缺血性心肌病临床路径
慢性缺血性心脏病临床路径
慢性缺血性心脏病临床途径（一）合用对象。
第一诊疗为慢性缺血性心脏病（ICD-10:I25.0-I25.9）。
不涉及：心血管病 NOS（I51.6）,先天性冠状（动脉）动脉瘤（Q24.5）。
行冠状动脉内支架置入术（ICD-9-CM-3：36.06/36.07）（二）诊疗根据。
根据《临床诊疗指南—心血管内科分册》（中华医学会编著，人民卫生出版社，）及ACC/AHA 与 ESC 有关指南。
1.临床发作特点：稳定性心绞痛：体现为胸痛及运动耐量下降。
A 部位：常位于胸骨后或左前胸，范畴常不局限，能够放射到颈部，眼部，颌部，上腹部，肩背部，左臂，左手指侧，以及其它部位，每次心绞痛发作部位往往是相似的；B 性质：常呈紧缩感，绞榨感，压迫感，烧灼感，胸憋，胸闷或有窒息感，沉重感，有的患者只诉胸部不适，主观感觉个体差别较大。
C 持续时间：呈阵发性发作，持续数分钟，普通不会超出 10 分钟。
D 诱发因素及缓和方式：发作与体力活动或情绪激动有关，休息即可缓和。
舌下含服硝酸甘油可在2-5 分钟内快速缓和。
慢性稳定型心绞痛时，疼痛发作的诱因，次数，程度，持续时间及缓和方式普通在较长时间内（＞3 个月）大致不变。
2.心电图体现：静息心电图普通正常，当胸痛伴ST-T 波变化符合心肌缺血时，有助于心绞痛诊疗。
极量或亚极量运动实验（平板或踏车）有助于明确诊疗。
并可进行危险分层。
3.心肌损伤标记物/辅助检查：心肌损伤标记物不升高。
4.负荷超声心动图和核素心肌显像静脉推注或滴注药品行负荷超声心动图和核素心肌显像。
重要体现为病变冠状动脉供血区域的心室壁节段活动异常（超声心动图）或缺血区心肌放射性核素摄取减低。
5.C T 和磁共振显像 CT 造影，特别应用 64 排或以上 CT 时，能较清晰显示冠状动脉近段的解剖，对冠状动脉病变的阴性预测价值较高，但对狭窄病变及程度的判断仍有一定的程度，与否作为冠心病的筛选工具尚未定论。
磁共振显像在冠状动脉病变检出中的作用有待进一步研究。
缺血性心肌病的PCI治疗
• 李某，男，73岁
• 反复胸闷、气促20年，加重5月
• 目前休息亦有症状，伴下肢浮肿
• 高脂血症10年，糖尿病3年 • 吸烟20年，20支/天，已戒3年 • UCG：LVDD 69mm，LVEF 31% • 诊断：缺血性心肌病，心功能IV级
一周随访
• 症状基本消失，一般活动不受限制 • UCG：LVDD 57mm，LVEF 45% • NYHA心功能：II级
85 77
缺血性心肌病的PCI治疗
• PCI技术的改进，特别是CTO病变PCI成功率
提高，使完全血运重建的比率明显增加 • 进入药物涂层支架时代后, PCI对于复杂多 支血管病变的疗效接近或优于CABG,为缺血 性心肌病的PC I治疗提供了更大的选择机会
PCI治疗策略:危险性分析
对每一例接受PC I治疗的患者应进行危险性分析, 以 估测PC I治疗成功的可能性有多大
缺血性心肌病的治疗 PCI与CABG
：
Gioia 2007,随访15±9月 分组 PCI CABG 例数 128 92 全因死亡(% ) 8 11 全因死亡(% ) 6.8 9.2
无事件生存率 (% )
76 79
Buszman 2006,随访12月 分组 PCI CABG 例数 155 154
无事件生存率 (% )
心肌冬眠与冬眠心肌
myocardial hibernation and hibernating myocardium
• 心肌冬眠是指冠状动脉严重狭窄，心肌较长时间 • •
•
血液灌注不足时出现的慢性心室节段性功能障碍 这种因长期缺血而慢性功能不全的心肌即冬眠心 肌 冬眠心肌的收缩功能明显抑制，但心肌细胞仍然 存活 心肌冬眠是心肌对血流减少的一种适应和保护性 反应；随着心肌血流减少，心肌细胞代谢改变， 做功降低，从而降低了氧的需求，维持了低灌注 状态下氧的供求平衡，最大限度地保证心肌细胞 存活，限制了缺血坏死
冠心病临床路径
冠心病临床路径简介冠心病是指冠状动脉血流供应不足所引起的心肌缺血、缺氧状态。
临床路径是一种基于循证医学的管理方式，旨在提高患者的医疗质量、安全性和效率。
冠心病临床路径的制定可以帮助医务人员规范治疗流程，优化资源配置，提高患者的治疗效果，减少不必要的医疗费用。
目的冠心病临床路径的主要目的是：1. 提供统一的治疗标准，确保医务人员在治疗过程中能够遵循最佳的临床实践；2. 优化医疗资源的分配，提高资源利用效率；3. 减少患者的住院时间，降低住院成本；4. 提高患者的治疗效果，减少患者的并发症和死亡率。
