治疗病历实用模板(脑卒中)
脑卒中病例总结范文
一、病例简介患者：张某某，男，58岁，汉族，已婚，农民，住址：某市某区某街道。
主诉：突发右侧肢体无力伴言语不清1小时。
现病史：患者于1小时前在家中休息时突然感到右侧肢体无力，无法正常行走，同时言语不清，伴有头痛。
患者自感意识清楚，无恶心、呕吐，无大小便失禁。
家属发现后立即拨打120急救电话，送往我院急诊科。
二、诊断依据1. 病史：患者突发右侧肢体无力伴言语不清1小时，符合脑卒中的典型症状。
2. 体格检查：神志清楚，言语不清，右侧肢体肌力2级，肌张力正常，右侧肢体肌腱反射亢进，巴宾斯基征阳性，左侧肢体正常。
3. 辅助检查：（1）头部CT：未见异常；（2）脑电图：未见异常；（3）血常规、尿常规、肝肾功能、血糖、血脂、凝血功能等均正常。
综合病史、体格检查和辅助检查，诊断为脑卒中（缺血性）。
三、治疗经过1. 抗血小板聚集治疗：阿司匹林100mg，每日一次，口服；2. 抗凝治疗：华法林2.5mg，每日一次，口服；3. 降血压治疗：苯磺酸氨氯地平5mg，每日一次，口服；4. 降血脂治疗：辛伐他汀20mg，每晚一次，口服；5. 脱水治疗：静脉滴注20%甘露醇250ml，每日一次；6. 营养支持治疗：静脉滴注复方氨基酸注射液500ml，每日一次。
四、治疗效果患者入院后，经过积极治疗，病情逐渐好转。
治疗7天后，右侧肢体肌力恢复至4级，言语不清症状明显改善。
治疗14天后，患者症状基本消失，生活可自理。
治疗28天后，患者出院。
五、病例讨论1. 脑卒中的早期诊断与治疗至关重要，患者发病后1小时内就诊，及时得到了治疗，避免了病情进一步恶化。
2. 抗血小板聚集、抗凝、降血压、降血脂等治疗对于脑卒中的治疗具有重要意义。
3. 在治疗过程中，要注意观察患者的病情变化，及时调整治疗方案。
4. 脑卒中的预防：患者应养成良好的生活习惯，控制血压、血糖、血脂，戒烟限酒，适当运动，保持心情舒畅。
六、总结本病例为一名58岁男性患者，因突发右侧肢体无力伴言语不清1小时入院。
脑卒中康复治疗病历
脑卒中康复治疗病历病历：脑卒中康复治疗姓名：×××住院号：性别：女年龄：55床号：职业：家庭住址及联系诊断：脑梗塞导致偏瘫侧右侧，患者于××××-××-××在×××××XXX治疗5个月后转入我院进一步康复治疗。
既往病史及个人史：高血压2级。
入院时间：并发症或合并症：出院时间：入院/评估人：×××病情描述：患侧肩关节疼痛（NT）半脱位，失语。
上肢屈肘肌2级，手指屈肌2级。
下肢屈髋肌1级，伸膝肌2级。
肱二头肌张力1级，手指屈肌张力1+。
股四头肌张力1级。
认知（MMSE）：入院Ⅲ预计住院日：8周实际住院日：10周出院/评估人：×××病情描述：肩关节半脱位，失语。
上肢屈肘肌3级。
下肢运动功能Ⅲ级。
踝阵挛、髌阵挛。
单腿站立浅感觉、深感觉。
坐位平衡Ⅱ级，站位平衡Ⅰ级。
行走左右减退3分钟。
MBI总分125分，出院后为54分。
主要功能障碍：右侧肢体运动功能障碍，失语，配合程度差。
出院目标：室内辅助下治疗性步行ADL50分。
训练注意事项：床椅转移训练及坐位平衡训练过程中注意保护防止摔跤，肩关节半脱位注意保护周次。
治疗内容：第1周目标：1.教会病人家属病人正确的体位摆放。
2.辅助完成转移。
3.床上辅助完成翻身。
第2周目标：1.独立转移训练。
2.床上翻身坐起训练。
3.健肢带动患肢活动，引导患侧肩胛带运动，使用健手吃饭。
4.下肢双桥运动。
5.坐位平衡训练。
第3周目标：1.独立转移训练。
2.坐位平衡训练。
3.上肢肱三头肌肌力训练，健肢带动患肢活动，引导患侧肩胛带运动，使用健手吃饭。
4.下肢双桥运动，股四头肌肌力训练，引导患侧髋关节运动。
5.床上翻身坐起训练。
第4周目标：1.站立平衡训练。
2.上肢肱三头肌肌力训练，健肢带动患肢活动，引导患侧肩胛带运动。
脑卒中患者完整病历案例
脑卒中患者完整病历案例脑卒中患者完整病历案例病人，男性，70岁，退休工人，因突发性左侧肢体无力、口眼歪斜，就诊于当地医院。
诊断为脑卒中后，口服阿司匹林，脑保护、营养支持治疗，病情进一步加重后转入我院。
入院后经初步检查，患者Glasgow昏迷评分为9分，左侧肢体肌力1级，深感觉和浅感觉均存在障碍，左侧口角歪斜，言语不清，口干，头晕。
神经影像检查如下：头颅CT示右脑半球内出血占据大部分右侧脑室，脑干向左侧移位并压迫，胶质纤维条缺失。
