医院感染管理质量检查表普通病区.doc
基层医院感染管理督导检查表
5.1.4配备速干手消毒剂，标注启用时间，在有效期内使用□
5.1.5开展手卫生知识与技能的培训，并且有相关材料□
5.1.6医务人员掌握手卫生知识和洗手方法，现场提问□
5.1.7现场观察手卫生执行情况□
5.1.8现场抽查医务人员洗手□
5.2环境物表
5.2.1布局流程应遵循洁污分开的原则，诊疗区、污物处理区、生活区等区域相对独立，布局合理，标识清楚，通风良好□
6.3.5有清洗质量的监测及记录□
6.3.6器械润滑使用水溶性润滑剂□
6.3.7终末漂洗用水符合规定□
6.3.8纯化水电导率的监测□
6.3.9无菌物品存放条件符合要求□
6.3.10无菌物品包的重量、体积符合规定□
6.3.11灭菌效果监测合格（物理、化学、生物监测、B-D实验）□
6.3.12运送物品的车辆用具符合要求□
6.6.2每日空气、物表消毒2次，遇血液、体液污染应立即清洁消毒，有记录□
6.6.3操作前做好外科手消毒、穿无菌服、戴无菌手套□
6.6.4严格执行无菌技术操作、诊疗用品一人一换一消毒或灭菌□
6.6.5吸引器管路、吸引器瓶清洗、消毒规范□
6.6.6绒毛按医废处置□
6.7预防接种室
6.7.1诊室独立设置，布局流程合理，环境整洁，光线明亮、通风良好□
3.医院感染培训
3.1医院感染培训
3.1.1开展医院感染知识全员培训，并且制定培训计划□
如是，一年次
3.1.2培训相关材料齐全□
3.1.3院感专兼职人员接受过医院感染知识培训□哪一级培训
4.消毒原则
4.1消毒原则
4.1.1进入患者体腔的所有诊疗器械，必须达到一人一用一消毒或灭菌□
院感质控检查记录表
院感质控检查记录表（住院病区）
检查时间：检查人员:
注：本表一式二份，科室留存一份，院感办留存一份。
院感质控检查记录表（产房）
检查时间：检查人员:
效果评价:
评价时间:
评价人:
注：本表一式二份，科室留存一份，院感办留存一份。
院感质量管理督导、检查、反馈记录表（手术室）检查人：检查时间:
科室负责人签字: 年月日注：本表一式二份，科室留存一份，院感办留存一份。
院感质量管理督导、检查、反馈记录表（供应室）检查人：检查时间:
注：本表一式二份，科室留存一份，院感办留存一份。
院感质量管理督导、检查、反馈记录表（口腔科）检查人：检查时间:
注：本表一式二份，科室留存一份，院感办留存一份。
院感质量管理督导、检查、反馈记录表（检验科）检查人：检查时间:
科室负责人签字: 年月日
注：本表一式二份，科室留存一份，院感办留存一份。
医院感染管理质量检查表
接受检查医院床位感控专职人员数感控兼职人员数1 / 122 / 123 / 124 / 125 / 126 / 127 / 128 / 129 / 12检查者检查日期10 / 12版权申明本文部分内容，包括文字、图片、以及设计等在网上搜集整理。
版权为张俭个人所有This article includes some parts, including text, pictures, and design. Copyright is Zhang Jian's personal ownership.用户可将本文的内容或服务用于个人学习、研究或欣赏，以及其他非商业性或非盈利性用途，但同时应遵守著作权法及其他相关法律的规定，不得侵犯本网站及相关权利人的合法权利。
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医院病区感染管理质量考评表模版
医院病区感染管理质量考评表模版科室：检查人：检查时间：得分：项目评价内容评价方法扣分扣分原因组织管理10分1.建立由科主任、护士长与兼职感控人员等组成的感控管理小组，全面负责本科室感控管理工作，每季度召开小组活动会议，有记录。
2.每季度至少组织1次医院感染防控知识培训，培训资料详实。
