各科职工及居民医保总额控制指标及考核办法
医保管理考核办法
医保管理考核办法医保管理考核办法第一章总则第一条为规范医保管理工作，提高医保资金使用效率，保障人民群众的健康权益，根据相关法律法规，制定本办法。
第二条医保管理考核的目的是评估各级医保管理部门的工作执行情况，明确责任分工，完善医保管理体制，提高医保管理水平。
第三条医保管理考核适用于各级医保管理部门，包括国家、省、市、县四级。
第四条医保管理考核的内容包括但不限于：1.医保基金的收支管理情况。
2.参保人员的统计分析。
3.医保政策的宣传与执行情况。
4.医疗机构的监管与合作情况。
5.数据分析与报表统计。
第二章参保人员管理考核第五条参保人员管理考核的目的是评估各级医保管理部门对参保人员的登记、统计、缴费等工作的执行情况。
第六条参保人员管理考核的具体指标包括：1.参保人员登记准确率。
2.参保人员缴费率。
3.参保人员基础信息更新及时率。
4.参保人员异地就医结算管理情况。
第七条参保人员管理考核结果将作为各级医保管理部门的绩效评价的重要指标。
第三章医保基金管理考核第八条医保基金管理考核的目的是评估各级医保管理部门对医保基金的收支、结算、审计等工作的执行情况。
第九条医保基金管理考核的具体指标包括：1.医保基金收入的实际执行率。
2.医保基金支出的合理性评估。
3.医保基金结算工作的准确率。
4.医保基金的审计结果。
第四章医保政策宣传执行考核第十条医保政策宣传执行考核的目的是评估各级医保管理部门对医保政策宣传、执行、监督等工作的执行情况。
第十一条医保政策宣传执行考核的具体指标包括：1.医保政策宣传覆盖率。
2.医保政策执行的合规性。
3.医保政策监督与处罚情况。
第五章医疗机构监管与合作考核第十二条医疗机构监管与合作考核的目的是评估各级医保管理部门对医疗机构的监管、合作等工作的执行情况。
第十三条医疗机构监管与合作考核的具体指标包括：1.医疗机构认定与评审工作的准确性。
2.医疗机构诊疗活动的监管与督导情况。
3.医疗机构与医保管理部门的合作与沟通情况。
医保管理及考核办法
医保管理及考核办法随着社会的发展和人们生活水平的不断提高，医疗保险也逐渐成为了人们生活中重要的一部分。
医保管理及考核办法的出台旨在保障医保制度的公正执行和高效运行，以确保人们能够获得公平和可持续的医疗保障。
本文将从医保管理和考核的角度，探讨医保管理及考核办法的相关内容。
一、医保管理1. 医保参保与退保医保参保是指个人按规定缴纳医疗保险费用，成为医保参保人员，从而享受医保待遇的权利。
参保人员应严格按照规定的时间和程序缴纳医保费用，并及时更新个人信息。
退保是指参保人员因某种原因需要终止医保参保关系，例如退休、外出务工等。
医保管理部门应建立健全参保与退保的制度，确保参保人员的权益得到有效保障。
2. 医保基金管理医保基金管理涉及到医保费用的筹集、使用和监控等环节。
医保管理部门应建立健全医保基金的财务管理制度，确保医保基金的来源透明、筹集合法，并通过合理的医疗费用支付机制，保证医疗服务供应商的按需付费。
同时，还需要加强对医保基金的监控和风险防范，遏制医保诈骗等违规行为的发生。
3. 医保信息管理医保信息管理是指对医保参保人员的个人信息、就医信息以及医保费用等进行收集、存储和管理。
医保管理部门应加强对医疗机构和个人的信息安全保护，保障参保人员的个人隐私。
同时，还需建立信息共享机制，加强医保信息与其他相关信息系统的对接，提高信息管理的效率和质量。
4. 医保服务管理医保服务管理是指对参保人员提供的医疗服务进行管理和监督。
医保管理部门应加强对医疗机构的准入、执业行为的监督，建立医保服务质量评估体系，加强对医疗机构的绩效考核，提高服务质量和效率。
二、医保考核办法1. 基本指标考核医保管理部门应按照法定的补偿标准和相关规定，制定医疗服务项目和费用标准，并对医疗机构的医疗行为进行监督和考核。
基本指标考核主要包括医疗费用合理性、服务质量、药品和诊疗项目的合理使用等。
2. 绩效考核医保管理部门还应根据医疗机构的绩效情况进行考核，主要包括医疗服务的效率和效果等。
城镇居民基本医疗保险工作考核评分细则
各级经办机构逐项分别提供：
1、内控机制、业务操作流程和网络信息系统、经办与社区平台建设以及就医结算、医保关系转接等情况汇报、文件资料及相关具体案例；
2、统筹基金的收支和预算执行、基金年度运行情况汇总分析材料；
