65岁及以上老年人体检表
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黑龙江省65岁以上老年人健康体检表
肺
桶状胸：1否 2是□
呼吸音：1正常 2异常__________________________□
罗 音：1正常 2干罗音 3湿罗音 4其他_______□
心脏
心率_________次/分 心律：1齐 2不齐 3绝对不齐□
杂音：1无 2有_____________________________□
腹部
戒烟时间*
______岁
饮酒史
饮酒频率
1从不 2偶尔 3经常 4每天□
饮酒量
平均每次饮酒 两
是否戒酒*
1、未戒酒 2已戒酒，戒酒时间 岁□
开始饮酒时间*
_____岁
戒酒时间*
______岁
主要饮酒品种
1白酒 2啤酒 3红酒 4黄酒□/□
住院治疗情况
住院史
入/出院时间
原因**
医疗机构名称
病案号
/
/
家庭
非免疫规划预防接种史
流感疫苗
1未接种 2一次 3二次□
肺炎球菌疫苗
1从未接种 2近五年内接种 3五年前接种□
其它疫苗名称1
其它疫苗名称2
健康评价
1年检无异常□
2有异常
异常1_________________________________
异常2_________________________________
病床史
建/撤床时间
原因**
医疗机构名称
病案号
/
/
用药情况
服药依从性：1规律服药 2间断服药 3不服药□
药物1
用法 每次 mg（片） 每天 次
药物2
用法 每次 mg（片） 每天 次
药物3
用法 每次 mg（片） 每天 次
桶状胸：1否 2是□
呼吸音：1正常 2异常__________________________□
罗 音：1正常 2干罗音 3湿罗音 4其他_______□
心脏
心率_________次/分 心律：1齐 2不齐 3绝对不齐□
杂音：1无 2有_____________________________□
腹部
戒烟时间*
______岁
饮酒史
饮酒频率
1从不 2偶尔 3经常 4每天□
饮酒量
平均每次饮酒 两
是否戒酒*
1、未戒酒 2已戒酒，戒酒时间 岁□
开始饮酒时间*
_____岁
戒酒时间*
______岁
主要饮酒品种
1白酒 2啤酒 3红酒 4黄酒□/□
住院治疗情况
住院史
入/出院时间
原因**
医疗机构名称
病案号
/
/
家庭
非免疫规划预防接种史
流感疫苗
1未接种 2一次 3二次□
肺炎球菌疫苗
1从未接种 2近五年内接种 3五年前接种□
其它疫苗名称1
其它疫苗名称2
健康评价
1年检无异常□
2有异常
异常1_________________________________
异常2_________________________________
病床史
建/撤床时间
原因**
医疗机构名称
病案号
/
/
用药情况
服药依从性：1规律服药 2间断服药 3不服药□
药物1
用法 每次 mg（片） 每天 次
药物2
用法 每次 mg（片） 每天 次
药物3
用法 每次 mg（片） 每天 次
65岁以上老年人健康体检表
入/出院日期
原因
医疗机构名称
病案号
/
/
健康
评价
1体检无异常2有异常
异常1异常2
异常3异常4
平均支开始吸烟年龄岁Fra bibliotek戒烟年龄
岁
饮酒情况
饮酒频率
1从不2偶尔3经常4每天
□
日饮酒量
平均两
是否戒酒
1未戒酒2已戒酒，戒酒年龄：岁
□
开始饮酒年龄
岁
近一年内是否曾醉酒
1是2否
□
饮酒种类
1白酒2啤酒3红酒4黄酒５其他
□/□
脏
器
功
能
口腔
口唇1红润2苍白3发干4皲裂5疱疹
齿列1正常2缺齿3龋齿4义齿(假牙)
咽部1无充血2充血3淋巴滤泡增生
一
般
状
况
体温
℃
脉率
次/分钟
呼吸频率
次/分钟
血压
/ mmHg
身高
cm
体重
kg
腰围
cm
体质指数
生
活
方
式
体育锻炼
锻炼频率
1每天2每周一次以上3偶尔4不锻炼
□
每次锻炼时间
分钟
坚持锻炼时间
年
锻炼方式
饮食习惯
1荤素均衡2荤食为主3素食为主4嗜盐5嗜油6嗜糖
□/□/□
吸烟情况
吸烟状况
1从不吸烟2已戒烟3吸烟
□
日吸烟量
健康体检表
姓名：
体检日期
年月日
责任医生
