侧脑室

侧脑室-腹腔分流术的护理

由于脑脊液的循环障碍，导致脑脊液在脑室或蛛网膜下腔的过多潴留，造成脑室扩大，脑实质相应减少，称为脑积水，临床上常有颅内压力升高。

脑脊液的产生及循环途径

脑脊液主要侧脑室脉络丛产生，经室间孔至第三脑室，和第三脑室脉络丛产

生的脑脊液一起经中脑水管至第四脑室，和第四脑室脉络丛产生的脑脊液一

起经第四脑室正中孔和两外侧孔流入小脑延髓池，由池流入脑和脊髓的蛛网

膜下隙，沿该隙流向大脑背面，经蛛网膜颗粒渗入上矢状窦，以后再经窦汇、

直窦、乙状窦回流至颈内静脉，通过脑神经和脊神经周围的淋巴间隙，取道

淋巴系统汇入静脉

脑积水原因：

造成脑积水的原因有 3 个方面。（ 1 ）脑脊液循环通路的不畅。（ 2 ）脑脊液的吸收障碍。（ 3 ）脑脊液产生过多。最多的原因为脑脊液循环通路的不畅，静脉窦血栓、硬脑膜动静脉瘘等原因造成静脉窦内压力显著增高，以至脑脊液吸收障碍。脉络丛乳头状瘤等造成脑脊液产生过多。

一般分类法：

①胎儿期脑积水。②先天性脑积水。③合并脊膜瘤的脑积水。④新生儿

脑室出血后的脑积水。⑤感染后的脑积水。⑥蛛网膜下腔出血后脑积水。

⑦特发性成人脑积水。⑧外伤后脑积水。

按病因分为（A ）交通性脑积水和（ B ）梗阻性（阻塞性）脑积水。

脑积水治疗无论何种原因引起的高压性脑积水，都必须及时治疗。药物治疗主要是减少脑脊液分泌和增加机体水分排出。值得注意的是，药物治疗主要用于轻型病人以及作为术前的临时用药。脑积水的治疗应以手术为主。手术可分为病因治疗、减少脑脊液生成及脑脊液分流术三种。发现脑积水后应尽早手术，晚期因大脑皮质萎缩或出现严重神经功能障碍，手术效果较差

（一）、病因治疗（根治性方法）病因治疗应成为治疗脑积水的首选方法。对阻塞性脑积水来说，解除梗阻是最理想的方法。如室间孔穿通术、导水管重建术、第四脑室囊肿造瘘术、脑室内肿瘤切除术、第三脑室底造瘘术、枕大孔减压术等。采用病因治疗方法，手术一旦成功，患者可以终生受益。近年来，神经内镜下的室间孔穿通术、神经内镜下导水管重建术、神经内镜下第三脑室底造瘘术等方法进行脑积水治疗，已成为脑积水治疗最有效、最安全的微创方法，手术的并发症小于5 ％，是目前在国内唯一、世界上少数几个能够开展导水管成形及支架植入术治疗梗阻性脑积水的单位。

（二）、减少脑脊液形成如采用脉络丛切除或电灼术。主要用于交通性脑积水，特别在分流手术失败或不适合进行分流的患者。目前在内镜下进行电灼，可以明显减少手术并发症的发生。

（三）、脑脊液分流术

早期为了治疗脑积水，人们采取了各种各样的分流手术，包括脑室与脑池分流，如：侧脑室与枕大池分流术。脑室体腔分流，如：脑室（或脑池）腹腔分流术，脑室胸腔分流术等。将脑脊液引出体外，如侧脑室鼓室分流术。脑室与输尿管分流术等。将脑脊液引入心血管系统上，如脑室心房分流术，脑室颈内静脉分流术等。

目前常用的分流术为脑室腹腔分流等。但目前困扰分流手术效果的主要是并发症。

1 、分流系统堵塞。最为多见，一般在50 ～70 ％左右。

2 、感染。发生率为7 ～10 ％，在儿童中更高达30 ％以上。主要为脑室炎或腹膜炎。

3 、分流过度或不足。（1 ）过度分流综合征儿童多见。病人出现典型的体位性头痛，直立时加重而平躺后缓解。CT 检查显示脑室小。（2 ）慢性硬膜下血肿或积液多见于正常压力脑积水术后，多为采用低阻抗分流管导致脑脊液过度引流、颅内低压所致。（3 ）脑脊液分流不足病人术后症状不改善，检查发现脑室扩大仍然存在或改变不明显。主要原因是使用的分流管阀门压力不适当，导致脑脊液排出不畅。

4、裂脑室综合征。

通常指分流手术后数年出现颅内压增高的症状，如头痛、恶心、呕吐及共济失调、反应迟钝、昏睡等。但CT 扫描却发现脑室形态小于正常，检查阀门通常按下后再冲盈缓慢，提示分流管脑室端阻塞。发病机制是由于长期脑脊液过度引流所致。

防止上述并发症最有效的方法是采用可调压分流系统进行分流。

5、其它并发症：（1 ）癫痫。约5 ％。（2 ）脑室端管的并发症。如视神经损伤等。（3）腹腔端管的并发症。包括分流管移位、断裂、脏器穿孔、肠梗阻、腹部积液等侧脑室腹腔分流术是一种适应证广、创伤小、操作简单且安全可靠的手术，治疗各种原因和各种类型的脑积水，也适合于某些不适合于作脑室-心房分流术的脑积水患者，可降低死亡率、减少并发症