3.针对自查及职能科室反馈的问题，有原因分析、改进措施，对缺陷跟踪评价。
4.医护人员应积极参加医院感染管理相关知识和技能的培训。
不断强化“人人都是感控实践者”意识。
1.组织不健全扣1分2.手册填写不规范扣2分3.未体现持续改进扣2分医院感染病例报告与多重耐药菌管理20分1.应按照医院要求及时报告医院感染病例，对监测发现的感染危险因素进行分析，并及时采取有效控制措施。
2.知晓医院感染暴发报告流程和处置预案，怀疑医院感染暴发时，应及时报告感控管理办公室，并配合调查，认真落实感染控制措施。
3.知晓本科室有关医院感染监测统计数据及医院感染特点，包括感染发病率、感染部位、感染病原体及多重耐药菌感染情况。
4.认真落实多重耐药菌各项消毒隔离措施，并据实记录。
1.医院感染病例迟报、漏报、瞒报1例扣2分2.发生医院感染暴发事件未及时采取控制措施不得分3.现场提问、查看多重耐药菌感染消毒隔离措施实不到位每项扣1分医务人员手卫生10分1.科室有手卫生知识与技能的培训、考核记录，手卫生知识知晓率100%。
2.手卫生设施齐全，进入病房的治疗车、护理车、换药车配有快速手消毒剂。
3.严格遵循手卫生原则，手卫生依从率持续提升。
4.掌握手卫生方法，现场考核洗手与手消毒方法，正确率持续提升。
5.每季度分析手卫生监测资料，发现问题及时改进。
1.手卫生设施缺一项扣1分2.发现1人不规范扣1分3.无监测分析资料扣1分职业安全防护5分1.遵循标准预防的原则，在工作中执行标准预防的具体措施。
2.所需的防护用品、职业暴露后处理物品配备齐全，操作规范。
3.发生职业暴露后，应及时进行局部处理，并按照要求和流程进行报告、登记。
医院感染管理自查表【范本模板】
2。1.2如果设置医院感染管理委员会
定期召开会议□如是：每年次
会议记录□
2。1.3成立临床科室医院感染领导小组□
2.1。4医院感染管理部门人
2。1.5按床位比配备人数符合要求□
2。2工作制度与岗位职责
2.2。1消毒隔离□
2.2。2医院感染监测□
2.2.3无菌操作□
2.2.4安全注射□
2.2。5手卫生□
4。1。4物品灭菌后存放于清洁干燥的存放柜内。无菌物品无过期□
4。1.5连台手术之间、当天手术全部完毕后，应及时进行清洁消毒处理□
4.1。6清洁消毒用品应选择不易掉纤维的织物，不同区域宜有明确标识、分开使用，用后清洗消毒并干燥存放□
4。1。7麻醉用具应定期清洁消毒，可复用器械、器具和物品应“一人一用一消毒”,清洁、干燥、密闭保存□
4.8。1。4诊疗操作时,应严格执行无菌技术操作规程□
4。8.1.5母亲患有急性感染性疾病时不得接触或母乳喂养新生儿□
4。8。1。6限制不必要的探视，确需探视时，探视者不得有急性感染性疾病，接触新生儿之前医务人员应指导探视者做好手卫生□
4.8。2环境和物品管理
4。8.2。1空气保持清新与流通,每天上、下午开窗通风各1次，每次30分钟。通风不良时可安装空气净化消毒设施、设备□
4.8。2.7清洁用具，包括拖布、抹布等，必须分区使用、清洁、消毒、晾干、保存□
4。8.2.8物体表面清洁时抹布应一桌一抹一更换，或者一病房一拖布没有明显污染时,使用清水或清洁剂湿式擦洗即可；当有血液或体液污染时，应使用1000mg/L含氯消毒剂擦拭消毒□
4。8。3生活起居用品管理
4。8.3。1）患儿使用后的奶嘴用清水清洗干净，高温或微波消毒；奶瓶由配奶室统一回收清洗、高温或高压消毒；盛放奶瓶的容器每日必须清洁消毒；保存奶制品的冰箱要定期清洁与消毒。□
医院感染管理质控检查表
医院感染管理质控检查表医院感染管理质控检查表医院感染管理质控检查表总分：100分+50分（每项扣分不倒扣）检查内容1、根据《医院感染管理办法》，设置医院感染管理委员会和独立的医院感染管理科（100张床以上），职责明确，配备的人员满足开展工作的需要（每250张床位配备1人）2、医院感染管理委员会的会议情况，以及医院感染管理年度计划与总结，会议及总结内容有分析、有问题及改进措施，能体现持续质量改进3、积极开展目标性监测。