病变早期，颅内治疗效果欠佳。
因入院时昏迷状态较重，先给予对症支持疗法治疗，包括抗脑水肿、降颅压等治疗措施。
在危急阶段治疗后，患者恢复的比预期的要快，和他的家属积极配合治疗。
我们为患者制定了一份个性化的产后护理计划，以确保他获得最佳的康复结果。
康复方案的内容包括：评估功能状态，制定个性化计划，给予物理和职业康复治疗以及心理康复支持等。
在治疗过程中，我们还采用了各种方法来预防和控制并发症。
为了预防深静脉血栓形成，我们使用了机械预防措施和药物预防措施，包括持续性挤压袜和低分子肝素注射。
我们还提供了一些饮食和营养方面的建议，以确保患者的营养需求得到满足。
在康复期间，我们对患者进行了各种评估，并根据他的症状和进展制定了个性化治疗计划。
我们还为他提供了物理治疗、语言治疗、职业治疗、康复护理和社会支持等服务。
我们的康复团队与患者的家庭密切配合，以患者为中心的治疗模式来改善他的功能状态和生活质量。
最终，在我们的努力下，患者的病情得到了很好的控制和改善。
我们还向他的家属提供了康复指导和建议，以帮助他们更好地照顾患者。
在出院前，我们还组织了康复评估，确保患者能够正常生活并保持其独立性。
通过这次的脑卒中康复治疗，我们深刻认识到，除了对病情进行有效的治疗外，更重要的是提供全方位、个性化的康复护理服务，使患者在恢复中获得最大程度的康复效果。
脑卒中病历范本
脑卒中病历范本标题：脑卒中病历范本患者信息：姓名：XXX性别：男/女年龄：XX岁住院号：XX-XXXXX科别：神经内科主诉：XXX患者因XXXXX（主要症状）于XXXX-XX-XX日入院治疗。
现病史：本次入院前XX小时，患者无明显诱因出现XXXXX（症状）。
早上起床后突发左侧肢体无力，左侧口角歪斜，言语不清。
伴随视力模糊，嗳气与恶心。
家属迅速发现病情不对并送至急救中心。
急救中心行CT头颅平扫，提示脑卒中，于XXXX-XX-XX日转入本院。
既往史：1. XXXX疾病：XXXXX2. XXXX手术：XXXXX3. XXXX药物过敏史：XXXXX个人史：XXX患者未有过往吸烟史、饮酒史，无药物滥用。
家族史：患者家族无特殊家族史。
体格检查：一般情况：意识清晰，面色苍白，形体消瘦。
生命体征：血压XXXXXmmHg，脉搏XXXXX次/分，呼吸XXXXX次/分，体温XXXXX℃。
神经系统：神志清楚，左侧上肢无力（肌力Ⅱ级），左侧下肢无力（肌力Ⅳ级）。
左侧面部发音不清，左眼视力下降（可见明显模糊）。
其他系统未见异常。
辅助检查：1. 血常规检查：白细胞计数XXXXX，红细胞计数XXXXX，血小板计数XXXXX。
2. 生化检查：肝功能（ALT，AST，TBIL，DBIL，ALP，总蛋白，白蛋白等）。
3. 凝血功能检查：凝血酶原时间（PT），活化部分凝血活酶时间（APTT）。
4. 脑电图：显示XXXXX。
5. 头颅MRI：提示右侧脑梗死。
6. 转彩色多普勒：显示颈内动脉狭窄。
诊断：1. 急性脑卒中2. XXXXXX疾病（如有其他诊断也可继续写明）治疗经过：1. XXXX-XX-XX日：患者即刻行静脉溶栓治疗，给予rt-PA（阿司匹林激活型组织型纤溶酶原激活物）。
同时开始抗血小板治疗，给予XXX球蛋白XXXmg。
2. XXXX-XX-XX日：继续进行药物治疗，包括：- 阿司匹林：XXXmg/d口服。
- 他汀类药物：XXXmg/d口服。
脑卒中病历模板
脑卒中病历模板患者基本信息。
姓名，XXX 性别，男/女年龄，XX岁职业，XXX 住址，XXX。
联系电话，XXXXXXXXX 就诊日期，XXXX年XX月XX日。
主诉。
患者自述XX年XX月XX日XX时XX分突然出现XX症状，包括XX，XX，XX等，持续XX分钟/小时/天。
现病史。
患者XX年前曾有XX疾病史，曾在XX医院进行过XX治疗，具体治疗方案为XX。
近期有无XX疾病史，如高血压、糖尿病、心脏病等。
既往史。
患者有无高血压、糖尿病、心脏病、脑血管病等既往史，有无手术史，输血史等。
个人史。
患者有无吸烟、饮酒等不良生活习惯，有无家族史，如高血压、糖尿病、脑卒中等。
体格检查。
生命体征，体温XX℃，脉搏XX次/分，呼吸频率XX次/分，血压XX/XXmmHg。
神经系统检查，生理反射、病理反射、感觉、运动、语言等方面的检查结果。
其他系统检查，心、肺、腹部等系统的检查结果。
