河南省二、三级综合医院病历质量考评细则文档
河南省二级三级中医医院校验评估细则
河南省二级三级中医医院校验评估细则一、院内管理1.组织架构：医院应建立科学合理的组织架构，明确各部门的职责和权限，确保机构运行的高效性和协同性。
2.人员管理：医院应制定完善的人事管理制度，包括人员的聘用、培训、考核、晋升和调动等方面，以确保医院人员素质的全面提升。
3.资源配置：医院应合理配置资金、设备和药品等资源，保障医疗服务的正常开展，并且要加强资源的监管和管理，防止浪费和滥用。
4.患者权益保障：医院应建立和完善患者投诉与处理机制，提高患者就医体验，保障患者的合法权益。
二、医疗质量1.医疗质量管理：医院应建立完善的医疗质量管理制度，包括医疗操作规范、医疗流程管理、医疗纪录管理等，保障医疗质量的可控性和可预期性。
2.医疗操作技术：医院应加强对医护人员的技术培训和学术交流，提高医务人员的专业水平，确保医疗操作技术的规范和安全性。
3.医疗质量评估：医院应定期进行医疗质量评估和绩效评价，发现问题及时整改，并对医疗质量水平进行持续改进。
三、医疗安全1.院内感染控制：医院应建立院内感染控制制度，包括医护人员的个人卫生、消毒灭菌管理、废物处理等方面，保障患者的医疗安全。
2.药品安全管理：医院应加强药品管理，包括药品采购、储存、配药和使用等环节的监控和管理，防止药品质量问题对患者造成伤害。
3.设备安全管理：医院应建立设备安全管理制度，包括设备的购置、维护、检测和更新等方面，保障医疗设备的安全可靠性。
四、人才培养1.医学教育：医院应积极承担医学教育任务，培养和引进有才能的医学人才，推动医学教育质量的提高。
2.人员培训：医院应为医务人员提供各类培训机会，包括岗位培训、学术交流和技能培训等，提高医务人员的综合素质和专业水平。
3.学术研究：医院应重视学术研究和科学创新，鼓励医务人员积极开展科研工作，提升医院的学术水平和影响力。
五、科研创新1.科研管理：医院应建立科研管理制度，包括科研项目的申报、立项、实施和结题等方面的管理。
(完整版)病历质量评分、分级标准与奖罚措施.doc
病历质量评分、分级标准及奖罚措施一、分级标准及奖罚措施1 、优秀病历 : 评分≥ 98 分 , 且符合入选条件 , 经医务处组织专家评审认定 ,每份奖励人民币元。
2 、甲级病历 : 评分≥ 90 分。
科室甲级病历率连续3 个月 <90% , 扣除科室奖金人民币元3 、乙级病历 : 评分≥ 70 分 , 且 <90 分。
每份乙级病历扣除科室奖金人民币元。
4 、丙级病历 : 评分 <70 分。
每份丙级病历扣除科室奖金人民币元，主要责任人到医教部学习病历书写规范三个月。
5 、病历中 , 属于医技科室、会诊科室等其他相关科室的扣分，相关科室共同承担。
如有一份“有多科室书写记录” 的病历 , 其评分的扣分处理 :1.各科单独扣分未达到乙级病历 , 合计达到乙级病历的 , 均作通报 , 不列入科室乙级病历的统计计算 , 但要按照分值权重 , 分别扣除奖金。
2.各责任科室单独扣分达到乙级病历的 , 纳入责任科室的乙级病历统计和质控 , 并分别扣奖。
③凡在上级主管部门组织的检查中, 或由院外专家检查中 . 被评为乙级病历 , 并通报的 , 每份扣责任科室奖金元 , 相关科室按照本条中第①、②条规定承担责任；丙级病历按上述第 4 条处理。
④其他类型的情况 , 上报医院质量管理委员会处理。
6 、违反或不认真执行核心制度者 , 提请医院质量管理委员会讨论，给予行政处罚，记入档案，纳入年终考评、医师定期考核和职称晋升及执业考核的管理。
对于实习期医务人员，按照有关法律法规，执行处罚。
运行病历质量考评细则科室：患者姓名 :住院号：床号：管床医师：评价项目判定方法扣分1、有错别字、自造字、漏字、涂、刮、粘、贴、擦、每处扣 1 分；2、字迹潦草，扣 1 分，不能辨认，扣 3 分。
一、基本要求2、正确使用中文医学术语及通用外文，不符合要求一处扣（ 4 分） 1 分；3、上级医师 72 小时内未修改病历，修改处未签名及时间一处扣 0.5 分4、应标注楣栏及页码的部分空一项扣0.5 分。
河南省二、三级综合医院病历质量考评细则
说明一、本考评细则分八个部份，实行量化百分制，其中“基本要求"占4分，“病案首页"占5分, “入院记录”占15分，“病程记录"占45分，“医嘱”占10分，“知情允许书”占3分，“辅助检查申请单及报告单"占3分，“护理文书"占15分。
二、此考评细则为中西医各科通用,结合本专业实际应填则填。
三、与本科无关的项目不扣分，每项扣分扣完为止,不扣倒分.四、每份病历基础分数=100 分-无关项目分数。
五、单位得分按病历平均分计算，运行病历和归档病历分别占30%和 70%,每份病历得分按得分率计算(病历得分率=病历基础分—扣分/病理基础分*100％)六、单项否决项目：首次病程未在规定时间内完成，病程记录中缺上级医师查房记录，缺出院记录，抢救病人缺抢救记录,死亡病人缺死亡记录，转科病人缺转科记录，手术患者缺术前小结(术前讨论)、手术记录、术后小结、麻醉记录、手术允许书.1七、有单项否决项目的病历按 50 分计算，再也不评分。
一、基本要求 4 分二、病案首页 5 分三、入院记录 15 分四、病程记录 45 分五、知情允许书 3 分六、辅助检查申请单和报告单 3 分七、医嘱 10 分八、护理文书 15 分合计 100 分23判定方法1、 有涂、刮、粘、贴、擦每处扣 1 分；2、 不符合要求一处扣 1 分；3、 修改不及时、未签全名、签名不能辨认一处扣 0。
5 分；4、 应标注楣栏及页码的部份空一项扣 0。
5分.评价项目1、 住院病案首页(西医)应当按照《卫生部关 于修订下发住院病案首页的通知》 (卫医发[2001] 286 号)的规定书写，中医、中西医 结合病历首页使用国家中医药管理局统一标 准.所有栏目必填并符合“住院病案首页填写 说明”。
2、 填写项目齐全准确，字迹清晰，严禁涂改。
评价要点1、 病历书写应当使用中文医学术语 ,通用的外文缩写和无 正式中文译名的症状、体征、疾病等可以使用外文。
河南省二级综合医院评审细则
附件河南省二级综合医院执业评审细则（试行）河南省卫生厅2012年12月31日说明一、依据国务院《医疗机构管理条例》、卫生部《医疗机构基本标准（试行）》及《河南省医疗机构管理办法》等有关规定制定本细则，用于二级综合医院执业评审验收。
