冠状动脉痉挛综合征诊断与治疗中国专家共识
中国急诊急性冠状动脉综合征诊断与评估指南
中国急诊急性冠状动脉综合征诊断与评估指南中国急诊急性冠状动脉综合征诊断与评估指南的目的是为了帮助医务人员在急诊情况下准确诊断和评估急性冠状动脉综合征（Acute Coronary Syndrome，简称ACS）患者的病情，以便尽早采取适当的治疗措施，降低患者发生严重并发症的风险。
急性冠状动脉综合征是一种由冠状动脉供血不足引起的心肌梗死和心绞痛的综合征。
这种疾病常见的症状包括胸部疼痛、呼吸困难、恶心、呕吐以及出冷汗等。
根据患者的临床表现、既往病史和家族病史，可以初步判断是否存在急性冠状动脉综合征的可能性。
中国急诊急性冠状动脉综合征诊断与评估指南提供了一套详细的诊断流程和评估指标，其中包括以下几个方面的内容：1. 临床评估：通过问诊、体格检查、心电图等方式，评估患者体征和症状，以确定是否存在冠状动脉供血不足的病理依据。
2. 心肌酶谱检测：通过测定血清中肌钙蛋白T（cTnT）和肌钙蛋白I（cTnI）等心肌损伤标志物的浓度变化，判断心肌是否发生损伤。
3. 冠状动脉影像学检查：包括冠状动脉造影、心脏CT等检查，可以明确冠状动脉是否存在狭窄或阻塞的情况。
4. 高敏C反应蛋白和超敏肌钙蛋白测定：通过测定血清中的高敏C反应蛋白和超敏肌钙蛋白的浓度，可以评估冠状动脉病变的严重程度。
5. 主要与次要冠状动脉事件的评估：通过评估患者是否存在心肌梗死、心律失常、心力衰竭等严重并发症，判断治疗的紧急性和干预措施的选择。
根据这些诊断与评估指南，医务人员可以有效地诊断急性冠状动脉综合征，并及时采取适当的治疗措施。
在急性冠状动脉综合征的治疗中，早期干预对于改善患者预后至关重要，因此诊断与评估的准确性具有重要意义。
总的来说，中国急诊急性冠状动脉综合征诊断与评估指南提供了一套科学可行的诊断与评估方法，为医务人员提供了指导，有助于改善急性冠状动脉综合征患者的诊疗效果和预后。
这将在急诊领域起到积极的推动作用，促进医疗服务的提升，保障患者的健康。
中国急性冠状动脉综合征紧急治疗与介入治疗指南
中国急性冠状动脉综合征紧急治疗与介入治疗指南急性冠状动脉综合征（ACAS）是一种严重的心脏疾病，包括心绞痛、心肌梗死和不稳定型心绞痛。
及时的紧急治疗对于患者的生存和康复至关重要。
中国急性冠状动脉综合征紧急治疗与介入治疗指南旨在提供临床医生在处理ACAS时的指导。
1. 急性冠状动脉综合征紧急治疗的基本原则急性冠状动脉综合征紧急治疗的基本原则是迅速缓解冠状动脉阻塞、降低心肌缺血病变和改善患者病情。
紧急治疗方法包括药物治疗、介入治疗和心脏手术。
2. 药物治疗药物治疗在急性冠状动脉综合征紧急治疗中起到了重要的作用。
血栓溶解药物可以迅速溶解血栓，恢复冠状动脉血流。
抗血小板药物、抗心绞痛药物和抗凝药物也被广泛应用于ACAS的急性治疗中。
3. 介入治疗介入治疗是目前最常用的治疗急性冠状动脉综合征的方法之一。
介入治疗包括经皮冠状动脉介入治疗（PCI）和冠状动脉旁路移植术（CABG）。
PCI可以快速恢复冠状动脉血流，减少心肌损伤。
CABG适用于复杂的冠状动脉病变，如多支血管病变或左主干病变。
4. 紧急治疗的时间窗口和临床评估对于ACAS的紧急治疗，时间非常重要。
医生需要迅速诊断和评估患者的病情，以确保在最短的时间内提供适当的治疗。
在评估中，临床表现、心电图、心肌酶谱、冠状动脉造影等都是重要的指标。
5. 医疗设施和团队ACAS的治疗需要在专门的医疗设施和团队的支持下进行。
优质的医疗设施需要配备先进的医疗设备和设施，并且有专业的医疗团队提供急救和治疗服务。
医疗团队应包括心内科医生、介入心脏病专家、急诊科医生和护理团队。
6. 术后护理和康复对于急性冠状动脉综合征的治疗来说，术后护理和康复是至关重要的。
在术后护理中，医生需要密切监测患者的病情，并采取适当的药物治疗措施。
康复阶段主要包括生活方式改变、药物治疗和心理支持。
总结：中国急性冠状动脉综合征紧急治疗与介入治疗指南提供了临床医生在处理ACAS时的指导。
这些指南强调了时间的重要性、药物治疗的有效性以及介入治疗的应用。
心肌缺血机制的现代认识与防治策略(完整版)
心肌缺血机制的现代认识与防治策略（完整版）冠状动脉粥样硬化是冠心病的病理生理基础。
目前，冠心病的诊断都是以冠状动脉造影显示心外膜冠状动脉官腔直径狭窄程度来确定，晚近，随着深入的研究逐渐认识到冠状动脉痉挛和冠状动脉微血管功能障碍，在心肌缺血的发病机制中起到重要的作用。