冠心病临床路径的内容冠心病临床路径的内容可以分为以下几个方面：1. 诊断和评估- 对冠心病患者进行详细的病史询问和体格检查；- 进行心电图和心脏超声等辅助检查；- 根据患者的病情评估病情的严重程度。
2. 治疗方案- 根据患者的病情和合并症制定相应的治疗方案；- 包括药物治疗、介入治疗和手术治疗等。
3. 疼痛管理- 采用药物治疗和非药物治疗控制患者的疼痛；- 如需镇痛剂，应根据患者的年龄和肾功能确定剂量。
4. 并发症的预防和处理- 注意预防并发症的发生，如心力衰竭、心律失常等；- 如出现并发症，应及时处理，减少患者病情的进展。
5. 康复和出院指导- 在患者康复阶段，提供相应的康复措施和指导；- 出院时，向患者提供相关注意事项和日常生活指导。
结论冠心病临床路径的制定和执行可以为冠心病患者提供规范的治疗流程和个性化的医疗服务。
它不仅可以提高患者的治疗效果，减少并发症和死亡率，还可以优化医疗资源的配置，减少医疗费用的支出。
冠心病临床路径的实施需要医务人员的共同努力和持续的改进，以达到最佳的治疗效果和患者满意度。
无症状心肌缺血临床路径
无症状心肌缺血临床路径（2017年县医院适用版）一、无症状心肌缺血临床路径标准住院流程（一）适用对象。
第一诊断为无症状性心肌缺血（ICD-10：I25.6）。
（二）诊断依据。
根据《临床诊疗指南——心血管内科分册》（中华医学会编著，人民卫生出版社，2009年）及《内科学》（第8版，人民卫生出版社，2013年）相关章节。
无症状性心肌缺血的诊断是依据有心肌梗死病史、血运重建病史和（或）心电图缺血的证据、冠状动脉造影异常或负荷试验异常而无相应症状。
诊断要点包括：1、高危人群。
伴有1个或1个以上冠心病危险因素2、具有以下心肌缺血的客观证据（1）动态心电图（2）运动试验（3）核素运动心肌灌注显像（4）冠状动脉造影术：可确诊并确定血管病变部位及狭窄程度。
临床类型：Ⅰ型：完全无症状的心肌缺血。
Ⅱ型：心肌梗死后的无痛性心肌缺血。
Ⅲ型：心绞痛患者伴无痛性心肌缺血发作。
（三）进入路径标准。
1.第一诊断必须符合无症状性心肌缺血（ICD-10：I25.6）。
2.除外症状性心肌缺血如心绞痛、心肌梗死以及其他可引起心电图ST段和T波改变的疾病如心脏神经官能症、心肌炎、心肌病等。
3.如患有其他非心血管疾病，但在住院期间不需特殊处理（检查和治疗），也不影响第一诊断时，可以进入路径。
（四）标准住院日为5-8天。
（五）住院期间的检查项目。
1.必需的检查项目（1）血常规、尿常规、便常规+隐血；（2）肝功能、肾功能、电解质、血糖、血脂、血清心肌损伤标记物、凝血功能、感染性疾病筛查（乙肝、丙肝、艾滋病、梅毒等）；（3）胸部影像学检查、心电图、24h动态心电图、超声心动图。
2.根据患者病情进行的检查项目（1）冠状动脉CTA；（2）运动试验；（3）核素运动心肌显像；（4）冠状动脉造影术。
（六）治疗方案的选择。
1.控制冠心病危险因素2.药物治疗：参照慢性稳定型和不稳定型心绞痛3.冠状动脉血运重建治疗：适用于药物治疗后有频繁、持续性无症状性心肌缺血发作者。
临床路径清单(1)
儿科 儿科 内科 内科 口腔科 儿科 骨科 骨科 骨科 急诊科 内科 眼科 儿科 内科 外科 外科 内科 内科 内科 儿科 骨科 骨科 眼科 妇产科 儿科 内科 外科 外科 骨科 妇产折 类风湿性关节炎（县医院适用版） 颅骨骨折（手术） 慢性鼻窦炎 慢性扁桃腺炎（手术） 慢性肺源性心脏病（县医院适用版） 慢性结肠炎 慢性泪囊炎鼻腔泪囊吻合术 慢性前列腺炎 慢性肾功能不全 慢性萎缩性胃炎 慢性支气管炎（县医院适用版） 免疫性血小板减少症 脑出血 脑出血后遗症 脑梗塞 脑梗死后遗症 脓胸 帕金森症 疱疹性咽炎（小儿） 脾破裂 剖宫产 前列腺增生症（手术） 鞘膜积液 去除骨折内固定装置 缺血性心肌病（县医院适用版） 乳腺脓肿（手术） 乳腺纤维瘤1（手术） 乳腺纤维瘤2（手术） 上消化道出血 烧伤（一度、浅二度） 神经官能症 肾结石（含体外碎石） 十二指肠球部溃疡 输尿管结石 水痘 四肢骨折 锁骨骨折 糖尿病 糖尿病性肾病 糖尿病性周围神经病 突发性耳聋 退行性脊柱炎 胃溃疡 胃溃疡合并出血（药物治疗） 膝关节置换术（单侧） 膝关节置换术（双侧） 下肢静脉曲张（手术） 先兆早产 小儿肠炎 心力衰竭（县医院适用版） 心律失常（射频消融．起搏除外） 新生儿肺炎（县医院适用版）
