第二次解剖操作 臀部、股后区和腘窝

第二次解剖操作臀部、股后区和腘窝一、目的要求1.了解臀部的肌肉层次及排列关系。

2.掌握出入梨状肌上、下孔的结构及排列关系。

了解坐骨神经与梨状肌的关系类型。

3.了解髋关节、膝关节周围的动脉网及其临床意义。

4.了解股后区皮神经分布，掌握坐骨神经的行程、体表投影和分支分布。

5.了解膝后区浅层结构。

6.掌握腘窝的边界、内容及其血管、神经的位置关系。

了解腘窝的交通关系。

7.熟悉股后区各肌的神经支配。

二、基本内容1.体表标志髂前上棘、髂嵴、髂结节、坐骨结节、尾骨尖、股骨大转子、股骨内上髁、股骨外上髁、胫骨内侧髁、胫骨外侧髁、腓骨头。

2.浅层结构皮肤、浅筋膜、臀上皮神经、臀中皮神经、臀下皮神经、腘浅淋巴结、股后皮神经及分支。

3.深层结构(1) 臀部的深层结构臀筋膜、臀大肌、臀中肌、臀小肌、梨状肌、闭孔内肌腱、股方肌、阔筋膜张肌、臀上血管、臀上神经、臀下血管、臀下神经、坐骨神经、股后皮神经、阴部内血管、阴部神经、骶结节韧带、骶棘韧带、梨状肌上孔、梨状肌下孔、坐骨小孔。

(2) 股后区深层结构阔筋膜、半腱肌、半膜肌、股二头肌、坐骨神经、股深动脉穿支。

(3) 腘窝深层结构腘筋膜、半腱肌与半膜肌腱、股二头肌腱，腓肠肌内、外侧头，坐骨神经、胫神经、腓总神经，腓肠内、外侧皮神经，腘动脉及其分支、腘静脉及其属支、腘深淋巴结、股骨腘面、膝关节囊后壁、腘肌及其筋膜。

三、解剖步骤及方法(一) 尸位取尸体俯卧位。

(二) 扪认体表标志结合活体，逐一扪认骨性标志和查认肌性标志。

(三) 皮肤切口和剥皮(1) 上切口从髂前上嵴起沿髂嵴切到髂后上嵴，再向内侧切至骶部正中。

注意此切口勿过深，避免损伤臀上皮神经。

(2) 正中切口自髂嵴切口内侧端沿骶部正中垂直向下切至尾骨尖。

(3) 下切口自尾骨尖沿臀沟下方斜向下外切至股外侧中、上1/3交点处。

(4) 膝下切口自腘窝下方（相当胫骨粗隆水平）作一横切口。

(5) 股后纵切口由第3切口中点沿股后正中线向下切至膝下切口。

(6) 将皮片按剥皮的技术操作剥离并翻向两侧，显露浅筋膜。

注意切口不可过深，以免伤及浅筋膜中的血管、神经。

(四) 浅筋膜的解剖1.臀部及股后部浅筋膜及皮神经的解剖清理浅筋膜，查证该区浅筋膜较厚且致密。

于髂嵴中份，沿臀上皮神经的走行（竖脊肌的外侧），顺行钝性分离浅筋膜追寻观察之；于臀区内侧部中份，臀大肌起始部浅面的浅筋膜内，剥离寻认穿臀大肌至浅层的臀中皮神经；在臀大肌下缘中点附近寻找臀下皮神经（2～3支）。

在近股后中线附近的浅筋膜内，寻找在臀大肌下缘发出臀下皮神经的股后皮神经本干，找到后，剥除股后区浅筋膜，可见股后皮神经的分支在不同高度穿出深筋膜至浅层，其终末支自腘窝上角浅出。

有时这些神经不易找到，可不必用过多的时间去解剖。

2.腘窝区浅筋膜和浅层结构的解剖小心清除腘窝的浅筋膜，注意在腘窝下角正中线附近的浅筋膜内寻找小隐静脉的末段，并向上追踪至穿深筋膜处。

寻找小隐静脉末段周围的腘浅淋巴结。

继而在腘窝下外侧、腓骨头的后内方寻找腓总神经发出的腓肠外侧皮神经。

(五) 深筋膜的解剖1.臀部深筋膜的解剖剥除臀部浅筋膜显露臀部深筋膜（即臀筋膜）和臀肌；查证覆于臀大肌表面的深筋膜较薄，附着紧密并有纤维隔发出至臀大肌肌束间，故不易清理。

臀筋膜上部厚而坚韧，向上附着于髂嵴，向外下方移行于阔筋膜，向下附着于股后深筋膜；观察后沿肌纤维方向仔细剥离去除臀筋膜，显露臀肌。

2.股后部深筋膜的解剖查证股后区的深筋膜虽较薄但仍强韧，沿股后区中线纵行切开深筋膜直至腘窝上角处，并在该处横切深筋膜，将其翻向两侧，显露深面的肌、血管、神经，注意股后皮神经主干行于深筋膜深面，至腘窝处浅出。