二、本细则满分1000分。
评审得分在800分以上为合格，低于800分为不合格。
三、标记“★”的评分项为单项否决项，完全符合要求方可继续评审验收。
有任一单项否决项不合格，视为评审不合格。
目录一、床位设置…………………………………………………………………………………………………………………………………（）二、科室设置…………………………………………………………………………………………………………………………………（）三、人员配备…………………………………………………………………………………………………………………………………（）四、设备配置…………………………………………………………………………………………………………………………………（）五、医疗管理…………………………………………………………………………………………………………………………………（）（一）医疗质量管理组织体系…………………………………………………………………………………………………………（）（二）临床科室质量管理………………………………………………………………………………………………………………（）（三）医疗技术水平……………………………………………………………………………………………………………………（）六、护理管理…………………………………………………………………………………………………………………………………（）（一）护理管理组织……………………………………………………………………………………………………………………（）（二）优质护理措施……………………………………………………………………………………………………………………（）（三）护理人力资源管理………………………………………………………………………………………………………………（）（四）临床护理质量管理………………………………………………………………………………………………………………（）（五）手术室护理质量管理……………………………………………………………………………………………………………（）七、医技管理…………………………………………………………………………………………………………………………………（）（一）临床实验室管理…………………………………………………………………………………………………………………（）（二）临床输血管理……………………………………………………………………………………………………………………（）（三）医学影像科管理…………………………………………………………………………………………………………………（）（四）病理科管理………………………………………………………………………………………………………………………（）八、医院感染管理……………………………………………………………………………………………………………………………（）（一）医院感染管理组织建设…………………………………………………………………………………………………………（）（二）专职人员继续教育………………………………………………………………………………………………………………（）（三）规章制度及工作计划……………………………………………………………………………………………………………（）（四）日常监测工作……………………………………………………………………………………………………………………（）（五）消毒药械、一次性使用、医疗器械器具、物品等的管理……………………………………………………………………（）（六）执行手卫生规范…………………………………………………………………………………………………………………（）（七）主要部位院感控制………………………………………………………………………………………………………………（）（八）多重耐药菌医院感染控制………………………………………………………………………………………………………（）（九）医务人员职业安全管理…………………………………………………………………………………………………………（）（十）重点部门建设与管理……………………………………………………………………………………………………………（）九、医院建筑管理……………………………………………………………………………………………………………………………（）十、后勤保障…………………………………………………………………………………………………………………………………（）十一、财务管理………………………………………………………………………………………………………………………………（）十二、法制建设………………………………………………………………………………………………………………………………（）河南省二级综合医院执业评审细则（试行）.。
医院病历书写质量二级考核制度
对下级医师书写、修改的病历进行审核，对所管患者病历质量全面负责，并将质量责任落实到每个医生。
(4)科主任
经常组织科室考核评 分,发现问题，分析原因，及时整改。
2、院级病历质量管理与考核：
(1)医务科每月组织人员对各科室(病区)的病历质量、医疗安全情况进行考核，对检查中存在问题，按考核标准 进行相应扣分外，责成科主任对存在问题进行分析、落实整改措施。
医院病历书写质量二级考核制度
医院病历书写质量二级考核制度
1、科级病历质量管理与考核：
(1)住院医师
按《河南省住院病历书写标准》(以下简称《标准》)，《住院病历质量评分表》(以下简称《评分表》)的规定书 写和完成病历。
(2)主治医师
按《标准》和《评分表》的规定书写和完成病历，对下级医师书写的各种住院记录及时进行修改和签名，原则 上应于48小时内完成。
(2)病历质控小组每月对每个科室抽查5—6份存档病历，将病历质量检查结果进行汇总分析后报医务科。对于
不合格病历按相关规定处理。 (3)对各种医疗质量检查活动中发现的病历质量缺陷，按病历质量考核规定处理。 3、病历质量基本要求： (1)按《标准》和《评分表》的要求进行评分，每份病历评分296分。 (2)无因质量缺陷而负法律责任的病历。 4、其他： (1)任何作假行为致病历不真实需负的全部责任，由直接行为人承担。 (2)患者突然死亡，除允许最后一次抢救记录、抢救医嘱及有关死亡的记录外，不准对已完成的记录作任何修改 。 (3)不准对有投诉或有不满意见的患者的病历作任何 修改。
最新病历质量考评细则
评价项目
一、基本 要求
医院病历质量考评细则
分值