新生儿高胆红素血症（县医院适用版） 新生儿吸入综合征 胸膜炎（县医院适用版） 血小板减少性紫癜 牙龈炎 咽峡炎（小儿） 腰椎骨折（县医院适用版） 腰椎管狭窄（非手术） 腰椎间盘突出症（非手术） 一氧化碳中毒 医院获得性肺炎（县医院适用版） 翼状胬肉切除手术 婴幼儿腹泻病 营养不良性贫血 硬膜外血肿 硬膜下血肿 原发性甲状腺功能减退症 原发性甲状腺功能亢进症 晕厥（心源性除外） 早产儿（不含极低超低出生体重儿及有合并症的） 掌腱膜挛缩症 掌指骨骨折 真菌性角膜溃疡（县医院适用） 正常分娩 支气管肺炎（儿科） 支气管哮喘 脂肪瘤（体表） 直肠息肉 跖趾骨骨折 子宫肌瘤（开腹手术） 子宫肌瘤（微创手术） 子宫内膜炎 子宫脱垂（手术） 自发性气胸（呼吸内科）
慢性肺源性心脏病和慢性缺血性心脏病临床路径(县医院适用版)
估测肺动脉压力水平。了解左右室大小、右室肥厚、室间隔 矛盾运动和肺动脉瓣及三尖瓣关闭不全。
6.肺功能测定和动脉血气分析：了解是否存在肺通气功 能障碍及弥散功能障碍，有助于鉴别呼吸系统疾病所致的肺 动脉高压。
7.核素肺通气/灌注扫描:主要用于判断是否存在肺栓塞 或慢性栓塞性肺动脉高压。
8.肺动脉增强 CT：了解肺血管形态、结构以及血流灌注 等情况，有助于明确肺栓塞、肺血管炎、肺血管畸形及肿瘤 等。
□口服或静脉利尿剂
重
□口服螺内酯
□口服地高辛（无禁忌证者）
□口服补钾药（必要时） □口服补钾药（必要时）
□口服螺内酯
□口服螺内酯
□临床中高度怀疑肺栓塞的病人即刻静脉使用 □口服地高辛（无禁忌证 □口服地高辛（无禁忌
点
肝素或者低分子肝素替代。
者）
证者）
□如果血流动力学不稳定，静脉应用多巴酚丁 □ 医
胺，多巴胺或去甲肾上腺素，使血流动力学稳定。 临时医嘱：
慢性肺源性心脏病临床路径
（县医院适用版） 一、慢性肺源性心脏病临床路径标准住院流程 （一）适用对象。
适用慢性肺源性心脏病（I27.902）；其中病因为肺血管 疾病所致慢性肺源性心脏病。 （二）诊断依据。
依据《临床诊疗指南——心血管内科分册》（中华医学 会编著，人民卫生出版社，2009 年），《右心衰竭诊断和治疗 中国专家共识》（中华心血管病杂志，2012，40；449-461.） 和 2015 ESC/ERS 肺动脉高压诊断治疗指南。
□ 临时医嘱：
临时医嘱：
□完成常规化验检查
□复查电解质、血气等
嘱
□开常规化验单：血常规、尿常规、便常规+潜 □复查电解质、血气等（酌 □用药调整
前循环缺血临床路径
前循环缺血临床路径背景前循环缺血是指心血管系统在外周循环中供血不足或中断的病理现象。
它可能由多种因素引起，如动脉粥样硬化、血栓形成或血管狭窄等。
前循环缺血对患者的生活质量和健康状况有着显著的影响，需要及时诊断和治疗。
目的本文档旨在提供一个前循环缺血的临床路径，以指导医生在对患者进行评估、诊断和治疗时的决策和操作。
临床路径步骤1. 评估和初步诊断- 对患者的症状进行详细询问和记录，如胸痛、呼吸困难等。
- 进行身体检查，包括血压测量、心肺听诊等。
- 根据初步评估结果，判断是否存在前循环缺血的可能性。
2. 疾病确认与分型- 进一步进行必要的检查，如心电图、心脏超声等，以确认诊断。
- 根据病情的严重程度和缺血范围，对前循环缺血进行分型，如稳定型和不稳定型。
3. 治疗方案确定- 根据患者的具体情况，制定个性化的治疗方案。
- 对于稳定型前循环缺血，可以考虑药物治疗和生活方式改变。
- 对于不稳定型前循环缺血，可能需要介入性治疗，如血管成形术或搭桥手术。
4. 随访和监测- 对患者进行定期随访，评估疗效和观察病情变化。
- 监测相关指标，如心电图、血压、血脂等，以及不良反应的发生。
5. 教育和康复- 向患者提供相关的教育和指导，包括药物使用方法、生活方式调整等。
- 鼓励患者参加康复训练，提高身体功能和生活质量。
总结前循环缺血是一种常见且严重的心血管疾病，及时的诊断和治疗对于患者的预后至关重要。
临床路径的制定有助于规范化医疗流程、提高诊疗效率和质量。
然而，每位患者的病情都有所不同，医生在制定具体的治疗方案时，应根据个体情况进行综合考虑。
参考资料：1. XXXX2. XXXX。
缺血性心肌病的诊断及治疗策略
冠状动脉造影与CTA
冠状动脉造影是诊断缺血性心 肌病的金标准，能够清晰显示 冠状动脉狭窄程度和部位。