一、冠状动脉狭窄与心肌缺血冠脉狭窄不等于心肌缺血，缺血不一定存在狭窄，1974年在《美国心脏病学杂志》上发表的犬在体实验中，研究者将静息状态下的狗的冠状动脉进行结扎，使之逐渐狭窄至完全闭塞。
由于冠状动脉血容量会自动调节，所以在静息状态下，只有当冠状动脉直径狭窄＞80％时，其血流量才会产生改变。
而如果把冠状动脉扩大到最大限度再结扎的话，其血容量比静息状态高4～5倍；冠状动脉至狭窄为50％时，血流量就开始发生明显改变。
目前认为血管直径狭窄≥50％为血流动力学的狭窄，≥85％为临界狭窄。
而这些都源于上述研究。
而冠状动脉临界狭窄可逐渐进展为缺血性狭窄。
研究证实冠状动脉狭窄并不等同于缺血性心脏病。
因为很多患者存在心肌缺血的证据，但在造影下并没有冠状动脉狭窄病变；相反，患者的狭窄可能很严重，却没有胸痛等心肌缺血症状。
研究发现，大部分死于急性冠状动脉综合征的患者，死因是斑块破裂而非血管腔的进行性狭窄。
大部分STEMI患者死于斑块破裂合并阻塞管腔的血栓，而NSTEMI或不稳定性心绞痛的患者并没有阻塞性血栓，发生急性冠状动脉综合征的原因是斑块的破裂、糜烂。
COURAGE研究证实，三分之一稳定性心绞痛患者在接受PCI治疗一年后仍然有症状，内科药物治疗组和介入治疗组的心绞痛发生率以及终点事件（心肌梗死、死亡、脑卒中）没有显著统计学差异。
FAME研究把1005例多支血管病变的冠心病患者随机分为两组：一组在冠状动脉造影的指导下，对＞70％的狭窄病变进行药物支架PCI治疗；另外一组通过冠状动脉造影和FFR检查来看是否心肌是否缺血，对FFR≤0.8的患者行PCI 治疗。
冠状动脉微血管病变诊断和治疗的中国专家共识和建议
TTDE +++ +++ +++ +++ —
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（—）=差；（+）=足够；（++）=好；（+++）=非常好
CMVD:coronary microvascular disease, CMD: coronary microvascular dysfunction
CMVD的流行病学
目前尚无大样本人群CMVD发生情况的流行病学资料。 既往小样本临床研究显示，具有心肌缺血症状但冠脉造影显示非阻塞性病变的患者中，
女性冠状动脉性心脏病诊治的中国专家共识(2023版)解读
二､女性冠心病的危险因素
➢ 有胎儿宫内发育迟缓史的女性患血脂异常和胰岛素抵抗的风 险增加｡
➢ 妊娠高血压女性围产期卒中､心肌梗死､心肌病和自发性冠状 动脉夹层(SCAD)风险增加,在长期随访中,妊娠高血压女性高 血压､糖尿病､血脂异常发病年龄提前10年,冠心病､心力衰竭 ､二尖瓣关闭不全和主动脉瓣狭窄风险增加｡
女性冠状动脉性心脏病 诊治的中国专家共识解读
2023版
医路有你
01
流行病学
04
临床特点
CONTENTS
02
危险因素
05
辅助检查
03
女性冠心病的病理 生理特点
06
治疗建议
▲冠状动脉性心脏病(简称冠心病)是女性致死､致残 的重要原因｡女性冠心病具有特殊性,患者知晓率及 社会关注度较男性低,防控面临严峻挑战｡该共识介 绍了女性冠心病流行病学､危险因素､病理生理特点 ､临床特点､辅助检查及防治策略,旨在提升对女性冠 心病特殊性的认识,加强并促进我国女性冠心病防控 工作｡
五､女性冠心病的辅助检查
▲冠状动脉CT血管造影(CCTA)可用于诊断冠心病和评估动脉粥样硬化斑块 性质,女性应尽量降低放射剂量;对于年轻女性,应考虑到放射辐射量､预计癌 症 风 险 和 准 确 性 ｡ 虽 然 CC TA 辐 射 对 胎 儿 危 害 较 小 , 临 床 应 用 安 全 , 但 碘 对 比 剂 能够通过胎盘进入胎儿血液循环,孕妇应谨慎使用;通过母乳吸收到婴儿胃肠 道的对比剂低于1%,可安全用于哺乳期女性｡ ▲冠状动脉造影直接用于有心绞痛症状的高危患者或既往冠状动脉检查为 左主干､前降支近段以及多支血管病变症状加重的患者｡女性在冠状动脉造 影时更易发生穿刺部位并发症,桡动脉入路较少发生血管并发症｡
高敏心肌肌钙蛋白在急性冠状动脉综合征中的应用中国专家共识
Mills等报道，应用hs-cTnI能更多识别 1年时心肌梗死再发和死亡的ACS风险 。Bonaca等发现在4513例非ST段抬高 ACS患者中，hs-cTnI超过正常高限者
，30 d死亡和心肌梗死的危险较hseTnI正常者高3倍。
46