3.腘窝深筋膜的解剖查证腘窝处的深筋膜（腘筋膜）纤维纵横交错，十分坚韧，两侧附于腘窝边界的肌腱上；切开腘筋膜，修洁组成腘窝的肌肉。

(六) 臀大肌的解剖观察臀大肌起自髂、骶、尾骨背面，肌纤维斜向外下走行，逐渐移行为肌腱止于股骨的臀肌粗隆；修洁臀大肌上缘使之与臀中肌分离，此时可见臀中肌的前部未被臀大肌所覆盖，而被较厚的深筋膜覆盖，随即修洁臀大肌下缘，保留股后皮神经。

置大腿于旋外位，使臀大肌松驰，然后在大转子内侧先用刀柄或手指从该肌上、下缘伸入其深面，将此肌与深方的结构充分分离（注意分离时可摸到自深面进入肌的呈索状的神经血管束）；距臀大肌起始部约2cm左右垂直于肌纤维弧形全层切断臀大肌，一边切断肌肉，一边注意其深面的血管、神经，另外需注意臀大肌下缘内侧部有部分纤维起自其深面的骶结节韧带，须先用刀尖将肌纤维从韧带上剥离，再将臀大肌切开并翻向外下。

分离查证从深面进入肌下部的臀下血管和神经，修洁后可在距肌肉1cm处将血管、神经切断；将臀大肌向外侧翻开，在大转子处探查臀大肌深面与大转子之间的滑膜囊，切开此囊即可将肌止端充分翻向外下，查证臀大肌止于股骨和髂胫束。

(七) 臀部中层诸肌的解剖自上向下依次修洁并确认臀中肌、梨状肌、上孖肌、闭孔内肌腱、下孖肌和股方肌；观察梨状肌出坐骨大孔后止于大转子，并将该孔分为梨状肌上、下孔；查证闭孔内肌腱出坐骨小孔，骶结节韧带位于该腱和孔的浅面，是坐骨大、小孔的后内侧界；将臀大肌复位，观察其与中层肌之间形成的臀大肌下间隙。

(八) 梨状肌上、下孔及相关血管、神经的解剖1.穿经梨状肌上孔结构的解剖修洁梨状肌上缘，在它与臀中肌之间查寻臀上血管浅支；循臀上血管浅支，将臀中肌与其深面的臀小肌作钝性分离，然后自臀上血管浅支穿出处，向前作一凸向上方的与肌纤维垂直的弧形切口达髂前上嵴处，将臀中肌切断并翻向下方；检查并修洁行于臀中、小肌之间的臀上血管深支和臀上神经的分支，追踪其分支进入臀中、小肌和阔筋膜张肌。

2.穿经梨状肌下孔、坐骨小孔结构的解剖在坐骨结节和大转子之间，梨状肌下缘的结缔组织中，钝性分离出粗大的坐骨神经、股后皮神经、臀下血管和神经，并修洁之；查看它们出入梨状肌下孔的排列情况，查证坐骨神经的穿出部位与梨状肌的位置关系。

将骶结节韧带部分切断，显露坐骨小孔，寻找阴部神经、阴部内血管，查看它们自梨状肌下孔穿出、经坐骨小孔进入坐骨肛门窝的情况。

(九) 臀部深层诸肌的解剖在臀中肌深面，清理修洁臀小肌，观察其位置、起止；将坐骨神经牵向内侧，修洁股方肌表面的筋膜，于肌的中部纵行切断股方肌，并翻向两侧，显露和查证闭孔外肌腱向外横过股方肌前面至转子窝。

(十) 股后区肌肉、神经、血管的解剖于股后区内侧部查看半腱肌和半膜肌，修洁查证半腱肌位于半膜肌的浅面，两肌上端均起自坐骨结节，向下两肌均附于胫骨上端内侧面；于股后外侧查看股二头肌，修洁查证其长头起于坐骨结节，短头起自股骨粗线，向下二头合一，其肌腱附于腓骨头。

循臀部已找出的坐骨神经向下追踪观察，可见其自梨状肌下孔穿出后行于坐骨结节与股骨大转子连线的中点偏内，经股二头肌长头的深面至腘窝上角处分为沿腘窝正中下行的胫神经和沿腘窝上外侧壁向外下走行的腓总神经（坐骨神经分为胫神经和腓总神经的水平有个体差异，各组可交流观察）；寻找坐骨神经至半腱肌、半膜肌和股二头肌的肌支，可见除至股二头肌短头的分支自其外侧发出外，其余分支均自内侧发出，修洁各分支至入肌处。

