临床用血管理制度

为进一步加强血液制品管理，规范血液制品临床应用，保障医疗质量，保障患者用血安全，依据《中华人民共和国献血法》、《药品管理法》、《医疗机构临床用血管理办法》、《医疗机构药事管理规定》、《处方管理办法》和《临床输血技术规范》等文件要求，特制定本制度。

血液制品是指从人类血液提取的任何治疗物质，包括全血、血液成分和血浆源医药产品。目前，血液是一种稀缺资源，血液制品资源有限，虽进行严格检测，但仍具有传播疾病的风险，不当输注血液制品可能出现严重不良反应，临床应用血液制品应遵循以下基本原则。

一、血液制品使用原则

（一）严格掌握适应证

血液制品限用于有生命危险或需要改善生活质量而其他手段、方法不可替代的患者。应尽可能避免或减少输注血液制品，如治疗或预防血液成分的减少或丢失，应尽量选用血液制品替代物。

（二）血液制品的选择

根据患者需求，合理选择血液制品的种类。选择血液制品时，要保障来源的合法性。

（三）避免输注血液制品的不良反应

在输注血液制品时，要密切观察患者输注情况，避免可能发生的任何不良反应，并做好不良反应处理应急预案。

二、血液制品管理制度

（一）全血及血液成分的临床应用管理要求

医院全血及血液成分的临床应用管理由输血管理委员会负责，具体的监督管理工作如下。

1、来源管理

临床治疗所使用的全血及血液成分由指定的血站供给。临床因应急用血需要临时采集血液时，必须遵守《医疗机构临床用血管理办法》相关规定。

2、程序管理

包括全血及血液成分库存管理（包括用血计划、入库、复核、保存等），患者用血需求评估，输血治疗告知程序，输血前实验室检查，输血申请（包括血液成分选择、填写申请、血样采集、输血科接收并审核等），输血相容性检测，全血及血液成分的发放，临床输注管理（包括核对、输注、监测等），输血不良反应的监测、评估及处理，输血治疗效果评估等临床用血各阶段的操作程序。具体参考医院临床用血相关管理文件。

3、人员管理

输血相关医技人员应掌握成熟的临床输血技术和血液保护技术，包括成分输血和自体输血以及其他血液替代品或相关药物等。临床输血相关的医护人员要详细核对患者与血液制品的相关信息，确保输血安全。

4、临床用血分级管理

根据《医疗机构临床用血管理办法》规定：

（1）同一患者一天申请备血量少于800ml的，由具有中级以上专业技术职务任职资格的医师提出申请，经上级医师审核，科室主任核准签发后，方可备血。

（2）同一患者一天申请备血量在800ml至1600ml的，由具有中级以上专业技术职务任职资格的医师提出申请，经上级医师审核，科室主任核准签发后，方可备血。

（3）同一患者一天申请备血量达到或超过1600ml的，由具有中级以上专业技术职务任职资格的医师提出申请，科室主任核准签发后，报医务科批准，方可备血。

（4）以上第（2）（3）条规定不适用于急救用血。急救用血可在用血后补办手续。

（二）血浆源医药产品的管理要求

1、来源管理

根据《生物制品批签发管理办法》和《关于进一步实施血液制品批签发工作的通知》有关规定，使用经国家审批的血浆源医药产品。药库设置血浆源医药产品药品待检区、合格区、不合格区，且应严格划分。需详验检验报告书，进口者还需要验进口药品注册证及审批签发的报告。入库药品按照说明书要求贮存。

2、分级应用管理

医务人员要严格掌握血浆源医药产品特别是人血白蛋白等使用的适应症和禁忌症。临床使用人血白蛋白，需经过副主任医师及以上或科主任同意。

一、凡在我院进行输血治疗的患者（包括门诊患者）均应签署输血治疗同意书。

二、在输血治疗前，医师应当向患者或其近亲属、监护人说明输血治疗的目的、方式及风险，并共同完成输血治疗同意书的签署。

三、输血治疗同意书的内容应包括患者姓名、性别、年龄、科别、病案号、输血指征、拟输血成分、输血前相关检查结果、输血风险及可能产生的不良后果，患者签署意见并签名、医师签署意见并签名，填写日期。

四、临床护士、输血科工作人员有督促、监督输血治疗同意书签署的责任和义务。

五、对于未签署输血治疗同意书者，输血科工作人员、临床护士若知情有权拒绝发血和输血。

六、危重抢救患者应报上级主管医师同意，备案并记入病程后随后补签。

七、无家属签字的无自主意识患者的紧急输血，应报医院职能部门或主管领导同意、备案，并记入病历。《输血治疗知情同意书》入病历保存。

一、临床用血评价制度

1.输血前评价：主要评价输血前检测、输血治疗同意书的签署、大量输血的审批、患者检查及输血适应征的掌握。

2.输血中评估：主要评价用血医嘱、病程记录、护理记录及输血记录。

3.输血后评估：主要评价输血后的疗效及输血严重危害的发生、处理和记录。

二、评价方法

1.评价内容：

（1）《输血申请单》填写是否规范

（2）病历首页的填写

（3）输血前检测是否完善

（4）输血治疗同意书填写情况

（5）是否有相关实验室检查，是否有临床输血指征

（6）大量用血是否有审批

（7）病程记录是否完整

（8）输血后疗效评价情况

（9）临时医嘱与输血的一致性

（10）输血不良反应的回报。

2、科室评价：临床科室每月对医师合理用血情况进行评价、总结、分析，并将医师合理用血评价结果用于个人业绩考核与用血权限的认定管理。

（1）每份输血病例（自评价）由本治疗组最高级别医师进行输血后评价，就其用血的合理性进行评价并签名。输血评价表作为科室医疗质控小组的材料妥善保存、备查，不得丢失。

（2）各科室医疗质量控制小组每个月对本科所有的输血病例进行评价，评价结果汇总形成书面材料一式两份，一份作为科室医疗质量控制小组的材料妥善保存，另一份送医务科，以供进行临床科室用血情况考核。

（3）各科室医疗质量控制小组要根据每个月医院医疗质量检查通报中有关输血病例的