评价要点
1、 病历书写应当使用中文医学术语， 1、 有涂、刮、粘
通用的外文缩写和无正式中文译名
扣1分；
的症状、体征、疾病等可以使用外 2、 不符合要求一
文。
3、 修改不及时、
4分 2、 字迹清晰、无错别字、自造字、严
河南省二、三级综合医院病历质量考评细则
评价项目
分 值
评价要点
术前小 结
患者手术前由经治医师对患者病情所 作的总结。日期和时间，简要病情、术前 诊断、手术指征、拟施行手术名称和方
2分 式、拟施行麻醉方式和注意事项，并记录
手术者术前查看患者相关情况等，最后由 医师签名并注明职称。如有术前讨论时需 将讨论达成的意见写入术前小结中。
名不能辨认一
禁涂改，书写错别字时用双划线
0.5分；
（斜划线）在错字上，在上面加以 4、 应标注楣栏及
纠正，不得采用涂、刮、粘、贴、
一项扣0.5分
擦等方法去除原来的字迹。
3、 书写病历只能用蓝黑墨水或碳素墨
水，同一医疗机构应使用一种颜色
的墨水。修改病历用红色墨水。用
红墨水在错字上划双横线，并在错
字旁书写修改意见。
病历质量
考评细则
说
明
一、本考评细则分七个部分，实行量化制，总
分90分，其中“基本要求”占４分，“病案首 页”占５分，“入院记录”占15分，“病程记 录”占50分，“医嘱”占10分，“知情同意书”占 ３分，“辅助检查申请单及报告单”占３分，。
二、此考评细则为中西医各科通用，结合本专 业实际应填则填。
全国三级综合医院病历质量评价标准
全国三级综合医院病历质量评价标准（卫生部医政司，2009.10）一、入院记录25分书写项目项目分值检查要求扣分标准扣分分值一般项目 1 一般项目填写齐全、准确缺项或写错或不规范0.5/项主诉 21.简明扼要，不超过20个字，能导出第一诊断主诉超过20个字、未导出第一诊断 22.主要症状及持续时间，原则上不用诊断名称代替主诉不规范或用诊断代替，而在现病史中发现有症状的1 现病史81.现病史与主诉相关相符现病史与主诉不相关、不相符 22.起病时间与诱因起病时间描述不准确或未写有无诱 1因3．主要症状、体征的部位、时间、性质、程度描述；伴随症状与体征描述部位、时间、性质、程度及伴随症状描述不清楚1/项4.有鉴别诊断意义的阴性症状与体征缺有鉴别诊断意义的重要隐形症状与体征1/项5.疾病演变情况，入院前诊治经过及效果疾病演变情况或入院前诊治经过，未秒胡或描述有缺陷1/项6.一般情况（饮食、睡眠、二便等）一般情况未描述或描述不全 1既往史 3 1.既往一般健康情况、心脑血管、肺、肾、内分泌系统等重要的疾病史缺重要脏器疾病史，尤其与鉴别诊断相关的1/项2.手术、外伤史，重要传染病史、输血史缺手术史、外伤史、传染病史、输血史1/项3.药物过敏史缺药物过敏史、药物过敏史描述有缺陷、或与首页不一致1个人史 1 1、记录与个人有关的生活习惯、嗜好和职业、地方病接触史及不洁性生活史缺个人史、或遗漏与诊治相关的个人史0.5 2.婚育史：婚姻、月经、生育史婚姻、月经、生育史缺项或不规范0.5家族史 1 1．记录与疾病有关的遗传或具有遗传倾向的病史及类似本病病史缺遗传史 1如系遗传疾病，病史询问少于三代家庭0.5 2.直系家族成员的健康、疾病及死亡情况家族中有死亡者，死因未描述；或未记录父母情况0.5书写项目项目分值检查要求扣分标准扣分分值体格检查 5 1．项目齐全，填写完整、正确，心界及某些阳性体征（如肝脾大等）必要时用图解释头颈无关、胸、腹、四肢及神经系统检查缺任何一项；明显扩大的心界、1/项明显肿大的肝脾大、明显的腹部包块未用图表示2.与主诉现病史相关查体项目有重点描述，且与鉴别诊断有关的检查项目充分与本次住院疾病相关查体项目不充分；肿瘤或诊断需鉴别者未查相关区域淋巴结2/项3.专科检查情况全面、正确（限有专科要求的病历）专科检查不全面；应有的鉴别诊断体征未记或记录不全2/项辅助检查 1记录与本次疾病相关的主要检查及其结果，写明检查日期、外院检查注明医院名称有辅助检查结果未记录或记录有缺陷1诊断 3 1.初步诊断合理，诊断疾病名称规范，主次排列有序无初步诊断 2仅以症状或体征待查代替诊断；诊断不合理、不规范、排序有缺陷12.有医师签名缺医师签名 23.＊入院记录（或再次入院记录）由经治医师在患者入院后24小＊无入院记录；或入院记录未在患者单项时内完成入院后24小时内完成；或非执业医师书写入院记录扣分二、病程记录40分书写项目项目分值检查要求扣分标准扣分分值首次病程记录51.＊首次病程记录由经治或值班医师在患者入院后8小时内完成＊无首次病程记录或未在患者入院后8小时内完成单项扣分2.将入院病史、体检及辅助检查归纳提炼，写出病例特点。
河南省三级综合医院评审标准实施细则(病理部分)
十七、病理管理与持续改进 评 审 标 准 评 审 要 点4．17．1 病理科设置、布局、设备设施符合《病理科建设与管理指南（试行）》（卫办医政发〔2009〕31号，2009.3.6）的要求，服务项目满足临床诊疗需要。
【Ｃ】 1．病理科设置满足医院功能任务需要。
2．服务项目满足临床工作需求，至少开展石蜡切片、特殊染色、免疫组织化学染色、术中快速冰冻切片、细胞学诊断。
3．所有收费服务项目符合现行的国家法律、法规及卫生行政部门规章、标准的要求。
4．根据医院的资源情况，部分病理学诊断服务项目可与有资质的医疗机构签订外包服务协议，有明确的外包服务形式与质量保障条款。
【Ｂ】符合“Ｃ”，并独立开展尸体剖验。
4．17．1．1病理科应具有与其功能和任务相适应的服务项目。
【Ａ】符合“Ｂ”，并病理科集中设置，统一管理。
【Ｃ】 1．病理科布局合理，符合生物安全的要求，设置病理收发室、病理标本检查室、常规技术室、病理诊断室、疑难病理会诊室、远程病理会诊室、细胞学制片室和病理档案室、接诊工作室、细胞学标本采集室、病理标本存放室、快速冰冻切片病理检查与诊断室、组织化学室、免疫组织化学室、分子病理检测室、试剂及危险品仓库、值班室及学习休息室等，污染区、半污染区和清洁区划分明确，有缓冲区，有严格的消毒及核查制度。
2．有独立的淋浴间和淋浴设备。
3．标本接收室、取材室，有动态空气消毒器机等消毒设备。
【Ｂ】符合“Ｃ”，并有开展尸检固定场所，并符合规范要求，有相应的配套设施设备。
4．17．1．2病理科应具有与其功能和任务相适应的工作场所。
【Ａ】符合“Ｂ”，并病理科用房面积满足工作需要，环境达到安全防护标准。
4．17．1．3病理科有必需的专业技术设备。