Celik等报道ACS患者hs-cTnT检测值高 于正常高限预示未来心血管风险增加 。Ndrepepa等发现在NSTEMI患者， hs-cTnT与传统检测方法相比，显著降 低患者的死亡风险。Lindahl等同样发 现hs-cTnT较传统方法能更好地预测新 发心血管事件。
。
41
Giannitsis等对初始cTnT阴性患者，在 3和6h内分别再次采集血样，以第99百 分位值为临界值，hs-cTnT检测在3h内 的敏感度达到100%；hs-cTnT检测值 在3h内增高1倍，其阳性预测值达到
100%。
42
近年来的临床研究也表明，hs-cTn检 测可进一步缩短胸痛患者的诊断过程 ，2h之内重复检测1次hs-cTn，对诊断 和排除ACS的敏感度很高（97. 5%-
第99百分位值CV≤10%称为hs-cTn。
16
由于hs-cTn较传统检测方法的检测低 限低10～100倍，同时满足在参考范围 上限第99百分位值时CV≤10%的分析 精密度要求，一次检测值对心肌梗死 的阴性预测值＞95%，发病后3h以内2 次检测对诊断心肌梗死的敏感度可达 100%。
17
在临床研究证据基础上，ESC在2011 年颁布的NSTE-ACS指南已将hs-cTn作 为ACS诊断和危险分层的主要依据。
2
高敏心肌肌钙蛋白（high-sensitive cardiac troponin，hs-cTn）的检测比传 统检测方法的敏感度和特异度更高， 目前已在国内广泛使用。但由于进入 临床应用的时间不长，对如何应用hscTn检测仍存有疑问。
冠状动脉微血管疾病诊断和治疗中国专家共识(2023版)解读PPT课件
05
治疗方案及策略选择
药物治疗原则与具体药物应用
药物治疗原则
根据患者病情及临床类型，选择适当的药物，以改善冠状 动脉微血管功能、缓解症状、预防心血管事件为主要目标 。
常用药物
包括硝酸酯类药物、β受体阻滞剂、钙通道阻滞剂、 ACEI/ARB等，可单独或联合使用，以控制心绞痛发作、 降低心肌耗氧量、保护心功能。
患者依从性不佳
由于冠状动脉微血管疾病需要长期治疗和生活方式干预，患者依从性成为影响治疗效果 的重要因素，如何提高患者依从性是当前面临的挑战之一。
未来发展趋势预测
01
深入研究发病机制
随着基础医学的不断发展，未来将对 冠状动脉微血管疾病的发病机制进行 更深入的研究，为临床诊断和治疗提 供更有力的依据。
健康生活方式
保持合理的饮食，减少高脂、高盐、高糖食物的摄入；戒烟限酒 ；适当进行体育锻炼，保持健康的体重。
定期体检
定期进行心血管相关体检，以便及时发现并处理潜在的微血管病 变。
处理方法和注意事项
药物治疗
根据患者的具体情况，医生可能会开具降低心肌耗氧量、改善心肌供血、抗凝抗栓等药物治疗方案。患者应 遵医嘱按时服药，并定期复诊调整治疗方案。
生活方式调整建议
合理膳食
建议患者低盐、低脂、低糖饮食，增 加蔬菜、水果及全谷类食物的摄入， 保持营养均衡。
规律运动
根据患者具体情况，制定个性化的运 动方案，如散步、慢跑、游泳等有氧 运动，以提高心肺功能。
戒烟限酒
强调戒烟的重要性，并限制酒精摄入 ，以降低心血管疾病的风险。
心理调适
引导患者保持积极乐观的心态，避免 焦虑、抑郁等不良情绪对疾病的影响 。
。
08
总结回顾与未来展望
冠状动脉痉挛综合征诊断与治疗中国专家共识
冠状动脉痉挛综合征诊断与治疗中国专家共识早在1845年，Latham提出冠状动脉痉挛（CAS）可导致心绞痛。
1959年Prinzmetal 等首先观察到一组与劳力性心绞痛不同的心绞痛患者，常于静息状态下发作，伴有心电图ST段抬高，命名为变异型心绞痛。
此类患者不伴有心肌耗氧量的增加，是由于冠状动脉紧张度增加引起心肌供血不足所致，从而提出了CAS的概念。
该假说被后来的冠状动脉造影所证实。
CAS是一种病理生理状态，因发生痉挛的部位、严重程度以及有无侧支循环等差异而表现为不同的临床类型，包括CAS引起的典型变异型心绞痛、非典型CAS性心绞痛、急性心肌梗死（AMI）、猝死、各类心律失常、心力衰竭和无症状性心肌缺血等，统称为冠状动脉痉挛综合征（CASS）。
CASS在我国并非少见，但我国在该领域的研究较少，缺乏临床实践的指导。
本共识旨在为临床医师提供实践参考，并为广泛开展该领域里的研究起到推动作用。
1 流行病学目前缺乏总体人群的流行病学资料，现有资料均来自临床因胸痛怀疑CASS的高危人群。
日本一项多中心大型调查研究结果显示，在冠状动脉造影显示粥样硬化的胸痛患者中进行乙酰胆碱激发试验，阳性率达到43%。
