事项样表：异地居住就医申请确认

给孩子申请异地就医备案流程

给孩子申请异地就医备案流程一、了解异地就医备案。

咱先得知道啥是异地就医备案哈。

简单说呢，就是孩子如果要在不是参保地的地方看病，做个这个备案，就能方便报销啦。

这就像是给孩子看病开了个特殊的通行证，让医保能跟着孩子在外地也起作用。

二、确认是否符合条件。

1. 孩子长期在外地居住。

如果孩子因为各种原因，比如跟着爷爷奶奶在外地生活啦，或者父母工作调动全家到外地啦，这种长期在外地居住的情况，那一般是可以申请的。

2. 临时外出就医。

有时候孩子突然在外地生病，需要在外地看病，这种临时的情况也能申请。

不过不同地区的规定可能有点小差别，这就得咱们多留意一下啦。

三、准备材料。

1. 孩子的身份证明。

身份证或者户口本，这个可不能少。

就像孩子的小标签一样，让医保部门知道是哪个小宝贝要异地就医呢。

2. 参保凭证。

这个可以证明孩子是参加了医保的。

就像是孩子的医保小门票，拿着这个才能享受医保的待遇。

一般可以去当地的医保经办机构打印或者在网上查询下载。

3. 居住证明（长期异地居住需要）如果是长期在外地居住，那得有个居住证明。

比如说孩子在外地的居住地址证明，可以是租房合同啦，或者是社区开的居住证明之类的。

这就好比是孩子在外地的小窝的一个证明，告诉医保部门孩子确实常住在这里呢。

四、申请方式。

1. 线上申请。

现在很多地方都可以线上办理，特别方便。

咱们可以登录当地的医保服务平台或者政务服务平台。

一般进去之后呢，会有一个专门的异地就医备案的入口。

按照系统提示，把前面准备好的材料上传，然后填写一些孩子的基本信息，像姓名、年龄、参保地、就医地之类的。

就像玩一个小小的填空游戏，填好之后提交就好啦。

不过提交之后呢，咱们得时不时看看审核进度，如果有问题还能及时修改补充材料呢。

2. 线下申请。

要是不太会用线上的方式，或者觉得线下更靠谱，也可以去当地的医保经办机构办理。

这时候呢，就带上咱们准备好的材料，直接到窗口。

那里的工作人员都很热情的，会告诉咱们具体该怎么填申请表。

工伤异地居住就医申请确认表

经办人：年月日
经办机构意见
经办机构（章）
经办人：年月日
2.转诊转院确认信息表
xx市工伤职工转诊转院申请表
单位名称：
姓名
公民身份号码
性别
年龄
工伤时间
伤残部位
工伤认定书编号
联系电话
转入医院
用人单位意见
用人单位（章）
经办人：年月日
协议医疗机构意见
医疗机构（章）
医师：年月日
经办机构意见
经办机构（章）
经办人：
年月日
备注
本表一式二联，经办机构和用人单位留存
3.辅助器具配置申请表
xx市工伤职工配置（更换）辅助器具申请表
单位名称：
姓名
公民身份号码
性别
年龄
工伤时间
伤残部位
联系电话
联系地址
配置辅助器具项目
使用年限
配置机构名称
上次配置时间
工伤职工申请
本人签字：
年月日
用人单位意见
用人单位（章）
协议医疗机构意见任：
年月日
用人单位意见
用人单位（章）
经办人：
年月日
劳动能力鉴定委员会意见
劳动能力鉴定委员会（章）
经办人：年月日
经办机构意见
经办机构（章）
经办人：
年月日
经办人：
年月日
劳动能力鉴定委员会意见
劳动能力鉴定委员会（章）
经办人：
年月日
经办机构意见
经办机构（章）
经办人：
年月日
4.工伤职工旧伤复发治疗申请表
xx市工伤职工旧伤复发治疗申请表