内容
检查项目
症
状
1无症状2头痛3头晕4心悸5胸闷6胸痛7慢性咳嗽8咳痰9呼吸困难10多饮
原因
医疗机构名称
病案号
/
/
健康
评价
1体检无异常2有异常
异常1异常2
异常3异常4
平均支开始吸烟年龄岁Fra bibliotek戒烟年龄
岁
饮酒情况
饮酒频率
1从不2偶尔3经常4每天
□
日饮酒量
平均两
是否戒酒
1未戒酒2已戒酒，戒酒年龄：岁
□
开始饮酒年龄
岁
近一年内是否曾醉酒
1是2否
□
饮酒种类
1白酒2啤酒3红酒4黄酒５其他
□/□
脏
器
功
能
口腔
口唇1红润2苍白3发干4皲裂5疱疹
齿列1正常2缺齿3龋齿4义齿(假牙)
咽部1无充血2充血3淋巴滤泡增生
一
般
状
况
体温
℃
脉率
次/分钟
呼吸频率
次/分钟
血压
/ mmHg
身高
cm
体重
kg
腰围
cm
体质指数
生
活
方
式
体育锻炼
锻炼频率
1每天2每周一次以上3偶尔4不锻炼
□
每次锻炼时间
分钟
坚持锻炼时间
年
锻炼方式
饮食习惯
1荤素均衡2荤食为主3素食为主4嗜盐5嗜油6嗜糖
□/□/□
吸烟情况
吸烟状况
1从不吸烟2已戒烟3吸烟
□
日吸烟量
健康体检表
姓名：
体检日期
年月日
责任医生
内容
检查项目
症
状
1无症状2头痛3头晕4心悸5胸闷6胸痛7慢性咳嗽8咳痰9呼吸困难10多饮
老年人体检登记表样表
影像检查
心电图
心电图检查可以反映老年人的心 脏电生理情况，观察是否有心律
失常、心肌缺血等异常情况。
胸片
胸片检查可以反映老年人的肺部 情况，观察是否有肺部感染、肿
瘤等异常情况。
腹部B超
腹部B超检查可以反映老年人的 腹部脏器情况，观察是否有肝胆
胰脾等脏器的异常情况。
其他检查结果
体脂率
体脂率是衡量人体肥胖程度的重要指标，通 过测量可以反映老年人的身体脂肪含量。
每日进食次数
记录老年人每日进食的次 数。
饮食量
了解老年人每餐的进食量 。
CHAPTER 06
体检结果
常规检查
身高
常规检查中的身高测量可以反 映老年人的骨骼发育情况，观 察是否有骨质疏松、佝偻病等
骨骼疾病。
体重
体重的测量可以反映老年人的 营养状况，观察是否有营养不 良、肥胖等状况。
血压
血压的测量可以反映老年人的 心血管系统情况，观察是否有 高血压、低血压等异常情况。
坚持运动
运动需要持之以恒，老年人应该定期进行运动，以达到良好的效果 。
用药建议
按时服药
01
老年人需要按时服药，以确保药物发挥最佳效果。
不随意更改药物剂量
02
老年人不应该随意更改药物剂量，以免影响药物效果或产生不
良反应。
注意药物副作用
03
老年人应该注意药物副作用，如头晕、恶心、失眠等，及时与
医生沟通调整用药方案。
体重
总结词
体重是衡量老年人身体健康状况的重要指标之一，可以反映老年人的营养状况和肌肉量。
详细描述
在测量体重时，老年人需要穿着轻便的衣服，脱鞋站在体重秤上，保持身体平衡，测量结果会以千克为单位记录 在登记表中。
乡镇卫生院老年人健康体检表
2023
乡镇卫生院老年人健康体检表
体检基本信息健康状况概述体格检查临床检验影像检查健康评估与建议参考资料
contents
目录
01
体检基本信息
春季体检时间
2023年4月1日-2023年4月30日
秋季体检时间
2023年10月1日-2023年10月31日
体检时间
年龄
65岁及以上老年人
户籍
乡镇卫生院辖区内常住居民（包括本地户籍、外来常住居民等）
体重
身高与体重
血压
测量老年人的收缩压和舒张压，正常范围为140/90mmHg以下。
心率
通过触诊或心电图检查老年人的心率，正常范围为60-100次/分。
血压与心率
1
内科检查
2
3
检查老年人是否有慢性咳嗽、咳痰、呼吸困难等呼吸系统疾病症状。
呼吸系统
检查老年人是否有心悸、胸闷、高血压等循环系统疾病症状。
详细描述
腹部B超
总结词
骨密度检查用于诊断骨质疏松症等疾病。
详细描述
骨密度检查是乡镇卫生院老年人健康体检中重要的影像检查之一，主要用于诊断骨质疏松症等疾病。该检查采用定量CT技术或双能X线吸收仪等方法，能够测量全身骨骼中骨矿物质的含量，评估骨骼的坚硬程度和骨质疏松程度。骨密度检查对于预防骨折等并发症具有重要意义，是乡镇卫生院体检中常用的影像学检查方法之一。
《临床检验参考值及异常值临床意义》
THANK YOU.
