医疗机构印鉴卡变更申请表
麻醉药品印鉴卡的换证流程
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麻醉药品、第一类精神药品购用印鉴卡申请表
附表1
《麻醉药品、第一类精神药品购用印签卡》申请表
附表2
医疗机构《麻醉药品、第一类精神药品购用印鉴卡》
变更申请表
医疗机构名称（章）
法定代表人
（主要负责人）（章）
申请日期年月日
填写日期年月日
成都市卫生局制
（二）变更理由及材料
章，市卫生局注册单位不需区（市）县卫生局签署意见。
(三)受理、审查、核准医疗机构变更登记
附表3
授予执业医师特殊药品处方资格人员花名册单位（签章）:
审核批准负责人 : 填表人 : 年月日
注：授予条件为：必须具备执业医师资格。
7
附表4
医疗机构麻醉药品和精神药品培训情况登记表
8。
印鉴卡管理规定
卫生部关于印发《麻醉药品、第一类精神药品购用印鉴卡管理规定》的通知卫医发〔2005〕421号各省、自治区、直辖市卫生厅局，新疆生产建设兵团卫生局：根据《麻醉药品和精神药品管理条例》，为加强对医疗机构购用麻醉药品和第一类精神药品的管理，防止麻醉药品和第一类精神药品流入非法渠道，保证医疗需求，我部制定了《<麻醉药品、第一类精神药品购用印鉴卡>管理规定》。
现印发给你们，请遵照执行。
附件：1、《麻醉药品、第一类精神药品购用印鉴卡》申请表（样式）2、麻醉药品、第一类精神药品购用印鉴卡（样式）二○○五年十一月二日《麻醉药品、第一类精神药品购用印鉴卡》管理规定一、为加强麻醉药品和第一类精神药品采购、使用管理，保证正常医疗需求，防止麻醉药品和第一类精神药品流入非法渠道，根据《麻醉药品和精神药品管理条例》（以下简称《条例》），制定本规定。
二、医疗机构需要使用麻醉药品和第一类精神药品，应当取得《麻醉药品、第一类精神药品购用印鉴卡》（以下简称《印鉴卡》），并凭《印鉴卡》向本省、自治区、直辖市范围内的定点批发企业购买麻醉药品和第一类精神药品。
三、申请《印鉴卡》的医疗机构应当符合下列条件：（一）有与使用麻醉药品和第一类精神药品相关的诊疗科目；（二）具有经过麻醉药品和第一类精神药品培训的、专职从事麻醉药品和第一类精神药品管理的药学专业技术人员；（三）有获得麻醉药品和第一类精神药品处方资格的执业医师；（四）有保证麻醉药品和第一类精神药品安全储存的设施和管理制度。
四、医疗机构向设区的市级卫生行政部门（以下简称市级卫生行政部门）提出办理《印鉴卡》申请，并提交下列材料：（一）《印鉴卡》申请表（附件1）；（二）《医疗机构执业许可证》副本复印件；（三）麻醉药品和第一类精神药品安全储存设施情况及相关管理制度；（四）市级卫生行政部门规定的其他材料。
《印鉴卡》有效期满需换领新卡的医疗机构，还应当提交原《印鉴卡》有效期期间内麻醉药品、第一类精神药品使用情况。
医疗机构印鉴卡变更申请表
麻醉药品和第一类精神药品购用印鉴卡变更申请表医疗机构名称法定代表人医疗机构地址变更具体项目变更前情况变更后情况申请变更事项申请变更理由经办人签字 : 联系电话：年月日医疗机构意见法人签字：（公章）年月日医疗机构执业许可证发证机关意见（公章）年月日备注：申请变更事项栏只填写准备变更的事项。
医疗机构基本情况登记表医疗机构名称医疗机构登记号地址电话号码床位数姓名医姓名医疗疗签名管签名机理构部负门责印鉴负印鉴人责人身份证号：药学部门负责人级别邮政编码平均日门诊量药姓名学部签名门负责人印鉴手机于年月毕业于现职称姓名采签名身份证号码 : □□□□□□□□□□□□□□□□□□购手机：人员印鉴邮箱：医疗机构法人签字：（公章）年月日WORD 格式专业资料整理医疗机构信息联系通讯录医疗机构名称（加盖公章）：所属街道（或地区办事处） 项目 姓名手机办公室电话传真电子邮箱医疗机构负责人 医疗管理部门负责人 药学部门负责人 24 小时值班电话24 小时值班电话:24 小时传真:和传真 公共电子邮箱填报人：联系电话：填报日期： 年月日WORD格式印鉴卡变更说明一、申办材料1.