3、大病、意外伤害补充保险的政策建立和各项资金收支运行情况。
3、参保居民生育保险（补贴）、新生儿出生参保和残疾人、低保对象等困难人群的待遇倾斜与照顾等政策全面落实（2分）。
4、合理控制本地区居民医保基金的结余，基金累计结余和当年结余应不超过国家有关规定和省《实施办法》的要求（2分）。
逐项列表提供：
1、本年度调整相关待遇的政策文件；
2、住院、门诊特大病和普通门诊待遇的支付情况；
（实地督查，结合抽取数据样本验证）
（广德县医保基金收支情况等，纳入考核。）
二、平时考核
30
备查材料
1、工作机制
6
1、责任制健全，主要领导重视并亲自协调，分管领导直接负责，局民生办发挥牵头作用，部门分工明确，责任落实到人（2分）。
2、建立并完善日常调度和督查通报机制，内部之间工作衔接关系顺畅，与教育等相关部门协调配合，工作扎实，措施有效的（2分）。
城镇居民基本医疗保险工作考核评分细则
考核项目
分值
考核细则及评分标准
备查材料
（年终提交）
一、年终考核
70
1、参保扩面
15
全面完成市政府下达的本年度城镇居民参保扩面工作目标任务，且县市区财政补助资金按本年度实际参保人数及时足额配套到位的，得15分。
目标任务完成率低于95%的，每低5个百分点，扣1分。
1、列表提供县市区居民参保人数和各级配套补助资金到位等情况和相关数据；
医保考核管理制度
医保考核管理制度一、考核目标医保考核的目标是使各级医保机构在保障参保人群基本医疗保险权益的同时，提高服务质量并提升管理水平。
通过考核，可以评估医保工作的效果和成效，发现问题和不足之处，并对相关责任人进行奖惩。
二、考核指标医保考核指标应该具体、明确，涵盖医保管理的各个方面。
包括但不限于：1.医保基金的收支情况：包括总收入、总支出、结余情况等。
2.参保人员的覆盖情况：参保人数、参保比例、参保类型等。
3.医疗服务的质量与效果：包括合理用药、住院天数、内外科手术比例等。
4.医保管理的规范性与透明度：包括报销比例、医保政策执行等。
5.医保管理的效率与便捷性：包括报销速度、就医结算等。
三、考核内容1.组织和政策落实情况：包括医保机构的内部组织结构和制度建设，政策和规定的宣传和执行情况。
2.财务管理和基金使用情况：包括医保基金的收支情况、使用效益和风险管理等。
3.医疗服务管理和质量控制情况：包括医疗服务的管理流程、质量控制措施和效果评估等。
4.参保人员权益保障情况：包括参保人员的权益保障措施、服务质量评价和满意度调查等。
四、考核方法医保考核可以采用定量指标和定性指标相结合的方法，既要考虑医保工作的绩效，又要考虑医保服务的满意度。
1.定量指标考核：可以通过数据统计分析来评估医保工作的效果和成效，如参保人数、报销比例、报销速度等。
2.定性指标考核：可以通过问卷调查、满意度调查、居民满意度测评等方式评估医保服务的质量和满意度。
五、考核结果根据医保考核的结果，可以对医保机构和相关责任人进行奖励或处罚，既激励了业绩优秀者，也对不合格者进行警示和改进。
同时，考核结果还可作为医保机构调整优化和政策制定的参考。
综上所述，医保考核管理制度对于提高医保管理的效率和质量具有重要作用。
通过明确考核目标、设定考核指标、规定考核内容和方法，可以推动医保工作的健康发展，更好地为参保人员提供及时、优质的医疗保障服务。
医保考核办法和考核方案
医保考核办法和考核方案简介医保考核是对医保机构的绩效进行评估和监督的一种重要手段。
通过医保考核，可以确保医保机构按照规定开展医疗保障工作，提高医保服务的质量和效率，保障参保人员的合法权益。
本文将详细介绍医保考核的办法和方案，以期为医保机构做好考核工作提供参考。
一、医保考核办法医保考核办法是医保机构履行医保职责的规范化要求和评估标准，是医保考核的依据和指导性文件。
医保考核办法应包含以下方面内容：1. 考核指标考核指标是医保机构绩效评估的重要指标，可以通过数字化方式来评估医保机构的绩效。
考核指标可以包括以下几个方面：•参保人员数量：评估医保机构的覆盖范围和服务能力；•医保报销率：评估医保机构对医疗费用的报销效率；•报销金额：评估医保机构的经济效益；•医保支付周期：评估医保机构的支付效率；•医保欺诈行为查处情况：评估医保机构的监管和打击欺诈行为的能力。