CTA（计算机断层扫描血管造 影）是一种无创性检查方法， 可以评估冠状动脉狭窄程度和 斑块性质。
冠状动脉造影与CTA对于制定 缺血性心肌病的治疗策略具有 重要指导意义。
03
缺血性心肌病的治疗 策略
药物治疗
抗血小板药物
01
如阿司匹林、氯吡格雷等，用于预防血栓形成，降低心血管事
件风险。
降脂药物
02
如他汀类药物，通过降低血脂水平，减少动脉粥样硬化斑块形
成，改善心肌供血。
β受体拮抗剂和ACE抑制剂
03
有助于降低心肌耗氧量，改善心肌重构，缓解心绞痛症状。
血运重建治疗
冠状动脉介入治疗
通过植入支架或球囊扩张等手段，恢 复冠状动脉血流，改善心肌缺血。
病因与病理生理
病因
主要病因是冠状动脉粥样硬化的形成，导致冠状动脉狭窄或闭塞，引起心肌缺 血、缺氧。其他病因包括高血压、糖尿病、高血脂等。
病理生理
心肌缺血导致心肌细胞坏死、凋亡，心肌纤维化，心脏扩大，心功能减退等病 理生理改变。
临床表现与诊断标准
临床表现
常见症状包括心绞痛、胸闷、气短、乏力等，严重时可出现心力衰竭、心律失常 等。
诊断标准
根据患者病史、体格检查、心电图、超声心动图、冠状动脉造影等检查结果综合 判断，确诊需要病理组织学证据。
02
缺血性心肌病的诊断 技术
心电图检查
01
心电图是诊断缺血性心肌病的基 本手段，可以检测出心肌缺血、 梗死等异常表现。
02
心电图检查对于胸痛、胸闷等症 状的鉴别诊断具有重要意义，有 助于早期发现心肌缺血。
缺血性心肌病临床路径表单
□将“出院总结”交给患者
□如果患者不能出院，请在“病程记录”中说明原因和继续治疗
□二级预防的方案
重
点
医
嘱
长期医嘱：
□重症监护
□一级护理
□持续心电、血压和血氧饱和度监测等
□吸氧（必要时）
□床旁活动
□记录24小时出入量、体重
□抗血小板药物
□利尿、扩管、强心药物（无禁忌症）
1.
2.
□无□有，原因：
1.
2.
□无□有，原因：
1.
2.
护士
签名
医师
签名
□确定下一步治疗方案
□完成上级医师查房记录
□评估心肌存活
□心功能再评价
□上级医师查房与诊疗评估
□完成上级医师查房记录
□预防并发症
□是否血运重建治疗评估，包括PCI、CABG
□完成择期PCI
□治疗效果、预后和出院评估
□确定患者是否可以出院
□康复和宣教
如果患者可以出院：
□通知出院处
□通知患者及其家属出院
□特级护理
□观察病情变化
□控制出入量宣教
□重症冠心病护理常规
□特级护理
□防止皮肤压疮护理
□心理生活护理辅导
变异
□无□有，原因：
□无□有，原因：
□无□有，原因：
护士
签名
医师
签名
时间
住院第4～6天
住院第7～9天
（普通病房第4～6天）
住院第8～10天
（出院日）
主
要
诊
疗
工
作
□上级医师查房：心功能和治疗效果评估
□血管活性药物
急性心肌梗死患者临床路径
急性心肌梗死临床路径一、标准住院流程（一）适用对象。
第一诊断为急性心肌梗死 (ICD-10：I21.900B~V)。
（二）诊断依据。
根据ICD10标准：I21.900B~V。
急性心肌梗死是指在冠状动脉病变的基础上发生冠状动脉血供急剧减少或中断，使相应的心肌严重而持久地急性缺血导致心肌坏死。
心肌梗死新定义（全球统一定义）：因心肌缺血引起的心肌坏死均为心肌梗死。
诊断标准：血清心肌标志物(主要是肌钙蛋白)升高(至少超过99%参考值上限)，并至少伴有以下一项临床指标：(1) 典型心肌缺血症状（持续胸痛>30 分钟，含NTG 1-2片不缓解，伴出汗、恶心呕吐、面色苍白）；(2) 新发生的缺血/缺血性ECG改变[包括T波增宽增高、新发生的ST-T改变或左束支传导阻滞(LBBB)]，ECG病理性Q波形成;(3) 影像学证据显示有新发生的局部室壁运动异常;(4) 冠脉造影或尸检证实冠状动脉内有血栓。
（三）进入路径标准。
1.第一诊断必须符合急性心肌梗死疾病编码(ICD-10：I21.900B~V)。
2.当患者同时具有其他疾病诊断，但在住院期间不需要特殊处理也不影响第一诊断的临床路径流程实施时，可以进入路径。
3.除外主动脉夹层、肺栓塞或严重机械性并发症者。
4.PCI、溶栓或保守治疗的患者均可进入路径。
PCI、溶栓须符合适应证。
（四）标准住院日。
标准住院日：根据病情轻重及复杂程度，1-2周。
（五）住院期间的检查项目。
1.必需的检查项目（1）血常规、尿常规、便常规+大便隐血；（2）肝功能、肾功能、电解质、血脂、随机血糖、DIC全套、CRP、proBNP、传染病筛查（3）心梗一套、心电图（随时），心脏彩超，必要时胸部CT2.根据患者病情进行的检查项目冠脉造影、CTA、MRI、同位素、B超、肝炎系列等。