《行政许可申请书》、《麻醉药品和第一类精神药品购用印鉴卡变更申请表》和《医疗机构基本情况登记表》；2.申请材料真实性的自我保证声明；3.授权委托书、委托人及受委托人身份证复印件（医疗机构盖章）；4.《医疗机构执业许可证》副本复印件（医疗机构盖章）；5.《印鉴卡》原件；6.医疗机构信息联系通讯录（医疗机构盖章）；根据变更内容不同还需提供以下资料：7.变更医疗机构地址：需提供麻醉药品和第一类精神药品安全储存的设施、存放地点、安全保障情况的照片及文字说明（医疗机构盖章）；8.变更医疗机构法定代表人：需提供医疗机构法定代表人的任职证明或任命文件（复印件）、身份证复印件和印章（医疗机构盖章）；9.变更医疗管理部门负责人：需提供医疗机构管理部门负责人的任职证明或任命文件（复印件）、身份证复印件和印章（医疗机构盖章）；10.变更药学部门负责人：需提供药学部门负责人的执业证书复印件、资格证书复印件、任职证明或任命文件（复印件）、毕业证复印件、身份证复印件和印章（医疗机构盖章）；11.变更采购人员和身份证号码：需提供身份证复印件以及医疗机构法定代表人（负责人）的采购委托书。
购用印鉴卡核发操作规范
医疗机构毒麻醉药品、第一类精神药品购用印鉴卡核发操作规范一、审批项目名称、性质（一）名称：医疗机构毒麻醉药品、第一类精神药品购用印鉴卡核发（二）性质：非行政许可二、设定依据2005年8月3日国务院令第442号公布，自2005年11月1日起施行的《麻醉药品和精神药品管理条例》第三十六条：医疗机构需要使用麻醉药品和第一类精神药品的，应当经所在地设区的市级人民政府卫生主管部门批准，取得麻醉药品、第一类精神药品购用印鉴卡（以下简称印鉴卡）。
三、实施权限和实施主体根据《麻醉药品和精神药品管理条例》第三十六条规定：医疗机构需要使用麻醉药品和第一类精神药品的，应当经所在地设区的市级人民政府卫生主管部门批准，取得麻醉药品、第一类精神药品购用印鉴卡（以下简称印鉴卡）。
北海市卫生局负责北海市医疗机构毒麻醉药品、第一类精神药品购用印鉴卡核发。
四、审批条件1.符合《麻醉药品和精神药品管理条例》、《医疗机构麻醉药品、第一类精神药品管理规定》、《〈麻醉药品、第一类精神药品购用印鉴卡〉管理规定》、《关于加强麻醉药品、第一类精神药品管理通知》（北卫医[2005]99号文）、《关于进一步加强麻醉药品、第一类精神药品使用管理的通知》（北卫医[2009]22号文）等相关法律法规及相关技术规定的规定。
2.申请人提交的申请材料齐全、符合法定形式。
五、实施对象和范围北海市行政区域内需要使用麻醉药品和第一类精神药品的医疗卫生机构。
六、申请材料申请材料要求：提交的申请材料未注明份数的均为一式一份；使用A4纸打印或复印，并用黑色墨水笔填写；逐页加盖公章，无公章的申请单位由法定代表人或申请人逐页签名；凡要求提交的材料为复印件的，均应在复印件上注明“与原件核对无误”；并按顺序用纸质档案袋装好。
（一）新办（延续）《印鉴卡》1、《印鉴卡》申请表。
2、《医疗机构执业许可证》副本及复印件（单位验原件，并加盖单位公章）。
3、麻醉药品和第一类精神药品安全储存情况及相关管理制度。
麻醉药品、第一类精神药品购用印鉴卡申请表
附表1
《麻醉药品、第一类精神药品购用印签卡》申请表
附表2
医疗机构《麻醉药品、第一类精神药品购用印鉴卡》
变更申请表
医疗机构名称（章）
法定代表人
（主要负责人）（章）
申请日期年月日
填写日期年月日
市卫生局制
（二）变更理由及材料
章，市卫生局注册单位不需区（市）县卫生局签署意见。
(三)受理、审查、核准医疗机构变更登记
附表3
授予执业医师特殊药品处方资格人员花名册单位（签章）:
审核批准负责人 : 填表人 : 年月日
注：授予条件为：必须具备执业医师资格。