辅助检查。
包括但不限于，血常规、生化指标、凝血功能、头部CT/MRI、脑血管彩超等。
诊断。
脑卒中类型（出血性/缺血性）、病情严重程度（轻、中、重）、合并症（如脑水肿、脑梗死等）。
治疗方案。
药物治疗，包括药物名称、用法、用量等。
手术治疗，如有手术治疗，包括手术名称、手术部位、手术时间等。
护理措施，包括卧床休息、营养支持、生活护理等。
预后评估。
对患者病情的预后评估，包括康复时间、康复程度等。
随访计划。
包括复查时间、复查项目、注意事项等。
注意事项。
包括用药注意事项、饮食注意事项、生活护理注意事项等。
签名。
主治医师签名，XXX 日期，XXXX年XX月XX日。
以上为患者病历记录，如有不足之处，欢迎指正。
脑卒中的pbl模版
患者有长期高血压病史，未规律服药控制，无其他明显疾病史，无手术史，无药物过敏史。
四、家族史
患者家族成员中有高血压及脑血管疾病史，无遗传性疾病史。
五、辅助检查
1. 血常规、尿常规、肝肾功能正常。
2. 头颅CT示：右侧基底节区腔隙性病灶，脑实质内出血。
3. 脑血管彩超示：右侧中大动脉闭塞。
4. 脑电图：右侧大脑半球弥散性缺血损伤。
脑卒中的pbl模版
脑卒中PBL模板
一、案例描述
患者信息：患者李某，61岁，男性，农民，有高血压病史。
主诉：右侧肢体无力、言语不清。
病史：患者突发头痛、恶心、呕吐，右侧肢体无力、言语不清，家人怀疑中风。
二、现病史
患者突发头痛、恶心、呕吐，右侧肢体无力、言语不清。就诊时神志清楚，生命体征平稳。查体：右侧上、下肢肌力Ⅲ级，右侧肢体轻微抽搐。
2. 术后康复矫形训练，预防并发症。
以上为李某脑卒中的PBL模板，供参考。
5. 颅内大血管CTA示：右侧中大脑动脉闭塞。
6. 心电图：正常。
六、诊断
1. 脑卒中，缺血性卒中。
2. 高血压病。
七、治疗方案
1. 控制血压，密切观察病情变化。
2. 综合治疗：护理，康复训练。
3. 对症治疗：脑血管扩张药物、神经营养药物。
八、随访观察
1. 观察病情变化，定期复查头颅CT、脑血管彩超。
脑卒中病历报告书写范文
脑卒中病历报告书写范文姓名：张某性别：男年龄：60岁诊断：脑卒中住院号：20210511入院日期：2021年5月11日临床表现及初步诊断：患者主诉头痛、右侧肢体无力、言语不清2小时，入院时神志清楚，出现右侧肢体软弱无力，步态不稳，右侧面部肢体感觉减退。
查体时发现患者右侧上下肢肌力Ⅰ级，腱反射减弱，病理征阳性。
神经影像学检查结果显示左侧大脑半球梗塞，初步诊断为脑卒中。
既往病史：患者有高血压和高血脂病史超过10年，曾多次出现头痛、头晕、心悸等症状，但未进行规范治疗。
无高热、寒战、嗜睡、畏光、出汗过多等症状，无外伤或感染史。
无糖尿病、冠心病及脑梗死家族史。
个人史：患者吸烟史超过30年，约每天烟量20支，未烟戒。
饮酒史不详。
家庭史：患者二度亲属无类似疾病，家族中无明确遗传疾病。
查体结果：神志清楚，嗜睡，瞳孔对光反射正常。
口唇略发绀，中度呼吸困难，心率漏搏，心音稍弱。
心肺听诊无明显异常，肺部呼吸音正常。
腹部轻压痛，肝脾顺利。
四肢生长发育正常，关节无红肿畸形，大小关节活动度良好。
双下肢水肿程度轻度。
辅助检查结果：血常规：白细胞计数为12 ×10^9/L，红细胞计数、血红蛋白和血小板计数正常。
C-反应蛋白、肝肾功能、凝血功能及尿常规等指标正常。
颅脑CT检查：显示左侧大脑半球梗塞，未见明显脑出血。
心电图：窦性心动过速，ST段轻度下移，T波改变不明显。
初步诊断：60岁男性，高血压、高血脂病史超过10年，恶习长期吸烟，入院时出现脑卒中症状，经神经影像学检查诊断为左侧大脑半球梗塞。
治疗计划：1. 纠正水电解质紊乱，保持水、电解质平衡。
2. 给予抗血小板、抗凝治疗，控制血压、血脂等。
3. 康复治疗：包括语言康复、肢体功能康复和认知康复。
目前病情稳定，经过。
治疗病历模板(脑卒中)演示教学