另一项韩国研究对冠状动脉造影显示无显著血管狭窄的胸痛患者进行乙酰胆碱激发试验，其阳性率为48%。
国内报道在静息性胸痛且冠脉造影狭窄＜50%的小样本人群中行乙酰胆碱激发试验，阳性率为75%，提示我国可能是CASS的高发地区。
而近期发表的临床基本特征相似的921例高加索人的阳性率为33.4%。
上述4项研究的阳性率差异较大，其原因可能主要与入选人群的基本特征略有差异相关。
日本研究入选了所有胸痛患者，而韩国和中国研究则排除了劳力性胸痛患者，入选对象均为静息性胸闷、胸痛患者，属于CASS的高发人群，所以阳性率更高。
2 危险因素及发病机制CASS的病因和发病机制尚未明确。
目前仅阐明了相关的危险因素，其中肯定的危险因素包括吸烟和血脂代谢紊乱，可分别使CASS风险增加3.2倍和1.3倍；使用含可卡因的毒品、酗酒亦是诱发CASS的重要危险因素；冠状动脉粥样硬化和心肌桥等则是CASS的易患因素，但冠状动脉粥样硬化相关的其他危险因素，如高血压、糖尿病，则在多数临床研究中未发现与CASS存在相关性。
24年 冠状动脉痉挛的认知与管理
冠状动脉痉挛的认知与管理单选题1.冠状动脉痉挛促发因素有（）(D) 正确A.过度通气B.精神紧张C.镁离子缺乏D.以上都是2.心绞痛的急性发作，舌下含服硝酸甘油约（）即发挥作用。
(B) 正确A.几秒钟内B.2～5分钟C.10～15分钟D.20分钟左右3.硝酸酯最常见的不良反应是（）(A) 正确A.头痛B.干咳C.腹泻D.呕吐4.下列药物适用于心率偏快且心功能良好患者的的是（）(A) 正确A.地尔硫䓬B.硝苯地平C.氨氯地平D.贝尼地平5.冠状动脉痉挛综合征（CASS）检查手段的“金标准”是（）(D) 正确A.即刻心电图B.动态心电图C.冠脉造影D.激发试验多选题1.下列是PCI在冠脉痉挛治疗中面临的问题的有（）(ABC) 正确A.血管痉挛弥漫性B.多支累及C.游走性D.不会发生支架内再狭窄2.下列关于典型血管痉挛性心绞痛的叙述正确的有（）(ABCD) 正确A.常表现为心前区或胸骨后压榨性或紧缩样疼痛，伴有呼吸困难及濒死感，持续数分钟甚至更长时间，含服硝酸甘油可缓解。
B.严重者可伴有血压降低，可听到房性奔马律及二尖瓣听诊区收缩期杂音。
C.发作时心电图呈一过性ST段抬高，T波高耸，或T波假性正常化。
D.该类患者可反复发作且可转变为其他临床类型。
3.下列用于治疗冠状动脉痉挛的药物有（）(ABCD) 正确A.硝酸酯类BC.尼可地尔D.Rho激酶抑制剂4.目前研究提示冠状动脉痉挛综合征（CASS）发生可能与以下机制相关的是（）(ABCD) 正确A.血管内皮细胞结构和功能紊乱B.血管平滑肌细胞收缩反应性增高C.自主神经功能障碍D.遗传易感性5.冠状动脉痉挛的治疗，日常生活管理应（）(ABC) 正确A.戒烟限酒B.控制血压C.纠正糖耐量D.做大量的无氧运动。
心血管病中成药进入治疗指南具有里程碑意义
⼼⾎管病中成药进⼊治疗指南具有⾥程碑意义 近年来，治疗⼼⾎管病的三个中成药陆续进⼊西医治疗指南。
其中防治冠⼼病的通⼼络胶囊被列⼊《冠状动脉痉挛综合征诊断与治疗中国专家共识》，治疗慢性⼼⼒衰竭的芪苈强⼼胶囊被列⼊《中国⼼⼒衰竭诊断和治疗指南2014》，治疗⼼律失常的参松养⼼胶囊被列⼊《室性⼼律失常中国专家共识》和《⼼房颤动：⽬前的认识和治疗建议-2015》。
专家认为，中成药之所以能进⼊代表着医学界主流意见的指南/共识，标志着中药在疾病标准化治疗⽅⾯得到了主流医学的认可，对于中医药的发展具有⾥程碑意义。
昨天：处于“失语”状态的中医药 在医学界，指南或专家共识是对临床治疗疾病的指导，是每⼀位临床医⽣遵循的治疗⽤药标准。
过去，中医药在各⼤指南中基本处于“失语”状态。
中医药之所以难以进⼊指南/共识，与中医药⾃⾝存在多个⽅⾯的不规范有很⼤关系。
⾸先是⽣产质量控制不规范，许多中成药在原辅料、⽣产⼯艺以及质量控制等多个环节存在问题，致使⽣产出的药物质量不稳定。
第⼆是临床疗效没有可靠的循证医学证据⽀撑，单凭经验、个案不⾜以⽀撑⼤⾯积临床应⽤。
第三是传统中成药讲求应⽤时辨证论治，西医对辨证论治的理解有距离，所以应⽤也会有偏差，⽽⽤现代科学⽅法研究的中药拥有循证医学证据，西医应⽤照样可以得⼼应⼿。
所以，现代中药研究只有在坚持中医理法⽅药的指导基础上，采⽤现代科学技术与研究⽅法提升传统的中医，以科学数据论治，才能得到医学界的普遍认同，提升中医药在医学界的话语权。