1 术前准备

1.1 心理准备术前一天访视患者，耐心地向患者及其家属讲解手术的重要性、手术全过程及术后可能出现的并发症，用和蔼可亲的态度安慰患者，通过心理护理干预，消除患者紧张焦虑、恐惧心理，以最佳的心理状态接受手术治疗。

1.2 手术区皮肤准备术前一天剃头，手术径路部位包括颈部及肩部均需备皮。

1.3 器械准备除备好开颅器械包外、另准备侧脑室腹腔分流术配套器械、腹腔导管及阀门

等。手术间备好气管插管全麻所需器械及药品、单双极电凝、吸引器、软垫、挡板、颅骨钻、骨蜡等。

1.4 术后感染术前1 h使用抗菌药物预防术后感染

2 手术配合

2.1巡回护士的配合手术前 : 建立两条静脉通道，协助麻醉医生行气管插管全麻，麻醉后患者置仰卧位，头偏向左侧，右肩下用软垫垫高。手术中 : 根据手术需要及时、准确调整灯光；颅脑手术术中有可能触及生命中枢、牵拉脑神经，有生命体征突然发生变化的

危险，术中严密观察生命体征及出血情况，确保手术的安全。手术后 : 做好物品、敷料清点工作，特别是脑棉片，防止异物存留颅内；严密观察意识、瞳孔、血氧饱和度及生命体征的变化；保持呼吸道通畅，麻醉清醒后，待患者有吞咽及咳嗽反射时，吸净痰液、拔出气管导管；护送ICU

2.2 器械护士配合（1）器械护士务必严格无菌操作，掌握手术步骤，熟悉手术的护理配合，并按照手术步骤依次把手术器械摆好，术前、术后与巡回护士清点器械、纱布、缝针、头皮夹、脑棉片等。（2）配合作耳后、颈、腹腔多个切口，以便安置阀门和将腹腔导管经皮下隧道引向腹腔；安装脑室管和阀门，用导引器将腹腔管逐段从颈部经胸部皮下隧道将导管引向腹部；做右上腹直肌切口，切开腹膜后进入腹腔，将腹腔导管的末端放入游离腹腔内，腹腔内导管的长度应在20～30 cm；逐个分层缝合所有切口。导管应选择质地较好、组织反应较小的材料，即不易被大网膜包裹形成囊肿而使引流失败，导管在肠袢间随肠蠕动而改变位置，不易发生黏连而堵塞，有时为了防止大网膜包裹，可将腹腔导管置于肝脏膈面，此处大网膜不能达到，将导管固定在肝圆韧带上，或将一小段硅胶管固定于肝圆韧带上，再将腹腔导管末端固定在硅胶管内，硅胶管上开多个小孔，脑室液引入管内从小孔流出，在腹腔内吸收。

腹腔管也可借助特别的Veress针穿刺到腹腔内而送入腹腔；如果患者脑室液中蛋白含量过高（＞5 g /L），极易在分流装置中凝固，特别在阀门装置部分，如必须进行分流术时，可不用阀门，而将一条内径1.5～2 mm的直管从脑室连接到腹腔内。

3 护理体会

侧脑室腹腔分流术是颅脑外科对症治疗脑积水的一种常用方法，手术方法简单、手术时间较短、手术效果较好，但是容易发生术后感染和分流管梗阻。

3.1 针对1 针对术后感染预防措施要做到以下几点：（1）加强无菌操作，消毒灭菌应达

到规范化、标准化；（2）术前1日剃除毛发，创造一个洁净的术野，使皮肤消

毒剂能充分发挥作用；（3）术前1 h预防性应用抗菌药物可以使术中及术后4 h

内抗菌药物在血浆内达到有效浓度；（4）加强业务学习，熟悉手术步骤，尽可

能缩短手术操作时间；（5）术后病房加强环境卫生学管理，主动监测感染情况，

并报告医生及时进行处理。

3.2 针对分流管易梗阻预防措施有以下几点：（1）脑脊液蛋白较高者待蛋白降低后再行手术治疗；（2）术前选择好长度、管径合适的管道；（3）大网膜对异物有很强的包裹性，易使分流管末端堵塞，应根据患者个体差异（性别、年龄、腹腔情况等），腹腔端选择不同的部位，以减少大网膜包裹。

3.3分流过度：包括裂隙样脑室综合征，导水管狭窄闭锁，硬膜下血肿或积液，颅缝早闭和颅内低压综合征等。有如下原因：①分流管选择不当；②引流后颅内压相对降低，使部分粘连封闭的蛛网膜下腔再通；③因脑压降低，脑室回缩，使本已发生弯曲的导水管复位，脑脊液循环再通；④分流后脑压下降明显，如不选用适合的抗虹吸分流管，很难全面消除因负压引起的分流过度。颅骨缺损的患者易出现分流过度，原因可能为：颅骨缺损后颅腔为相对开放状态，脑脊液在大气压作用下虹吸作用加速所致。

过度分流以预防为主：术前行腰穿测压但是交通性脑积水患者脑底池粘连，脑脊液回流不畅。因此，应以术中穿刺、直接测脑室内压力为准，根据颅内压力高低选择相应的分流管，压力在110～76mmh2o者选择高压管，75～40mmh2o者选择中压管，40～10mmh2o者选择低压管，0～10mmh2o者选择超低压管［7］；术中穿刺成功后放出脑脊液速度一定要缓慢，避免突然大量放液，引起颅内压急剧下降而导致急性硬膜外血肿；使用有抗虹吸功能