治疗病历模板(脑卒中)南京某医院康复医学科康复治疗医患沟通记录姓名病区床号住院号性别男年龄 64 入院时间 2016-05-24 诊断 1.脑梗死（恢复期，左侧额颞顶叶、基底节区及侧脑室）2.右侧偏瘫 3.言语障碍 4.认知障碍 5.高血压3级（极高危）一、康复治疗1.康复目标（1）改善平衡能力，坐/站达到3/1级（2）改善床椅转移能力，尤其是卧-坐转移（3）诱发出软瘫侧肌肉的张力过渡到下一个阶段（4）改善认知、言语功能（5）提高ADL能力2.治疗计划1.运动治疗：偏瘫肢体综合训练2.物理因子治疗：低频脉冲神经肌肉电刺激*2低频脉冲电治疗*2中频脉冲电治疗*23.传统中医疗法：开窍醒脑针刺疗法，平衡针刺疗法，拔罐疗法，灸疗，推拿4.言语障碍训练5.认知障碍训练3.注意事项（1）防止摔倒和二次损伤（2）严重高血压（收缩压≧200mmHg或舒张压≧120mmHg），暂停康复治疗。
（3）高热患者禁行康复治疗。
（4）若训练中发生头晕、头痛或恶心症状，应减少运动量或暂停治疗。
（5）理疗设备使用前需要排除禁忌症如安装心脏起搏器，局部有金属等问题以及禁忌症的筛查。
二、康复期望患者期望恢复步行能力，尤其改善上肢功能，生活基本自理三、伤残适应/情绪患者情绪淡漠，精神状态一般患者（家属）：医师：治疗师：日期：南京某病人康复医学科康复治疗病历一般情况姓名：病历号：病区：床号：性别：男联系电话：年龄：64岁家庭住址：江苏省婚姻：首诊日期：职业：退休文化程度：文盲主要诊断：1.脑梗死（恢复期，左侧额颞顶叶、基底节区及侧脑室）2.右侧偏瘫目前临床情况:患者两周前（2016年05月09日）无明显诱因出现右侧肢体乏力，步行不稳，持物困难。
无恶心呕吐，无四肢抽搐，无黑朦晕厥，无大小便失禁，伴有言语不清，家属遂送至我院急诊。
查头CT示左侧额颞顶叶皮层下，左侧脑室旁及基底节区多发脑梗，收住入院予以抗血小板聚集，营养神经、改善脑代谢等药物治疗，经治疗后患者病情稳定，目前主要遗留右侧肢体无力伴言语不清，为求进一步治疗收入我科，入院时患者无发热，无咳嗽。
脑卒中病例1
赵XX，男，48岁，博士，机关公务员。
“突发意识不清伴肢体不灵20天”入院。
11月08日下午2点左右活动过程中突然出现口角歪斜，随即出现左侧肢体活动不利。
查颅脑CT示:右侧基底节出血，面积较大，破入侧脑室。
送神经外科开颅吸血等治疗。
现患者神志清楚，已经可以在室内短距离丢拐步行，左肩疼痛明显，饮食尚可，二便正常。
既往史：有高血压病5年。
家庭背景：一家三口，妻子机关公务员，儿子小学3年，患者病后被孩子外公外婆带回
老家读书，双方父母及亲戚均在外地。
居住环境：城区某小区六楼无电梯。
兴趣爱好：体育运动(打篮球)、社会交往。
卒中病历模板-11
卒中病历模板患者一般情况*性别男*年龄75岁职业无患者病史*主诉呕吐1天、主因头晕伴恶心*现病史今日上午无明显诱因出现头晕、伴恶心、呕吐，呕吐为胃内容物，变换体位时头晕明显加重，无意识障碍，无言语不清，无明显肢体活动障碍，无饮水呛咳、吞咽困难，无肢体抽搐，无肢体发麻，院外未特殊治疗，休息后症状无明显减轻，*既往史否认高血压病史，否认糖尿病史；先天性孤肾；*个人史无*家族史无过敏史有过敏性哮喘病史，平时常常哮喘发作。
体格检查*血压血压：160/80mmHg；*颈动脉听诊正常*神经系统查体双肺布满哮鸣音，心律齐，腹软，神清、语利，哮喘面容，双侧眼球各方向活动自如，双侧鼻唇沟无明显变浅，伸舌无明显偏斜，四肢肌力5级，肌张力正常，双侧巴氏征（-），指鼻试验、跟-膝-胫试验欠配合。
*NIHSS评分结果 2其他实验室检查血液学检查*血脂5.18mmol/l 血糖7.24mol/l正常正常正常肝功能正常肾功能正常HCY 正常尿液检查正常其他其他辅助检查*头颅影像学检查（CT/MRI/CTA/MRA）（TCD/颈部血管超声/外周血管多普勒）DSA 无*心电图其他*上传影像学数据疾病诊断*入院诊断_1、后循环缺血。
2、过敏性哮喘。
3、脑萎缩。
_依据：1、病史：否认高血压病史，否认糖尿病史；先天性孤肾；有过敏性哮喘病史，平时常常哮喘发作。
2、症状：头晕伴恶心、呕吐1天。
3、体征：血压：140/80mmHg；身高：cm；体重：kg，双肺布满哮鸣音，心律齐，腹软，神清、语利，哮喘面容，双侧眼球各方向活动自如，双侧鼻唇沟无明显变浅，伸舌无明显偏斜，四肢肌力5级，肌张力正常，双侧巴氏征（-），指鼻试验、跟-膝-胫试验欠配合。
4、辅助检查：头颅CT检查示脑萎缩注：该诊断是基于以上患者病史、体格检查、实验室检查及辅助检查，确定的诊断。