2. 考核流程医保考核应有明确的流程，包括以下几个步骤：•考核指标确定：医保机构根据自身情况，按照考核办法确定相应的考核指标；•数据收集与整理：医保机构按照考核指标收集和整理相关数据；•数据报送：医保机构将整理好的数据按照规定时间报送给上级医保管理部门；•数据审核与评估：上级医保管理部门对医保机构的数据进行审核和评估；•结果反馈与改进：上级医保管理部门将考核结果反馈给医保机构，并提供改进意见和建议；•监督检查与复核：上级医保管理部门对医保机构的改进情况进行监督检查和复核。
二、医保考核方案医保考核方案是医保机构根据考核办法进行具体实施的方案，是医保考核的操作性文件。
医保考核方案应包含以下方面内容：1. 考核内容考核内容是医保机构根据考核指标进行考核的具体内容，可以根据实际情况进行调整。
考核内容可以包括以下几个方面：•参保人员管理：包括注册管理、人员标识、定点医疗机构管理等；•医保费用报销：包括申报材料准备、报销流程、报销准确性等；•医保支付管理：包括支付准确性、支付周期、支付手续等；•医保欺诈行为查处：包括欺诈行为排查、欺诈行为举报、欺诈行为处理等。
城镇居民基本医疗保险工作考核评分细则
城镇居民基本医疗保险工作考核评分细则为了进一步规范和加强城镇居民基本医疗保险工作，提高工作效率和服务质量，保障城镇居民的基本医疗权益，特制定本考核评分细则。
一、组织管理（20 分）1、成立专门的城镇居民基本医疗保险工作领导小组，明确职责分工（5 分）。
未成立领导小组扣 3 分，职责分工不明确扣 2 分。
2、制定年度工作计划和工作目标，并有效组织实施（5 分）。
无工作计划和工作目标扣 3 分，未有效实施扣 2 分。
3、建立健全工作制度和流程，包括参保登记、费用征缴、医疗待遇支付等（5 分）。
制度和流程不完善扣 2 4 分。
4、定期组织召开工作会议，研究解决工作中的问题（5 分）。
未定期召开会议扣 3 分，对问题未及时解决扣 2 分。
二、参保扩面（30 分）1、完成上级下达的参保任务指标（15 分）。
以实际完成参保人数与任务指标的比例计分，每低于任务指标 5 个百分点扣 3 分。
2、做好参保宣传工作，提高居民知晓率和参保积极性（10 分）。
未开展宣传活动扣 5 分，居民知晓率低（通过问卷调查或随机访问评估）扣 3 5 分。
3、及时为参保居民办理参保登记手续，确保信息准确无误（5 分）。
办理不及时或信息错误扣 2 4 分。
三、基金征缴（20 分）1、按时足额征收居民医疗保险基金，确保基金安全（10 分）。
出现基金拖欠、截留、挪用等情况扣 5 10 分。
2、严格执行基金财务管理制度，规范基金收支核算（5 分）。
财务制度执行不严格扣 2 4 分。
3、做好基金预算编制和执行工作，提高基金使用效益（5 分）。
预算编制不合理或执行不到位扣 2 4 分。
四、医疗待遇支付（20 分）1、按照规定及时支付居民医疗费用，确保待遇落实（10 分）。
支付不及时或出现错误扣 5 10 分。
2、加强对医疗费用的审核和监管，防止基金浪费和滥用（5 分）。
审核监管不力扣 2 4 分。
3、建立医疗费用结算信息公开制度，接受社会监督（5 分）。
医保总额控费
2017年6月28日,国务院办公厅印发《关于进一步深化基本医疗保险支付方式改革的指导意见》（国办发〔2017〕55号),要求各地全面推行以按病种付费为主的多元复合式医保支付方式,并明确到2020年医保支付方式改革覆盖所有医疗机构及医疗服务。
作为首个国家层面的医保支付制度改革文件，55号文的出台意味着医保支付方式改革将成为医改的重要工作之一。
而总额控制又被视为最为基础的管理和支付手段。
为此,人社部曾出台了《关于开展基本医疗保险付费总额控制的意见》,在全国范围内推进总额控制。
一、总额控制的方法:1、直分法:将地区总额预算按照某种办法预先直接分解到每家医疗机构。
目前，绝大多数统筹地区采用的就是这种方法。
具体实施：每家医疗机构总额预算控制指标以过去（1—3年)实际发生的医疗费用为基数（存量不变)。
以地区基金预算总量的增长（基金收入增长幅度）为基础为每家医疗机构确定一个基金预算的增幅（调整系数）,基金预算的增长部分既取决于地区基金预算总量的增长幅度，也取决于每家医疗机构的等级、过去的服务提供效率和资源浪费情况以及考虑一定的资源配置调节（比如通过预算分配的倾斜促进基层医疗机构的发展)等因素。
简单的计算公式为：总额控制指标=基数×（1+增量部分的调整系数％）。