【Ｃ】 1．病理技术室专业技术设备配置： （1）高精度石蜡切片机、冰冻切片机或快速石蜡设备、全封闭自动脱水机、组织包埋机、通风橱、自动染色机、多种规格冰箱、一次性刀片、液基细胞制片机、自动平衡离心机、多人共览显微镜、恒温烤箱、烘漂片机、荧光显微镜、空调和专业排风设备等。
河南省二级综合医院评审细则
附件河南省二级综合医院执业评审细则（试行）河南省卫生厅2012年12月31日页脚内容1说明一、依据国务院《医疗机构管理条例》、卫生部《医疗机构基本标准（试行）》及《河南省医疗机构管理办法》等有关规定制定本细则，用于二级综合医院执业评审验收。
二、本细则满分1000分。
评审得分在800分以上为合格，低于800分为不合格。
三、标记“★”的评分项为单项否决项，完全符合要求方可继续评审验收。
有任一单项否决项不合格，视为评审不合格。
页脚内容2目录一、床位设置…………………………………………………………………………………………………………………………………（）二、科室设置…………………………………………………………………………………………………………………………………（）三、人员配备…………………………………………………………………………………………………………………………………（）四、设备配置…………………………………………………………………………………………………………………………………（）五、医疗管理…………………………………………………………………………………………………………………………………（）（一）医疗质量管理组织体系…………………………………………………………………………………………………………（）（二）临床科室质量管理………………………………………………………………………………………………………………（）（三）医疗技术水平……………………………………………………………………………………………………………………（）六、护理管理…………………………………………………………………………………………………………………………………（）（一）护理管理组织……………………………………………………………………………………………………………………（）（二）优质护理措施……………………………………………………………………………………………………………………（）（三）护理人力资源管理………………………………………………………………………………………………………………（）（四）临床护理质量管理………………………………………………………………………………………………………………（）（五）手术室护理质量管理……………………………………………………………………………………………………………（）七、医技管理…………………………………………………………………………………………………………………………………（）（一）临床实验室管理…………………………………………………………………………………………………………………（）（二）临床输血管理……………………………………………………………………………………………………………………（）页脚内容3（三）医学影像科管理…………………………………………………………………………………………………………………（）（四）病理科管理………………………………………………………………………………………………………………………（）八、医院感染管理……………………………………………………………………………………………………………………………（）（一）医院感染管理组织建设…………………………………………………………………………………………………………（）（二）专职人员继续教育………………………………………………………………………………………………………………（）（三）规章制度及工作计划……………………………………………………………………………………………………………（）（四）日常监测工作……………………………………………………………………………………………………………………（）（五）消毒药械、一次性使用、医疗器械器具、物品等的管理……………………………………………………………………（）（六）执行手卫生规范…………………………………………………………………………………………………………………（）（七）主要部位院感控制………………………………………………………………………………………………………………（）（八）多重耐药菌医院感染控制………………………………………………………………………………………………………（）（九）医务人员职业安全管理…………………………………………………………………………………………………………（）（十）重点部门建设与管理……………………………………………………………………………………………………………（）九、医院建筑管理……………………………………………………………………………………………………………………………（）十、后勤保障…………………………………………………………………………………………………………………………………（）十一、财务管理………………………………………………………………………………………………………………………………（）十二、法制建设………………………………………………………………………………………………………………………………（）页脚内容4河南省二级综合医院执业评审细则（试行）页脚内容5页脚内容6页脚内容7页脚内容8页脚内容9页脚内容10页脚内容11页脚内容12页脚内容13页脚内容14页脚内容15页脚内容16页脚内容17页脚内容18页脚内容19页脚内容20页脚内容21页脚内容22页脚内容23。
病历质量考核评价标准实施细则解读
2、急诊留观病历 〔1〕留观记录：要求同入院记录 〔2〕病程记录 每次记录须精确到分钟 观察记录每24小时不少于1次 急、危、重症随时记录 抢救记录内容及要求同住院病历
各种诊疗按规定签署知情同意书，假设患者〔受委托人〕 拒绝诊疗措施，应写明，并请患者〔受委托人〕签字为 证，如患者〔受委托人〕拒绝签字，应当注明
〔一〕考核分值
1、本病历质量考核评价标准总分1000分 门诊病历：100分 急诊病历：100分 急诊留观病历：200分 住院运行病历及终末病历：600分 〔其中终末病历总分值600分、住院运行病历总分值480
分〕 2、每一工程内扣分采取累加的计分方式，扣分最多不超