治疗方案*抗血小板药物名称：名称：用法/用量：阿司匹林100mg/日，硫酸氢氯吡格雷75mg/日使用时间： 7天_________降压药降脂药其他注：入院时最初的治疗方案*病情演变患者表现为头晕，恶心，变换体位时症状明显，查体神经系统无明显阳性体征，考虑后循环缺血，入院诊断为后循环缺血，过敏性哮喘，脑萎缩，高胆固醇血症，高粘血症，给予活血，止晕，吸氧，保护胃粘膜，对症支持治疗。
脑卒中的病例书写范文
脑卒中的病例书写范文
由于"脑卒中病例"这个话题涉及隐私和医疗信息,我不建议直接发布任何真实病例的详细内容。
以下是一段可能的范文:
脑卒中的病例
医疗机构不断接收和治疗各种脑卒中病例。
其中,以下几种情况较为常见:
1. 患者年月日下午2点许突发头痛和恶心呕吐。
随后出现左半身麻木感和运动障碍。
进行脑检查后确诊为右侧小脑出血。
通过紧急手术成功清除出血肿瘤。
2. 患者年月日上午突发半身不遂。
进行检查后诊断为左中大脑动脉通。
脑卒中康复治疗记录书写范文
脑卒中康复治疗记录书写范文
脑卒中康复治疗记录
患者姓名：XXX 性别：男年龄：60岁
住院号：XXX 入院日期：XXXX年XX月XX日
康复治疗记录日期：XXXX年XX月XX日
主治医生：XXX
康复治疗师：XXX
1. 康复治疗目标：
- 提高患者肌肉力量，促进康复
- 改善患者平衡能力，减少摔倒风险
- 恢复患者日常生活能力，提升自理能力
- 促进患者语言和认知功能的恢复
2. 康复治疗过程：
- 患者在治疗前进行了全面身体评估，包括肌肉力量、平衡能力、语言和认知功能等方面的测试。
- 康复治疗师根据评估结果制定了个性化的治疗计划，包括运动训练、平衡训练、言语训练和认知训练等。
- 治疗过程中，患者积极配合治疗师的指导完成各项训练，包括肌肉力量训练、平衡练习、言语练习和认知训练等。
- 治疗师定期评估患者的康复进展，并调整治疗计划，确保康复治疗的有效性。
3. 康复治疗效果：
- 经过连续XXX天的康复治疗，患者的肌肉力量明显提高，能够完成日常生活中的基本动作，如站立、行走等。
- 患者的平衡能力得到明显改善，减少了摔倒的风险。
- 患者的言语和认知功能也取得了一定程度的恢复，能够与他人进行简单的交流和理解。
- 患者的自理能力得到明显提升，能够自己完成日常生活中的一些简单任务。
4. 其他建议和注意事项：
- 建议患者继续进行康复锻炼，保持良好的生活习惯和饮食习惯，以促进康复效果的巩固和提高。
- 提醒患者及家属注意脑卒中的预防措施，包括控制高血压、高血脂、戒烟戒酒等。
- 建议患者定期复诊，以便及时调整康复治疗计划。
脑卒中病例分析案例范文模板
脑卒中病例分析案例范文模板
嘿呀，咱来唠唠这脑卒中的病例哈。
这哥们儿，平时就爱咋咋呼呼的，啥事儿都想争个第一。
那天突然就不对劲啦，早上起来半边脸耷拉着，跟挂了个面具似的，嘴角还歪到一边去了，这模样把家人都吓够呛。
赶紧送去医院，一检查，哟呵，脑里的血管出问题啦！就跟那水管子爆了一样，血流不畅咯。
经过一系列检查，原来是动脉粥样硬化惹的祸，那血管就跟生锈了的铁管一样，窄窄的，血液过不去啦。
这脑卒中一来，可把这哥们儿折腾惨啦，半边身子都没知觉了，跟木头似的，想动动不了。
说话也不利索了，叽里咕噜的，别人都听不懂他在说啥。
医生赶紧给他安排治疗，溶栓的、降压的、调节血脂的药一股脑儿上。
还让他好好休息，别再瞎折腾了。
经过一段时间的治疗和康复训练，这哥们儿慢慢有点起色啦，半边身子能稍微动动了，说话也清楚点了。
所以说啊，大家可得注意自己的身体，别像这哥们儿似的，平时不注意，等出了事儿才知道后悔。
咱可不能让脑卒中这种事儿找上门来，平时多运动、少吃点油腻的，把血管保养好，才是最重要的呢！。
脑卒中康复治疗病历
脑卒中康复治疗病历
主要功能障碍：右侧肢体运动功能障碍，失语，配合程度差
出院目标：室内辅助下治疗性步行ADL50分
训练注意事项：床椅转移训练及坐位平衡训练过程中注意保护防止摔跤，肩关节半脱位注意保护
4.利用滚轮式助行器步行，2次/天，20分钟/次，家属保护
5.利用家庭作业活动（喝水、吃饭、摘菜）训练上肢和手的功能，半小时/天
6.训练注意事项：
运动过程中如有不适，立即停止训练及时就医
运动时注意监测心率控制在120次/分钟以下
坐位和站位时，利用三角巾保护患侧肩关节
步行时，戴上保护腰带，预防患者摔倒
治疗师：×××日期：。
治疗病历模板脑卒中