7
附表4
医疗机构麻醉药品和精神药品培训情况登记表
8。
麻醉药品、第一类精神药品购用印鉴卡申请表
医疗机构名称
医疗机构代码
地址
电话号码
邮政编码
床位数
平均日门诊量
医疗机构
法定代表人
（负责人）签章
医疗机构公章：
年月日
医疗管理部门负责人签章
药学部门
负责人签章
采购人员签章及身份证号码
具有麻醉药品、第一类精神药品
处方权ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ业医师人数
注册卫生行政部门意见
审核人签字：
（公章）
年月日
《麻醉药品、第一类精神药品购用印签卡》申请表
受理
人员
意见
受理通知编号：
签字：年月日
审查
(调查、
核实)
人员
意见
签字：年月日
主审人
意见
签字：年月日
主管领
导意见
签字：年月日
局长
核批
签字：年月日
附表2
医疗机构《麻醉药品、第一类精神药品购用印鉴卡》
变更申请表
医疗机构名称（章）
法定代表人
（主要负责人）（章）
申请日期年月日
填写日期年月日
成都市卫生局制
（一）申请变更事项
项目
原核准事项
申请变更事项
医疗机构名称
医疗机构地址
医疗机构负责人
医疗管理部门
负责人
药学部门负责人
采购人员及
身份证号码
医疗机构公章
处方权医师
备注：
（二）变更理由及材料
申
请
变
更
理
由
提
交
的
资
料
区（市）县卫生局意见
年月日
注：区（市）县注册医疗单位需所在地区（市）县卫生局签字并加盖公章，市卫生局注册单位不需区（市）县卫生局签署意见。
《麻醉药品、第一类精神药品购用印鉴卡》申请表
《⿇醉药品、第⼀类精神药品购⽤印鉴卡》申请表卫⽣部关于印发《⿇醉药品、第⼀类精神药品购⽤印鉴卡管理规定》的通知卫医发〔2005〕421号各省、⾃治区、直辖市卫⽣厅局，新疆⽣产建设兵团卫⽣局：根据《⿇醉药品和精神药品管理条例》，为加强对医疗机构购⽤⿇醉药品和第⼀类精神药品的管理，防⽌⿇醉药品和第⼀类精神药品流⼊⾮法渠道，保证医疗需求，我部制定了《<⿇醉药品、第⼀类精神药品购⽤印鉴卡>管理规定》。
现印发给你们，请遵照执⾏。
附件：1、《⿇醉药品、第⼀类精神药品购⽤印鉴卡》申请表（样式）2、⿇醉药品、第⼀类精神药品购⽤印鉴卡（样式）⼆○○五年⼗⼀⽉⼆⽇《⿇醉药品、第⼀类精神药品购⽤印鉴卡》管理规定⼀、为加强⿇醉药品和第⼀类精神药品采购、使⽤管理，保证正常医疗需求，防⽌⿇醉药品和第⼀类精神药品流⼊⾮法渠道，根据《⿇醉药品和精神药品管理条例》（以下简称《条例》），制定本规定。
⼆、医疗机构需要使⽤⿇醉药品和第⼀类精神药品，应当取得《⿇醉药品、第⼀类精神药品购⽤印鉴卡》（以下简称《印鉴卡》），并凭《印鉴卡》向本省、⾃治区、直辖市范围内的定点批发企业购买⿇醉药品和第⼀类精神药品。
三、申请《印鉴卡》的医疗机构应当符合下列条件：（⼀）有与使⽤⿇醉药品和第⼀类精神药品相关的诊疗科⽬；（⼆）具有经过⿇醉药品和第⼀类精神药品培训的、专职从事⿇醉药品和第⼀类精神药品管理的药学专业技术⼈员；（三）有获得⿇醉药品和第⼀类精神药品处⽅资格的执业医师；（四）有保证⿇醉药品和第⼀类精神药品安全储存的设施和管理制度。
四、医疗机构向设区的市级卫⽣⾏政部门（以下简称市级卫⽣⾏政部门）提出办理《印鉴卡》申请，并提交下列材料：（⼀）《印鉴卡》申请表（附件1）；（⼆）《医疗机构执业许可证》副本复印件；（三）⿇醉药品和第⼀类精神药品安全储存设施情况及相关管理制度；（四）市级卫⽣⾏政部门规定的其他材料。
《印鉴卡》有效期满需换领新卡的医疗机构，还应当提交原《印鉴卡》有效期期间内⿇醉药品、第⼀类精神药品使⽤情况。
麻醉印鉴卡办理变更延续须知