过本工程的分值。 3、终末病历质量评价具体方法如下： 〔1〕将终末病历分值换算为百分制； 〔2〕甲级病历﹥90分，乙级病历76-90分，丙级病历
疑难病例主任查房讨论意见需包括病症、体征、实验室 检查结果在签别诊断中的意义；明确诊断的途径、措施 和方法
抢救记录时间精确到分钟
放弃抢救请受委托人签字
有创诊疗操作记录内容包括操作名称、操作时间、操作 步骤、结果及患者一般情况，记录过程是否顺利、有无 不良反响，术后本卷须知及是否向患者说明，操作医师 签名〔应当在操作完成后即刻书写〕
﹤75分。
〔二〕标准组成特点 1、涵盖门诊病历
急诊病历 急诊留观病历 住院运行病历及终末病历
2、提出病历排序指导性意见
〔三〕具体解读
1、门急诊病历 〔1〕一般工程：细化〔出生年月日；急诊病历时间精确到
分钟〕 〔2〕主诉：准确；能导出第一诊断
不能用诊断代替主诉 〔3〕现病史：诊断不明确需有相应鉴别诊断 〔4〕既往史：与本次诊断相关的既往史〔复诊无需〕 〔5〕检查：体格检查与辅助检查〔急诊需记录本次疾病相
河南省二、三级综合医院病历质量考评细则
河南省二、三级综合医院病历质量考评细则说明一、本考评细则分八个部分，实行量化百分制，其中“基本要求”占４分，“病案首页”占５分，“入院记录”占１５分，“病程记录”占４５分，“医嘱”占１０分，“知情同意书”占３分，“辅助检查申请单及报告单”占３分，“护理文书”占１５分。
二、此考评细则为中西医各科通用，结合本专业实际应填则填。
三、与本科无关的项目不扣分，每项扣分扣完为止，不扣倒分。
四、每份病历基础分数=100分-无关项目分数。
五、单位得分按病历平均分计算，运行病历和归档病历分别占30%和70%，每份病历得分按得分率计算（病历得分率=病历基础分-扣分/病理基础分*100%）六、单项否决项目：首次病程未在规定时间内完成，病程记录中缺上级医师查房记录，缺出院记录，抢救病人缺抢1救记录，死亡病人缺死亡记录，转科病人缺转科记录，手术患者缺术前小结（术前讨论）、手术记录、术后小结、麻醉记录、手术同意书。
七、有单项否决项目的病历按50分计算，不再评分。
河南省二、三级综合医院病历质量考评细则项目总表一、基本要求 4分二、病案首页 5分三、入院记录 15分四、病程记录 45分五、知情同意书 3分六、辅助检查申请单和报告单 3分七、医嘱 10分八、护理文书 15分2合计 100分3河南省二、三级综合医院病历质量考评细则4河南省二、三级综合医院病历质量考评细则5河南省二、三级综合医院病历质量考评细则6河南省二、三级综合医院病历质量考评细则7河南省二、三级综合医院病历质量考评细则8河南省二、三级综合医院病历质量考评细则9河南省二、三级综合医院病历质量考评细则10河南省二、三级综合医院病历质量考评细则11河南省二、三级综合医院病历质量考评细则12河南省二、三级综合医院病历质量考评细则13河南省二、三级综合医院病历质量考评细则14河南省二、三级综合医院病历质量考评细则15河南省二、三级综合医院病历质量考评细则16河南省二、三级综合医院病历质量考评细则17。
病历质量考核评分标准
病历质量考核评分标准
说明：1.本标准适用于医疗机构的终末病历和运行病历质量评价。
2.终末病历评价总分100分，甲级病历＞90分，乙级病历＞75分且≤90分，丙级病历≤75分。
3.运行病历评价总分85分。
甲级病历＞75分，乙级病历＞60分且≤75分，丙级病历≤60分。
4.表中.*所列单项否决项共计9项，缺1项直接扣25分，为丙级病历，（单否病历不再续查）。
5.扣10分的有8项，为乙级病历，在乙级病历基础上其他项目仍采取扣分累加的计分办法进行评价。
6.对病历中严重不符合规范，而本表未能涉及的，可说明理由直接扣分。
7.每项项目分值为该项目扣分上限，小项扣分分值累加不超过该项项目分值。
医疗质量安全病历质量评分标准模板
6 院内感染、疫情报告及时记录完善。
漏报1例扣2分，填报
各种检查报告书写完整、规范、整洁， 不完善1例扣1分。
按顺序张贴整齐。
报告书写不完整、不
规范 1 处扣 0.5
分，张贴不规范 1处
扣0.5分。
9 医嘱
4 药物应注明具体剂量、用法和次数，合 药物剂量、用法和次
理检查、合理治疗、合理用药，医嘱不 数缺1项扣2分，不清
原则上记录在入院诊断的左下方。必须 断未及时记录扣 2
由执业医师完成，签名并记录日期。
分，记录不全 1个扣
0.5 分。
0.5 医师签名要求清晰，可认。
序 评价 分 号 项目 值
评价标准
字迹潦草，不易辨认 扣 0.5 分。
评价方法及扣分
扣
分
5
首次病 程记
录
10 1.由经治或值班执业医师书写，在患者 1.非执业医师书写不
名字迹清楚。
3.书写不规范扣1分，
3. 书 写 语 言 通 顺 、 字 迹 清 楚 、 卷 面 整 未按规定修改1处扣
洁，按
0.1分。用语不规范或
规 定 修 改 ， 无 涂 改 ， 正 确 使 用 专 业 术 错误1处扣0.1分。
语。
4.打印病历格式不统
4．打印病历应当统一纸张、字体、字号 一，未手写签字各扣
得涂改，需要取消时，应当使用红色墨 楚扣1分，检查、治
水标注“取消”字样并签名。
疗、用药不合理1项扣
5分。
4
10 其它
5 1.非执业医师书写的住院病历须具有执 1.非执业医师书写的
业 资 质 的 住 院 医 师 和 主 治 医 师 两 级 签 住院病历缺1级签名扣
名。
河南省二级综合医院评审细则【范本模板】
附件河南省二级综合医院执业评审细则（试行）河南省卫生厅2012年12月31日说明一、依据国务院《医疗机构管理条例》、卫生部《医疗机构基本标准（试行）》及《河南省医疗机构管理办法》等有关规定制定本细则，用于二级综合医院执业评审验收。
二、本细则满分1000分。
评审得分在800分以上为合格，低于800分为不合格。
三、标记“★”的评分项为单项否决项，完全符合要求方可继续评审验收。
有任一单项否决项不合格，视为评审不合格。