治疗病历模板(脑卒中)南京某医院康复医学科康复治疗医患沟通记录姓名病区床号住院号性别男年龄64 入院时间2016-05-24 诊断 1.脑梗死（恢复期，左侧额颞顶叶、基底节区及侧脑室）2.右侧偏瘫 3.言语障碍 4.认知障碍5.高血压3级（极高危）一、康复治疗1.康复目标（1）改善平衡能力，坐/站达到3/1级（2）改善床椅转移能力，尤其是卧-坐转移（3）诱发出软瘫侧肌肉的张力过渡到下一个阶段（4）改善认知、言语功能（5）提高ADL能力2.治疗计划1.运动治疗：偏瘫肢体综合训练2.物理因子治疗：低频脉冲神经肌肉电刺激*2低频脉冲电治疗*2中频脉冲电治疗*2- 2 -3.传统中医疗法：开窍醒脑针刺疗法，平衡针刺疗法，拔罐疗法，灸疗，推拿4.言语障碍训练5.认知障碍训练3.注意事项（1）防止摔倒和二次损伤（2）严重高血压（收缩压≧200mmHg或舒张压≧120mmHg），暂停康复治疗。
（3）高热患者禁行康复治疗。
（4）若训练中发生头晕、头痛或恶心症状，应减少运动量或暂停治疗。
（5）理疗设备使用前需要排除禁忌症如安装心脏起搏器，局部有金属等问题以及禁忌症的筛查。
二、康复期望患者期望恢复步行能力，尤其改善上肢功能，生活基本自理三、伤残适应/情绪患者情绪淡漠，精神状态一般患者（家属）：医师：治疗师：- 3 -日期：- 4 -南京某病人康复医学科康复治疗病历一般情况姓名：病历号：病区：床号：性别：男联系电话：家庭住址：江苏省年龄：64岁婚姻：首诊日期：职业：退休文化程度：文盲主要诊断：1.脑梗死（恢复期，左侧额颞顶叶、基底节区及侧脑室）2.右侧偏瘫 3.言语障碍 4.认知障碍 5.高血压3级（极高危）目前临床情况:患者两周前（2016年05月09日）无明显诱因出现右侧肢体乏力，步行不稳，持物困难。
无恶心呕吐，无四肢抽搐，无黑朦晕厥，无大小便失禁，伴有言语不清，家属遂送至我院急诊。
查头CT示左侧额颞顶叶皮层下，左侧脑室旁及基底节区多发脑梗，- 5 -收住入院予以抗血小板聚集，营养神经、改善脑代谢等药物治疗，经治疗后患者病情稳定，目前主要遗留右侧肢体无力伴言语不清，为求进一步治疗收入我科，入院时患者无发热，无咳嗽。
脑卒中康复病历模板
脑卒中康复病历模板患者信息•姓名：[患者姓名]•性别：[患者性别]•年龄：[患者年龄]•住院号：[住院号]•婚姻状况：[婚姻状况]•职业：[职业]•入院日期：[入院日期]主诉[患者的主诉信息]既往史•[既往疾病史]•[手术史]•[过敏史]•[家族史]现病史[患者的现病史信息]体格检查•一般情况：[患者的一般情况]•神经系统检查：–前庭神经功能：[正常/异常]–大脑功能：[正常/异常]–外周神经功能：[正常/异常]–眼球运动功能：[正常/异常]–肌力检查：[正常/减弱/完全丧失]–肌张力检查：[正常/轻、中、重度异常]–感觉检查：[正常/异常]–疼痛感知：[正常/异常]•心血管系统检查：[心率/血压等信息]•呼吸系统检查：[呼吸状态/音响等信息]•消化系统检查：[胃肠活动/腹部触诊等信息]•泌尿系统检查：[尿量/尿频等信息]辅助检查•头颅CT：[结果/所见]•脑电图：[结果/所见]•血常规：[结果/所见]•尿常规：[结果/所见]•血生化：[结果/所见]•心电图：[结果/所见]•磁共振成像(MRI)：[结果/所见]诊断•脑梗死：[是/否]•脑出血：[是/否]•多发性脑梗死：[是/否]•脑栓塞：[是/否]•颅内外动脉狭窄：[是/否]•高血压：[是/否]•糖尿病：[是/否]•冠心病：[是/否]治疗经过[患者在住院期间的治疗情况]随访情况[患者出院后的随访情况，包括生活自理能力、社交能力、言语功能、认知能力等改善情况]康复建议•康复锻炼：–活动训练：[具体锻炼内容]–功能训练：[具体锻炼内容]–肌力训练：[具体锻炼内容]•饮食建议：–均衡饮食：[具体饮食建议]–控制摄入量：[具体饮食建议]–注意饮食营养：[具体饮食建议]•心理调适：–心理疏导：[具体心理调适措施]–社会支持：[具体心理调适措施]–康复心理咨询：[具体心理调适措施]结束语以上是对患者脑卒中康复过程的详细记录和治疗建议。
请在日常护理中密切关注患者的康复进展，及时调整康复计划，并进行有效的康复指导和支持。
康复医学科病历案例
康复医学科病历案例病历一：脑卒中康复患者：李某，男，65岁，因脑卒中入院治疗。
主诉：左侧肢体无力，言语不清。
现病史：患者于1个月前突然出现左侧肢体无力，言语不清，经CT检查确诊为脑卒中。
入院后，经过神经内科治疗，病情得到控制。
转入康复科进行康复治疗。