谢谢您的观看
循环系统
检查老年人是否有腹痛、腹泻、便秘等消化系统疾病症状。
消化系统
03
甲状腺
检查老年人的甲状腺是否有结节或肿大，可能有甲状腺功能亢进或减退等疾病。
65岁以上老年人健康体检汇总表
65岁以上老年人健康体检汇总表
潜山 档案号码 县 乡 体检者姓名 村 体检时间： 年 月 日 主要健康问题 干预措施 体检医生
65岁以上老年人健康体检汇总表
潜山 档案号码 县 乡 体检者姓名 村 体检时间： 年 月 日 主要健康问题 干预措施 体检医生
65岁以上老年人健康体检汇总表
潜山 档案号码 县 乡 体检者姓名 村 体检时间： 年 月 日 主要健康问题 干预措施 体检医生
65岁以上老年人健康体检汇总表
潜山 档案号码 县 乡 体检者姓名 村 体检时间： 年 月 日 主要健康问题 干预措施
潜山 档案号码 县 乡 体检者姓名 村 体检时间： 年 月 日 主要健康问题 干预措施 体检医生
65岁以上老年人健康体检汇总表
潜山 档案号码 县 乡 体检者姓名 村 体检时间： 年 月 日 主要健康问题 干预措施 体检医生
65岁以上老年人健康体检汇总表
潜山 档案号码 县 乡 体检者姓名 村 体检时间： 年 月 日 主要健康问题 干预措施 体检医生
65岁以上老年人健康体检汇总表
潜山 档案号码 县 乡 体检者姓名 村 体检时间： 年 月 日 主要健康问题 干预措施
前进乡卫生院65岁以上老年人健康体检表
桶状胸：1、否 2、是 肺 呼吸音：1、正常 2、异常
罗 音：1、无 2、干罗音 湿罗音 4、其他 查体 心 脏
心率 次/分钟 心 律：1、齐 2、不齐 3、绝对不 齐 杂音：1、无 2、有 压痛：1、无 包块：1、无 2、有 2、有 2、有 2、有 2、有
腹
部
肝大：1、无 脾大：1、无
移动性浊音：1、无 辅助检查 空腹血糖 药物名称1 主意用药 用法用量 情况 药物名称2 用法用量 健康指导 责任医生签名 每日 次 每次:
1、荤素均衡 2、荤食为主 3、素食 为主 4、嗜盐 5、嗜油 6、嗜糖 齿列 ：1、正常 2 、缺齿 左眼 右眼 ┼
1、听见 2、听不清或无法听见 1、可顺利完成 2、无法独立完成其 中任何一个动作 1、正常 2、潮红 3、苍白 4、发绀 5、黄染、 6、色素沉着 7、其他 1、正常 2、黄染 3、充血 4、其他 1、未触及 4、其他 2、锁骨上 3、腋窝
□
_____mmol/L
mg
每日
次每次: mg 每日
次每次: mg 每日
次每次: mg
每日
次
每次:
mg
每日
次每次: mg 每日 □□□□
次每次: mg 每日 □□□□
次每次: mg □□□□
1、定期随访 2、纳入慢性病患者健 □□ 康管理 3、建议复查 4、建议转诊 □□
前进乡卫生院65岁以上老年人健康体检表
姓名：
体检日期 体检方式 体温： 脉率： 呼吸频率： 一般情况 血压（mmHg） 身高： 体重（kg) 体质指数 日吸烟量（支） 日饮酒量（两） 动 生活方式 运 指导 摄盐情况（咸 淡） 饮食习惯 口腔 视 力 脏器功能 听 力 运动功能 皮 巩 淋巴结 肤 膜 次/周 1、轻 2、中 1、良好 2、一般 / 1、门诊 2、家庭
老年群体身体状况检测表(附评分)
老年群体身体状况检测表(附评分)
背景
老年人的身体状况对于他们的健康和生活质量至关重要。
为了评估老年群体的身体健康状况，我们设计了以下身体状况检测表。
该检测表旨在提供一个简单的评估工具，帮助医生和护理人员了解老年人的整体健康状况和存在的风险因素。
身体状况检测表
评分说明
- 分数越高表示老年人的身体状况越好。
- 每个项目的评分范围为0-5，其中0表示最差，5表示最好。
- 医生或护理人员可以根据老年人的具体情况，对每个项目进行评分，然后求总分以评估其身体状况。
注意事项
- 该检测表仅供参考，不能作为诊断或治疗依据。
- 评分结果仅为身体状况的一个指标，不完整反映老年人的整体健康状况。
- 建议在使用该检测表进行评估之前，医生或护理人员应与老年人进行详细的访谈和身体检查，以获取更准确的信息。
---
以上是老年群体身体状况检测表(附评分)的文档内容。
该检测表旨在提供一个简单的评估工具，帮助医生和护理人员了解老年人的身体状况和存在的风险因素。
请根据具体情况使用该检测表，并将评分结果视为参考。
65岁以上老年人健康体检表1
血脂
正常□存在问题□
肾功
正常□存在问题□
心电图
心脏供血不足：□无□有心律不齐：□无□有其他：
腹部B超
肝脏：□正常□异常□胆囊：□正常□异常胰脏：□正常□异常
脾脏：□正常□异常□肾脏：□正常□异常其他：
中医体质辨识
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
11.
12.
13.
14.
15.
16.
17.
1.平和质□2.阳虚质□3.阴虚质□4.气虚质□5.特禀质□
6.痰湿质□7.湿热质□8.气郁质□9.血瘀质□其他：
18.
健
康
评ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ
价
□体检无异常□有异常
1.2.3.4.
5..6.
异常4
健康指导意见
1
低盐、低脂、低糖饮食
2
锻炼身体、控制体重
3
4
起凤镇村卫生室联系人：电话：
国家基本公共卫生服务项目
年度
65周岁以上老年人健康查体信息反馈表
姓名：性别：年龄：
体检日期：
责任医生：
一般状况
体温
℃
脉率
次/分钟
呼吸
次/分钟
血压
/mmHg
身高
cm
体重
kg
腰围
cm
视力
左眼右眼
肺
正常□存在问题□
心脏
正常□存在问题□
腹部
正常□存在问题□
辅助检查
空腹血糖
____________mmol/L（正常3.89-6.11）
正常□存在问题□
肾功
正常□存在问题□
心电图
心脏供血不足：□无□有心律不齐：□无□有其他：
腹部B超
肝脏：□正常□异常□胆囊：□正常□异常胰脏：□正常□异常
脾脏：□正常□异常□肾脏：□正常□异常其他：
中医体质辨识
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
11.