（六）治疗方案的选择。
1.一般治疗：心电血压监护，吸氧（SO2<95%），镇痛等治疗。
2.药物治疗：抗血小板（阿司匹林、氯吡格雷或替格瑞洛、ⅡbⅢa受体抑制剂）、抗凝（普通肝素或低分子肝素）、调脂（他汀类药物）、抗心肌缺血治疗（β阻滞剂、硝酸酯类、钙拮抗剂）、3.再灌注治疗：PCI、溶栓4.对症支持治疗（维持生命体征，维持内环境稳定，预防或治疗应激性溃疡，心肌保护）。
缺血性心肌病
【疾病名】缺血性心肌病【英文名】ischemic cardiomyopathy【缩写】【别名】【ICD号】I43.8﹡【概述】缺血性心肌病(ischemic cardiomyopathy，ICM)是指由于长期心肌缺血导致心肌局限性或弥漫性纤维化，从而产生心脏收缩和(或)舒张功能受损，引起心脏扩大或僵硬、充血性心力衰竭、心律失常等一系列临床表现的临床综合征。
1970年，Raftery和Burch研究指出心肌缺血能导致心肌弥散性纤维化，继而产生一种与原发性充血性心肌病不易区别的临床综合征。
Burch等将这种临床综合征命名为“缺血性心肌病”。
这个名称后来扩大了含义，经常用来描述由于心肌缺血引起的许多心脏异常。
缺血最常见原因是冠状动脉粥样硬化，也可由冠状动脉痉挛、冠状动脉栓塞、先天性冠状动脉异常或冠脉血管炎等引起。
按照George．A和Pantely 1984年将之定义为：由于收缩功能降低和(或)舒张功能改变引起的心室功能损害。
这种损害可能是急性的，也可能是慢性的，或慢性损害过程中急性发作。
急性损害通常是由于短暂的缺血，慢性损害通常是心肌纤维化。
这种因严重冠状动脉粥样硬化引起的纤维化可以是局限性的，也可以是弥散性的。
没有其他合并存在的疾病能解释出现的症状和心室功能损害，排除了孤立性室壁瘤，或由于冠状动脉疾病引起的结构异常，如二尖瓣反流和室间隔穿孔。
1995年WHO/ISFC对缺血性心肌病的定义为：表现为扩张型心肌病，伴收缩功能损害，但不能用冠状动脉病变程度和缺血损害程度来解释。
【流行病学】缺血性心脏病是西方社会最常见的严重疾病，在我国也多见，且逐年增加。
缺血性心脏病的并发症，包括缺血性心肌病，危害众多病人。
【病因】引起缺血性心肌病的常见原因有：1.冠状动脉阻力性病变(1)冠状动脉粥样硬化：是引起心肌缺血的最常见病因。
动脉粥样硬化为动脉壁的细胞、细胞外基质、血液成分、局部血流动力学、环境及遗传诸因素间一系列复杂作用的结果。
冠心病临床路径
冠心病临床路径冠心病，即冠状动脉粥样硬化性心脏病，是一种常见的心血管疾病，由于冠状动脉血流不足引起心肌缺血、缺氧而导致的心绞痛、心肌梗死等病症。
早期诊断和治疗冠心病对患者的生命质量和长寿至关重要。
为了提高冠心病的诊断效率和治疗质量，临床路径管理逐渐被引入冠心病的治疗过程。
临床路径管理是一种在整个医疗过程中制定、实施和评价一系列标准化操作流程的管理模式。
通过明确患者不同阶段的临床路径，规定各个环节的必要操作和时间节点，以实现资源的合理分配、工作流程的优化和患者照护的质量提升。
下面将从冠心病的早期诊断、治疗和康复三个方面来探讨冠心病临床路径的应用。
一、冠心病早期诊断冠心病的早期诊断对于患者的治疗和预后非常关键。
在临床路径管理中，冠心病的早期诊断主要包括以下几个方面：1. 病史采集：详细询问患者的病史，包括家族史、既往病史、临床症状等，了解患者的病情发展过程和症状特点，帮助医生做出初步判断。
2. 体格检查：通过仔细观察患者的一般状况、心肺听诊、血压测量、心电图等手段，评估患者的体征指标，发现可能存在的异常迹象，为后续的检查和诊断提供依据。
3. 实验室检查：包括血常规、血生化、心肌酶谱等检查项目，用于评估患者的生化指标，检测心肌损伤的程度，排除其他疾病的可能性。
4. 影像学检查：如心电图、超声心动图、冠状动脉造影等，可以直观地显示心脏结构、功能和血管病变的情况，为诊断提供可靠的依据。
二、冠心病治疗冠心病的治疗目标是缓解症状、改善生活质量，并减少心血管事件的发生。
根据患者的具体情况和临床路径管理的要求，冠心病的治疗主要包括以下几个方面：1. 药物治疗：通过使用抗血小板药物、β受体阻滞剂、硝酸酯类药物、他汀类药物等，控制血压、降低血脂、扩张冠状动脉等手段，减少心肌缺血和心肌梗死的风险。