目录一、床位设置…………………………………………………………………………………………………………………………………（)二、科室设置…………………………………………………………………………………………………………………………………（）三、人员配备…………………………………………………………………………………………………………………………………（）四、设备配置…………………………………………………………………………………………………………………………………（)五、医疗管理…………………………………………………………………………………………………………………………………（）（一)医疗质量管理组织体系…………………………………………………………………………………………………………() （二）临床科室质量管理………………………………………………………………………………………………………………() （三）医疗技术水平……………………………………………………………………………………………………………………() 六、护理管理…………………………………………………………………………………………………………………………………（)（一）护理管理组织……………………………………………………………………………………………………………………（） (二）优质护理措施……………………………………………………………………………………………………………………(）（三)护理人力资源管理………………………………………………………………………………………………………………(）（四）临床护理质量管理………………………………………………………………………………………………………………（） (五）手术室护理质量管理……………………………………………………………………………………………………………（）七、医技管理…………………………………………………………………………………………………………………………………（）（一）临床实验室管理…………………………………………………………………………………………………………………(）（二)临床输血管理……………………………………………………………………………………………………………………（） (三)医学影像科管理…………………………………………………………………………………………………………………（）（四）病理科管理………………………………………………………………………………………………………………………(）八、医院感染管理……………………………………………………………………………………………………………………………(）（一)医院感染管理组织建设…………………………………………………………………………………………………………（) （二）专职人员继续教育………………………………………………………………………………………………………………(）（三）规章制度及工作计划……………………………………………………………………………………………………………(） (四)日常监测工作……………………………………………………………………………………………………………………（）（五）消毒药械、一次性使用、医疗器械器具、物品等的管理……………………………………………………………………（) （六）执行手卫生规范…………………………………………………………………………………………………………………（) (七）主要部位院感控制………………………………………………………………………………………………………………（）（八）多重耐药菌医院感染控制………………………………………………………………………………………………………（）（九）医务人员职业安全管理…………………………………………………………………………………………………………（）（十）重点部门建设与管理……………………………………………………………………………………………………………（）九、医院建筑管理……………………………………………………………………………………………………………………………（）十、后勤保障…………………………………………………………………………………………………………………………………（) 十一、财务管理………………………………………………………………………………………………………………………………（）十二、法制建设………………………………………………………………………………………………………………………………（)河南省二级综合医院执业评审细则（试行）。
二、三级医院评审标准实施细则预览
18.2考核为门诊 、急诊 、住院患者建立 并保存就诊记录/住院病案； 保持病案 的可获得性 。（2分）
➢ 18.2. 1建立并保存门诊 、急诊 、住院患者就诊 记录/住院病案 ，有相关资料 。（ 1分）
➢ 18.2.2抽查就诊记录/住院病案的可获得性 。
（ 1分）
随机抽查门诊 、急诊就诊记录20份 、住院 病案20份 ，可获得性就诊记录 、病案分别达不 到90% ，不得分。
➢ 18.4. 1.2完善病历终末质量监管的制度与运行机制 ，
保障病历资料的完整性 ，针对存在问题 ，制定改进措
施并认真落实 。
1分
➢ 18.4. 1.3建立和完善由专（兼） 职医护人员组成的医
疗文书质量检查小组 ， 成员须经过病案质量监控专业
培训 。
1分
➢ 18.4. 1.4由具备资质的主治医师及以上人员主持检 查工作 ，应对医院的质量管理部门或组织负责 。1 分
➢ 3-6 对危重患者不按规定时间记录病程 ➢ 3-7 疑难或危重病例无科主任或主（副主）
任医师查房记录 ➢ 3-8 抢救记录中无参加者的姓名及上级医
师意见
病程记录
➢ 3-9 无特殊检查 、治疗同意书（含自费应用的药品、 医用材料设备 、假肢）
➢ 3- 10 特殊检查 、治疗同意书无患者/家属 、医师签 字
➢ 3-33 未对治疗中改变的药物 、治疗方式进行说明 2分
➢ 3-34 重要治疗未做记录或记录有缺陷
2分
病程记录
➢ 3-35 无上级医师常规查房的记录 3分 ➢ 3-36 无术后麻醉医师查看病人记录3分
➢ 3-37 术后三天内无上级医生或术者查
房Байду номын сангаас
记录
病历质量控制评分标准
病历质量控制评分标准一、引言病历是医疗机构记录患者就诊情况和医疗过程的重要文书，对于提供优质的医疗服务和保障患者安全具有重要意义。
为了评估和控制病历质量，制定本评分标准，以提高医疗机构病历质量水平，确保医疗过程的规范性、准确性和完整性。