12.
13.
14.
15.
16.
17.
1.平和质□2.阳虚质□3.阴虚质□4.气虚质□5.特禀质□
6.痰湿质□7.湿热质□8.气郁质□9.血瘀质□其他：
18.
健
康
评ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ
价
□体检无异常□有异常
1.2.3.4.
5..6.
异常4
健康指导意见
1
低盐、低脂、低糖饮食
2
锻炼身体、控制体重
3
4
起凤镇村卫生室联系人：电话：
国家基本公共卫生服务项目
年度
65周岁以上老年人健康查体信息反馈表
姓名：性别：年龄：
体检日期：
责任医生：
一般状况
体温
℃
脉率
次/分钟
呼吸
次/分钟
血压
/mmHg
身高
cm
体重
kg
腰围
cm
视力
左眼右眼
肺
正常□存在问题□
心脏
正常□存在问题□
腹部
正常□存在问题□
辅助检查
空腹血糖
____________mmol/L（正常3.89-6.11）
65岁以上老年人健康体检表
65岁以上老年人健康体检表表265岁以上老年人健康体检表姓名: 性别: 年龄: 联系方式:详细地址:体检日期年月日身份证号内容检查项目既往病史脉率次/分钟呼吸频率次/分钟左侧 / mmHg 血压右侧 / mmHg 一身高 cm 体重kg 般腰围 cm 体质指数状臀围 cm 腰臀围比值况认知功能初筛: 1正常2异常 ?情感状态初筛: 1正常 2异常 ?医师签名口唇 1红润 2苍白 3发干 4皲裂 5疱疹 ?口腔齿列 1正常 2缺齿 3龋齿 4义齿(假牙) ?咽部 1无充血 2充血 3淋巴滤泡增生 ?听力 1听见 2听不清或无法听见 ?运动功能 1可顺利完成 2无法独立完成其中任何一个动作 ?皮肤 1正常2 潮红3苍白4 发绀5黄染 6色素沉着7其他 ?巩膜 1 正常 2 黄染 3 充血 4其他 ? 查淋巴结 1未触及 2锁骨上 3腋窝4其他 ?桶状胸:1否 2是 ?肺呼吸音:1正常 2异常 ?体罗音:1无 2干罗音 3湿罗音 4其他 ?心率次/分钟心律:1齐 2不齐 3绝对不齐 ? 心脏杂音:1无 2有 ?压痛:1无 2有 ?包块:1无 2有 ?肝大:1无 2有 ? 腹部脾大:1无 2有 ?移动性浊音:1无 2有 ?下肢水肿 1无 2单侧 3双侧不对称 4双侧对称 ? 查足背动脉搏动 1未触及2触及双侧对称3触及左侧弱或消失4触及右侧弱或消失 ?体医师签名空腹血糖 _________________mmol/L 或 ___________________mg/dL血红蛋白__________g/L 白细胞___________/L 血小板___________/L 血常规其他____________________________________尿蛋白__________尿糖__________尿酮体__________尿潜血___________ 尿常规其他____________________________________ 实验肝功能血清谷丙转氨酶 U/L 血清谷草转氨酶 U/L 室检肾功能血清肌酐μmol/L 血尿素氮 mmol/L 查乙型肝炎 1阴性 2阳性 ? 表面抗原医师签名胸部X线片医师签名: 辅助心电图检医师签名: 查B 超医师签名:检查结果:检查医学指导: 提示主检医师签名:。
65岁老年人健康体检表
辅 助 检 查 辅 助 检 查
血常规﹡ 空腹血糖﹡ 尿常规﹡ 尿微量蛋白﹡ 大便潜血﹡ 糖化血红蛋白﹡ 乙型肝炎表面抗原﹡ 肝功能﹡ 肾功能﹡ 血脂﹡ 心电图﹡ 胸部X线片﹡ B超﹡ 宫颈涂片﹡ 平和质 气虚质 阳虚质 阴虚质 痰湿质 湿热质 血瘀质 气郁质 特秉质 脑血管疾病
血红蛋白 g/L 白细胞 ×10 /L 血小板 ×10 /L 其他 _______________mmol/L 或 ___________________mg/dL 尿蛋白__________尿糖__________尿酮体__________尿潜血___________ mg/dL 1 阴性 2 阳性 ℅ 1 阴性 2 阳性 血清谷丙转氨酶 U/L 血清谷草转氨酶 U/L 白蛋白 胆红素 μ mol/L 结合胆红素 μ mol/L 血清肌酐 血钠浓度 μ mol/L mmol/L 血尿素氮 mmol/L 血钾浓度
9
9
□ □ g/L 总 mmol/L
中 医 体 质 辨 识﹡
现存 主要 健康 问题
肾脏疾病 心脏疾病 血管疾病 眼部疾病 神经系统疾病 其他系统疾病 住院史
住 院 治 疗 情 况
家庭病床史 药物名称