医疗异地申请报告

尊敬的医疗保险管理部门：我谨以此报告申请办理医疗异地安置手续。

鉴于个人原因，我计划在异地居住并接受治疗，特此向贵部门提交申请，希望能够得到批准。

一、申请人基本信息姓名：[您的姓名]性别：[您的性别]出生日期：[您的出生日期]身份证号码：[您的身份证号码]联系方式：[您的联系电话]家庭住址：[您的家庭住址]工作单位：[您的工作单位]参保类别：[您的参保类别，如城镇职工基本医疗保险]二、申请原因1. 长期居住异地：由于工作原因，我被派驻[异地城市]工作，预计长期居住在该地。

根据《城镇职工基本医疗保险异地安置人员申请表》的相关规定，我符合异地安置条件。

2. 健康状况：近期，我因[疾病名称]需要在[异地城市]接受专业治疗。

考虑到治疗过程中的医疗费用及就医便利性，我希望在异地办理医疗异地安置手续。

三、异地就医需求1. 就医机构选择：在[异地城市]，我已经选择[医院名称]作为我的定点医疗机构，该医院在[疾病名称]治疗方面具有较高的专业水平。

2. 医疗费用报销：我将在异地就医过程中产生的医疗费用，按照《城镇职工基本医疗保险异地安置人员申请表》的要求，及时向贵部门提交报销申请。

四、异地安置手续办理1. 异地就医登记：我已按照《城镇职工基本医疗保险异地安置人员申请表》的要求，向本人户籍所在地社保所提交了异地就医登记手续。

2. 异地安置材料：我已经准备好以下材料，以备办理异地安置手续：a. 《城镇职工基本医疗保险异地安置居住和因公长期驻外人员花名表》（加盖单位公章）b. 《医疗手册》c. 《城镇医疗保险身份确认表》（就诊医院盖章）d. 《城镇职工基本医疗保险异地安置和长期驻外人员医疗费用报销申请表》e. 《医疗费用报销申请单》五、承诺事项1. 我将严格遵守《城镇职工基本医疗保险异地安置人员申请表》的相关规定，按时提交报销申请，确保医疗费用的合理报销。

2. 我将积极配合贵部门的工作，如实提供相关信息，确保异地安置手续的顺利进行。

异地就医备案申请表情况说明

1.异地就医申请表怎么办理异地就医只要：先备案、选定点、持卡就医。

参保人员已按参保地相关规定办理跨省异地就医登记备案。

住院就医的异地医院已开通全国就医直接结算。

已办理过社会保障卡，信息完整并可正常就医使用。

1、说清楚备案的原因说明你是出去常驻还是异地安置，是在外面工作还是转诊转院。

把原因告知经办机构。

2、说清楚要去什么地方说明你是去北京还是去上海、海南，等等，这个很重要。

经办机构采集这两个关键信息后，传到国家的结算系统，到相关的地区和医疗机构，其他的信息社保卡都有。

不知道有没有用，帮得上忙吗2.社保卡异地就医时如何登记备案情况一、省内异地就医 1、按照最新的制度，省内异地就医无需备案，可以在医院直接结算，无需个人垫付医药费（自费除外）情况二、离退休人员跨省异地就医先备案 1、异地安置、探亲、驻外工作学习等外地就医需要先申请备案；备案流程：第一步、参保人员凭借“社会保障卡”在参保地社保中心填写异地就医申请表，办理登记。