二、评分标准1. 病历书写规范性（满分20分）a. 医疗机构名称、医师姓名、科室、患者姓名、性别、年龄等基本信息齐全（4分）b. 病历日期、时间、就诊类型、主诉、现病史、既往史、过敏史等内容清晰明确（6分）c. 用词准确、简明扼要、书写工整，无涂改、错别字等错误（6分）d. 病历页码连续，有病历首页，各页签字、盖章齐全（4分）2. 病历诊断准确性（满分30分）a. 主要诊断和次要诊断准确，符合病情和医学常识（10分）b. 诊断依据充分，有明确的检查结果、病理报告等支持（10分）c. 诊断与治疗方案相符合，能够指导临床治疗（10分）3. 病历记录的完整性（满分20分）a. 病历内容包括主诉、现病史、既往史、家族史、个人史等齐全（6分）b. 病程记录完整，包括体格检查、辅助检查、治疗过程等（6分）c. 病历中有医师的医疗意见、建议和医嘱（4分）d. 病历中有患者的签字或者知情允许（4分）4. 病历书写时间及及时性（满分10分）a. 病历书写时间与就诊时间一致或者尽可能接近（5分）b. 病历书写及时，避免延误诊疗（5分）5. 病历文档管理（满分20分）a. 病历存档齐全，包括病历首页、各项检查报告、病理报告等（6分）b. 病历存储环境符合规范，避免受潮、损坏等情况（6分）c. 病历保密性得到保障，避免泄露患者隐私（4分）d. 病历归档、销毁等操作符合规定（4分）6. 病历质量评估及改进措施（满分10分）a. 定期对病历质量进行评估，包括自查、内审和外审（5分）b. 发现问题及时采取纠正措施，并记录改进情况（5分）三、评分结果及建议根据以上评分标准，对每份病历进行评分，并给出评分结果和相应的建议。
河南省三级医院病历质量评价标准
河南省三级医院病历质量评价标准精品文档精品文档精品文档精品文档精品文档精品文档精品文档3、无入院记录或入院记录为在患者入院24 小时内完成；或非执业医师书写入院记录；4 、无首次病程记录或未在患者入院后8 小时内完成；5、无上级医师首次查房记录或未在患者入院后48 小时内完成；6、无有创检查(治疗)操作记录或未在操作结束后及时完成；7、无术前小结或缺项、漏项；8、无手术前、后麻醉医师查看患者的病程记录；9、无手术记录或或未在患者术后24 小时内完成；10、无麻醉记录；11、手术、麻醉、输血及有创操作病例无患者签名的知情同意书；12、有涂改、伪造行为；13、电子病历因拷贝行为导致的严重错误。
注：以上所列单项扣分项目除第3项直接扣20分外，其余每项扣10 分。
3 、通过活动，使学生养成博览群书的好习惯。
B比率分析法和比较分析法不能测算出各因素的影响程度。
√ C采用约当产量比例法，分配原材料费用与分配加工费用所用的完工率都是一致的。
ＸC采用直接分配法分配辅助生产费用时，应考虑各辅助生产车间之间相互提供产品或劳务的情况。
错 C产品的实际生产成本包括废品损失和停工损失。
√C成本报表是对外报告的会计报表。
× C成本分析的首要程序是发现问题、分析原因。
×C成本会计的对象是指成本核算。
× C成本计算的辅助方法一般应与基本方法结合使用而不单独使用。
√C 成本计算方法中的最基本的方法是分步法。
XD当车间生产多种产品时，“废品损失” 、“停工损失”的借方余额，月末均直接记入该产品的产品成本中。
×D定额法是为了简化成本计算而采用的一种成本计算方法。
× F“废品损失”账户月末没有余额。
√F 废品损失是指在生产过程中发现和入库后发现的不可修复废品的生产成本和可修复废品的修复费用。
Ｘ F分步法的一个重要特点是各步骤之间要进行成本结转。
( √)G各月末在产品数量变化不大的产品，可不计算月末在产品成本。
河南省二级、三级医院校验评估细则(试行)
河南省二级、三级中医医院医疗机构校验评估细则（试行）
医疗质量管理组织体系
务合同，提供检验项目目录，开展基本常规检验每减少5％扣1分。
疫学和临床微生物学检验等，项目数≥200项。
暂不能独立开展的病理科、输血科相关检验项目可委托合格实验室或医疗机构实施，由其提供服务。
指南》，急诊科独立设置，急诊科配置固定急诊医护人员与在岗人员数比例≥75%，床位≥4张，设备设施完备，满足急诊工作需要。
1.按照《医疗机构临床实验室管理办法》规定，设置临
目，不得向临床出具过检验报告。
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河南省二、三级综合医院病历质量考评细则说明一、本考评细则分八个部分，实行量化百分制，其中“基本要求”占４分，“病案首页”占５分，“入院记录”占１５分，“病程记录”占４５分，“医嘱”占１０分，“知情同意书”占３分，“辅助检查申请单及报告单”占３分，“护理文书”占１５分。
二、此考评细则为中西医各科通用，结合本专业实际应填则填。
三、与本科无关的项目不扣分，每项扣分扣完为止，不扣倒分。
四、每份病历基础分数=100分-无关项目分数。
五、单位得分按病历平均分计算，运行病历和归档病历分别占30%和70%，每份病历得分按得分率计算（病历得分率=病历基础分-扣分/病理基础分*100%）六、单项否决项目：首次病程未在规定时间内完成，病程记录中缺上级医师查房记录，缺出院记录，抢救病人缺抢救记录，死亡病人缺死亡记录，转科病人缺转科记录，手术患者缺术前小结（术前讨论）、手术记录、术后小结、麻醉记录、手术同意书。
七、有单项否决项目的病历按50分计算，不再评分。
河南省二、三级综合医院病历质量考评细则项目总表一、基本要求 4分二、病案首页 5分三、入院记录 15分四、病程记录 45分五、知情同意书 3分六、辅助检查申请单和报告单 3分七、医嘱 10分八、护理文书 15分合计 100分河南省二、三级综合医院病历质量考评细则评价项目分值评价要点判定方法得分一、基本要求4分1、病历书写应当使用中文医学术语，通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病等可以使用外文。
2、字迹清晰、无错别字、自造字、严禁涂改，书写错别字时用双划线（斜划线）在错字上，在上面加以纠正，不得采用刮、粘、贴、擦等方法去除原来的字迹。
3、上级医师要在72小时以内修改病历，签全名，著名修改时间，修改的病历要保持清洁易辨认。
4、病历应按照规定标注楣栏及页码，保证病历的完整性。
1、有涂、刮、粘、贴、擦每处扣1分；2、不符合要求一处扣1分；3、修改不及时、未签全名、签名不能辨认一处扣0.5分；4、应标注楣栏及页码的部分空一项扣0.5分。
河南省二、三级综合医院病历质量考评细则评价项目分值评价要点判定方法得分二、病案首页5分1、住院病案首页（西医）应当按照《卫生部关于修订下发住院病案首页的通知》（卫医发[2001]286号）的规定书写，中医、中西医结合病历首页使用国家中医药管理局统一标准。