今天：通络中药获西医专家⾼度评价 创新络病理论指导通络⼲预⼼⾎管事件链 中医络病理论在中国传统医学发展史上具有重要应⽤价值，中国⼯程院吴以岭院⼠作为络病理论创新的主导与传承⼈，带领创新团队开展了对络病理论的⼴泛深⼊研究，研发出了通络⼲预“⼼⾎管事件链”的通络中药。
现代医学认为，⼼⾎管事件链由冠⼼病、⼼律失常、慢性⼼衰等环节组成。
络病理论可以指导治疗整个⼼⾎管事件链。
依诺肝素在急性冠状动脉综合征抗凝专家共识-文档资料
中国医师协会心血管内科医师分会 中国医师协会循证医学专业委员会 中国老年学学会心脑血管病专业委员会
喀什地区第一人民医院心内一科 买买提艾力
核心专家团和支持媒体
核心专家团和起草人
起草专家：丁荣晶博士 主审专家：胡大一教授 核心专家团：23位
30天终点事件（死亡、MI和复发心绞痛）
RRR 15.0%
P = 0.016
P = 0.019
UFH 依诺肝素
2
4
6
8
10 12 14 16 18 20 22 随机分组后的天数
24 26
我国ACS抗凝治疗现状
低分子肝素在我国ACS抗凝治疗中的应用比例已达到50%
ShuZheng Lu,et al. GRACE Investigators 2019. ESC poster.
依诺肝素在ACS中的应用最为广泛
ShuZheng Lu,et al. GRACE Investigators 2019. ESC poster.
内 容
1
2 3
我国急性冠脉综合征抗凝治疗现状
依诺肝素药物机制和药代动力学
依诺肝素在ACS抗凝中的应用
依诺肝素在ACS抗凝治疗中的应用
一、依诺肝素在UA/NSTEMI 保守治疗中的应用
ESSENCE研究：依诺肝素短期内即可 使UA/NSTEMI患者获益显著优于UFH
0.30 – 出现事件的患者百分比 (%) 0.25 – 0.20 – 0.15 – 0.10 – 0.05 – 0.00 –
抗Xa活性 (IU/mL)
Montalescot G, et al. Circulation. 2019; 27;110:392.
《急性冠状动脉综合征患者早期抗栓治疗及院间转运专家共识》(2019)要点
《急性冠状动脉综合征患者早期抗栓治疗及院间转运专家共识》（2019）要点引言急性冠状动脉综合征（ACS）是指冠状动脉粥样硬化斑块破裂或侵蚀，继发完全或不完全闭塞性血栓形成所致的急性心肌缺血综合征。
抗栓治疗是ACS患者实现再灌注治疗的基石。
近年来，随着我国农村地区居民急性心肌梗死发病率逐年升高，基层医疗卫生机构承担起一部分ACS初始救治的重任。
实施早期抗栓治疗，进一步制定转运策略、启动再灌注治疗是其中的核心环节。
然而，首诊ACS患者的基层医务人员很多并非心血管专业，对规范化抗栓治疗和转运策略认识不足，亟需指导。
ACS 的诊断ACS，包括ST段抬高型心肌梗死（STEMI）、非ST段抬高型心肌梗死（NSTEMI）和不稳定性心绞痛（UA）。
其中，NSTEMI和UA又统称为非ST段抬高型ACS （NSTE-ACS）（表1）。
急性缺血性胸痛是ACS患者最常见的临床表现。
胸痛患者首次医疗接触（FMC）10min内应尽快完成标准12导联或18导联心电图（ECG）。
结合症状及ECG进行疾病类型鉴别（STEMI或NSTE-ACS），并启动相应的治疗流程（图1）。
有条件的单位应对ACS患者进行心肌损伤标志物检测，如肌钙蛋白（cTn）或肌酸激酶同工酶-MB（CK-MB），并动态观察其演变。
但结合症状和心电图已能够确诊ACS，尤其是STEMI，不需等待心肌损伤标志物检查结果，应尽快启动抗栓治疗及选择再灌注治疗策略。
ACS的诊断过程中需同时对其他可导致胸痛的致命性疾病，包括主动脉夹层、肺栓塞及张力性气胸等进行鉴别。
尤其是主动脉夹层，不恰当抗栓治疗可能加重病情。
ACS 患者的抗栓治疗急性血栓形成是ACS重要的发病机制，抗栓治疗是ACS患者基础药物治疗手段。
除非有禁忌证，所有ACS患者一经确诊应尽快启动抗栓治疗并贯穿治疗的全过程。
ACS 患者抗栓治疗包括抗血小板药物和抗凝药物两大类。
一、抗血小板治疗如无禁忌证，ACS患者一经确诊，无论后续拟采用何种治疗策略（介入或药物治疗），均应立即启动双联抗血小板治疗，即阿司匹林联合一种P2Y12受体拮抗剂，并维持治疗至少12个月。
冠状动脉微血管疾病诊断和治疗中国专家共识
冠状动脉微血管疾病诊断和治疗中国专家共识（2023版）自从1967年Likoff等首先报道了一组冠状动脉造影正常的冠心病患者的临床表现以来，冠状动脉微血管疾病的基础和临床研究已历经半个世纪。