2、第二步、审批备案后，按照就近原则，在居住地定点1-3家医疗机构，期限一般一年确定一次定点机构社保单位审批后，备案就完成了。

情况三、转诊人员备案 1、县级医院以上（二级、三级医院）的转诊证明。

一般城镇都会有县级的医院。

2、在医院社保窗口盖章。

2、一部分人员在本地以自由职业者身份参加养老保险和医疗保险，但平常在外地工作，生病时在工作所在地就医。

3、部分职工退休后，怀念故土回家乡养老，在家乡当地医院就医。

4、一些企业在外承包工程或在外地设立营销机构，职工长期在外地工作、就医。

异地就医申报标准：1、退休异地安置的参保人员；2、退休后在境内同一异地居住半年以上的参保人员；3、常驻境内异地工作的参保人员。

异地就医申报程序： 1.参保人办理异地就医确认手续后，方可在经认定的异地定点医疗机构就医。

其个人医疗帐户金额可凭医保卡的任一营业网点支取，用于支会门诊一般疾病费用及在药店购药配药的费用。

异地居住人员医疗保险申请表

异地居住人员医疗保险申请表异地居住人员医疗保险申请表一.个人基本信息1. 姓名：2. 联系号码：3. 出生日期：4. 性别：5. 方式号码：6. 家庭住址：7. 邮箱：二.参保信息1. 参保地点（城市/区县）：2. 参保时间：3. 参保单位/个体经营者/自由职业者/无业：三.异地居住证明（请提供以下其中一种证明材料）1. 户口本：2. 私人住宅租赁合同：3. 房产证明：4. 异地居住地社区居住证明：四.申请理由1. 异地居住原因：2. 是否与家人分居：3. 婚姻状况：4. 是否有未成年子女：5. 家庭经济状况：五.就医情况1. 主要疾病名称及诊断：2. 医院/医生名称：3. 就诊时间段：4. 就诊地点（城市/区县）：5. 就诊费用明细：六.申请附件1. 异地居住证明材料（请在相应选项前打勾）：（）户口本（）私人住宅租赁合同（）房产证明（）异地居住地社区居住证明2. 其他支持材料（请在相应选项前打勾）：（）疾病诊断证明（）医院门诊病历（）住院病历（）费用发票或凭证七.法律名词及注释1. 参保地点：指参保人所在的城市或区县。

2. 异地居住证明：根据异地居住地的要求，需要提供户口本、租赁合同、房产证明或社区居住证明等证明材料，以证明申请人在异地居住。

3. 疾病诊断证明：通过医生的诊断，确认申请人的疾病名称和诊断结果的证明文件。

4. 医院门诊病历：记录申请人在门诊就诊时的病历文件，包括诊断结果、医嘱等信息。

5. 住院病历：记录申请人在住院期间的病历文件，包括入院记录、出院记录、手术记录等信息。

6. 费用发票或凭证：用于证明申请人就医期间产生的费用，包括医药费、检查费、手术费等的发票或相关凭证。

医疗保险异地就医申请表【范本模板】

医疗保险异地就医申请表
如何办理异地就医申请
一、长期居住异地人员领取异地就医申请表.
二、到居住地选1—3所医疗保险定点医院，写明医院等级并加盖公章.
三、异地医保部门签章.
四、单位签章（破产企业、个体不需签章）。

五、将异地就医申请表、长期居住异地的户口或居住异地的暂住证复印件，到内江市医保局盖章生效。

六、此表生效后参保人员在内江市范围内发生的医疗费用降低10%报销比例。

报帐时间
1、企业离休干部、原大病托管人员,每月1号至10号报帐（节假日不顺延）。

2、军转干、基本医疗参保单位、个体、地级干部门诊、生育，每月11号至25号报帐(节假日不顺延）。

3、特殊病种门诊，每年11月15日至30日由单位统一填报后报医保大厅。

无单位人员的特病门诊医疗费,每年12月1日至20日报医保大厅审核报销（节假日不顺延)。

异地就医各种申请表

1.《绵阳市基本医疗参保人员异地就医登记备案（长期住外）申请表》；2.《绵阳市基本医疗保险异地就医申报名册》；3.《绵阳市基本医疗保险参保人员撤消登记备案（长期住外）申请表》；4.《绵阳市基本医疗保险参保人员短期异地就医备案表》;5.《绵阳市基本医疗保险参保人员转诊转院申报审批表》；6.《绵阳市基本医疗住院现金垫支报销申报表》。

2014年5月13日备案编号：绵阳市基本医疗保险参保人员异地就医办理注意事项一、长期住外参保人员按就医就近原则自愿选择居住地基本医疗保险定点医疗构一至三家。

并填写《绵阳市基本医疗保险参保人员异地就医登记备案（长期住外）申请表》，所选定点医疗机构必须为居住地医保经办机构所认定的定点医疗机构，并由居住地医保经办机构进行盖章确认。

