第二次解剖操作 臀部、股后区和腘窝

第二次解剖操作臀部、股后区和腘窝

一、目的要求

1.了解臀部的肌肉层次及排列关系。

2.掌握出入梨状肌上、下孔的结构及排列关系。了解坐骨神经与梨状肌的关系类型。

3.了解髋关节、膝关节周围的动脉网及其临床意义。

4.了解股后区皮神经分布，掌握坐骨神经的行程、体表投影和分支分布。

5.了解膝后区浅层结构。

6.掌握腘窝的边界、内容及其血管、神经的位置关系。了解腘窝的交通关系。

7.熟悉股后区各肌的神经支配。

二、基本内容

1.体表标志髂前上棘、髂嵴、髂结节、坐骨结节、尾骨尖、股骨大转子、股骨内上髁、股骨外上髁、胫骨内侧髁、胫骨外侧髁、腓骨头。

2.浅层结构皮肤、浅筋膜、臀上皮神经、臀中皮神经、臀下皮神经、腘浅淋巴结、股后皮神经及分支。

3.深层结构

(1) 臀部的深层结构臀筋膜、臀大肌、臀中肌、臀小肌、梨状肌、闭孔内肌腱、股方肌、阔筋膜张肌、臀上血管、臀上神经、臀下血管、臀下神经、坐骨神经、股后皮神经、阴部内血管、阴部神经、骶结节韧带、骶棘韧带、梨状肌上孔、梨状肌下孔、坐骨小孔。

(2) 股后区深层结构阔筋膜、半腱肌、半膜肌、股二头肌、坐骨神经、股深动脉穿支。

(3) 腘窝深层结构腘筋膜、半腱肌与半膜肌腱、股二头肌腱，腓肠肌内、外侧头，坐骨神经、胫神经、腓总神经，腓肠内、外侧皮神经，腘动脉及其分支、腘静脉及其属支、腘深淋巴结、股骨腘面、膝关节囊后壁、腘肌及其筋膜。

三、解剖步骤及方法

(一) 尸位取尸体俯卧位。

(二) 扪认体表标志结合活体，逐一扪认骨性标志和查认肌性标志。

(三) 皮肤切口和剥皮

(1) 上切口从髂前上嵴起沿髂嵴切到髂后上嵴，再向内侧切至骶部正中。注意此切口勿过深，避免损伤臀上皮神经。

(2) 正中切口自髂嵴切口内侧端沿骶部正中垂直向下切至尾骨尖。

(3) 下切口自尾骨尖沿臀沟下方斜向下外切至股外侧中、上1/3交点处。

(4) 膝下切口自腘窝下方（相当胫骨粗隆水平）作一横切口。

(5) 股后纵切口由第3切口中点沿股后正中线向下切至膝下切口。

(6) 将皮片按剥皮的技术操作剥离并翻向两侧，显露浅筋膜。注意切口不可过深，以免伤及浅筋膜中的血管、神经。

(四) 浅筋膜的解剖

1.臀部及股后部浅筋膜及皮神经的解剖清理浅筋膜，查证该区浅筋膜较厚且致密。于髂嵴中份，沿臀上皮神经的走行（竖脊肌的外侧），顺行钝性分离浅筋膜追寻观察之；于臀区内侧部中份，臀大肌起始部浅面的浅筋膜内，剥离寻认穿臀大肌至浅层的臀中皮神经；在臀大肌下缘中点附近寻找臀下皮神经（2～3支）。在近股后中线附近的浅筋膜内，寻找在臀大肌下缘发出臀下皮神经的股后皮神经本干，找到后，剥除股后区浅筋膜，可见股后皮神经的分支在不同高度穿出深筋膜至浅层，其终末支自腘窝上角浅出。有时这些神经不易找到，可不必用过多的时间去解剖。

2.腘窝区浅筋膜和浅层结构的解剖小心清除腘窝的浅筋膜，注意在腘窝下角正中线附近的浅筋膜内寻找小隐静脉的末段，并向上追踪至穿深筋膜处。寻找小隐静脉末段周围的腘浅淋巴结。继而在腘窝下外侧、腓骨头的后内方寻找腓总神经发出的腓肠外侧皮神经。