《印鉴卡》新办、变更、延续等事项办理须知（一）新办《印鉴卡》1、《麻醉药品、第一类精神药品购用印鉴卡》申请表1份；填写齐全、签字及用印规范的《麻醉药品、第一类精神药品购用印鉴卡》3份；2、《医疗机构执业许可证》副本原件、复印件；3、经麻醉药品和第一类精神药品培训合格并取得麻醉药品处方权医师的证明文件（本医疗机构下文）；4、本医疗机构取得麻醉药品处方权医师花名册和签名留样；5、本医疗机构取得麻醉药品处方权医师资格证书及医师执业证书原件、复印件；6、经过麻醉药品和第一类精神药品培训且专职从事麻醉药品和第一类精神药品管理的本医疗机构药学专业技术人员职称证书原件、复印件及身份证原件、复印件；7、麻醉药品和第一类精神药品安全储存设施情况及相关管理制度；8、委托书及被委托人身份证原件、复印件(如系医疗机构法定代表人或主要负责人本人前来办理，则免除本条款)；9、现场验收合格材料。
注：⑴?以上材料需加盖医疗机构公章。
⑵同时提供上述资料的纸质版和电子版（JPG格式且单个文件大小不超过1M；文件每页皆须单独命名）。
（二）变更《印鉴卡》1、《麻醉药品、第一类精神药品购用印鉴卡》原件2份；2、变更相关信息的书面申请；变更医疗机构名称：需提供有关部门的批准变更文件复印件，并在《印鉴卡》“项目变更记录”的“变更后内容”栏填写医疗机构负责人的亲笔鉴名及加盖印章；变更医疗机构地址：需提供有关部门的批准变更文件复印件等材料；变更医疗机构法定代表人（负责人）：需提供有关部门的任命文件或股东会议决议、医疗机构负责人的身份证复印件，并在《印鉴卡》“项目变更记录”的“变更后内容”栏填写医疗机构法定代表（负责人）的亲笔签名及加盖印章；变更医疗管理部门负责人：需提供有关部门的任命文件或股东会议决议、医疗管理部门负责人的身份证复印件，并在《印鉴卡》“项目变更记录”的“变更后内容”栏填写医疗管理部门负责人的亲笔签名及加盖印章；变更药学部门负责人：需提供药学部门负责人员任职证明、职称证书原件、复印件及身份证原件、复印件，并在《印鉴卡》“项目变更记录”的“变更后内容”栏填写药学部门负责人的亲笔签名及加盖印章；变更采购人员或身份证号码：需提供采购员任职证明、身份证原件、复印件，并在《印鉴卡》“项目变更记录”的“变更后内容”栏填写采购人员的亲笔签名及加盖印章及身份证号码；变更医疗机构公章：需提供有关部门的批准变更文件复印件、公安部门出具的原公章销毁证明复印件（加盖医疗机构新公章），并在《印鉴卡》“项目变更记录”的“变更后内容”栏加盖新公章，同时填写医疗机构负责人的亲笔签名及加盖印章；变更处方权医师：需提供经过麻醉药品和第一类精神药品培训并取得麻醉药品处方权医师的证明文件（本医疗机构下文）、取得麻醉药品处方权医师花名册、签名留样和医师的身份证、医师资格证书、医师执业证书复印件。
麻醉药品、第一类精神药品购用印鉴卡申请表格模板
医疗机构名称
医疗机构代码
地址
电话号码
邮政编码
床位数
平均日门诊量
医疗机构
法定代表人
（负责人）签章
医疗机构公章：
年月日
医疗管理部门负责人签章
药学部门
负责人签章
采购人员签章及身份证号码
具有麻醉药品、第一类精神药品
处方权执业医师人数
注册卫生行政部门意见
审核人签字：
（公章）
年月日
《麻醉药品、第一类精神药品购用印签卡》申请表
项目
原核准事项
申请变更事项
医疗机构名称
医疗机构地址
医疗机构负责人
医疗管理部门
负责人
药学部门负责人
采购人员及
身份证号码
医疗机构公章
处方权医师
备注：
（二）变更理由及材料
申
请
变
更
理
由
提
交
的
资
料
区（市）县卫生局意见
年月日
注：区（市）县注册医疗单位需所在地区（市）县卫生局签字并加盖公章，市卫生局注册单位不需区（市）县卫生局签署意见。
ห้องสมุดไป่ตู้签名
审核批准负责人:填表人:年月日
注：授予条件为：必须具备执业医师资格。
附表4
医疗机构麻醉药品和精神药品培训情况登记表
授课时间
授课教师
授课学员
授课内容
备注
受理
人员
意见
受理通知编号：
签字：年月日
审查
(调查、
核实)
人员
意见
签字：年月日