二、办理异地就医备案时，需提供《异地就医登记备案（长期住外）申请表》、暂住证或居住地户籍证明复印件、申请人的身份证复印件，委托人的还需提供受托人的身份证复印件。

三、长期住外参保人员异地就医登记生效开始时间为医疗保险经办机构受理申请后核准登记当日。

生效日至注销日期间，在选定医疗机构发生的住院医疗费用、门诊特殊疾病、门诊抢救无效死亡的医疗费用按绵阳市相关医保政策予以报销。

具体政策详见绵阳市人力资源和社会保障局网站bbb://bbb/、市医保局网站：bbb://bbb/的绵阳市人民政府2014年第1号令《绵阳市城镇职工基本医疗保险办法》、2014年的《绵阳市城镇职工基本医疗保险办法实施细则》。

四、长期住外参保人员返回参保地长期工作或居住的，需按规定撤消异地就医登记，方可持卡在参保地就医。

五、长期住外人员自核准登记生效之日起一年内原则上不得撤销登记。

居住满一年后需要变更居住地及定点医院的，需重新申请办理异地就医手续。

在职职工因工作调动，可变更异地工作地和定点医疗机构。

六、异地就医发生的医疗费由本人先行全额垫付，自出院之日起3个月以内，由用人单位或个人到参保地医疗保险经办机构按照相关规定办理费用报销。

深圳市常住异地就医备案登记表

（3）常驻异地工作人员：指深户或者本市直通车企业在职参保人，被单位派驻到国内市外(不含港、澳、
台地区)连续工作半年以上的。
2.跨省异地就医直接结算执行就医地目录、参保地起付线封顶线及支付比例。因各地目录差异，直接结
算与回参保地报销可能存在待遇差，属于正常现象。在跨省定点医疗机构已完成直接结算的，不允许因待遇
深圳市常住异地就医备案登记表
姓名人员类别申请期限
张三
社会保障号码 110XXXXXXXXXXXXXXXXXX（身份证号）
□√ 异地安置退休人员 □异地长期居住人员 □常驻异地工作人员
登记类别
□√ 新增 □注销
□半年
□一年
□两年
□√ 常年
联系电话
138XXX办理。
6.如未能直接结算需要现金报销的，按照深圳市医保政策规定，可在长期居住地或工作所在地选定一到
三家当地定点医疗机构作为本人就医的医疗机构。本人选定的医疗机构为：
①
湖南省 XXX 人民医院
、②
湘雅 XXX 医院
、
③
长沙市 XXX 人民医院
。
承诺书
本人是参保人（监护人）______张三________，已阅读上述温馨提示内容。本人承诺填报
信息真实准确，愿意配合医保部门的复查工作，并愿意承担不实承诺的法律责任。
参保人本人签名：张三
代办人/监护人签名：
XXXX 年 XX 月 XX 日
深圳市医疗保险基金管理中心经办人：
联系电话：
经办日期:
转往省（市、区）
湖南省
地区 (市、州)
长沙市
县（区） XXXX
温馨提示
1.适用人员范围
（1）异地安置退休人员：指达到法定退休年龄的本市参保人，在国内市外(不含港、澳、台地区)长期居

异地就医居住证明模板

异地就医居住证明模板
一、兹证明xxx（身份证号：xxxxx）、xxx（身份证号：xxxxx）夫妇购买了xx市xx区xx路xx号xx小区xx号楼xx室的房屋，并已于xx年xx月正式入住就医。