体格检查：左侧肢体无力，肌力2级，左侧口角歪斜，言语不清。
诊断：脑卒中后遗症，左侧肢体无力，言语不清。
治疗方案：康复治疗，包括物理治疗、言语治疗、认知训练等。
治疗过程：患者接受了为期3个月的康复治疗，包括物理治疗、言语治疗、认知训练等。
治疗期间，患者的左侧肢体肌力逐渐恢复，言语也有所改善。
治疗结束后，患者出院，建议继续进行康复训练。
病历二：膝关节置换术后康复患者：张某，女，60岁，因膝关节疾病行膝关节置换术入院治疗。
主诉：右膝关节疼痛，活动受限。
现病史：患者于1年前出现右膝关节疼痛，逐渐加重，影响日常生活。
经检查确诊为膝关节疾病，行膝关节置换术。
术后转入康复科进行康复治疗。
体格检查：右膝关节活动受限，肌力3级。
诊断：膝关节置换术后康复。
治疗方案：康复治疗，包括物理治疗、功能训练等。
治疗过程：患者接受了为期3个月的康复治疗，包括物理治疗、功能训练等。
治疗期间，患者的右膝关节活动范围逐渐扩大，肌力也有所提高。
治疗结束后，患者出院，建议继续进行康复训练。
病历三：脊髓损伤康复患者：王某，男，30岁，因脊髓损伤入院治疗。
主诉：下肢无力，大小便失禁。
现病史：患者于1个月前发生交通事故，导致脊髓损伤。
入院后，经过神经内科治疗，病情得到控制。
转入康复科进行康复治疗。
体格检查：下肢无力，大小便失禁。
诊断：脊髓损伤后遗症，下肢无力，大小便失禁。
治疗方案：康复治疗，包括物理治疗、功能训练、排便训练等。
治疗过程：患者接受了为期6个月的康复治疗，包括物理治疗、功能训练、排便训练等。
治疗期间，患者的下肢肌力逐渐恢复，大小便失禁情况得到改善。
治疗结束后，患者出院，建议继续进行康复训练。
脑卒中 病例报告表 (2)
脑卒中病例报告表病例报告表：脑卒中
1. 基本信息：
- 姓名：
- 性别：
- 年龄：
- 就诊日期：
- 就诊医院：
- 就诊科室：
2. 就诊主诉：
- 患者主要症状和体征：
3. 病史：
- 既往病史： - 家族史：
- 饮食习惯： - 吸烟史：
- 饮酒史：
- 药物过敏史：
4. 体格检查：
- 血压：
- 心率：
- 呼吸率：
- 体温：
5. 辅助检查：
- 头部CT扫描结果：
- 脑电图结果：
- 血液检查（包括血糖、血脂、凝血功能等）： - 心电图结果：
- 超声心动图结果：
6. 诊断：
- 疾病诊断：
- 分型（如大面积梗死、小面积梗死等）：
- 病因分析：
7. 治疗方案：
- 药物治疗：
- 生活方式干预：
- 康复训练：
- 手术治疗（如果适用）：
8. 随访：
- 随访时间：
- 随访内容：
9. 预后评估：
- 预后评分：
- 预后分级：
注意事项：
- 在填写病例报告表时，请确保患者的个人信息隐私安全。
- 根据具体状况适当调整病例报告表的内容，以满足临床需求。
缺血性脑卒中病历模板付论模板
缺血性脑卒中病历模板付论模板
姓名___病区___床号____住院号
性别.男____ 年龄____入院时间_____
诊断1.脑梗死(恢复期，左侧额题顶叶、基底节区及侧脑室)
2. 右侧偏瘫
3. 言语障碍
4. 认知障碍
5. 高血压3级(极高危)
一、康复治疗
1.康复目标
(1)改善平衡能力，坐/站达到3/1级
(2)改善床椅转移能力，尤其是卧一坐转移
(3)诱发出软瘫侧肌肉的张力过渡到下一个阶段
(4)改善认知、言语功能
(5)提高ADL能力
2.治疗计划
1.运动治疗:偏瘫肢体综合训练
2.物理因子治疗:低频脉冲神经肌肉电刺激*2
低频脉冲电治疗*2
中频脉冲电治疗*2
3.传统中医疗法:开窍醒脑针刺疗法，平衡针刺疗法，拔罐疗法，灸疗，推拿
4.言语障碍训练
5.认知障碍训练
3.注意事项
(1)防止摔倒和二次损伤。
(2)严重高血压(收缩压白200mmHg或舒张压2120mmHg)，暂停康复治疗
(3)高热患者禁行康复治疗
(4)若训练中发生头晕、头痛或恶心症状，应减少运动量或暂停治疗
(5)理疗设备使用前需要排除禁忌症如安装心脏起搏器，局部有金属等问题以及禁忌症的筛查
二、康复期望：患者期望恢复步行能力，尤其改善上肢功能，生活基本自理
三、伤残适应/情绪：患者情绪淡漠，精神状态一般
患者(家属)：
医师:
治疗师:
日期:。
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康复医学科
康复治疗医患沟通记录
姓名病区床号住院号