将股二头肌提起，从后面观察大收肌在股骨粗线的止点，并查看股深动脉的穿支在不同高度穿大收肌止点到股后区分支营养股后群肌。

(十一) 腘窝的解剖1.腘窝边界的解剖腘筋膜已打开，清理查证腘窝四壁的构成。

自腘窝上角开始，分别修洁构成腘窝上内侧界的半腱肌和半膜肌，上外侧界的股二头肌，以及下内、下外侧界的腓肠肌内、外侧头。

注意在腓肠肌外侧头内侧，可分离出一小块肌腹为跖肌，其细长的肌腱连于跟腱。

2.腘窝底及内容的解剖清除腘窝内的脂肪，在股二头肌的内侧缘追踪腓总神经，查看修洁腓总神经在穿腓骨肌前发出的腓肠外侧皮神经，再沿腘窝正中线找出胫神经及其发出的腓肠内侧皮神经，查看腓肠内侧皮神经常伴随小隐静脉行于腓肠肌内、外侧头之间的沟内，并常被肌覆盖行至小腿后区浅层。

查看胫神经在腘窝内发出肌支支配腓肠肌内、外侧头及跖肌及深方的比目鱼肌。

将胫神经修洁后拉向外侧，显露其深面的包裹腘动、静脉的腘血管鞘及沿血管排列的腘深淋巴结。

纵行切开或剪开血管鞘，显露修洁腘静脉，查看小隐静脉的汇入部位。

在腘静脉深面找出腘动脉，该动脉紧贴股骨，故股骨下端骨折时容易损伤此动脉，循腘动、静脉向上查看其于收肌腱裂孔处与股动、静脉相移行。

查看腘动脉发出到膝关节的各分支，腘动脉在腘窝内发出5条关节支，参加膝关节动脉网，逐条加以解剖：①膝上内侧动脉绕过股骨内侧髁上方，走向膝关节前方；②膝上外侧动脉绕过股骨外侧髁上方，转向膝关节前方；③膝中动脉起于上述动脉的任何一条，或直接由腘动脉的深面以垂直方向穿入膝关节；④膝下外侧动脉起于腘动脉的外侧，穿过腓侧副韧带的深面，水平位绕向前方；⑤膝下内侧动脉沿腘肌上缘斜行向下绕过胫骨内侧髁的下方，穿往前面。

上述5条关节支共同参与组成膝关节动脉网。

查看腘窝底由上而下由股骨腘面、膝关节囊后部和腘肌及其筋膜构成。

(十二) 总结复习本次实习内容后，将各部结构复位，结束本次实习。

四、解剖与临床1.臀肌注射的解剖臀部的血管、神经多经梨状肌上、下孔出入盆腔，多在臀大肌深面的内侧和下方通过，因此臀部肌注射时，一般选择在外上象限进针较为安全。

若在内上象限注射，有可能伤及臀上神经和血管，导致臀中、小肌麻痹。

2.臀上神经损伤支配臀中、小肌和阔筋膜张肌的臀上神经损伤后，大腿不能外展，内旋力弱，大腿呈外旋位，出现跛行，嘱病人以患肢单腿站立，病人站不稳，骨盆和身体均向健侧倾斜。

在施行骶髂关节手术操作进行至坐骨大切迹时，必须注意勿损伤与臀上神经伴行的臀上动脉，因切断该动脉后它往往向盆腔缩入。

发生这种意外时，可紧急剖腹，自腹膜后结扎髂内动脉，否则患者会因大量出血而死亡。

4.坐骨神经此神经在臀大肌下缘与股二头肌长头外侧缘的夹角处，浅面仅有深、浅筋膜及皮肤，无肌肉覆盖，位置表浅，是检查、封闭和显露坐骨神经的适宜部位；坐骨神经在股后区发出的肌支，多起自内侧，因此其外侧可视为安全侧，手术显露坐骨神经时，应沿神经的外侧分离，以免损伤其至股二头肌长头、半腱肌、半膜肌的分支。

坐骨神经由一条发自臀下动脉的小支伴行。

在大腿截肢切断坐骨神经时，这条伴行动脉出血甚猛。

因此，必须将这条动脉分离开，且结扎此动脉时不可牵连神经纤维，否则残肢会有严重的疼痛。

5.臀部脓肿的扩散臀部的血管、神经周围有丰富的疏松结缔组织，且臀筋膜厚而致密，故臀部深部脓肿不易向浅层扩散，多局限或向深部蔓延，其播散途径如下：①可经梨状肌上、下孔进入盆腔；②可经坐骨小孔达坐骨肛门窝；③可沿坐骨神经周围的疏松结缔组织到达腘窝。

6.梨状肌综合征正常情况下，坐骨神经由梨状肌下缘穿出，垂直向下，其行程不受肌肉阻挡，下肢作任何方向运动时，神经均不致受到压迫与异常刺激。