主审人
意见
签字：年月日
主管领
导意见
麻醉药品印鉴卡办理程序
麻醉药品印鉴卡办理程序申请、变更、延续麻醉药品和第一类精神药品印鉴卡需要提交的材料一、未申请过《印鉴卡》医疗机构，申请新办《印鉴卡》，应当提交下列材料：(一)《麻醉药品、第一类精神药品购用印鉴卡》申请表；(二) 《医疗机构执业许可证》正、副本原件及复印件(原件审核后退回)；(三) 麻醉药品和第一类精神药品安全储存设施情况及相关管理制度，医疗机构平面图(标明麻醉及精神类药品存放位置)，存放麻醉及精神药品库房或者保险柜照片；(四)获得《麻醉药品处方权培训合格证书》的《医生花名册》(五) 获得麻醉药品处方权医生的《麻醉药品处方权培训合格证书》原件及复印件，医师资格证书及医师执业证书原件复印件 (原件审核后退后)；(六) 本医疗机构专职从事麻醉药品和第一类精神药品管理的药学技术人员职称证书原件及复印件(原件审核后退回)；(七) 委托书及被委托人身份证原件及复印件(原件审核后退回)；以上材料需加盖医疗机构公章。
二、申请变更《印鉴卡》所需相关信息，应当提交下列材料：(一)《麻醉药品、第一类精神药品购用印鉴卡》变更申请表；《麻醉药品、第一类精神药品购用印鉴卡》申请表医疗机构名称医疗机构代码地址电话号码床位数具有麻醉药品、第一类精神药品处方权执业医师数量药学部门负责人签章医疗机构法定代表人(负责人)签章批准单位意见审核人签字：邮政编码平均日门诊量医疗机构公章：年月日(公章)年月日注：口腔医疗机构在“床位数”栏需同时填写床位数和牙椅数，如无病床，只填写牙椅数。
授予执业医师特殊药品处方资格人员花名册单位(签章) :编姓名性别号年龄科别职称执业执业类别级别执业范围备注审核批准负责人 : 填表人 : 年月日注：授予条件为：必须具备执业医师资格。
《麻醉药品、第一类精神药品购用印鉴卡》变更申请表医疗机构名称变更具体项目变更前情况法定代表人变更后情况申请变更事项申请变更提交文件、证件目录经办人签名：联系电话：申请变更理由年月日批准单位年月经办人签字日《麻醉药品、第一类精神药品购用印鉴卡》延续申请表医疗机构名称医疗机构代码地址电话号码床位数具有麻醉药品、第一类精神药品处方权执业医师数量药学部门负责人签章医疗机构法定代表人(负责人)签章邮政编码平均日门诊量医疗机构公章：年月日批准单位意见审核人签字： (公章)年月日注：口腔医疗机构在“床位数”栏需同时填写床位数和牙椅数，如无床位，只填写牙椅数。
麻醉药品、第一类精神药品购用印鉴卡变更登记申请表
麻醉药品、第一类精神药品购用印鉴卡变更登记申请表
说明：1、当《麻醉药品、第一类精神药品购用印鉴卡》中医疗机构名称、地址、医疗机构法人代表（负责人）、医疗管理部门负责人、药学部门负责人、采购人员等项目发生变更时，医疗机构应当在变更发生之日起3日内到我局办理变更手续。
2、变更上述项目时，请在相应的表格里填写有关内容。
变更医疗机构名称、地址及医疗机构法人代表（负责人）需提交卫生行政部门核发的医疗机构执业许可证副本复印件；变更医疗机构法人代表（负责人）、医疗管理部门负责人、药学部门负责人及采购人员尚需本人签名、印章，并提交身份证、职称证复印件及人员任免文件。
3、变更事项办理后，本表抄送市药监局、公安局，并报省卫生厅备案。
温州市卫生局制。
更换印鉴申请书
更换印鉴申请书
（中英文实用版）
**Replacement Seal Application**
Dear Sir/Madam,
We are writing to request a replacement seal for our company.Our current seal has become damaged and is no longer functional, which has caused inconvenience in our daily operations.