总胆固醇 mmol/L 甘油三酯 mmol/L 血清低密度脂蛋白胆固醇 mmol/L 血清高密常 2 异常 □ 1正常 2 异常 □ 1正常 2 异常 □ 1是 2基本是 □ 1是 2倾向是 □ 1是 2倾向是 □ 1是 2倾向是 □ 1是 2倾向是 □ 1是 2倾向是 □ 1是 2倾向是 □ 1是 2倾向是 □ 1是 2倾向是 □ 1 未发现 2 缺锌性卒中 3 脑出血 4 蛛网膜下腔出血 5 短暂性脑缺血 6 其他 □/□/□/□/□ 1 未发现 2 糖尿病肾病 3 肾功能衰竭 4 急性肾炎 5 慢性肾炎 6 其他 □/□/□/□/□ 1 未发现 2 心肌梗死 3心绞痛 4 冠状动脉血运重建 5 充血性心力衰竭 6 心前区疼痛 7 其他 □/□/□/□/□ 1 未发现 2 夹层动脉瘤 3 动脉闭塞性疾病 4其他 □/□/□ 1 未发现 2 视网膜出血或渗出 3 视乳头水肿 4 白内障 5 其他 □/□/□ 1 未发现 2 有 □ 1 未发现 2 有 □ 入/出院日期 原因 医疗机构名称 病案号 / / 建/撤床日期 原因 医疗机构名称 病案号 / / 服药依从性 用法 用量 用药时间 1规律 2间断 3不服
65岁以上老年人体检表
检查情况记录 Cm 臀围 Cm
检查医生
C
罗 音：1无 2干罗音 心脏 心率： 杂音：1 无 腹部 鼻 听力、耳Байду номын сангаас 视力、眼疾
次∕分钟；心率 ：1齐 2不齐 3绝对不齐 2有
压痛：1无 2有；包块：1无 2有；肝脾大：1无 2有 移动性浊音：1无 2有 分泌物：1无 2有；鼻甲肥大：1无 2有；鼻旁窦压痛：1无 2有 1听见 2听不清或无法听见； 耳疾：1无 左眼 右眼 ； 眼疾：1无 2有 3义齿（假牙）： 2有
65岁以上老年人健康体检表
体检地点： 姓名 家庭住址 既往史 家族史 检查项目 身高 体重 血压 桶状胸：1否 肺部 呼吸音： Cm Kg mmHg 2是 次∕分钟； 1正常 2：异常 3湿罗音 4其他 腰围 皮肤淋巴结 脉搏 次∕分钟 体温
0
档案号： 性别
是否重点人群：1是 2否 出生年月 联系电话
口唇：1红润 2苍白 3发干 4 皲裂 5疱疹 口腔 齿列：1正常 2缺齿: 咽部：1无充血 2充血 3淋巴滤泡增生 运动能力 1：可自理； 2：轻度依赖； 3：中度依赖； 4不能自理 指导：1.情志调摄2.饮食调 养3.起居调摄4.运动保健5. 穴位保健6.其他
中医体质类型及 类型：气虚质；阳虚质；阴虚质；痰湿质；湿热质；血瘀 指导 质；气郁质；特禀质；平和质； B超检查 心电图 血常规 尿常规 血糖 胸透 健康评估 体检单位： 叙述检查结果（体检单附于体检表上）B超与胸透可选其一 按结果填写（体检单附于体检表上） 按结果填写（体检单附于体检表上） 按结果填写（体检单附于体检表上） 按结果填写（体检单附于体检表上） 按结果填写（体检单附于体检表上）B超与胸透可选其一 体检未发现异常或填写发现异常情况。 体检日期： 年 月
日
老年人健康体检表
健康指导
1定期随访2纳入慢性病患者健康管理3建议复查4建议转诊□□□□
下次体检时间
体检医生签名
心脏
心率次/分心律：1齐2不齐3绝对不齐□
杂音：1无2有□
肺部
桶状胸：1否2是□
呼吸音：1正常2异常□
罗音：1无2干罗音3湿罗音4其他□
腹部
压痛：1无2有□
包块：1无2有□
肝大：1无2有□
脾大：1无2有□
移动性浊音：1无2有□
辅助检查
血常规
血红蛋白g/L白细胞g/L血小板g/L
其他
尿常规
尿蛋白尿糖尿酮体尿潜血
65岁以上老年人健康体检表
姓名：编号□□□-□□□□□
体检日期
责任医生
内容
检查项目
症状
1无症状2头痛3头晕4心悸5胸闷6胸痛7慢性咳嗽8咳痰9呼吸困难10多饮11多尿12体重下降13乏力14关节肿痛15视力模糊16手脚麻木17消瘦18尿痛19便秘20腹泻21恶心呕吐22眼花23耳鸣24其他□/□/□/□/□
一般情况
体温
℃
脉率
次/分钟
呼吸频率
次/分钟
血压
左侧/mmHg
右侧/ mmHg
身高㎝
体重㎏
腰围㎝
脏器功能
口腔
口唇：齿
听力
1听见2听不清或无法听见□
运动能力
1可顺利完成2无法独立完成其中任何一个动作□
查体
皮肤
1正常2潮红3苍白4发绀5黄染6色素沉着7其他□
淋巴结
1未触及2锁骨上3腋窝4其他□
其他
肝功能
血清谷草转氨酶U/L血清谷丙转氨酶U/L
总胆红素umol/L
肾功能
血清肌酐umol/L血尿素氮mmol/L
1定期随访2纳入慢性病患者健康管理3建议复查4建议转诊□□□□
下次体检时间
体检医生签名
心脏
