河南省二、三级综合医院病历质量考评细则文档

河南省二、三级综合医院病历质量考评细则

说明

一、本考评细则分八个部分，实行量化百分制，其中“基本要求”占

４分，“病案首页”占５分，“入院记录”占１５分，“病程记录”

占４５分，“医嘱”占１０分，“知情同意书”占３分，“辅助检查申请单及报告单”占３分，“护理文书”占１５分。

二、此考评细则为中西医各科通用，结合本专业实际应填则填。

三、与本科无关的项目不扣分，每项扣分扣完为止，不扣倒分。

四、每份病历基础分数=100分-无关项目分数。

五、单位得分按病历平均分计算，运行病历和归档病历分别占30%和

70%，每份病历得分按得分率计算（病历得分率=病历基础分-扣分/病理基础分*100%）

六、单项否决项目：首次病程未在规定时间内完成，病程记录中缺上

级医师查房记录，缺出院记录，抢救病人缺抢救记录，死亡病人缺死亡记录，转科病人缺转科记录，手术患者缺术前小结（术前讨论）、手术记录、术后小结、麻醉记录、手术同意书。

七、有单项否决项目的病历按50分计算，不再评分。

河南省二、三级综合医院病历质量考评细则项目总表

一、基本要求 4分

二、病案首页 5分

三、入院记录 15分

四、病程记录 45分

五、知情同意书 3分

六、辅助检查申请单和报告单 3分

七、医嘱 10分

八、护理文书 15分

合计 100分

河南省二、三级综合医院病历质量考评细则

评价项目分值评价要点判定方法得分

一、基本要求4分1、病历书写应当使用中文医学术语，通用的外文缩写和无

正式中文译名的症状、体征、疾病等可以使用外文。

2、字迹清晰、无错别字、自造字、严禁涂改，书写错别字

时用双划线（斜划线）在错字上，在上面加以纠正，不

得采用刮、粘、贴、擦等方法去除原来的字迹。

3、上级医师要在72小时以内修改病历，签全名，著名修改

时间，修改的病历要保持清洁易辨认。

4、病历应按照规定标注楣栏及页码，保证病历的完整性。1、有涂、刮、粘、贴、擦每处扣1分；

2、不符合要求一处扣1分；

3、修改不及时、未签全名、签名不能辨认一

处扣0.5分；

4、应标注楣栏及页码的部分空一项扣0.5

分。

河南省二、三级综合医院病历质量考评细则

评价项目分值评价要点判定方法得分

二、病案首页5分1、住院病案首页（西医）应当按照《卫生部关

于修订下发住院病案首页的通知》（卫医发

[2001]286号）的规定书写，中医、中西医

结合病历首页使用国家中医药管理局统一标

准。所有栏目必填并符合“住院病案首页填

写说明”。

2、填写项目齐全准确，字迹清楚，严禁涂改。

1、病案首页未填写或为采用规定的后也填

写，扣5分。

2、患者基本信息诶填写扣0.2分/项。

3、门（急）诊诊断未填写扣1分。

4、门（急）诊诊断填写有缺陷扣0.2分/项。

5、入院诊断未填写扣1分。

6、出院诊断未填写扣1分。

7、缺ICD编码扣0.2分。

8、出院诊断填写有缺陷扣0.2分/项。

9、院内感染栏未填扣0.5分。

10、有病理诊断报告，未填写扣0.5分。

11、病理诊断填写有缺陷扣0.2分/项。

12、药物过敏栏空白或填写错误扣0.5分/项。

13、手术操作栏未填写扣2分。

14、手术操作名称栏填写有缺陷扣0.5分/项。

15、缺各级医生签名扣2分/处。

16、缺住院费用扣0.5分。

17、除以上单列项目外的项目未填写或有缺陷

（自然缺陷除外）扣0.2分/项。

河南省二、三级综合医院病历质量考评细则

评价项目分值评价要点判定方法得分

三、入院记录

（15分）一般项目1分

一般项目填写准确、齐全，姓名与患者身份证一致。在显

著位置标明药物过敏史，无药物过敏史用蓝黑墨水或黑墨

水注明“无”，有药物过敏史用红笔标明过敏药物名称，

如为过敏性休克等严重反应需加以注明。

1、过敏史不记录者扣1分。

2、其他缺一项扣0.1分。

主诉2分

主诉：书写简明扼要。体现症状、体征、时间，与第一诊

断相符，症状不用诊断名词

不精练或不完整扣1分

现病史3分

现病史：必须与主诉相符，能反映本次疾病起始演变及诊

疗过程；要求重点突出、层次分明、概念明确、运用术语

准确。书写内容包括：起病情况（如时间、缓急、发病原

因及诱因）；主要症状（发病的部位、性质、程度和发展

演变情况）；伴随症状（发生的时机、特点与主要症状的

关系及有鉴别意义的阴性症状）；诊治经过（患病后曾做

过何种重要的辅助检查、治疗及其效果）；一般情况（如

精神、饮食、大小便、睡眠、体力、体重等）。

1、现病史与主诉不符扣1分。

2、主要症状特点及病情演变不清者扣

0.5分。

3、缺伴随症状及重要阴性体征扣0.5

分。

4、诊疗经过不显示扣1分（如无诊断情

况、无治疗用药、无检查结果）

5、一般情况记录不完整扣0.2分。

相关病史 1.5分

既往史：包括平素健康状况、疾病史（应有系统回顾，文

字简洁）、传染病史、预防接种史、手术外伤史、输血史、

药物过敏史，要求完整无缺。

个人史：与本病有关经历、职业、习惯、嗜好、接触史等。

婚姻史：结婚年龄，爱人健康状况。

月经及生育史：月经情况，受孕情况。

家族史：与本病有关的遗传病史、家庭及主要亲属成员的

健康状况。

既往史、个人史、婚姻史（月经生育史）、

家族史每缺一项扣0.5分。