所有栏目必填并符合“住院病案首页填写说明”。
2、填写项目齐全准确，字迹清楚，严禁涂改。
1、病案首页未填写或为采用规定的后也填写，扣5分。
2、患者基本信息诶填写扣0.2分/项。
3、门（急）诊诊断未填写扣1分。
4、门（急）诊诊断填写有缺陷扣0.2分/项。
5、入院诊断未填写扣1分。
6、出院诊断未填写扣1分。
7、缺ICD编码扣0.2分。
8、出院诊断填写有缺陷扣0.2分/项。
9、院内感染栏未填扣0.5分。
10、有病理诊断报告，未填写扣0.5分。
11、病理诊断填写有缺陷扣0.2分/项。
12、药物过敏栏空白或填写错误扣0.5分/项。
13、手术操作栏未填写扣2分。
14、手术操作名称栏填写有缺陷扣0.5分/项。
15、缺各级医生签名扣2分/处。
16、缺住院费用扣0.5分。
17、除以上单列项目外的项目未填写或有缺陷（自然缺陷除外）扣0.2分/项。
河南省二、三级综合医院病历质量考评细则评价项目分值评价要点判定方法得分三、入院记录（15分）一般项目1分一般项目填写准确、齐全，姓名与患者身份证一致。
在显著位置标明药物过敏史，无药物过敏史用蓝黑墨水或黑墨水注明“无”，有药物过敏史用红笔标明过敏药物名称，如为过敏性休克等严重反应需加以注明。
1、过敏史不记录者扣1分。
2、其他缺一项扣0.1分。
主诉2分主诉：书写简明扼要。
体现症状、体征、时间，与第一诊断相符，症状不用诊断名词不精练或不完整扣1分现病史3分现病史：必须与主诉相符，能反映本次疾病起始演变及诊疗过程；要求重点突出、层次分明、概念明确、运用术语准确。
书写内容包括：起病情况（如时间、缓急、发病原因及诱因）；主要症状（发病的部位、性质、程度和发展演变情况）；伴随症状（发生的时机、特点与主要症状的关系及有鉴别意义的阴性症状）；诊治经过（患病后曾做过何种重要的辅助检查、治疗及其效果）；一般情况（如精神、饮食、大小便、睡眠、体力、体重等）。
1、现病史与主诉不符扣1分。
2、主要症状特点及病情演变不清者扣0.5分。
3、缺伴随症状及重要阴性体征扣0.5分。
4、诊疗经过不显示扣1分（如无诊断情况、无治疗用药、无检查结果）5、一般情况记录不完整扣0.2分。
相关病史 1.5分既往史：包括平素健康状况、疾病史（应有系统回顾，文字简洁）、传染病史、预防接种史、手术外伤史、输血史、药物过敏史，要求完整无缺。
个人史：与本病有关经历、职业、习惯、嗜好、接触史等。
婚姻史：结婚年龄，爱人健康状况。
月经及生育史：月经情况，受孕情况。
家族史：与本病有关的遗传病史、家庭及主要亲属成员的健康状况。
既往史、个人史、婚姻史（月经生育史）、家族史每缺一项扣0.5分。
河南省二、三级综合医院病历质量考评细则评价项目分值评价要点判定方法得分三、入院记录（15分）体格检查3分体格检查：按照身体各个系统和器官顺序书写。
体格检查系统全面记录，各部位各主要系统物理学检查结果集描述要准确。
体检：包括T、P、R、BP；一般情况；皮肤；粘膜；淋巴结；头部（包括眼、耳、鼻、口）；颈部；胸部（包括胸廓、乳房和肺、心的视、触、叩、听）；周围血管征；腹部视、触、叩、听；直肠肛门；外生殖器；脊柱；四肢；神经系统的检查。
1、体检缺项或遗漏主要体征缺一项扣1分。
2、描述不准确一处扣0.5分。
专科情况1分专科情况：各专科可根据需要记录专科特殊情况，检查要突出重点。
如无专科需要，可以不写专科情况。
1、无专科检查扣1分。
2、重点不突出，不全面者扣0.5分。
辅助检查1分辅助检查：入院前所做的与本次疾病相关的主要检查及结果。
写明检查日期。
记录主要的检查项目、检查医院、检查日期和结果。
1、缺必要的检查扣1分。
2、检查不及时扣0.5分。
3、外科检查未标明日期或机构名称扣0.5分。
初步诊断2分初步诊断：经治医师根据患者入院时情况，综合分析作出的诊断。
主要尽可能包括病因诊断、病理解剖诊断、病理生理诊断；次要诊断包括并发症。
诊断不明时按疾病可能性的大小排列，将可能性最大的疾病排在第一项。
1、主要疾病漏诊扣1分。
2、诊断病名不规范扣0.5分。
医师签名0.5分医师签名:书写病历的医师和审核病历的医师必须签全名，并能准确辨认。
上级医师的审核意见和签名用红笔，姓名的前方标明职称。
1、无上级医生修改签名扣0.5分。
2、签名不易辨认扣0.2分。
河南省二、三级综合医院病历质量考评细则评价项目分值评价要点判定方法得分四、病程记录（45分）首次病程记录5分首次病程记录应当在患者入院8小时内完成，内容包括病例特点（含主诉、现病史摘要、一般情况、体检阳性体征、鉴别诊断阴性体征和相关检查结果）、初步诊断、诊断依据及鉴别诊断、诊疗计划。
1、初步诊断、诊断依据及鉴别诊断、诊疗计划缺一项扣1分。
2、诊断不全面、依据不充分，鉴别诊断不规范一处扣0.5分。
3、无医师签名扣0.5分。
日常病程记录15分内容包括患者一般情况、病情演变、出现的新症状和体征、发生的并发症、诊疗操作或手术经过、治疗效果极其反应、重要医嘱更改及理由、上级医师的查房意见、向患者告知病情及诊疗情况、原诊断的更改和新诊断的确立并说明其依据，重要的实验室化验检查、特殊检查及其结果并加以分析，分析其在诊断和治疗中的意义，并进行前后对比。
出院前一天（当天）病程记录：记录患者当前的情况，包括症状、体征及外科术后伤口情况、有无引流管、拆线否、出院带药情况及须向病人及家属交代的有关内容。
由经治医师书写，也可有实习医师和试用期医师书写，但须有本院经治医师审核签字。
时间要求：入院3天内每日记录一次，包括首要病程记录；入院3天后病危患者至少每日记录一次；病重患者至少2日记录一次，病情变化随时记录，并注明时间；病情稳定患者至少3天记录一次；慢性病患者至少5天记录一次。
出院当日须书写病程记录，内容包括出院时患者状况和出院注意事项。
阶段小结：对住院满30天的病人应对其住院期间的诊疗情况进行总结，包括主诉、入院情况、入院诊断、诊疗过程、目前情况、目前诊疗诊疗计划。
（交接班记录和转科记录可代替阶段小结）。
1、各种记录未按规定时间完成，一处扣2分。
2、重要的病情变化和治疗措施未记录一处扣2分。
3、重要医嘱更改及理由未记录一处扣2分。
4、重要的实验室化验检查、特殊检查及其结果并未记录未分析一处扣2分。
5、病程记录重点不突出扣1分。
6、缺出院前病程记录者扣1分7、上级医师无冠签一处扣0.5分。
8、阶段小结未按时完成扣2分。