心率次/分心律：1齐2不齐3绝对不齐□
杂音：1无2有□
肺部
桶状胸：1否2是□
呼吸音：1正常2异常□
罗音：1无2干罗音3湿罗音4其他□
腹部
压痛：1无2有□
包块：1无2有□
肝大：1无2有□
脾大：1无2有□
移动性浊音：1无2有□
辅助检查
血常规
血红蛋白g/L白细胞g/L血小板g/L
其他
尿常规
尿蛋白尿糖尿酮体尿潜血
65岁以上老年人健康体检表
姓名：编号□□□-□□□□□
体检日期
责任医生
内容
检查项目
症状
1无症状2头痛3头晕4心悸5胸闷6胸痛7慢性咳嗽8咳痰9呼吸困难10多饮11多尿12体重下降13乏力14关节肿痛15视力模糊16手脚麻木17消瘦18尿痛19便秘20腹泻21恶心呕吐22眼花23耳鸣24其他□/□/□/□/□
一般情况
体温
℃
脉率
次/分钟
呼吸频率
次/分钟
血压
左侧/mmHg
右侧/ mmHg
身高㎝
体重㎏
腰围㎝
脏器功能
口腔
口唇：齿
听力
1听见2听不清或无法听见□
运动能力
1可顺利完成2无法独立完成其中任何一个动作□
查体
皮肤
1正常2潮红3苍白4发绀5黄染6色素沉着7其他□
淋巴结
1未触及2锁骨上3腋窝4其他□
其他
肝功能
血清谷草转氨酶U/L血清谷丙转氨酶U/L
总胆红素umol/L
肾功能
血清肌酐umol/L血尿素氮mmol/L
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血钾浓度mmol/L血钠浓度mmol/L
血脂*
总胆固醇mmol/L甘油三酯mmol/L
血清低密度脂蛋白胆固醇mmol/L
血清高密度脂蛋白胆固醇mmol/L
胸部X线片*
1正常2异常
□
B超*
1正常2异常
□
宫颈涂片*
1正常2异常
□
其他*
中医体质辨识*
平和质
1是2基本是
□
气虚质
1是2倾向是
□
阳虚质
1是2倾向是
尿常规*
尿蛋白_________尿糖_________尿酮体__________尿潜血___________
其他____________________________________
空腹血糖*
_________________mmol/L或___________________mg/dL
心电图*
1正常2异常
□/□/□/□/□
心脏疾病
1未发现2心肌梗死3心绞痛4冠状动脉血运重建5充血性心力衰竭
6心前区疼痛7其他
□/□/□/□/□
血管疾病
1未发现2夹层动脉瘤3动脉闭塞性疾病4其他
□/□/□
眼部疾病
1未发现2视网膜出血或渗出3视乳头水肿4白内障
5其他
□/□/□
神经系统疾病
1未发现2有
□
其他系统疾病
1未发现2有
2建议复查
3建议转诊
□/□/□/□
危险因素控制：□/□/□/□/□/□
1戒烟2健康饮酒3饮食4锻炼
5减体重（目标）
6建议接种疫苗
7其他
□
运动功能
1可顺利完成2无法独立完成其中任何一个动作
□
查
体
眼底*
1正常2异常
□
皮肤
1正常2潮红3苍白4发绀5黄染6色素沉着7其他
□
巩膜
1正常2黄染3充血4其他
□
淋巴结
1未触及2锁骨上3腋窝4其他
□
肺
桶状胸：1否2是
□
呼吸音：1正常2异常
□
罗音：1无2干罗音3湿罗音4其他
□
心脏
心率次/分钟心律：1齐2不齐3绝对不齐
□
阴虚质
1是2倾向是
□
痰湿质
1是2倾向是
□
湿热质
1是2倾向是
□
血瘀质
1是2倾向是
□
气郁质
1是2倾向是
□
特秉质
1是2倾向是
□
现存主要健康问题
脑血管疾病
1未发现2缺血性卒中3脑出血4蛛网膜下腔出血5短暂性脑缺血发作
6其他
□/□/□/□/□
肾脏疾病
1未发现2糖尿病肾病3肾功能衰竭4急性肾炎5慢性肾炎
6其他
□/□/□/□
妇科*
外阴
1未见异常2异常
□
阴道
1未见异常2异常
□
宫颈
1未见异常2异常
□
宫体
1未见异常2异常
□
附件
1未见异常2异常
□
其他*
辅
助
检
查
血常规*
血红蛋白__________g/L白细胞_______×109/L血小板______×109/L
其他____________________________________
吸烟状况
1从不吸烟2已戒烟3吸烟
□
日吸烟量
平均支
开始吸烟年龄
岁
戒烟年龄
岁
饮酒情况
饮酒频率
1从不2偶尔3经常4每天
□
日饮酒量
平均两
是否戒酒
1未戒酒2已戒酒，戒酒年龄：岁
□
开始饮酒年龄
岁
近一年内是否曾醉酒
1是2否
□
饮酒种类
1白酒2啤酒3红酒4黄酒５其他
□/□/□/□
职业病危害因素接触史
1无2有（工种从业时间年）
健康体检表
姓名：编号□□□-□□□□□
体检日期