2. 介入治疗：包括冠状动脉扩张术（PTCA）、冠状动脉支架植入术（PCI）等，通过对冠状动脉狭窄部位的扩张和支架植入，恢复冠状动脉的通畅性，改善心肌供血。
心力衰竭临床路径(心内科)
心力衰竭临床路径标准住院流程一、适用对象：第一诊断为心力衰竭（ICD10：I50.911）二、诊断依据：根据2006年《慢性收缩性心力衰竭治疗指南》（中华医学会心血管病学分会中华心血管病杂志编辑委员会）等国内、外治疗指南1、收缩期心力衰竭的临床表现为：①左心室增大、左心室收缩末期容量增加及LVEF≤40%；②有基础心脏病的病史、症状及体征；③有或无呼吸困难、乏力和液体潴留 (水肿)等症状；2、NYHA心功能分级：①Ⅰ级：日常活动无心力衰竭症状；②Ⅱ级：日常活动出现心力衰竭症状(呼吸困难、乏力)；③Ⅲ级：低于日常活动出现心力衰竭症状；④Ⅳ级：在休息时出现心力衰竭症状；心力衰竭患者的LVEF与心功能分级症状并非完全一致。
三、选择治疗方案的依据：根据2006年《慢性收缩性心力衰竭治疗指南》（中华医学会心血管病学分会中华心血管病杂志编辑委员会）等国内、外治疗指南，心力衰竭一般治疗：（一）去除或缓解基本病因：所有心力衰竭患者都应对导致心力衰竭的基本病因进行评价。
凡有原发性瓣膜病并心力衰竭NYHA心功能Ⅱ级及以上 ,主动脉瓣疾患有晕厥、心绞痛的患者均应予手术修补或置换瓣膜。
缺血性心肌病心力衰竭患者伴心绞痛, 左室功能低下但证实有存活心肌的患者 ,冠状动脉血管重建术可望改善心功能。
其他如甲状腺功能亢进的治疗,室壁瘤的手术矫正等均应注意。
（二）去除诱发因素：控制感染，治疗心律失常特别是心房颤动并快速心室律；纠正贫血、电解质紊乱；注意是否并发肺梗死等。
（三）改善生活方式，降低新的心脏损害的危险性：如戒烟、戒酒 ,肥胖患者应减轻体重。
控制高血压、高血脂、糖尿病。
饮食宜低脂、低盐 ,重度心力衰竭患者应限制入水量 ,应每日称体重以早期发现液体潴留。
鼓励心力衰竭患者作动态运动。
在呼吸道疾病流行或冬春季节 ,可给予流感、肺炎球菌疫苗等以预防感染。
（四）密切观察病情演变及定期随访（五）关于心肌能量药物的应用问题：心肌能量药物如辅酶Ｑ10、肌苷、1,6二磷酸果糖或某些激素如生长激素等不推荐应用。
心内科6种疾病临床路径指南
心内科6种疾病临床路径指南心内科是研究心血管系统疾病的临床学科。
心内科6种疾病临床路径指南是指针对心内科常见疾病制定的临床诊疗方案，以提高疾病的诊断和治疗水平，减少不必要的医疗资源消耗，并促进医疗质量的提高。
本文将重点介绍心内科6种疾病临床路径指南的主要内容和意义。
1.心绞痛心绞痛是由冠状动脉供血不足引起的一种心脏疾病。
心绞痛的临床路径指南包括疾病的临床表现、诊断标准、治疗原则和药物应用等内容。
通过制定临床路径指南，可以提高对心绞痛的识别和治疗，减少心绞痛发作的频率和强度，改善患者的生活质量。
2.心肌梗死心肌梗死是冠状动脉阻塞导致心肌供血中断引起的严重心脏疾病。
心肌梗死的临床路径指南包括心肌梗死的诊断标准、紧急处理、药物治疗、早期康复和长期管理等内容。
通过制定临床路径指南，可以提高心肌梗死的诊断准确性和治疗及管理水平，降低心肌梗死的死亡率和并发症发生率。
3.心力衰竭心力衰竭是心脏功能不全导致机体尚未被充分满足的需求引起的一种临床综合征。
心力衰竭的临床路径指南包括心衰的分类、诊断标准、治疗原则和药物应用等内容。
通过制定临床路径指南，可以规范心力衰竭的诊断和治疗过程，提高患者的预后，减少心力衰竭的住院次数。
4.心律失常心律失常是心脏电传导系统出现异常引起的心脏节律紊乱的疾病。
心律失常的临床路径指南包括心律失常的分类、诊断标准、治疗原则和药物应用等内容。
通过制定临床路径指南，可以提高对心律失常的识别和治疗，降低心律失常的风险，改善患者的生活质量。
5.心包炎心包炎是心包膜炎症引起的一种心脏疾病。
心包炎的临床路径指南包括心包炎的分类、诊断标准、治疗原则和药物应用等内容。
通过制定临床路径指南，可以提高对心包炎的诊断和治疗，减少心包炎的并发症发生率，改善患者的预后。
6.高血压高血压是血压持续升高引起的一种心血管疾病。
高血压的临床路径指南包括高血压的诊断标准、治疗原则和药物应用等内容。
通过制定临床路径指南，可以规范高血压的诊断和治疗过程，降低心脑血管事件的发生率，控制血压，保护靶器官。
14.心力衰竭临床路径
心力衰竭临床路径一、心力衰竭临床路径标准住院流程（一）适用对象。
第一诊断为心力衰竭衰CD-10： 150. 900）、心肾衰竭（ICD-10： 150.900x022）o（二）诊断依据。