加强对医院感染控制重点项目的管理，包括呼吸机相关性肺炎、血管内导管所致血行感染、留置导尿管所致尿路感染、手术部位感染（至少一个病种）、透析相关感染等。
对以上感染采取措施积极预防与控制4、手卫生：抽查病房，有洗手设施与用品，有洗手图，干手方法正确；观察5例医务人员洗手的依从性（洗手率，含用速干手消毒剂消毒手），洗手方法正确，配有速干手消毒剂，并查看洗手液与手消毒剂的领用量。
（查看全院202*年速干手消毒剂、洗手液的每床日使用量）5、MRSA的控制措施，包括如何发现（诊断）、报告、抗菌药物应用的指导、消毒措施、接触隔离措施（标识）、手卫生措施、医务人员与病人的宣教。
6、医疗器械的清洗与灭菌符合要求。
提倡集中清洗与灭菌，消毒供应室分区明确、流程合理，清洗、消毒、包装与灭菌等设施与设备符合要求，消毒灭菌的监测符合要求，人员防护措施与用品符合要求。
有持续质量改进措施。
1010到发生MRSA的病房询问医务人员的做法，现场检查现场抽查器械的清抽查2件医疗器械的清洗与灭菌，洗质量与灭菌方法每件不符扣2分，消毒供应中心1件为手术器械包，布局不合理扣2分，清洗、灭菌1件为自行清洗不符扣2分，监测不到位扣2分未监测扣20分，项目缺1项扣5分15现场查看，计算使用量设施5分，依从性10分。
设施每项不符扣3分，每位医生人员依从性2分。
20现场查看与资料相结合管理有制度、措施每个项目4分，未进行管理扣4分，部分进行管理扣2分。
医院院感检查表格全套汇总
4
1.上班时着装不规范、外出者未更换外出衣、鞋，指甲长每人次扣 1分
3
人员管理、防 护（10分）
2.非供应室人员未严加限制扣1分，进入者未更换衣裤、鞋帽扣1分
3
3.未配置防护用品扣1分、器械清洗人员防护用品穿戴不符合要求 扣1分
4
1.回收、分类、清洗消毒、干燥过程不符合规范要求每项扣1分
4
2.器械、器具洗涤后光洁度、功能等不符合要求每件扣1分
5
1.手消毒剂没有过期，擦手纸配备齐全
3
手卫生
2.普通病房：洗手液≥7500ml/月，快速手消毒剂≥2500ml/月，擦 手纸3刀/月
3
(12分) 3.进入病房的治疗车、换药车、病历车应配备快速手消毒剂
3
4.洗手：洗手液、快速手消毒剂、擦手纸或小毛巾。考七步洗手法
、观察洗手依从性（无菌操作前后、护理病人前后、接触病人前后
制度执行（10 一次组织院感学习、科室会议，参加培训人员大于90%，缺一项扣1
分值
5
分）
2.科室每月有院感自查整改措施，持续质量改进措施落实，记录不 全扣1分
5
1.洗手或卫生手消毒不正确每人扣1分
3
手卫生 2.未执行手卫生指征每人扣1分
4
(10分)
扣分 扣分理由
手卫生
(10分)
3.洗手液、擦手纸、手消剂配置不到位、洗手池有污垢或霉菌斑每 处扣1分
3
7.口腔器械须先去污染，加酶浸泡、清洗、注油，然后再进行消毒 灭菌。一项不符每人次扣1分
6
8.控制照相室拍片过程的交叉污染，夹片器应一用一消毒，干燥保 存备用。
3
9.灭菌锅的物理、化学、生物监测不符合要求扣1分，环境卫生学 监测未按要求做扣1分
普通病区院内感染预防与控制考核标准表格2022版
病区管理
2
1、防护用品配置合理并符合要求，医护人员工作时衣帽整洁，操作时必须按“标准防护”原则进行必要防护，严格遵守无菌操作规程。
现场查看提问科室相关人员
环境卫生学监测结果与不定期检查相结合
8、手卫生用品配备不全，一项未配备扣1分，手消毒剂领用量未达标扣1分，未领用扣2分，手消毒剂未标明启止时间扣0.5,手卫生正确率及依从率自查工作未落实或落实不到位扣1分。
9、环境卫生学监测合格（空气监测、物体表面监测、工作人员手监测、使用中消毒液监测、特殊部位监测）
感控软件导出相关数据及定期抽查病历。查阅上报资料及
6、按照规范要求查看呼吸机相关肺炎、导管相关血流感染、导尿管相关尿路感染预防与控制措施落实情况，一项执行不规范扣1分，累计记分，提问医护人员相关知识知晓情况，回答不全扣2分