年月日
责任医生
内容
检查项目
症
状
1无症状2头痛3头晕4心悸5胸闷6胸痛7慢性咳嗽8咳痰9呼吸困难10多饮
11多尿12体重下降13乏力14关节肿痛15视力模糊16手脚麻木17尿急18尿痛
19便秘20腹泻21恶心呕吐22眼花23耳鸣24乳房胀痛25其他
□/□/□/□/□/□/□/□/□/□
□
尿微量白蛋白*
_______________________________________mg/dL
大便潜血*
1阴性2阳性
□
糖化血红蛋白*
%
乙型肝炎
表面抗原*
1阴性2阳性
□
肝功能*
血清谷丙转氨酶U/L血清谷草转氨酶U/L
白蛋白g/L总胆红素μmol/L
结合胆红素μmol/L
肾功能*
血清肌酐μmol/L血尿素氮mmol/L
□
老年人
认知功能*
1粗筛阴性
2粗筛阳性，简易智力状态检查，总分
□
老年人
情感状态*
1粗筛阴性
2粗筛阳性，老年人抑郁评分检查，总分
□
生
活
方
式
体育锻炼
锻炼频率
1每天2每周一次以上3偶尔4不锻炼
□
每次锻炼时间
分钟
坚持锻炼时间
年
锻炼方式
饮食习惯
1荤素均衡2荤食为主3素食为主4嗜盐5嗜油6嗜糖
□/□/□
吸烟情况
毒物种类粉尘防护措施1无2有
放射物质防护措施1无2有
物理因素防护措施1无2有
化学物质防护措施1无2有
其他防护措施1无2有
□
□
□
□
□
脏
器
功
能
口腔
口唇1红润2苍白3发绀4皲裂5疱疹
齿列1正常2缺齿 3龋齿 4义齿(假牙)
咽部1无充血2充血3淋巴滤泡增生
□
□
□
视力
左眼右眼（矫正视力：左眼右眼）
听力
1听见2听不清或无法听见
杂音：1无2有
□
□
腹部
压痛：1无2有
包块：1无2有
肝大：1无2有
脾大：1无2有
移动性浊音：1无2有
□
□
□
□
□
下肢水肿
1无2单侧3双侧不对称4双侧对称
□
足背动脉搏动
1未触及2触及双侧对称3触及左侧弱或消失4触及右侧弱或消失
□
肛门指诊*
1未及异常2触痛3包块4前列腺异常5其他
□
乳腺*
1未见异常2乳房切除3异常泌乳4乳腺包块5其他
一
般
状
况
体温
℃
脉率
次/分钟
呼吸频率
次/分钟
血压
左侧
/ mmHg
右侧
/ mmHg
身高
cm
体重
kg
腰围
cm
体质指数（BMI）
Kg/m2
老年人健康状态自我评估*
1满意2基本满意3说不清楚4不太满意5不满意
□
老年人生活自理能力自我评估*
1可自理（0～3分）2轻度依赖（4～8分）
3中度依赖（9～18分) 4不能自理（≥19分）
□
住院治疗情况
住院史
入/出院日期
原因
医疗机构名称
病案号
/
/
家庭
病床史
建/撤床日期
原因
医疗机构名称
病案号
/
/
主要用药
情况
药物名称
用法
用量
用药时间
服药依从性
1规律2间断3不服药
1
2
3
4
5
6பைடு நூலகம்
非免疫
规划预防接种史
名称
接种日期
接种机构
1
2
3
健康
评价
1体检无异常□
2有异常
异常1
异常2
异常3
异常4
健
康
指
导
1纳入慢性病患者健康管理
血脂*
总胆固醇mmol/L甘油三酯mmol/L
血清低密度脂蛋白胆固醇mmol/L
血清高密度脂蛋白胆固醇mmol/L
胸部X线片*
1正常2异常
□
B超*
1正常2异常
□
宫颈涂片*
1正常2异常
□
其他*
中医体质辨识*
平和质
1是2基本是
□
气虚质
1是2倾向是
□
阳虚质
1是2倾向是
尿常规*
尿蛋白_________尿糖_________尿酮体__________尿潜血___________
其他____________________________________
空腹血糖*
_________________mmol/L或___________________mg/dL
心电图*
1正常2异常
□/□/□/□/□
心脏疾病
1未发现2心肌梗死3心绞痛4冠状动脉血运重建5充血性心力衰竭
6心前区疼痛7其他
□/□/□/□/□
血管疾病
1未发现2夹层动脉瘤3动脉闭塞性疾病4其他
□/□/□
眼部疾病
1未发现2视网膜出血或渗出3视乳头水肿4白内障
5其他
□/□/□
神经系统疾病
1未发现2有
□
其他系统疾病
1未发现2有
2建议复查
3建议转诊
□/□/□/□
危险因素控制：□/□/□/□/□/□
1戒烟2健康饮酒3饮食4锻炼
5减体重（目标）
6建议接种疫苗
7其他
□
运动功能
1可顺利完成2无法独立完成其中任何一个动作
□
查
体
眼底*
1正常2异常
□
皮肤
1正常2潮红3苍白4发绀5黄染6色素沉着7其他
□
巩膜
1正常2黄染3充血4其他
□
淋巴结