根据《实用内科学》（人民卫生出版社），《内科学》（人民卫生出版社），《中国心力衰竭指南》（中华医学会，2018）1.有高血压、冠心病、心房颤动、心脏瓣膜病等心衰高危因素。
2.活动后气喘、双下肢浮肿、夜间平卧气喘等心衰症状。
3. BNP. NT-proBNP升高，心脏彩超提示：EF下降或舒张功能不全。
（三）治疗方案的选择。
根据《实用内科学》（人民卫生出版社），《内科学》（人民卫生出版社），《中国心力衰竭指南》（中华医学会，2018）1.非手术疗法。
（1）利尿治疗。
（2）强心治疗。
（3）控制心率治疗。
（4）抑制心肌重构治疗。
(5)高血压、冠心病、心房颤动等危险因素治疗。
(6)血管活性药物治疗。
(7)其他基础病治疗。
(四)标准住院日为770天。
(五)进入路径标准。
L第一诊断必须符合心力衰竭(ICD-10：150.900)、心肾衰竭(ICD-10： 150. 900x022)疾病编码。
2.当患者同时具有其他疾病诊断，但在住院期间不需要特殊处理也不影响第一诊断的临床路径流程实施时，可以进入路径。
(六)住院期间检查项目。
1.必需的检查项目：(1)血常规、尿常规、大便常规、肌钙蛋白、BNP或NT-proBNP； (2)肝肾功能、电解质、血糖、血脂、凝血、甲状腺功能、感染性疾病筛查(乙肝、丙肝、艾滋病、梅毒等)；(3)心脏彩超、心电图。
2.根据患者病情选择的项目：冠脉CT或造影、动态血压或动态心电图、双下肢动、静脉超声、颈部血管超声、心肌灌注核磁显像、负荷超声心动图或经食道超声心动图、某些特定心衰患者应进行血色病或HIV的筛查，在相关人群中进行风湿性疾病、淀粉样变性、嗜络细胞瘤的诊断性检查、心肌活检等。
(七)治疗方案和药物的选择。
慢性缺血性心脏病临床路径表单
□冠心病护理常规
□一或二级护理
□低盐低脂饮食
□持续心电监测
□β-受体阻滞剂（无禁忌证者常规使用）
□ACEI或ARB治疗（酌情）
□口服硝酸酯类药物（酌情）
□阿司匹林+氯吡格雷联用
□调脂治疗：他汀类药物
□钙拮抗剂（酌情）
临时医嘱：
□拟明日行冠脉造影＋支架置入术
□术前镇静（必要时）
□足量使用抗血小板药物（阿斯匹林+氯吡格雷）
□治疗效果、预后评估
□完成上级医师查房记录
□严密观察病情，及时发现和处理PCI术后并发症
□观察穿刺部位情况
□康复及宣教
□住院医师查房，监测心率、血压、心电图，并完成出院前病程记录
□书写出院记录、诊断证明，填写住院病历首页
□向患者及家属交代出院后注意事项，预约复诊时间
□如果患者不能出院，在病程记录中说明原因和继续治疗的方案
□二级预防的方案
重
点
医
嘱
长期医嘱：
□PCI术后护理常规
□一或二级护理
□低盐低脂饮食
□药物治疗同前
长期医嘱：
□PCI术后护理常规
□二级护理
□低盐低脂饮食
□药物治疗同前
□PCI术后常规治疗
出院医嘱：
□低盐低脂饮食、适当运动、改善生活方式（戒烟）
□控制高血压、高血脂、糖尿病等危险因素
□出院带药（根据情况）：他汀类药物、抗血小板药物、β阻滞剂、ACEI、钙拮抗剂等
□向家属及病人交待冠脉造影和介入手术风险，签署知情同意书
□检查抗血小板药物剂量
□PCI术前准备，术前医嘱
□术者术前看病人，确认手术指征、禁忌证，决定是否手术
重
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缺血性心肌病临床路径
（一）适用对象。
第一诊断为缺血性心肌病患者（ICD-10：I25.501），由冠心病引起的严重心肌功能失常的心肌病（由缺血性功能障碍及冬眠心肌所致的心力衰竭，广泛心肌纤维化，多次心肌梗死单独或联合产生的症状），不包括孤立的室壁瘤和与冠状动脉病变有关的其它结构异常或并发症如乳头肌功能失常（二尖瓣关闭不全），室间隔穿孔和心律失常等。
（二）诊断依据。
根据《冠心病》（陈在嘉高润霖编著，人民卫生出版社）《Bround 心脏病学》（陈灏珠译第十版）相关章节。
1.临床症状:心绞痛，劳累性呼吸困难，严重者可有端坐呼吸和夜间阵发性呼吸困难等急性左心衰竭的症状。
晚期可有外周水肿和腹胀等症状。
2.体征：查体可见颈静脉充盈，肺部啰音，心界扩大，外周水肿，多可闻及收缩期杂音、奔马律。
3.辅助检查：
ECG：可见窦性心动过速，室早、房颤，同时常有ST-T异常和陈旧性心肌梗死的异常Q波。
X线：左室或全心扩大，肺淤血，间质水肿，肺泡性肺水肿或胸膜渗出。