特此证明。

证明单位（盖章）：
20xx年xx月xx日
二、兹证明xxx先生，身份证号为：xxxxxxxxxxx。

现在xxx市区（县、市）xx街道（镇）xx社区（村）居住，实际入住时间是20xx 年xx月xx日，实际居住x口人。

入住就医。

房产证记载产权人证明现正租赁该房屋。

房产证号：xxxxxxxxxx，房屋建筑面积xxx平方米，产权人联系电话xxxxxxxxx。

房屋产权人已清楚以上内容并承诺上述证明是准确、真实的，并对所提供证明的真实性承担法律责任。

社区公章：
20xx年xx月x日。

异地就医申请书范文模板

异地就医申请书尊敬的医保部门：您好！我是XXX，现年XX岁，住在XX省XX市XX区XX路XX号。

我因工作或生活原因，长期在异地居住，现因健康原因需要就医。

特此向贵部门申请异地就医待遇，希望能够得到批准。

一、个人基本信息我叫XXX，男/女，身份证号码是XXXXXXXXXXXXXXXX，是XX单位的员工/自由职业者/退休人员。

我原来在XX市有稳定的工作和生活，但由于工作调动/子女教育等原因，我现居住在异地，并且已经居住了超过半年以上。

二、异地就医原因近期，我因身体原因需要接受医疗服务。

在居住地附近的一家医院进行了初步检查和治疗，但由于病情较为严重，需要进一步接受专业治疗。

由于贵地的医疗资源更为丰富和专业，因此我希望能够回到原籍地进行治疗。

三、异地就医计划我已经选择好了在原籍地的一家具有医疗保险资质的医院，该医院是医保部门指定的定点医疗机构。

我计划在该医院接受进一步的检查和治疗，包括手术/化疗/康复治疗等。

我将会提前向医保部门咨询和了解相关报销流程和要求，确保治疗过程的顺利进行。

四、医疗保险情况我已经在异地参加了医疗保险，并按时缴纳了保险费。

根据保险条款，我有权利在异地接受医疗服务，并且可以享受医疗保险的报销待遇。

我将会向医保部门提供相关证明材料，以便能够及时获得医疗费用的报销。

五、申请异地就医的理由我申请异地就医的原因有以下几点：1. 贵地的医疗资源更为丰富和专业，能够提供更为优质的医疗服务。

2. 在异地就医，我可以得到家人和朋友的支持和照顾，有利于病情的恢复和治疗。

3. 异地就医可以减轻我在医疗费用上的经济负担，因为我可以在原籍地享受医疗保险的报销待遇。

希望医保部门能够理解我的情况，并批准我的异地就医申请。

我将会积极配合医保部门的工作，提供必要的证明材料，并按时偿还医疗费用。

感谢您的关注和支持！此致敬礼申请人：XXX联系电话：XXXXXXXXXXX申请日期：XXXX年XX月XX日。

泰州市基本医疗保险异地就医登记表

泰州市基本医疗保险异地就医登记表
1、异地就医人员指在外地定居的退休（职）人员、驻外地工作或学习6个月(含6个月)以上的参保人员。

2、已退休及灵活就业人员办理异地就医手续时，需提供异地暂住证原件或异地常住地社区出具的长期居住证明。

3、异地就医人员先垫付的医疗费用，报销时须凭申请表、本人就医病历、处方、明细发票原件（住院人员另附出院证明、电脑结算的用药、检查、治疗、材料等医疗费用明细打印件）到市医保中心核报。

4、在泰州市城镇职工、城镇居民医保结算年度内发生的医疗费用最迟在次年结算年度内结清，超过时间不予结付。

5、此表一式两份，市医保中心、个人各一份。

异地就医备案表

异地就医备案表
姓名
性别
险种
1.职工医保
2.城乡居民医保
3.城镇居民医保
4.新农合
人员类别
1.异地安置退休人员
2.异地长期居住人员
3.常驻异地工作人员
4.异地转诊人员
5.其他符合参保地规定人员
登记类别
1.新增
2.变更
社会保障码
社会保障卡卡号
参保地家庭住址
异地联系地址
联系电话1
联系电话2
转往省
（市、区）
地区（市、州）县（源自）参保地经办机构名称
参保地经办机构电话
温馨提示
1.省内异地就医执行参保地政策，直接结算和回参保地报销待遇基本一致。
2.跨省异地就医执行就医地目录，参保地起付线、封顶线及支付比例。因各地的目录差异，直接结算和回参保
地报销可能存在待遇差，属于正常现象。
3.在国家发布的异地就医定点医疗机构完成直接结算的，原则上不允许因为正常的待遇差办理退费。
4.未按规定办理备案手续或在就医地非异地就医定点医疗机构发生的医疗费用，按照参保地现有规定办理。
5.异地就医直接结算中遇到任何问题，可具体咨询参保地经办机构。
注：各市和异地就医定点医疗机构应将本表嵌入本地业务系统，待参保人完成备案后，直接为参保人打印，不得要求参保人再填写。