医院感染管理
7、科室多重耐药菌感染病例登记表填写齐全，多重耐药菌监测表及时反馈。
II、无过期药品，抽出的药液放置不得超过2小时，开启的无菌溶液须在2小时内使用，各种溶媒均不得超过24小时，并注明开启时间。
2
12、无菌棉球、纱布的灭菌包装一经打开，使用时间不应超过24h;干罐储存无菌镒子（持物钳）使用时间不得超过4h,注明开始使用时间，静脉输液一巾一带一消毒。
2
13、安尔碘、酒精等皮肤消毒剂开启时标明开启日期，连续使用最长不应超过7d。盛放消毒剂用磨口瓶每周更换两次，使用后由消毒供应室清洗消毒灭菌。消毒剂使用中注意及时加盖保存，尽量减少污染机
7、多耐药漏登记1例扣0.2分；登记不全扣0.2分；多重耐药菌感染控制措施落实不到位扣
医院感染管理质量检查表普通病区
2、科室工作人员知晓职业暴露处理流程与血液体液喷溅处置流程（箱内有处置流程，供检查人员参考）
3、工作人员进入不同的工作区域着装规范，正确使用防护用品，一次性帽子、一次性医用外科口罩佩戴方法正确
八、无菌技术操作（10分）
1、外科换药、腰穿等无菌技术操作时遵循无菌技术操作原则，防护用品使用到位，戴帽子、口罩、手套。
一人或一处不符合要求扣1分，扣完为止
2、本科室控感护士依据《多重耐药菌检测报告登记表》内容对多重耐药菌患者进行追踪指导。
3、现场查看多重耐药菌患者的消毒隔离措施，做到单间或同类隔离在同一房间，无条件的可选择床旁隔离；并在床尾卡、病历夹、患者腕带上注明蓝色接触隔离的标识；病人床旁配置手消毒剂、专用体温计、血压计、听诊器，生活垃圾医疗废物处置等。
文档资料缺一项扣0.5分，扣完为止
2、临床科室医院感染管理监控小组会议记录真实，规范并有照片
3、科室医院感染质量自查记录齐全
4、医疗仪器设备及用品清洁与消毒登记，消毒液浓度监测记录规范。
5、科内有针对本专业特点的不同专业类别的医院感染知识年度培训计划，并且切实可行
6、每次科内培训有签名、课件、效果评价追踪、照片、考核有记录。
一处或一人不符合要求扣1分，扣完为止，可以倒扣分
2、一次性使用的医疗器械、用品不得重复使用；可循环使用无菌（消毒）医疗器械、用品一人一用一灭菌（或消毒）。
3、无菌物品存放、使用规范、一经打开，必须注明开启时间，24小时内使用
4、无菌镊子杯开启后注明时间4小时内使用。
5、抽出的药液、开启的静脉输入无菌液体必须注明开启时间，超过2小时不得使用；启封、抽吸的溶媒超过24小时不得使用，并注明启用日期、时间。
基层医疗机构医院感染督导检查表和调研表
县级医院医院感染管理督导检查表省（自治区/直辖市）市（地/州）县（市/区）医疗机构名称：检查时间：年月日检查人：注：检查结果填写说明：查检结果为“是/有”的，在检查项后的“□”填1；“否/无”的填0检查项目类别检查内容存在问题1.医疗机构基本情况1.1医疗机构性质政府举办□非政府举办非营利性□民营□国有企事业单位主办□营利性□1.2医疗机构类别综合□专科□（请注明）1.3在岗人数共计人，其中医生人，护士人，其他人。
1.4床位设置编制床位数：张实院开放床位数：张2.医院感染管理工作情况2.1医院感染管理组织2.1.1医院感染管理部门设置独立的医院感染管理部门□由医疗、护理、质量管理部门专职人员负责□由医疗、护理、质量管理部门兼职人员负责□其他□2.1.2 如果设置医院感染管理委员会定期召开会议□如是：每年次会议记录□2.1.3医院感染管理部门人2.1.4按床位比配备人数应为人，符合要求□2.1.5成立临床科室医院感染管理小组□2.2工作制度与岗位职责2.2.1消毒隔离制度□2.2.2医院感染管理制度□2.2.3医院感染监测制度□2.2.4无菌操作制度□2.2.5安全注射措施□2.2.6手卫生制度□2.2.7抗菌药物使用管理制度□2.2.8医院感染暴发报告制度□2.2.9职业安全防护制度□2.2.10一次性医疗用品使用管理制度□2.2.11医疗废物管理制度□2.2.12医院感染管理委员会职责□2.2.13医院感染管理科及科主任职责□2.2.14临床科室医院感染管理小组职责□2.2.15专（兼）职医院感染监控医师、护师职责□2.3医院感染督导检查2.3.1按照制度和流程对医院感染重点部门每月一次和对一般诊室及病区每季度一次实施监督检查、有检查记录□2.3.2督导检查记录齐全，整改措施能体现持续改进。