超声心动图检查：可见心脏扩大，左室舒张末径增大，节段性室
壁运动异常。
还可见右室增大和心包积液。
放射性核素检查：可见心脏扩大，室壁运动障碍及射血分数的下降。
可检测到存活的冬眠心肌。
心导管检查：冠脉造影可见冠脉多支血管弥漫性病变（几乎100%累及前降支），左心室造影可见左心室增大，左室舒张末期压力增加，射血分数下降及二尖瓣反流等。
（三）进入路径标准。
1.第一诊断为由冠心病引起的严重心肌功能失常的缺血性心肌病患者（ICD-10：I25.501）。
2.除外孤立的室壁瘤和与冠状动脉病变有关的其它结构异常或并发症如乳头肌功能失常（二尖瓣关闭不全），室间隔穿孔和心律失常等。
3.如患有其他非心血管疾病，但在住院期间不需特殊处理（检查和治疗），也不影响第一诊断时，可以进入路径。
（四）标准住院日。
标准住院日为7～14天
（五）住院期间的检查项目。
1.必需的检查项目：
（1）血常规、尿常规、便常规+隐血；
（2）血气分析、肝功能、肾功能、电解质、血糖、血脂、血清心肌损伤标记物、凝血功能、感染性疾病筛查（乙肝、丙肝、艾滋病、梅毒等）、D-二聚体、脑钠肽。
（3）胸部影像学检查、心电图、24h动态心电图、超声心动图。
（4）心肌缺血评估，冬眠心肌的检测。
（5）冠状动脉造影检查。
2.根据患者具体情况可查：
（1）红细胞沉降率、C-反应蛋白或高敏C-反应蛋白；
（2）四肢血压ABI测定；
（六）选择治疗方案的依据。
根据《冠心病》（陈在嘉高润霖编著，人民卫生出版社），《Bround 心脏病学》（陈灏珠译第十版）、《2014中国心力衰竭诊断和治疗指南》相关章节。
一般治疗：吸氧，监测，心电图检查，血氧饱和度监测，出入量管理，限水1.5-2L/日，限钠＜2g/日。
药物治疗：
1.利尿药物：对于水钠潴留患者、尤其是急性心力衰竭的患者早期应用利尿剂可控制肺淤血和外周水肿，明显改善症状。
2.洋地黄类药物：对于改善心功能有益，尤其是对尚有心肌储备能力的心肌作用更为明显，而且对于控制患者的室上性心律失常（包括房颤等）也有一定的价值。
3.血管扩张剂：可以降低心脏的前负荷，减轻肺淤血的症状，降低心脏后负荷增加心排出量。
虽然从长期看对提高存活率和预后影响不显著，但对于缺血性心肌病急性心力衰竭和慢性心力衰竭急性加重的患者，临床应用后可明显改善症状。
4.抗心肌缺血药物：β受体阻滞剂、硝酸酯类、钙离子拮抗剂等。
（1）β受体阻滞剂：无禁忌证者24h内常规口服。
（2）硝酸酯类：舌下含服硝酸甘油及静脉滴注维持，病情稳定后可改为硝酸酯类药物口服。
（3）钙离子拮抗剂
5.抗凝药物：抗凝治疗对于防止血栓栓塞有效，除非有禁忌，一般可考虑给予抗凝剂。
6.抗心律失常药物：有心律失常时应用，使用时应充分考虑它们的负性肌力作用对缺血性心肌病心力衰竭的影响，以及抗心律失常药物的致心律失常作用。
室性和室上性心律失常十分常见，胺碘酮对室性心律失常等的治疗效果较好，负性肌力作用小。
7.调脂药物：早期应用他汀类药物。
8.镇静止痛药：硝酸甘油不能即刻缓解症状或出现急性肺充血时，可皮下或静脉注射吗啡。
9.对于拟行介入治疗的患者抗血小板药物常规联用阿司匹林+氯吡格雷。
10.血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）：用于左心室收缩功能障碍或心力衰竭、高血压，以及合并糖尿病者。
如无低血压等禁忌证，应在24h内口服。
不能耐受者可选用ARB治疗。
11.合并明确感染的患者，抗菌素的应用按照《抗菌药物临床应用指导原则》卫医发(2004)285号文件结合临床微生物培养结果选择用药。
12.其他药物：伴随疾病的治疗药物等。
血运重建治疗：
1.对于有存活心肌、冬眠心肌的患者在强化药物治疗的基础上，可优先选择经皮冠状动脉介入治疗（PCI）改善心肌血供，进行血运重建。
2.对于有心肌收缩储备，有冬眠心肌、有大量顿抑心肌患者，心功能中度受损行外科冠状动脉旁路移植手术治疗后冠脉血流有所恢复，冬眠、顿抑心肌“苏醒”，心功能获得改善。
3.近年来，对于心脏扩大、收缩无力、且无存活心肌的患者年龄在65岁以下，可以考虑心脏移植。
（七）出院标准。
1.生命体征平稳，血流动力学稳定。
2.心力衰竭的症状得到明显的改善和有效的控制，BNP水平较入院下降＞50%。
3.心肌缺血症状得到有效控制。
4.无其他需要继续住院的合并症。
（八）变异及原因分析。
1.病情危重，合并多器官衰竭。
2.出现严重合并症或并发症。