外地就医报备申请书模板

尊敬的医保局领导：
您好！我是XXX，身份证号：XXX，我现在因疾病需要在外地XXX医院进行治疗，
特此向医保局申请外地就医报备。

一、病情说明
我于近期出现了严重的XXX症状，经过本地医院诊断，需要进行XXX治疗。

经过多方考虑，我决定选择外地XXX医院进行治疗，因为该医院在XXX领域有着丰富的治疗经验和优秀的医疗团队，我相信在那里能够得到更好的治疗效果。

二、异地就医原因
1. 该医院是我所在地区的唯一专业治疗XXX的医院，但我本人的居住地距离该医
院较远，无法及时得到治疗。

2. 该医院的治疗水平和技术实力在我所在地区是有口皆碑的，我相信在那里接受
治疗能够得到更好的疗效。

3. 我本人也有一定的经济实力，能够承担异地就医的费用。

三、报备材料
1. 我的身份证复印件。

2. 本地医院出具的诊断证明书和病历。

3. 我选择的异地医院出具的接收证明。

4. 我本人的银行卡复印件。

四、申请待遇
1. 希望医保局能够同意我的异地就医申请，让我能够在异地医院得到及时的治疗。

2. 希望医保局能够对我异地就医的费用进行报销，减轻我的经济负担。

3. 我将积极配合医保局的相关调查和审核工作，确保报备信息的真实性和准确性。

最后，再次感谢医保局对我的帮助和支持，我相信在医保局的关心和帮助下，我一定能够战胜病魔，重获健康。

此致
敬礼！
申请人：XXX
申请时间：XXXX年XX月XX日。

信宜市基本医疗保险参保人员长期异地就医备案登记表(个人)

请仔细阅读登记表背面说明。

办理长期异地就医备案有关事项说明一、长期异地就医人员需符合以下条件：1、领取基本养老金的异地居住人员；2、在同一异地居住、工作（学习）连续达6个月以上的人员。

二、办理备案登记需提供的资料：（一）属领取基本养老金的异地居住人员，需提供如下资料：1、退休证复印件；2、本人社保卡或身份证复印件；3、本人有异地户口的，提供户口簿复印件；无异地户口的提供异地所居住房屋的房产证或购房合同或房屋租赁合同复印件。

（二）属同一异地居住的，需提供如下资料：1、本人社保卡或身份证复印件；2、本人有异地户口的，提供户口簿复印件；无异地户口的提供异地所居住房屋的房产证或购房合同或房屋租赁合同复印件。

（三）属同一异地工作（学习）的，需提供如下资料：1、本人社保卡或身份证复印件；2、异地工作、（学习）的证明。

三、长期异地就医备案程序。

1、选择就医医院。

申请人按本表要求在异地居住地选择三家定点医疗机构作为异地就医医院，并将所选择医疗机构送异地居住地社保经办机构盖章确认。

2、提交备案资料。

将本表及相关资料提交参保地社保经办机构进行备案。

四、就医费用报销。

申请人所选择的三家医院已开通异地联网实时结算的，医疗费用可在医院联网结算。

未能联网结算的，报销住院医疗费时请携带本表复印件、本人身份证复印件、疾病诊断证明、住院费用明细清单、发票及出院小结等相关资料到参保地社保经办机构办理住院医疗费用报销手续。

待遇标准和相关就医管理按现行医保政策和管理规定执行。

五、其他。

1、经确认办理长期异地就医备案手续后，如需迁回参保地居住（工作）的，应到参保地社保经办机构办理撤销长期异地就医备案手续。

2、长期异地就医备案手续一经受理，当日办结，当日生效。

本表一式两份，申请人及参保地社保局各留一份。

3、信宜市各级社保经办机构咨询电话：8816869。

信宜市社会保险基金管理局。

深圳市异地就医备案登记表填写模板

文章标题：深圳市异地就医备案登记表填写模板详解与应用指南一、前言深圳市异地就医备案登记表是指在深圳市居住的患者因病需到其他地区就医时，需要填写并提供给医疗机构的一种登记表格。