有问题、原因分析、整改措施、整改结果□2.4医院感染培训2.4.1开展医院感染知识全员培训，并且制定培训计划□如是，一年次2.4.2培训相关材料齐全□2.4.2院感科负责人接受过上级医院或卫生行政部门的培训□2.4.3院感专职人员接受过医院感染知识培训□3.医院感染监测 3.1医院感染病例监测3.1.1每年至少开展一次医院感染现患率调查□3.1.2开展目标性监测（手术部位、ICU三导管、新生儿）□3.1.3发病率监测□3.1.4 危险因素监测□3.1.5医院感染病例使用抗菌药物前送检率监测□3.1.6医院感染多重耐药菌监测□3.1.7落实医院感染管理质量控制指标：医院感染发病（例次）率□、医院感染现患（例次）率□、医院感染病例漏报率□、多重耐药菌发现率□、多重耐药菌检出率□、医务人员手卫生依从率□、住院患者抗菌药物使用率□、抗菌药物治疗前病原学送检率□、Ⅰ类切口手术部位感染率□、Ⅰ类切口手术抗菌药物预防使用率□、血管内导管相关血流感染发病率□、呼吸机相关肺炎发病率□、导尿管尿路感染发病率□3.1.8获得医院感染指标方法手工□软件□3.2消毒灭菌和环境卫生学监测3.1.1有空气消毒设施（紫外线灯或空气消毒机）□无□3.1.2紫外线灯管照射强度每半年监测一次□3.1.3 按时监测消毒液浓度□4.医院感染重点部门4.1手术室4.2.1限制区、半限区、非限区分区明确、流程合理、标识清楚、清洁卫生□4.2.2手术器械用后及时送消毒供应室集中清洗、包装、灭菌□4.2.3耐湿、耐高温器械与物品不宜使用化学灭菌剂灭菌□4.2.4无菌物品存放于无菌柜内，柜子清洁干燥。
最新医院感染管理质量检查记录表
检查地点
检查者
检查内容
存在问题
被查科室负责科室负责人签字： 日期： 年 月 日
整改措施
督查结果
□已整改□部分整改□未整改
上月未整改的问题
反馈者： 反馈日期： 年 月 日 被查科室负责人签字：
注:1、本表一式两份，一份院感办留存，一份科室留存。
2、请科室整改后在月底（28日—31日）将原表交回院感办，复印表留存。
“漂亮女生”号称全国连锁店，相信他们有统一的进货渠道。店内到处贴着“10元以下任选”，价格便宜到令人心动。但是转念一想，发夹2.8元，发圈4.8元，皮夹子9.8元，好像和平日讨价还价杀来的心理价位也差不多，只不过把一只20元的发夹还到5元实在辛苦，现在明码标价倒也省心省力。医院感染管理质量检查记录表
普通病区重点环节、重点人群、高危因素评估表
普通病区重点环节、重点人群、高危因素评估表普通病区重点环节、重点人群、高危因素评估表目标评估存在风险危险因素存在问题改进措施评价重点环节（感染源、感染途经及易感人群）患者、医务人员、医疗器械、医院环境、药物、探视者、陪护者、感染源不明。
1、手卫生不规范2、通风、湿度、温度难以达到3、无菌物品及器械污染4、无菌技术操作不规范5、职业防护不到位6、基础建设/装修呼吸道、消化道、接触传播、血液体液、医疗器械（侵入性操作）等。
重点人群（年龄、疾病、治疗）高龄>75 岁、新生儿、昏迷、长期卧床、手术、免疫功能低下、糖尿病、透析、免疫抑制剂、激素、化疗、放疗、癌症、血液病、营养不良、肾衰、抗菌药物大量应用等病人。
1、输血、吸氧、吸痰2、气溶胶及冷凝水污染、气囊上分泌物下流、呼吸器械污染、介入性操作3、低血压、缺氧、酸中毒4、留置鼻胃管5、抗菌药物应用不当6、自身菌群失调7、外科手术病人使用手术风险评估表8、其它同左高危因素（微生物、病人的易感性、环境因素、细菌的耐药性）中心静脉插管、泌尿道插管、使用呼吸机、气管插管、气管切开、使用肾上腺糖皮质激素、放射治疗、抗肿瘤化不治疗、免疫抑制剂。