2013年，欧洲心脏病学会稳定性冠状动脉疾病治疗指南首次将此病列入冠心病的临床类型，并提出了初步的诊断和治疗建议。
2017年，中华医学会心血管病学分会基础研究学组、介入心脏病学组、女性心脏健康学组以及动脉粥样硬化和冠心病学组编写了《冠状动脉微血管疾病诊断和治疗的中国专家共识》，这是国际上第一部关于CMVD的专家共识。
此后，有关CMVD的国际共识性文件迅速增多。
2018年，国际冠状动脉舒缩障碍研究组提出了1型冠状动脉微血管功能异常即原发性CMVD的国际诊断标准。
2019年，ESC发布了慢性冠脉综合征的诊断和治疗指南，将微血管性心绞痛归纳为慢性冠脉综合征的一个重要类型，并提出了相应的诊断和治疗策略。
2019年，美国心脏协会发布了冠状动脉非阻塞性心肌梗死诊断和治疗的科学声明，指出微血管性心绞痛、微血管痉挛和冠状动脉慢血流现象可能是MINOCA的重要病因。
2020年，欧洲经皮心血管介入协会和ESC联合发布了冠状动脉非阻塞性心肌缺血的共识性文件，提出CMVD和（或）心外膜下冠状动脉痉挛是INOCA的主要病因。
2020年，ESC发表了心血管疾病中冠状动脉微血管功能异常的立场文件，将CMVD划分为6种临床类型。
这些国际共识性文件对CMVD的研究进展做了系统综述，部分文件提出了针对CMVD的诊断和治疗推荐意见，但均未提供推荐等级和证据水平。
为了及时总结CMVD领域中近年的进展，更新旧版共识中过时的观点，规范CMVD诊断和治疗的方法和流程，凝练该领域中存在的科学问题，提出我国今后的研究方向，2021年11月中华医学会心血管病学分会基础研究学组、动脉粥样硬化和冠心病学组、介入心脏病学组、女性心脏健康学组决定对2017年版的CMVD共识进行更新，并采用了以下的质控方案：（1）成立由4个学组提名的共识修订委员会和共识起草专家组；（2）由起草专家组提出并由共识修订委员会审定文献检索词；（3）全面检索了国内外学术期刊上发表的有关CMVD的文献；（4）根据共识修订委员会设定的标准，删除低水平、重复性和小样本的文献并进行文献分类；（5）起草专家组分组对分类文献进行研究并根据检索结果拟定撰写提纲，提交共识修订委员会审定；（6）起草专家组撰写CMVD共识初稿，对于诊断和治疗的推荐意见（表1和表2）参考美国心脏病学会（American College of Cardiology，ACC）/AHA的指南制定标准确定推荐级别和证据水平；（7）共识修订委员会和起草专家组多次举行会议，审定CMVD共识初稿和修改稿，最终形成了本文的定稿。
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冠状动脉痉挛综合征诊断与治疗中国专家共识早在1845年，Latham提出冠状动脉痉挛(coronary artery spasm，CAS)可导致心绞痛。
1959年Prinzmetal等首先观察到一组与劳力性心绞痛不同的心绞痛患者，常于静息状态下发作，伴有心电图ST段抬高，命名为变异型心绞痛。
此类患者不伴有心肌耗氧量的增加，是由于冠状动脉紧张度增加引起心肌供血不足所致，从而提出了CAS的概念。
该假说被后来的冠状动脉造影所证实¨1。
CAS是一种病理生理状态，因发生痉挛的部位、严重程度以及有无侧支循环等差异而表现为不同的临床类型，包括CAS引起的典型变异型心绞痛、非典型CAS性心绞痛、急性心肌梗死(AMI)、猝死、各类心律失常、心力衰竭和无症状性心肌缺血等，统称为冠状动脉痉挛综合征(coronary artery spasm syndrome，CASS)。
CASS 在我国并非少见，但我国在该领域的研究较少，缺乏临床实践的指导。
本共识旨在为临床医师提供实践参考，并为广泛开展该领域里的研究起到推动作用。
1 流行病学目前缺乏总体人群的流行病学资料，现有资料均来自临床因胸痛怀疑CASS的高危人群。
日本一项多中心大型调查研究结果显示，在冠状动脉造影显示粥样硬化的胸痛患者中进行乙酰胆碱激发试验，阳性率达到43％一。
另一项韩国研究对冠状动脉造影显示无显著血管狭窄的胸痛患者进行乙酰胆碱激发试验，其阳性率为48％H1。
国内报道在静息性胸痛且冠状动脉造影狭窄＜50％的小样本人群中行乙酰胆碱激发试验，阳性率为75％p J，提示我国可能是CASS的高发地区。
而近期发表的临床基本特征相似的921例高加索人的阳性率为33．4％t6]。
述4项研究的阳性率差异较大，其原因可能主要与入选人群的基本特征略有差异相关。
