第六篇 第七章 第六节 慢性化脓性中耳炎

长沙医学院教案格式

教研室: 五官科教研室授课教师: 尹晟编写时间:2008-7-1

第六篇第七章第六节慢性化脓性中耳炎一、概述

慢性化脓性中耳炎是中耳粘膜、骨膜或深达骨质的慢性化脓性炎症，常与慢性乳突炎合并存在。本病极为常见。临床上以耳内长期或间隙性流脓，鼓膜穿孔及听力下降为

特征。可引起严重的颅内、外并发症而危及生命。

二、病因

多因急性化脓性中耳炎延误治疗或治疗不当、迁延为慢性；或为急性坏死型中耳炎的直接延续。鼻、咽部存在慢性病灶亦为一重要原因。一般在急性炎症开始后6－8周，中耳炎症仍然存在，统称为慢性。

常见致病菌多为变形杆菌、金黄色葡萄球菌、绿脓杆菌，以革兰氏阴性杆菌较多，无芽胞厌氧的感染或混合感染亦逐渐受到重视。

三、病理及临床表现

根据病理及临床表现分为三型：单纯型、骨疡型、胆脂瘤型3型，各型间并无阶段性联系，骨疡型与胆脂瘤型常合并存在

（一）单纯型：

最常见，多由于反复发作的上呼吸道感染时，致病菌经咽鼓管侵入鼓室所致，又称咽鼓管室型。炎性病为主要位于鼓室粘膜层，鼓室粘膜充血、增厚，圆形细胞浸润，杯状细胞及腺体分泌活跃。

临床特点为：耳流脓，多为间歇性，呈粘液性或粘液脓性，一般不臭。量多少不等，上呼吸道感染时，脓量增多。鼓膜穿孔多为紧张部中央性，大小不一，但穿孔周围均有残余鼓膜。鼓室粘膜粉红色或苍白，可轻度增厚。耳聋为传导性，一般不重。

乳突X线摄片常为硬化型，而无骨质缺损破坏。

（二）骨疡型：

又称坏死型或肉芽型，多由急性坏死型中耳炎迁延而来。组织破坏较广泛，病变深达骨质，听小骨、鼓窦周围组织可发生坏死；粘膜上皮破坏后，局部有肉芽组织或息肉形成。

特点：耳流脓多为持续性，脓性间有血丝，常有臭味。鼓膜紧张部大穿孔可累及鼓环或边缘性穿孔。鼓室内有肉芽或息肉，并可经穿孔突于外耳道。传导性聋较重。

乳突X线摄片为硬化型或板障型，伴有骨质缺损破坏。

（三）胆脂瘤型：

胆脂瘤非真性肿瘤，而为一位于中耳、乳突腔内的囊性结构。囊的内壁为复层鳞状上皮，囊内充满脱落上皮、角化物质及胆固醇结晶，囊外侧以一层厚薄不一的纤维组织与其邻近的骨壁或组织紧密相连。由于囊内含有胆固醇结晶，故称胆脂瘤。

胆脂瘤形成的确切机制尚不清楚，主要的学说有：

１、上皮移入学说：外耳道及鼓膜的上皮沿松弛部或紧张部边缘性穿孔处的骨面向鼓室、鼓窦移行生长，其上皮及角化物质脱落于鼓室及鼓窦内，逐渐聚积成团、增大，引起周围骨质吸收破坏，形成胆脂瘤，此称为后天性继发性胆脂瘤。

２、袋状内陷学说：由于咽鼓管长期阻塞，鼓室内产生负压，鼓膜松弛部内陷形成小袋陷入鼓室内，袋内上皮反复脱落，堆积扩大，周围骨质遭到破坏，形成胆脂瘤。因此种胆脂瘤在形成前可不经化脓性中耳阶段，故称后天性原发性胆脂瘤。

临床特点：耳长期持续流脓，有特殊恶臭，鼓膜松弛部或紧张部后上方有边缘性穿孔。从穿孔处可见鼓室内有灰白色鳞屑状或豆渣样物质，奇臭。一般有较重传导性聋，如病变波及耳蜗，耳聋呈混合性。乳突X线摄片示上鼓室、鼓窦或乳突有骨质破坏区，边缘多浓密、整齐。

三型慢性化脓性中耳炎的鉴别要点

四、诊断：

根据耳内长期持续或间断流脓、鼓膜穿孔，以及不同程度的听力下降，诊断慢性化脓性中耳炎不难。但是，由于各类慢性化脓性中耳炎的预后及处理原则不同，因此仅仅停留在“慢性化脓性中耳炎”这一诊断上是远远不够的，还必须在局部检查的基础上结合X线检查结果，对病变类型作出明确的诊断，以免贻误病情，引起并发症。