建筑流程不合理。
有耐药菌定植或感染。
1、自身其它部位有感染灶2、SSI危险指数（美国国家医院感染监测系统定）病人术前已有≥3种危险因素、污染或污秽的手术切口3、使用中心静脉插管、泌尿道插管、呼吸机4、气管插管、气管切开5、耐药菌定植或感染6、引流管时间：检查人：。
医院感染管理专项督导检查表格.docx
附件 4医院感染管理专项督导检查表( 镇街卫生院、民营厂矿医院、城市社区卫生服务中心)县（市、区）医疗机构名称：检查时间：年月日注：检查结果填写说明：“是、有”在方框处填1；“否、无”在方框处填 0。
检查项目类别检查内容存在问题1.医疗机构基本情医疗机构性质公立□非公立□医疗机构类别乡镇卫生院□民营厂矿医院□社区卫生服务中心□况在岗人数共计人，其中医生人，护士人，其他人。
床位设置编制床位数：张实院开放床位数：张医院感染管理部门设置独立的医院感染管理部门□由医疗、护理、质量管理部门专职人员负责□由医疗、护理、质量管理部门兼职人员负责□医院感染管理组织□其他成立临床科室医院感染领导小组□医院感染管理部门人按床位比配备人数符合要求□2.医院感染管理工消毒隔离□作情况医院感染监测□无菌操作□安全注射□手卫生□工作制度与岗位职责□医院感染暴发报告职业安全防护□一次性医疗用品使用□医疗废物□医院感染管理委员会职责□医院感染管理科及科主任职责□临床科室医院感染管理小组职责□专（兼）职医院感染监控医师、护师职责□医院感染督导检查按照制度和流程实施监督检查、有检查记录□督导检查整改措施□开展医院感染知识全员培训，并且制定培训计划□医院感染培训如是，一年次培训相关材料齐全□3.消毒灭菌和环境紫外线灯管监测紫外线灯管照射强度每半年监测一次□卫生学监测环境卫生学监测每季度开展重点部门环境卫生学( 空气、物面、医务人员手) 监测□分区明确、流程规范、标识清楚、清洁卫生□手术器械必须一用一灭菌，清洗、包装、灭菌应符合国家有关规定□耐湿、耐高温器械与物品应使用压力蒸汽灭菌□物品灭菌后存放于清洁干燥的存放柜内。
无菌物品无过期□连台手术之间、当天手术全部完毕后，应及时进行清洁消毒处理□手术室清洁消毒用品应选择不易掉纤维的织物，不同区域宜有明确标识、分开使用，用后清洗消毒并干燥存放□麻醉用具应定期清洁消毒，可复用器械、器具和物品应“一人一用一消毒” ，清洁、干燥、密闭保存□4.医院感染重点部感染手术与非感染手术应分室进行或在同一手术间先安排非感染手术，再门安排感染手术□区域相对独立、分区明确、标识清楚。
病区医院感染管理质控表
建筑布局及基本设备、设施的配备
布局流程
治疗室、副治疗室、换药室等区域划分合理、标识明确：是口 否
6
各室内物品摆放整齐有序： 是口否口
3
治疗车上物品确保上为清洁、下为污染：是口 否口
6
手卫生设施
洗手池配备便捷，洗手液与速干手消毒液符合国家标准：是口 否□
有洗手、外科手消毒流程图：有口无口
干手无菌巾或一次性无菌纸巾符合外科手卫生的操作规范：符合口
载物架分类、标识：清楚口 不清楚口
存放环境符合要求：达标口 不达标口
5
消毒药械使用、储存
各种消毒液按要求开启与使用：是口 否口
是否有消毒液消毒及存放复用器械：是口 否口
4
消毒隔离 、无菌操作
医护人员着装的管理
着装要整洁，无破损、无污渍、无掉扣等 是口 否口
3
清洁消毒
环境清洁：是口 否口 各类物品分区放置合理：是口 否口
3
医用耗材、消毒物品管理
一次性无菌医疗用品
抽查一次性无菌物品包装、效期：达标口 不达标口
抽查一次性物品存放环境：达标口 不达标口
抽查一次性诊疗用品是否一次性使用：是口 否口
3
无菌手术器械、器具
抽查无菌包的包装、标识、效期：达标口不达标口
包内、外化学指示物：达标口 不达标口
手术器械清洗、消毒效果：达标口 不达标口
未合格项目有反馈、有整改、有记录：是口否口