该表格的填写对于患者的医疗费用报销及医疗服务的顺利接轨至关重要。

然而，由于备案登记表的内容较为复杂，许多患者在填写时容易出现困惑。

本文将详细分析深圳市异地就医备案登记表的填写模板及应用指南，旨在帮助患者全面了解备案登记表的填写要点，为异地就医提供便捷的指导。

二、深圳市异地就医备案登记表填写模板分析与指南1. 登记信息填写1.1 主要患者信息在备案登记表的第一部分，主要患者需填写个人基本信息，包括尊称、性别、芳龄、唯一识别信息号码等。

这些信息在异地就医过程中是必不可少的，以便确保患者身份的准确性和医疗服务的顺利进行。

示例如下：尊称： _____________性别： _____________芳龄： _____________唯一识别信息号码： _____________1.2 医疗保险信息接下来，患者需要填写自己的医疗保险信息，包括医保卡号、参保单位、通信方式等。

这些信息将与医疗费用报销相关联，填写时要仔细核对，确保信息的准确性和完整性。

示例如下：医保卡号： _____________参保单位： _____________通信方式： _____________2. 就医信息填写2.1 就诊医院信息在备案登记表的第二部分，患者需要填写将要就诊的医院信息，包括医院名称、医院位置区域、科室等。

这些信息将帮助医疗机构准确记录患者的就医信息，便于后续的医疗服务和费用报销。

示例如下：医院名称： _____________医院位置区域： _____________就诊科室： _____________2.2 就诊医生信息患者还需要填写将要就诊的医生信息，包括医生尊称、职务、执业证书号码等。

这些信息将有助于医疗机构确定患者的具体就诊情况，为医疗服务提供便利。

广东省异地就医备案登记表

备案编号：广东省异地就医备案登记表（广州市参保人异地就医联网结算业务专用）经办机构：联系电话：经办人：经办日期：广州市社会医疗保险异地就医记录册（广州市参保人异地就医非联网结算业务专用）温馨提示一、本手册用于参保人办理异地就医非联网结算业务申请确认手续的材料之一。

二、办理异地就医申请确认手续的参保人需在异地选择非联网医疗机构就医的。

可在其异地居住地所属地级市辖区范围内选择1～3家的医疗保险定点医疗机构（无定点医疗机构的地区可优先选择当地公立医院）作为参保人的异地选定医疗机构，在医疗机构加盖公章后由当地社会（医疗）保险经办机构盖章确认。

三、本手册只限于参保人本人使用，应详细如实填写本人资料，并妥善保管。

用完、损坏、变更或遗失的，应及时到市医保经办机构重新申领。

四、参保人个人资料（姓名、单位、身份证号码等）变更或符合异地就医医疗机构变更条件的，应凭相关的证明材料及时向市医保经办机构提出变更申请，按初次申办异地就医手续的规定和要求重新填写本手册。

五、出现以下情形时，参保人的异地就医确认效力随即相应终止，参保人或用人单位应及时到本市医疗保险经办机构办理异地就医注销手续：1.返回本市长期居住、工作；2.学习结束返回本市；3.原用人单位已办理减员并停止为参保人员参保缴费的；4.因情况变化，已不属于本市社会医疗保险规定异地就医范围等情形的。

六、市医疗保险经办机构根据医保管理规定，需核查本手册时，参保人应予以积极配合。

七、本手册可通过至广州市医保经办机构业务前台领取或登陆广州市人力资源和社会保障局网站（/）进行下载。

八、如您需要我们提供进一步的帮助，也可以通过以下途径进行咨询：1．电话：省、市劳动保障咨询热线：12345 2．亲临我市各医保经办机构：【此文档部分内容来源于网络，如有侵权请告知删除，本文档可自行编辑和修改内容，感谢您的支持！】。