常州市职工工伤保险费用支付申报表
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常州市职工工伤保险费用支付申报表（表一）
单位名称：单位开户行：
银行账号：
2、以上表格中的本人工资是指工伤职工受伤前12个月平均缴费工资。
3、申报携带工伤认定书（原件及复印件）、劳动能力鉴定结论通知书（原件及复印件）、病历（原件及复印件）、原始
发票、清单、交通事故携带交警调解书、法院判决书等。
4、领取工伤定期伤残津贴、护理费的需提供本人交通银行卡或工商银行卡及复印件。
填报人：联系电话：填报日期：