8
目标性监测
根据患者特点开展的目标性监测有：VAP□ CLBSL□ CLUTI□
对监测资料定期进行汇总和分析：有口无口
3
多重耐药菌监测
开展多重耐药菌监测，有登记记录：是口否口
定期分析、旱握本科室的多重耐药菌特点：是口否口
医院感染管理常规检查标准
控感办随时检查
查无监测记录，或记录不全，缺1次
5
查看记录本
医务人员个人三、防护
20
、1对口腔诊疗器械进行清洗、消毒、灭菌时应当注意个人防护．
医务人员不能正确掌握个人防护措施
3
检查小组现场提问
防护操作不规范
2
现场查看操作情况
常规诊疗操作时未戴1口罩、帽子、手套次
2
随时检查
2、诊疗操作时，必须戴口罩、帽子、手套；可能发生病人血液、体液喷溅时，应当戴防护眼镜
未配备快速手消毒液
2
12、使用后的一次性医疗垃圾必须按规定分类处理，锐器盒不得过满。科室有运送交接登记
未分类处置医疗垃圾
2
锐器盒未及时更换，或无运送记录
1
医疗垃圾生活垃圾混放
3
治疗室、处置室、换药室、注射室等诊疗区域脏乱
3
三、院感病例报告情况；及抗菌药物合理使用管理情况
14
13、建立院内感染病例上报记录本，并及时上报院感办；合用药物使抗菌理，细菌培养药敏试验不低于接受抗菌药物患者30%
随时抽查
3、凡需要采用化学消毒制剂消毒的器械，须全部浸泡在消毒液中
不符合规范要求1次
2
现场检查
4、内镜附件需用超声清洗10分钟器清洗
不符合规范要求1次
3
现场查看
5、器械使用前，应当用无菌水将残留的消毒制剂冲洗干净
不合格1次
5
现场查看
内镜诊疗区五、域环境要求
16
1、每日定时进行空气净化次，记录保存不少于2
不符合规范要求1次
2
现场检查
4、消毒液、灭菌容器须定期更换，标明名称、更换时间
未定期更换消毒剂、灭菌包
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医院感染管理科质量检查表—普通病区（100 分）
检查科室：检查人：检查时间：年月日总得分：
检查项目检查内容检查结果及扣分判定方法得分一、文档资料1、医院感染管理相关法律汇编、医院感染管理各项工作制度、医院感染相关工作流程、标准操作规程、文档资料缺一项扣
（5分）工作职责、医院感染相关应急预案、医院感染监控信息保存齐全。
分，扣完为止
2 、临床科室医院感染管理监控小组会议记录真实，规范并有照片
3 、科室医院感染质量自查记录齐全
4 、医疗仪器设备及用品清洁与消毒登记，消毒液浓度监测记录规范。
5 、科内有针对本专业特点的不同专业类别的医院感染知识年度培训计划，并且切实可行
6 、每次科内培训有签名、课件、效果评价追踪、照片、考核有记录。
二、手卫生管1、手卫生设施及手卫生用品配置齐全；治疗车、换药车、护理车等配置速干手消毒剂。
一人或一处不符合要
理（ 20 分）2、随机抽查工作人员各1-2 名，手卫生依从性、正确率（要点：严格按照手卫生指征进行手卫生，并求扣 1 分，扣完为止且方法规范，按照标准卫生洗手流程。
3、随机访谈工作人员各1-2 名，是否知晓手卫生知识： 5 大指征（进入清洁区域前、接触清洁、消毒、
无菌物品前、摘手套后、接触污染物品后、环境卫生整理后）、医务人员手卫生规范的颁布时间，手卫
生相关名词等相关知识。
4、戴医用手套符合医用手套的应用指征，禁止在非操作区域戴医用防护手套，并且一用一更换。
5、手卫生依从性监测记录真实规范，每月汇总并上报至医院感染管理科，每季统计分析手卫生监测结
果并在本科室内发布。
三、多重耐药1、科室的《多重耐药菌检测报告登记表》上有接收医院感染管理科对多重耐药菌的通知的信息及处置一人或一处不符合要
菌管理记录，患者出院有隔离患者环境及医疗仪器、用品的终末消毒登记。
求扣 1 分，扣完为止（20 分） 2 、本科室控感护士依据《多重耐药菌检测报告登记表》内容对多重耐药菌患者进行追踪指导。
3 、现场查看多重耐药菌患者的消毒隔离措施，做到单间或同类隔离在同一房间，无条件的可选择床旁