五、治疗

治疗原则为消除病因，控制感染，通畅引流，彻底清除病灶，防治并发症，重建听力。

（一）病因治疗：积极治疗上呼吸道病灶性疾病，如慢性鼻窦炎、慢性扁桃体炎。

（二）局部治疗：局部治疗包括药物治疗和手术治疗。根据不同类型采用不同方法。

1、单纯型：以局部用药为主。流脓停止、耳内完全干燥后穿孔或可自愈，穿孔不愈者

可行鼓膜修补术或鼓室成形术。

（１）局部用药：按不同病变情况选用药物：

A、抗生素水溶液或抗生素与类固醇激素类药物混合液，如0.25%氯霉素液、氯霉素可

的松液、3%洁霉素液、1%黄连素液等，用于鼓室粘膜充血、水肿，有脓液或粘脓时。

Ｂ、酒精或甘油制剂，如4%硼酸酒精、4%硼酸甘油，2.5～5%氯霉素甘油等，适用于粘膜炎症逐渐消退，脓液极少，中耳粘膜水肿、潮湿者。

Ｃ、粉剂，如硼酸粉、氯霉素硼酸粉等，仅用于穿孔大、脓液极少时，有助于干耳。

局部用药注意事项：

①用药前先清洗外耳道及中耳腔内脓液，可用3%双氧水或硼酸水清洗，后用棉花签拭

净或以吸引器吸尽脓液，方可滴药。

②抗生素滴耳剂宜参照中耳脓液的细菌培养及药物敏感试验结果，选择适当药物。氨基

糖甙类抗生素用于中耳局部可引起内耳中毒，应慎用或尽量少用。

③粉剂宜少用，粉剂应颗粒细、易溶解，一次用量不宜多，鼓室内撒入薄薄一层即可。

穿孔小、脓液多者忌用，因粉剂可堵塞穿孔，妨碍引流。

滴耳法：患者取坐位或卧位，患耳朝上。将耳廓向后上方轻轻牵拉，向外耳道内滴入药液3~5滴。然后用手指轻轻按捺耳屏数次，促使药液通过鼓膜穿孔流入中耳。5~10分钟后方可变换体位。(注意：滴耳药应尽可能与体温接近，以免引起眩晕。)

2、骨疡型：

（１）引流通畅者，以局部用药为主，但应注意定期复查。

（２）小的肉芽可用10%~20%硝酸银烧灼；肉芽较大，烧灼无效者，可用刮匙刮除；中耳息肉可用圈套器摘除之。手术最好在显微镜下施行，看清肉芽或息肉根部后，用杯状钳小心咬除，忌用暴力撕拉。对根部位于鼓室后上方的肉芽不应盲目撕拉。

（３）引流不畅或疑有并发症者，根据病变范围，行改良乳突根治术或乳突根治术，并酌情同时行鼓室成形术以重建听力。

3、胆脂瘤型：

一旦确诊，原则上应及时施行乳突手术。上鼓室冲洗等保守疗法目前基本上已弃用，仅对极个别的上鼓室小胆脂瘤并在医生的严密观察下进行。

乳突手术目的有：

①彻底清除病变组织，包括鼓室，鼓窦及乳突腔内所有的胆脂瘤，肉芽，息肉及病变

的骨质和粘膜等。

②保存原有的听力或增进听力。因此，术中要尽可能保留健康的组织，特别是与传音功

能有密切关系的中耳结构，如听小骨，残余鼓膜，咽鼓管及鼓室粘膜，乃至完整的外耳道及鼓沟等，并在此基础上重建传音结构。

③尽可能求得一干耳。

六、预防：

（一）同急性化脓性中耳炎的预防。

（二）彻底治疗急性化脓性中耳炎，降低慢性化脓性中耳炎的发病率。

（三）积极治疗上呼吸道的慢性疾病。

思考题

１、骨疡型中耳炎又称为（）

A、咽鼓管鼓室型

B、肉芽型

C、粘膜型

D、胆脂瘤型

E、单纯型

２、慢性化脓性中耳炎，鼓膜穿孔边缘部分已达鼓沟，称为（）

A、中央性穿孔

B、紧张部穿孔

C、边缘性穿孔

D、松弛部穿孔

E、上述都不是

３、由于上皮向鼓室或鼓窦生长移行所形成的胆脂瘤称为（）

A、先天性原发性胆脂瘤

B、后天性原发性胆脂瘤

C、先天性继发性胆脂瘤

D、后天性继发性胆脂瘤

E、混合型胆脂瘤

４、关于慢性化脓性中耳炎单纯型描述有误的是（）

A、病变主要位于鼓室粘膜层

B、又称咽鼓管鼓室型

C、间歇性流脓

D、主要病理变化为鼓室粘膜充血增厚

E、多有严重的传导性耳聋