尊敬的先生/女士，
我们致信申请更换我公司的印章。
当前使用的印章已经损坏，不再适用，这给我们的日常运营带来了不便。
We understand that this process may require certain documents and procedures to be followed, and we are prepared to provide any necessary information and fees.We would greatly appreciate it if you could expedite this process due to the urgency of our situation.
我们了解更换过程可能需要遵循某些文件和程序，并且我们准备提供任何必要的信息和费用。
鉴于我们情况的紧迫性，如果您能加快这一过程，我们将不胜感激。
麻醉药品印鉴卡的换证流程
下载温馨提示:该文档是我店铺精心编制而成，希望大家下载以后，能够帮助大家解决实际的问题。文档下载后可定制随意修改，请根据实际需要进行相应的调整和使用，谢谢!
并且，本店铺为大家提供各种各样类型的实用资料，如教育随笔、日记赏析、句子摘抄、古诗大全、经典美文、话题作文、工作总结、词语解析、文案摘录、其他资料等等，如想了解不同资料格式和写法，敬请关注!
可以选择现场提交或通过邮寄的方式提交申请。
4.审核材料：
卫生健康委员会或药品监督管理部门将对提交的材料进行审核。
审核内容包括医疗机构的资质、安全储存设施、管理制度以及管理人员的资质等。
如有需要，可能会进行现场核查。
5.审批发证：
审核通过后，卫生健康委员会或药品监督管理部门将颁发新的麻醉药品印鉴卡。
医疗机构可以凭新的印鉴卡购买和使用麻醉药品和第一类精神药品。
Download tips: This document is carefully compiled by theeditor. Ihope that after you download them,they can help yousolve practical problems. The document can be customized andmodified after downloading,please adjust and use it according toactual needs, thank you!
6.注意事项：
医疗机构应在麻醉药品印鉴卡有效期届满前3个月内提出换证申请，以免影响正常的医疗工作。
提交的材料应真实、完整、有效，如有虚假或遗漏，可能会导致申请被驳回。
医疗机构应严格按照麻醉药品和第一类精神药品的管理规定使用印鉴卡，确保药品的安全、合理使用。
办理麻醉药品印鉴卡更换材料
请需要办理麻醉药品、第一类精神药品购用印鉴卡更换的按以下材料提交
1、《印鉴卡》申请表原件 1 份(A4纸);
2、《医疗机构执业许可证》副本复印件 1 份(A4纸);
3、麻醉药品和第一类精神药品安全储存设施情况及相关管理制度原件 1 份(安全储存设施需要图片用A4纸打印，加盖单位公章);
4、经培训后考试合格执业医师名单原件 1 份( A4纸，加盖单位公章。
项目：单位、姓名、性别、职称、执业证书编码、执业范围);;医师执业证、资格证复印件；
5、药学职称证书原件 1 份(提供药学部门负责人、采购人员药学职称证书，A4纸，加盖单位公章；查原件收复印件。
非编聘用人员需提供劳动合同原件及复印件。
);
6、药学人员身份证明复印件 1 份(A4纸；查原件，收复印件、复印件写上电话、qq号和邮箱);
7、药学人员毕业证复印件1份(A4纸；查原件，收复印件)。
8、《印鉴卡》原件1份；
9、原《印鉴卡》原件 1 份;
10、原《印鉴卡》有效期间内麻醉药品、第一类精神药品使用情况汇总表原件 1 份(A4纸，加盖单位公章);
