事项样表：异地居住就医申请确认
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月日
负责人：
工伤职工异地居住就医申请表
单位名称：中国中铁四局二分局（盖公章）
单位汇总编号：00103602
单位下属编号：00103636
姓名
刘XX 个人编号
联系人
刘XX
电话
工伤时间 1988.07.06 工伤诊断
7987870 138……
身份证号码
450104…………
地址
河南省郑州市中原区中原路220号国贸 校小区×栋×单元×号
矽肺二期
伤残等级
护理等级
申请异地 居住就医
原因
异地医疗 机构情况 及就医原 因
异地医疗机构名称
退休后随儿子居住
申请人：
时间：
1.河南省人民医院，郑州市XX路X号；2.河南省郑州市中医院，郑州市 XX路X号
申请就医 原因
备注 经办人：
因矽肺造呼吸困难、肺部感染需要到ＸＸＸＸＸＸＸ医院住院。
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申请人： 年