性别男年龄 64 入院时间 2016-05-24
诊断 1.脑梗死（恢复期，左侧额颞顶叶、基底节区及侧脑室）2.右侧偏瘫 3.言语障碍 4.认知障碍 5.高血压3级（极高危）
一、康复治疗
1.康复目标
（1）改善平衡能力，坐/站达到3/1级
（2）改善床椅转移能力，尤其是卧-坐转移
（3）诱发出软瘫侧肌肉的张力过渡到下一个阶段
（4）改善认知、言语功能
（5）提高ADL能力
2.治疗计划
1.运动治疗：偏瘫肢体综合训练
2.物理因子治疗：低频脉冲神经肌肉电刺激*2
低频脉冲电治疗*2
中频脉冲电治疗*2
3.传统中医疗法：开窍醒脑针刺疗法，平衡针刺疗法，拔罐疗法，灸疗，推拿
4.言语障碍训练
5.认知障碍训练
3.注意事项
（1）防止摔倒和二次损伤
（2）严重高血压（收缩压≧200mmHg或舒张压≧120mmHg），暂停康复治疗。
（3）高热患者禁行康复治疗。
（4）若训练中发生头晕、头痛或恶心症状，应减少运动量或暂停治疗。
（5）理疗设备使用前需要排除禁忌症如安装心脏起搏器，局部有金属等问题以及禁忌症的筛查。
二、康复期望
患者期望恢复步行能力，尤其改善上肢功能，生活基本自理
三、伤残适应/情绪
患者情绪淡漠，精神状态一般
患者（家属）：医师：治疗师：
日期：
康复医学科
康复治疗病历
一般情况
姓名：病历号：
病区：床号：
性别：男联系电话：
年龄：64岁家庭住址：江苏省
婚姻：首诊日期：
职业：退休文化程度：文盲
主要诊断：1.脑梗死（恢复期，左侧额颞顶叶、基底节区及侧脑室）2.右侧偏瘫 3.言语障碍 4.认知障碍 5.高血压3级（极高危）
目前临床情况:
患者两周前（2016年05月09日）无明显诱因出现右侧肢体乏力，步行不稳，持物困难。
无恶心呕吐，无四肢抽搐，无黑朦晕厥，无大小便失禁，伴有言语不清，家属遂送至我院急诊。
查头CT 示左侧额颞顶叶皮层下，左侧脑室旁及基底节区多发脑梗，收住入院予以抗血小板聚集，营养神经、改善脑代谢等药物治疗，经治疗后患者病情稳定，目前主要遗留右侧肢体无力伴言语不清，为求进一步治疗收入我科，入院时患者无发热，无咳嗽。
饮食、睡眠及大小便正常。
入院康复评定
（1）偏瘫运动分级：右侧Brunnstrom分级上肢-下肢-手 I-III-I
（2）关节活动范围：PROM正常
（3）肌力：右屈、伸肘肌1级，右屈指肌1级，右屈髋肌3-级，右跖屈肌1级
（4）肌张力：正常
（5）平衡功能：坐/站：2/0级
2.感觉功能
（1）深、浅感觉：无法配合检查
（2）疼痛：无
3.言语、认知与吞咽功能
（1）言语功能：言语障碍
（2）吞咽功能：正常
（3）认知功能：轻度障碍
4.步行能力：Holden分级0级
5.日常生活能力：Barthel指数25分(大小便控制各10分床椅转移5分，重度功能障碍，日常生活明显依赖他人)
6.其他：无
主要康复问题
1.右侧肢体运动功能障碍Brunnstrom分级上肢-下肢-手 I-III-I，尤其上肢和手处于软瘫。
下
肢肌力下降
2.平衡功能障碍：坐位平衡2级；站位平衡0级
3.转移能力：尤其是卧-坐转移需要较大帮助
4.日常生活明显依赖
5.认知、言语功能障碍
6.步行功能障碍：肌力，平衡，协调，感觉以及空间认知，运动控制能力均有很大障碍康复近期目标
1.提高右侧肢体肌力，对软瘫肢体进行强化治疗
2.站位平衡达到1级
3.改善吞咽、言语功能
4.提高ADL能力
5.提高卧-坐-轮椅的转移能力
康复治疗计划
1.运动治疗
（1）平衡训练 5min Bid
(2)桥式运动 5min Bid
(3)转移训练 5min Bid
(4)床上与床边活动：上、下肢自助被动活动；翻身训练等。
2.物理因子治疗
低频脉冲神经肌肉电刺激*2
低频脉冲电治疗*2
中频脉冲电治疗*2
3.传统中医疗法：开窍醒脑针刺疗法，平衡针刺疗法，拔罐疗法，灸疗，推拿
4.康复宣教
（1）避免跌倒意外的发生（2）避免二次损伤（3）良肢位摆放
4.病房自我训练：站立训练；双桥运动训练
医师：
治疗师：
康复护士：
评定日期：
治疗效果评价：
治疗计划：
医师：
治疗师：
评定日期：
治疗效果：
出院指导：
医师：
治疗师：
评定日期：
主任：治疗师：记录日期：
3.肌力
6.步行能力（Holden评分）
7.日常生活能力（改良barthel指数）
评定日期：初期评定
中期评定
末期评定
医师：
治疗师：。