注：以上所有资料均用A4纸提供，相应位置加盖单位公章；印鉴卡原件请到卫计委窗口领取。
《印鉴卡》申请表原件在本群里下载。
申请变更麻醉药品、一类精神药品购用印鉴卡所需材料
申请变更麻醉药品、一类精神药品购用印鉴卡所需材料申办材料：1、单位书面申请（加盖单位公章）；2、《医疗机构执业许可证》正、副本复印件（加盖单位公章及县（市、区）卫生局公章）；3、原《麻醉药品、一类精神药品购用印鉴卡》原件及复印件（加盖单位公章）；4、《麻醉药品、第一类精神药品购用印鉴卡》人员变更申请表（加盖单位公章及县（市、区）卫生局公章）；5、涉及单位法人变更事项，需提交法人任、免文件复印件（加盖单位公章及县（市、区）卫生局公章）；6、涉及医疗机构负责人、药学部门负责人、药品采购人员变更事项，需提交单位任、免文件原件、复印件或相关证明，提交相关人员的执业证书、职称证书、身份证复印件，药学负责人还需提供毕业证书复印件（加盖单位公章及县（市、区）卫生局公章）；7、所有新变更的人员（包括法人、医疗管理负责人、药学负责人、采购人员、有处方权的医师），均需要填写《安阳市医疗机构临床医师麻醉药品和精神药品处方权资格考试试卷》。
附件一：《麻醉药品、第一类精神药品购用印鉴卡》人员变更申请表附件二：《安阳市医疗机构临床医师麻醉药品和精神药品处方权资格考试试卷》二○一三年五月十日附件一：附件二： 安阳市医疗机构临床医师麻醉药品和精神药品处方权资格考试试卷 医院名称:＿＿＿＿＿＿＿＿＿科室：＿＿＿＿姓名：＿＿＿＿分数：＿＿＿一、单选题30分（共10题，每题3分）1、医疗单位对麻醉药品管理要有＿＿措施，处方专用帐册保存应当在药品有效期满后不少于＿＿年。
( )A 、“三专”；两年B 、“五专”；三年C 、“三专”；三年D 、“五专”； 两年2、《处方管理办法》第二十六条规定：对于需要特别加强管制的麻醉药品，盐酸哌替啶处方为＿＿常用量，仅限于医疗机构内使用。
（ ）A 、1次B 、1日C 、3次D 、3日3、下列药品中，镇痛无封顶作用的是?（ ）A 、强痛定B 、硫酸吗啡缓释片（美施康定）C 、曲马多D 、哌替啶4、下列哪种药品是世界卫生组织推荐使用的癌症三阶梯止痛治疗的第三阶梯药品？（ ）A 、度冷丁B 、吗啡C 、强痛定D 、阿司匹林5、WHO 将下列哪种药物列为癌症疼痛不推荐使用的药物? （ ）A 、盐酸羟考酮控释片（奥施康定）B 、硫酸吗啡口服溶液C 、度冷丁D 、硫酸吗啡缓释片（美施康定）6、自控镇痛法（PCA ）是一种新的疼痛治疗技术，下列药物血药浓度曲线最接近PCA 的药物是?（ ）A 、吗啡注射液B 、芬太尼贴剂C 、硫酸吗啡缓释片（美施康定）D 、盐酸羟考酮控释片（奥施康定）7、按照NRS （数字分级法）疼痛评分，下列表示无痛的是?（ ）A 、10分B 、5分C 、0分D 、7分8、阿片类药物（如吗啡）特效的中毒解救药物是?（ ）A 、麻黄碱B 、可待因C 、纳洛酮D 、羟考酮9、下列哪种药品仅限于医疗机构内使用？（ ）A 、硫酸吗啡缓释片B 、吗啡注射剂C 、度冷丁注射剂D 、硫酸吗啡口服溶液10、既含1小时内快速起效的38%即释成份又含12小时持续强效的62%控释成份的药品是？（ ）A 、硫酸吗啡缓释片（美施康定）B 、度冷丁C 、盐酸羟考酮控释片（奥施康定）D 、芬太尼透皮贴剂二、判断题70分（共35题，每题2分）（ ）1、只有在患者疼痛剧烈时才用止痛药。
麻醉药品、第一类精神药品印鉴卡变更登记表
印鉴卡变更提交资料
依据《麻醉药品、第一类精神药品购用印签卡》管理规定第七、八条规定“当《印鉴卡》中医疗机构名称、地址、医疗机构法人代表（负责人）、医疗管理部门负责人、药学部门负责人、采购人员等项目发生变更时，医疗机构应当在变更发生之日起3日内提交相关材料到区卫计委进行审核，批准。
提交资料如下：
1、麻醉药品、第一类精神药品印鉴卡变更登记表。
2、变更项目支撑材料：如（1）相关管理人员变更：提供