日本研究人选了所有胸痛患者，而韩国和中国研究则排除了劳力性胸痛患者，人选对象均为静息性胸闷、胸痛患者，属于CASS的高发人群，所以阳性率更高。
2 危险因素及发病机制CASS的病因和发病机制尚未明确。
目前仅阐明了相关的危险因素，其中肯定的危险因素包括吸烟和血脂代谢紊乱，可分别使CASS风险增加3.2倍和1.3倍。
使用含可卡因的毒品、酗酒亦是诱发CASS的重要危险因素；冠状动脉粥样硬化和心肌桥”o等则是CASS的易患因素，但冠状动脉粥样硬化相关的其他危险因素，如高血压、糖尿病，则在多数临床研究中未发现与CASS存在相关性。
目前研究提示，CASS的发生可能与以下机制相关。
(1)血管内皮细胞结构和功能紊乱，主要表现为一氧化氮储备能力降低，使内皮素／一氧化氮比值升高，导致基础血管紧张度增高，在应激性刺激时，内皮素分泌水平显著占优而诱发CASS[10]。
氧化应激[I“、炎症’12’等因素通过不同机制影响内皮细胞的结构和功能而参与CASS发生。
(2)血管平滑肌细胞的收缩反应性增高，在收缩性刺激因子作用下出现过度收缩，Rho激酶是主要的信号传导途径。
(3)自主神经功能障碍，目前倾向于认为CASS患者在非痉挛发作的基础情况下处于迷走神经活动减弱、交感神经活性相对较高的状态，从而使痉挛易感性增加。
亦有研究认为，痉挛发生前交感和迷走神经的活性发生了逆转，迷走神经活性显著占优而诱发CASS[1“。
(4)遗传易感性，东亚CASS发病率远高于欧美，提示可能与遗传相关，已经明确与CASS 相关的基因型变异包括内皮型一氧化氮合成酶的Glu298Asp、786T／C、894G／T、eNOS内含子4b／a、内皮素一1及酯酶C一51蛋白相关基因等。
3 临床表现依据临床表现的不同，CASS分为以下几种临床类型。
3.1 典型CAS性心绞痛(即变异型心绞痛)其病理基础是CAS导致冠状动脉完全或近乎完全闭塞，心绞痛发作具有显著的时阈规律性，多在后半夜至上午时段发作，但也可发生于其他时间。
常表现为心前区或胸骨后压榨性或紧缩样疼痛，伴有呼吸困难及濒死感．持续数分钟甚至更长时间，含服硝酸甘油可缓解。
严重者可伴有血压降低，可听到房性奔马律及二尖瓣听诊区收缩期杂音。
患者运动耐量有明显的昼夜变化，清晨轻微劳力即可诱发，但午后即使剧烈的体力活动也不会诱发。
发作时心电图呈一过性ST段抬高，T波高耸，或T波假性正常化。
冠状动脉造影多可见动脉硬化斑块，激发试验多诱发出局限性或节段性痉挛。
该类患者可反复发作且可转变为其他临床类型。
3.2 非典型CAS性心绞痛病理基础为冠状动脉痉挛导致不完全闭塞、或弥漫性痉挛、或完全闭塞但有侧支循环形成，产生非透壁性心肌缺血。
临床表现为在静息状态、尤其是空气不流通的环境下容易发作的轻度胸f叫，伴有心电图sT段下移和(或)T波倒置，多数持续时间相对较长且容易被呼吸新鲜空气、轻度体力活动等兴奋交感神经的动作减轻。
冠状动脉造影常无显著狭窄，乙酰胆碱激发试验可诱发弥漫性CAS，少数为局限性痉挛。
3.3 CAS诱发AMl完全闭塞性痉挛持续不能缓解即导致AMI，多数在夜间或静息状态下发作，部分年轻患者常有精神创伤、过度劳累、大量主动或被动吸烟、吸毒或大量饮酒等病史E3,20)。
临床表现类似sT段抬高AMI。
在症状缓解后或在冠状动脉内注射硝酸甘油后，造影显示无显著狭窄，若痉挛持续时间长可继发血栓形成，但抽吸血栓后多无显著残余狭窄。
3.4 CAS诱发心律失常严重而持久的CAS可诱发各种心律失常，左冠状动脉痉挛多表现为室性心律失常，严重者可发生室性心动过速、心室颤动、甚至猝死；右冠状动脉痉挛则多表现为心动过缓、窦性停搏或完全性房室传导阻滞。
若猝死前有大量吸烟、吸毒或大量饮酒病史，更应高度怀疑CAS诱发严重心律失常所致。
3.5 CAS诱发心力衰竭反复发作的弥漫性CAS可导致缺血性心肌病，临床表现为进展性的胸闷及呼吸困难，超声显示心脏扩大、弥漫性或节段性室壁运动减弱及射血分数降低，部分患者可能有心绞痛或AMI病史，但多数患者缺乏明确的胸痛、胸闷症状，可能与长期反复发作的多支If【L管弥漫性痉挛相关。
与一般心力衰竭患者不同的是，钙通道阻滞剂(calcium channel blocker，CCB)在改善症状的同时能显著逆转心功能及室壁运动。
3.6 CAS诱发无症状性心肌缺血CAS所引起的无症状性心肌缺血较常见。
，动态心电图监测可表现为sT段抬高或压低而无明显症状。