(五) 深筋膜的解剖

1.臀部深筋膜的解剖剥除臀部浅筋膜显露臀部深筋膜（即臀筋膜）和臀肌；查证覆于臀大肌表面的深筋膜较薄，附着紧密并有纤维隔发出至臀大肌肌束间，故不易清理。臀筋膜上部厚而坚韧，向上附着于髂嵴，向外下方移行于阔筋膜，向下附着于股后深筋膜；观察后沿肌纤维方向仔细剥离去除臀筋膜，显露臀肌。

2.股后部深筋膜的解剖查证股后区的深筋膜虽较薄但仍强韧，沿股后区中线纵行切开深筋膜直至腘窝上角处，并在该处横切深筋膜，将其翻向两侧，显露深面的肌、血管、神经，注意股后皮神经主干行于深筋膜深面，至腘窝处浅出。

3.腘窝深筋膜的解剖查证腘窝处的深筋膜（腘筋膜）纤维纵横交错，十分坚韧，两

侧附于腘窝边界的肌腱上；切开腘筋膜，修洁组成腘窝的肌肉。

(六) 臀大肌的解剖观察臀大肌起自髂、骶、尾骨背面，肌纤维斜向外下走行，逐渐移行为肌腱止于股骨的臀肌粗隆；修洁臀大肌上缘使之与臀中肌分离，此时可见臀中肌的前部未被臀大肌所覆盖，而被较厚的深筋膜覆盖，随即修洁臀大肌下缘，保留股后皮神经。置大腿于旋外位，使臀大肌松驰，然后在大转子内侧先用刀柄或手指从该肌上、下缘伸入其深面，将此肌与深方的结构充分分离（注意分离时可摸到自深面进入肌的呈索状的神经血管束）；距臀大肌起始部约2cm左右垂直于肌纤维弧形全层切断臀大肌，一边切断肌肉，一边注意其深面的血管、神经，另外需注意臀大肌下缘内侧部有部分纤维起自其深面的骶结节韧带，须先用刀尖将肌纤维从韧带上剥离，再将臀大肌切开并翻向外下。分离查证从深面进入肌下部的臀下血管和神经，修洁后可在距肌肉1cm处将血管、神经切断；将臀大肌向外侧翻开，在大转子处探查臀大肌深面与大转子之间的滑膜囊，切开此囊即可将肌止端充分翻向外下，查证臀大肌止于股骨和髂胫束。

(七) 臀部中层诸肌的解剖自上向下依次修洁并确认臀中肌、梨状肌、上孖肌、闭孔内肌腱、下孖肌和股方肌；观察梨状肌出坐骨大孔后止于大转子，并将该孔分为梨状肌上、下孔；查证闭孔内肌腱出坐骨小孔，骶结节韧带位于该腱和孔的浅面，是坐骨大、小孔的后内侧界；将臀大肌复位，观察其与中层肌之间形成的臀大肌下间隙。

(八) 梨状肌上、下孔及相关血管、神经的解剖

1.穿经梨状肌上孔结构的解剖修洁梨状肌上缘，在它与臀中肌之间查寻臀上血管浅支；循臀上血管浅支，将臀中肌与其深面的臀小肌作钝性分离，然后自臀上血管浅支穿出处，向前作一凸向上方的与肌纤维垂直的弧形切口达髂前上嵴处，将臀中肌切断并翻向下方；检查并修洁行于臀中、小肌之间的臀上血管深支和臀上神经的分支，追踪其分支进入臀中、小肌和阔筋膜张肌。

2.穿经梨状肌下孔、坐骨小孔结构的解剖在坐骨结节和大转子之间，梨状肌下缘的结缔组织中，钝性分离出粗大的坐骨神经、股后皮神经、臀下血管和神经，并修洁之；查看它们出入梨状肌下孔的排列情况，查证坐骨神经的穿出部位与梨状肌的位置关系。

将骶结节韧带部分切断，显露坐骨小孔，寻找阴部神经、阴部内血管，查看它们自梨状肌下孔穿出、经坐骨小孔进入坐骨肛门窝的情况。

(九) 臀部深层诸肌的解剖在臀中肌深面，清理修洁臀小肌，观察其位置、起止；将坐骨神经牵向内侧，修洁股方肌表面的筋膜，于肌的中部纵行切断股方肌，并翻向两侧，显露和查证闭孔外肌腱向外横过股方肌前面至转子窝。