医疗机构人事任免通知（文件），如新变更的人员为药学部门负责人、保管、采购、库管人员，还需提供变更人员的身份证、药学专业毕业证、职称证或医师执业证书等；（2）医疗机构名称、地址、医疗机构法人代表（负责人）变更：提供《医疗机构执业许可证》副本等。
相关资料带原件审核，交复印件。
3、单位介绍信(介绍信应写明经办人姓名、身份证号码、联系电话)；
经我委初审同意后（根据变更事项决定是否需现场评审），由我委签署审核意见（盖公章），同时完成电子印鉴卡系统信息变更。
麻醉药品、第一类精神药品印鉴卡变更登记表
医疗机构名称（章）医疗机构代码
法定代表人（主要负责人）（章）申请日期年月日申请变更登记事项
提交文件、证件及上级主管部门意见：。
麻醉印鉴卡延期或变更提供资料
《印鉴卡》延期
1. 授权委托书及受委托人身份证复印件。
2.《印鉴卡》申请表和《医疗机构基本情况登记表》。
3.《医疗机构执业许可证》副本复印件。
4.延期《印鉴卡》的理由及符合麻醉药品和第一类精神药品使用的情况说明。
5.法定代表人（负责人）身份证复印件。
6.医疗管理部门负责人、药学部门负责人和采购人员麻醉、精神药品使用培训考核合格证明。
7.医疗机构授权医师处方权证明、《授予执业医师麻醉、精神药品处方权人员备案表》及培训考核合格证明复印件和医师的医师资格证、医师执业证复印件。
8.麻醉药品和第一类精神药品安全存储设施情况及相关管理制度、存放地点、安全保障照片。
9.医疗机构信息联系通讯录。
10.纸质版印鉴卡。
《印鉴卡》变更
1. 授权委托书及受委托人身份证复印件；
2.《印鉴卡》变更申请表和《医疗机构基本情况登记表》；
3.《医疗机构执业许可证》副本复印件；
4.自我保证声明
5.变更医疗机构名称、地址、医疗机构法人代表（负责人）等项目，需另提交医疗机构执业许可证副本及变更记录复印件，法人代表（负责人）的身份证复印件各1份（交档案室备案）；
6.变更医疗管理部门负责人、药学部门负责人、采购人员等项目，需另提交变更后的相关人员的执业证书、资格证书和身份证复印件，采购人员变更时还需提交医疗机构法定代表人（负责人）的采购委托书。
7.纸质版印鉴卡。
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备注：申请变更事项栏只填写准备变更的事项。
医疗机构基本情况登记表
医疗机构信息联系通讯录
医疗机构名称（加盖公章）：所属街道（或地区办事处）
填报人：联系电话：填报日期：年月日
印鉴卡变更说明
一、申办材料
1.《行政许可申请书》、《麻醉药品和第一类精神药品购用印鉴卡变更申请表》和《医疗机构基本情况登记表》；
2.申请材料真实性的自我保证声明；
3.授权委托书、委托人及受委托人身份证复印件（医疗机构盖章）；
4.《医疗机构执业许可证》副本复印件（医疗机构盖章）；
5.《印鉴卡》原件；
6.医疗机构信息联系通讯录（医疗机构盖章）；
根据变更内容不同还需提供以下资料：
7.变更医疗机构地址：需提供麻醉药品和第一类精神药品安全储存的设施、存放地点、安全保障情况的照片及文字说明（医疗机构盖章）；
8.变更医疗机构法定代表人：需提供医疗机构法定代表人的任职证明或任命文件（复印件）、身份证复印件和印章（医疗机构盖章）；
9.变更医疗管理部门负责人：需提供医疗机构管理部门负责人的任职证明或任命文件（复印件）、身份证复印件和印章（医疗机构盖章）；
10.变更药学部门负责人：需提供药学部门负责人的执业证书复印件、资格证书复印件、任职证明或任命文件（复印件）、毕业证复印件、身份证复印件和印章（医疗机构盖章）；
11.变更采购人员和身份证号码：需提供身份证复印件以及医疗机构法定代表人（负责人）的采购委托书。
二、注意事项
当《印鉴卡》中医疗机构名称、地址、医疗机构法人代表（负责人）、医疗管理部门负责人、药学部门负责人、采购人员等项目发生变更时，医疗机构应当在变更发生之日起3日内到市行政审批局办理变更手续。
除签名、签署意见以外一律打印。