4 辅助检查4.1 心电图或动态心电图记录发作时心电图是诊断CASS的重要依据，在不能捕捉到发作心电图时应进行24～48 h的动态(12导联)心电图记录。
但即使在急性期记录48 h长程心电图，能捕捉到发作的概率仅为20％～30％。
CASS发作时的心电图表现：(1)变异型心绞痛患者表现为一过性sT段抬高0．1 mV和(或)T波高耸(包括T波假性正常化)，伴对应导联ST段压低，发作后完全恢复正常持续不缓解者可发展为AMI。
(2)非典型CAS性心绞痛患者常表现为sT段压低，部分患者甚至无sT段改变而仅有T波倒置。
(3)无症状性心肌缺血患者仅有上述sT、T改变而无胸痛症状"6。
(4)伴随上述缺血性ST—T改变可出现各种类型心律失常。
4.2 心电图运动试验疑似CASS的患者在病情稳定的前提下，若无禁忌证，应尽可能进行心电图运动试验。
单纯运动诱发的心电图缺血性ST-T改变并不能诊断CASS，必须结合临床情况综合考虑。
CASS患者心电图运动试验的显著特点是，清晨易诱发缺血而午后(11点以后)不易诱发。
且缺血性ST．T改变常在运动之后的恢复期而不是运动过程中，这是CASS的特征性表现。
4.3 联合负荷试验诊断方案近年来国内研究发现，核素灌注心肌显像负荷试验中的反向再分布可能是CASS的显著特征之一。
反向再分布是与心肌缺血完全相反的一种影像学表现，指患者在静息状态下进行核素灌注心肌显像时存在灌注缺损，但负荷显像时恢复正常，或原有的灌注缺损得到不同程度改善。
若将临床症状、运动心电图和核素灌注心肌显像负荷试验结果综合判断，以同时具备静息性胸闷／胸痛的临床表现、运动心电图阴性或恢复期sT段缺血性改变以及核素灌注心肌显像呈现反向再分布三个特点为诊断CASS的标准，在与乙酰胆碱激发试验的对照中，其敏感性为96％，特异性为94％。
但目前主要来自单中心的经验，尚需进一步验证。
4.4 非创伤性激发试验CASS的非创伤性激发试验包括冷加压试验、过度换气试验、清晨运动试验等，尽管特异性较高，但凶敏感性太低难以满足诊断要求。
近年来发现，联合应用两种激发试验有可能提高诊断价值，且在清晨进行能提高检测阳性率。
在不具备创伤性药物激发试验及联合负荷试验诊断条件时，可以作为初步筛查。
4.4.1 过度换气与冷加压试验联合旧在12导联心电图监护下进行，有条件的医院还可用超声心动图不间断记录室壁运动，可提高诊断特异性。
试验中出现典型胸痛、心电图sT 段移位≥O，1 mV或超声心动图显示新出现的室壁运动异常，均可判定为阳性。
超声心动图监测下的过度换气与冷加压联合试验诊断CASS的敏感性、特异性和诊断精确性分别为9l％、90％和91％。
4.4.2 过度换气与运动试验联合在造影显示冠状动脉固定狭窄＞75％的CASS患者中，过度换气与运动试验联合的敏感性为84％，而在狭窄程度(50％的CASS患者中则为63％，特异性均接近100％。
4.5 创伤性药物激发试验由于CASS的发作具有持续时问短和不可预见性特点，绝大多数患者难以获得发作时的心电图，而目前尚无公认可靠的非创伤性诊断方法，往往需要借助创伤性药物激发试验才能确诊。
创伤性药物激发试验主要应用于临床症状表现为静息状态下发作胸闷或胸痛而怀疑CASS的患者，可以大大提高CASS的检出率。
对于冠状动脉造影未见明显固定性狭窄的胸痛或胸闷患者，均应在造影后进行药物激发试验以明确或排除CASS。
目前国外临床较广泛应用的主要有两种，即麦角新碱激发试验和乙酰胆碱激发试验¨7。
其中麦角新碱激发试验因易诱发顽固性痉挛而导致严重并发症，应用渐少；乙酰胆碱激发试验发生严重并发症的概率相对较低，因而应用更加广泛。
4.5.1 麦角新碱激发试验(1)对左冠状动脉至少4个以上、右冠状动脉至少2个以上相互垂直的体位进行造影，确保冠状动脉无明显狭窄病变；(2)经造影导管向左冠状动脉内注射经生理盐水稀释后的麦角新碱20一50斗g，先慢后快，平均速度10斗g／min，2～5 min内注射完毕，注射过程中严密观察心电图变化和症状，一旦有心电图改变或症状发作时或达到最大剂量时立即重复冠状动脉造影；(3)若未能诱发CAS则在5 min后进行右冠状动脉激发试验，剂量和速度同左冠状动脉；(4)发生CAS患者应在完成冠状动脉造影后尽快冠状动脉内注射硝酸甘油200 p,g以尽快缓解CAS，必要时重复使用；(5)试验结束前即使未诱发CAS，也应分别在左右冠状动脉内注射硝酸甘油200 P,g，以充分扩张冠状动脉后重复冠状动脉造影，以防极少数情况下出现延迟发生的CAS。