医疗机构印鉴卡变更申请表

备注：申请变更事项栏只填写准备变更的事项。

医疗机构基本情况登记表

医疗机构信息联系通讯录

医疗机构名称（加盖公章）：所属街道（或地区办事处）

填报人：联系电话：填报日期：年月日

印鉴卡变更说明

一、申办材料

1.《行政许可申请书》、《麻醉药品和第一类精神药品购用印鉴卡变更申请表》和《医疗机构基本情况登记表》；

2.申请材料真实性的自我保证声明；

3.授权委托书、委托人及受委托人身份证复印件（医疗机构盖章）；

4.《医疗机构执业许可证》副本复印件（医疗机构盖章）；

5.《印鉴卡》原件；

6.医疗机构信息联系通讯录（医疗机构盖章）；

根据变更内容不同还需提供以下资料：

7.变更医疗机构地址：需提供麻醉药品和第一类精神药品安全储存的设施、存放地点、安全保障情况的照片及文字说明（医疗机构盖章）；

8.变更医疗机构法定代表人：需提供医疗机构法定代表人的任职证明或任命文件（复印件）、身份证复印件和印章（医疗机构盖章）；

9.变更医疗管理部门负责人：需提供医疗机构管理部门负责人的任职证明或任命文件（复印件）、身份证复印件和印章（医疗机构盖章）；

10.变更药学部门负责人：需提供药学部门负责人的执业证书复印件、资格证书复印件、任职证明或任命文件（复印件）、毕业证复印件、身份证复印件和印章（医疗机构盖章）；

11.变更采购人员和身份证号码：需提供身份证复印件以及医疗机构法定代表人（负责人）的采购委托书。

二、注意事项

当《印鉴卡》中医疗机构名称、地址、医疗机构法人代表（负责人）、医疗管理部门负责人、药学部门负责人、采购人员等项目发生变更时，医疗机构应当在变更发生之日起3日内到市行政审批局办理变更手续。除签名、签署意见以外一律打印。