔薄白、脉玄紧、2年前进食油腻食物后出现右上腹疼痛不适，治疗后好转（具体用药不详），2天前又出现右上腹疼痛并向右肩部放射，来院就诊B超单回报：结石性胆囊炎。
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100
24
W0D
98
尿
300
压红
左背部压红，2X2cm局部按摩
刘XX
17：00
腔充 腹肝
2
血性
轻度
无
伤口疼痛经心理疏导可忍受
刘XX
18：00
伤品
渗出
3
淡红
渗出
半卧
通畅
更换伤敷料
刘XX
19：00
7h
520
305
刘XX
19：10
仃止
左氧
100
刘XX
19：20
39
复方氨比
2
感发热、头痛，测体温，肌注
50
输血结束，患者无不适
刘XX
11:00
头抱组
230
尿
200
护理组长查房：查患者腹账仍未排气，
刘XX
应做好病人宣教工作，协助病人下床活
刘XX
动，利于肠儒动恢复，防止病人跌伤
12：00
维C组
508
刘XX
14：00
左氧
100
刘XX
14：50
头抱组
250
刘XX
17：00
水
100
轻度
干洁
半卧
鼓励患病在床上翻身，已协助病
次分
次分
mtg
%
mm
反射
i/mn
名称
m
名 称
m
性
质
左
右
左
右
11:30
37
100
24
W0D
98
5
维C组
520
无
无
平
通畅
安返病室，去枕平卧、嘱其禁食水，
刘XX
12:00
96
24
W0D
97
鼻导管，常规监测生命体征，记24h岀
13:00
100
24
W0D
98
入量，行术后宣教
刘XX
14:00
104
26
WD
99
刘XX
日期/ /时间
T
P
R
BP
SO2
.->v.意
识
瞳孔
吸0
入量
出量
伤 口 疼 痛
伤 口 敷 料
腹
胀
卧 位
留 置 尿 管
病情观察及措施
护士签名
°C
次分
次分
mtg
%
mm
反射
i/mn
名称
m
名 称
m
性
质
左
右
左
右
8: 00
0.9%NS
100
刘XX
8:20
浓缩血细胞
200
按医嘱输“0”型，做好安全护理
10：40
0.9%NS
李XX
19：50
38
头痛减轻
李XX
20：20
轻度
干洁
轻
伤口疼痛经心理疏导可忍受
李XX
6:40
左氧
100ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ
300
7:00
轻度
干洁
轻
右
通畅
夜间入睡一般。无头痛
19h
722
605
4-20
转岀外科
陈XX
8：00
8:00
转入内科
钟XX
护理记录单
科别内 姓名刘 帅年龄35岁性别女床号36住院病历号5687入院日期2011-4-2诊断
16: 00
37
100
24
W0D
清
轻
有
有
右下腹阵发性纯疼痛，呕吐少
量冃内容物
王XX
18: 00
已备皮、配血、指导患者注意预
防感冒，健康教育，术前指导，
戴腕带，标示手术部位
王XX
22:00
轻
有
无
通知病人晚12M起禁止饮水、饮食
王XX
4-19
7:00
通畅
夜间入睡一般
王XX
8:00
肌注鲁米那0.1g阿托品0.5mg,核对
家属陪同下岀院
钟XX
刘XX
人床边活动约10分钟
李XX
18：20
米汤
150
尿
300
无
扶病人下床活动20分钟，15分钟后，
李XX
19：00
病人已排气，指导病人进米汤、牛奶、
拔管
鱼汤等流质饮食
12h
1708
400
停记24h出入量
李XX
23：15
病人入睡好
李XX
4-23
9:00
轻度
干洁
无
指导患者家属办理岀院手续，已作岀
陈XX
院饮食、活动、服药、随访宣教，在
手部位标记及影像学资料，送病人入
手术室
刘XX
页
护理记录单
科别内 姓名 刘 帅年龄35岁 性别 女 床号36住院病历号5687入院日期2011-4-2诊断急性阑尾炎
日期/ /时间
T
P
R
BP
SO2
.->v.意
识
瞳孔
吸0
入量
出量
伤 口 疼 痛
伤 口 敷 料
腹
胀
卧 位
留 置 尿 管
病情观察及措施
护士签名
°C
护理记录单
科别内 姓名 刘 帅年龄35岁 性别 女 床号36住院病历号5687入院日期2011-4-2诊断急性阑尾炎
日期/
/时间
T
P
R
BP
SO2
.->v.意
识
瞳孔
吸0
入量
出量
疼
痛
恶
心
呕
吐
留 置 尿 管
病情观察及措施
护士签
名
°C
次分
次分
mtg
%
mm
反射
i/mn
名称
m
名 称
m
性
质
左
右
左
右
2011-418