隔离；并在床尾卡、病历夹、患者腕带上注明蓝色接触隔离的标识；病人床旁配置手消毒剂、专用体
温计、血压计、听诊器，生活垃圾医疗废物处置等。
4 、访谈医生、护士是否知晓多重耐药菌患者的预防控制措施。
四、医院感染1、每天能及时诊断医院感染病例，并及时报告，医院感染病例漏报率﹤20%。
一人或一处不符合要
监测（ 10 分）2、访谈医生是否了解医院感染病例的报告途径。
求扣 1 分，漏报医院
3 、按照医院感染科要求规范开展空气、医务人员以及紫外线灯管强度的监测，并记录完整（现场访谈感染病例 1 份扣 2 分。
控感护士监测方法）
4 、提问医师、护士医院感染暴发的报告流程及处置预案。
5 、每季度汇总、分析本科室的医院感染发病率并公布。
五、环境卫生1、治疗室、治疗准备室、污物间内环境整洁、物品摆放符合要求，清洁、消毒、无菌物品分类放置。
一处不符合要求扣 1 管理（ 10 分）2、治疗车、换药车、冰箱等物体表面保持清洁，如遇污染随时清洁。
分，扣完为止
3 、消毒液的配置与使用方法正确，含氯消毒液现用现配，并进行浓度监测。
量杯、配置容器、消毒剂、
浓度测试纸物品齐全，消毒剂、浓度测试纸并在有效期内。
4 、空气消毒器、紫外线灯管等消毒设施保持清洁，使用规范。
六、可复用医1、体温计、听诊器、心电监护仪、吸引器、氧气流量表清洁、消毒与存放符合要求。
一处不符合要求扣 1 疗用品的管理2、止血带、氧气湿化瓶、简易呼吸气囊一人一用一消毒，存放符合要求。
分，扣完为止
（ 5 分）3、用后的污染物品（污染器械、湿化瓶、呼吸机管路、简易呼吸器、止血带收集在污染物品收集箱内），
送消毒供应中心集中处置。
七、职业安全 1. 配置职业暴露应急处理箱、血液体液喷溅处置箱，箱内物品按照目录配置齐全。
一人或一处不符合要防护（ 5 分）2、科室工作人员知晓职业暴露处理流程与血液体液喷溅处置流程（箱内有处置流程，供检查人员参考）求扣 1 分，扣完为止
3 、工作人员进入不同的工作区域着装规范，正确使用防护用品，一次性帽子、一次性医用外科口罩佩
戴方法正确
八、无菌技术1、外科换药、腰穿等无菌技术操作时遵循无菌技术操作原则，防护用品使用到位，戴帽子、口罩、手一处或一人不符合要操作（ 10 分）套。
求扣 1 分，扣完为止，
2 、一次性使用的医疗器械、用品不得重复使用；可循环使用无菌（消毒）医疗器械、用品一人一用一可以倒扣分
灭菌（或消毒）。
3 、无菌物品存放、使用规范、一经打开，必须注明开启时间，2
4 小时内使用
4 、无菌镊子杯开启后注明时间 4 小时内使用。
5 、抽出的药液、开启的静脉输入无菌液体必须注明开启时间，超过 2 小时不得使用；启封、抽吸的溶
媒超过 24 小时不得使用，并注明启用日期、时间。
6 、使用中的皮肤消毒剂如络合碘、复合碘、酒精开启后注明时间，
7 天内使用。
7 、静脉穿刺操作一人一针一带。
8 、静脉穿刺置管患者定期更换置管穿刺点覆盖的辅料，无菌纱布为 1 次 /2 天，无菌透明敷料为1-2
次 / 周，如果纱布或敷料出现潮湿、松动、可见污染时应当立即更换。
9、留置导尿管采取密闭式引流装置，集尿袋低于膀胱水平，不接触地面。
九、医疗废物1、医疗废物分感染性、损伤性、病理性分类收集在处置间，满 3/4 采用鹅颈式严密封口并贴封口标识，一处不符合要求扣1 的管理登记齐全。
分，扣完为止
（ 5 分）2、废血袋的处置规范。
3、医疗废物登记本每天登记、不漏签名。
4、利器盒使用规范，满3/4 旋紧盖口。
5、医生办公室、护士站、更衣室等办公区域的生活垃圾内禁止混入医疗废物。
十、医院感染1 、根据感染管理科下发的本科室二级综合质控检查整改通知书切实整改并写出整改报告。
无整改报告扣 1 分，
质量持续改进对上次检查中存在问
2 、对上级院级检查中存在的问题有整改，体现医院感染质量持续改进。
（10 分）题一项未整改扣
1 分。