1未触及2锁骨上3腋窝4其他
□
肺
桶状胸：1否2是
□
呼吸音：1正常2异常
□
罗音：1无2干罗音3湿罗音4其他
□
心脏
心率次/分钟心律：1齐2不齐3绝对不齐
□
阴虚质
1是2倾向是
□
痰湿质
1是2倾向是
□
湿热质
1是2倾向是
□
血瘀质
1是2倾向是
□
气郁质
1是2倾向是
□
特秉质
1是2倾向是
□
现存主要健康问题
脑血管疾病
1未发现2缺血性卒中3脑出血4蛛网膜下腔出血5短暂性脑缺血发作
6其他
□/□/□/□/□
肾脏疾病
1未发现2糖尿病肾病3肾功能衰竭4急性肾炎5慢性肾炎
6其他
□/□/□/□
妇科*
外阴
1未见异常2异常
□
阴道
1未见异常2异常
□
宫颈
1未见异常2异常
□
宫体
1未见异常2异常
□
附件
1未见异常2异常
□
其他*
辅
助
检
查
血常规*
血红蛋白__________g/L白细胞_______×109/L血小板______×109/L
其他____________________________________
吸烟状况
1从不吸烟2已戒烟3吸烟
□
日吸烟量
平均支
开始吸烟年龄
岁
戒烟年龄
岁
饮酒情况
饮酒频率
1从不2偶尔3经常4每天
□
日饮酒量
平均两
是否戒酒
1未戒酒2已戒酒，戒酒年龄：岁
□
开始饮酒年龄
岁
近一年内是否曾醉酒
1是2否
□
饮酒种类
1白酒2啤酒3红酒4黄酒５其他
□/□/□/□
职业病危害因素接触史
1无2有（工种从业时间年）
健康体检表
姓名：编号□□□-□□□□□
体检日期
年月日
责任医生
内容
检查项目
症
状
1无症状2头痛3头晕4心悸5胸闷6胸痛7慢性咳嗽8咳痰9呼吸困难10多饮
11多尿12体重下降13乏力14关节肿痛15视力模糊16手脚麻木17尿急18尿痛
19便秘20腹泻21恶心呕吐22眼花23耳鸣24乳房胀痛25其他
□/□/□/□/□/□/□/□/□/□
□
尿微量白蛋白*
_______________________________________mg/dL
大便潜血*
1阴性2阳性
□
糖化血红蛋白*
%
乙型肝炎
表面抗原*
1阴性2阳性
□
肝功能*
血清谷丙转氨酶U/L血清谷草转氨酶U/L
白蛋白g/L总胆红素μmol/L
结合胆红素μmol/L
肾功能*
血清肌酐μmol/L血尿素氮mmol/L
□
老年人
认知功能*
1粗筛阴性
2粗筛阳性，简易智力状态检查，总分
□
老年人
情感状态*
1粗筛阴性
2粗筛阳性，老年人抑郁评分检查，总分
□
生
活
方
式
体育锻炼
锻炼频率
1每天2每周一次以上3偶尔4不锻炼
□
每次锻炼时间
分钟
坚持锻炼时间
年
锻炼方式
饮食习惯
1荤素均衡2荤食为主3素食为主4嗜盐5嗜油6嗜糖
□/□/□
吸烟情况
毒物种类粉尘防护措施1无2有
放射物质防护措施1无2有
物理因素防护措施1无2有
化学物质防护措施1无2有
其他防护措施1无2有
□
□
□
□
□
脏
器
功
能
口腔
口唇1红润2苍白3发绀4皲裂5疱疹
齿列1正常2缺齿 3龋齿 4义齿(假牙)
咽部1无充血2充血3淋巴滤泡增生
□
□
□
视力
左眼右眼（矫正视力：左眼右眼）
听力
1听见2听不清或无法听见
杂音：1无2有
□
□
腹部
压痛：1无2有
包块：1无2有
肝大：1无2有
脾大：1无2有
移动性浊音：1无2有
□
□
□
□
□
下肢水肿
1无2单侧3双侧不对称4双侧对称
□
足背动脉搏动
1未触及2触及双侧对称3触及左侧弱或消失4触及右侧弱或消失
□
肛门指诊*
1未及异常2触痛3包块4前列腺异常5其他
□
乳腺*
1未见异常2乳房切除3异常泌乳4乳腺包块5其他
一
般
状
况
体温
℃
脉率
次/分钟
呼吸频率
次/分钟
血压
左侧
/ mmHg
右侧
/ mmHg
身高
cm
体重
kg
腰围
cm
体质指数（BMI）
Kg/m2
老年人健康状态自我评估*
1满意2基本满意3说不清楚4不太满意5不满意
□
老年人生活自理能力自我评估*
1可自理（0～3分）2轻度依赖（4～8分）
3中度依赖（9～18分) 4不能自理（≥19分）
□
住院治疗情况
住院史
入/出院日期
原因
医疗机构名称
病案号
/
/
家庭
病床史
建/撤床日期
原因
医疗机构名称
病案号
/
/
主要用药
情况
药物名称
用法
用量
用药时间
服药依从性
1规律2间断3不服药
1
2
3
4
5
6பைடு நூலகம்
非免疫
规划预防接种史
名称
接种日期
接种机构
1
2
3
健康
评价
1体检无异常□
2有异常
异常1
异常2
异常3
异常4
健
康
指
导
1纳入慢性病患者健康管理