在年终清算时根据实际费用发生并结合监管考核情况，对医疗机构实际发生的费用超出或低于总额控制指标的部分，由医保经办机构与医疗机构按照一定的比例关系进行分担或分享(所谓结余留用、超支分担）。
优点：直观和简便易行，医保经办机构可以通过分解总额预算到每家医疗机构来达到地区基金预算总额控制的目标，医疗机构也因为有了自己具体的控费目标，以预算指标为依据来安排和调整医疗服务行为。
缺点：每家医疗机构的总额预算指标确定很难科学准确（定不准），在就医流动性大的情况下，年初预先确定的预算控制指标与实际发生费用往往存在较大的差距,从而不能对就诊量大幅增加、特别是治疗难度较高的复杂病种比例较高的医疗机构发生的合理医疗费用增长给予充分的费用支付。
医保考核管理制度
医保考核管理制度医保考核管理制度为了加强医院医疗保险工作的管理，我们建立了医院基本医疗保险工作领导小组。
该小组由院长领导，每季度开展本院医疗保险工作考核工作。
为了确保考核的公正性和客观性，我们制定了考核标准。
每季度，由医院基本医疗保险工作导小组定期组织人员对各科室、门诊部进行考核工作，并将考核结果与职工绩效考核挂钩。
考核具体标准内容如下：考核总分数为100分，分为优（90—100）、良（80—89）、中（70—79）、差（70分以下）四个档次。
门诊部的考核分为以下三个方面：1.处方书写问题：包括无诊断或诊断与用药不符、未注明服法及用量、超量用药、医疗保险专用处方开具目录外药品、非报销适应症用药及超医疗机构级别用药等问题。
每张处方书写问题扣除1分。
2.票据、清单问题：包括未提供药品费用清单、药品费用清单未注明报销类别、收据或检查、治疗清单不符合市医保管理中心文件有关规定等问题。
每张票据、清单问题扣除2分。
3.收费问题：包括检查、治疗多收费或违反物价规定、实际应用项目与收费项目不符等问题。
每项收费问题扣除10分。
门诊特殊病、住院的考核分为以下三个方面：1.费用结算问题：包括结算错误、结算清单不符合医疗保险规定，如有缺项、无定点医疗机构盖章等问题。
每次费用结算问题扣除3分。
2.药品、检查、治疗问题：包括不符合医疗保险规定的检查、治疗、用药、使用自费项目无自费协议、出院带药超量等问题。
每项药品、检查、治疗问题扣除2分。
3.收费问题：包括多收费或违反物价规定、申报费用与实际应用项目不符等问题。
每项收费问题扣除10分。
另外，每100元拒付费用扣除1分。
最后，我们还设立了举报部分，如果被举报有违规行为并核实，视情节严重程度，酌情记10---20分/例。
医保指标考核方案
医保指标考核方案一、背景和意义医保制度是国家社会保障体系的重要组成部分，其核心目标是保障广大人民群众的健康权益。
为了确保医保资金的合理使用和实现质量、效率、安全和公平的医疗服务，医保部门需要制定科学、明确的指标考核方案来评估医疗机构的绩效表现。
指标考核是对医疗机构开展医疗服务质量和费用支出的绩效评价，通过对医疗机构的绩效进行定量化评估，发现问题，促使机构改进，提高服务水平，降低医保资金的浪费和滥用，推动医疗服务的优质发展。
二、考核指标1. 医疗服务质量指标- 门诊就诊率：评估医疗机构的就诊效率和服务质量- 门诊复诊率：评估医疗机构患者的治疗效果及医疗质量- 住院病人平均住院天数：评估医疗机构的病情救治及住院效率- 门诊药品使用率：评估医疗机构的用药合理性和药品费用控制- 医疗纠纷率：评估医疗机构的医疗安全风险2. 费用支出指标- 门诊费用控制率：评估医疗机构的门诊费用支出合理性- 住院费用控制率：评估医疗机构的住院费用支出合理性- 药品开药率：评估医疗机构的医疗费用控制和药品使用率- 住院日均费用：评估医疗机构的住院费用质量与效率3. 医保资金使用率- 医保基金报销率：评估医疗机构的医保资金使用情况- 医保基金节约率：评估医疗机构的医保基金浪费率- 医保基金管理费用比例：评估医疗机构的管理成本控制情况三、考核流程1. 制定考核计划：医保部门按照法律法规和政策要求，结合实际情况，制定年度医保指标考核计划。
2. 信息收集：医保部门向各医疗机构发放考核表格，要求医疗机构提供相关数据和信息。
3. 数据整理：医保部门对医疗机构提供的数据进行整理和分析，综合评估医疗机构的运营情况。
4. 绩效评估：医保部门根据考核指标和数据分析结果，对医疗机构的绩效进行评定和排名，提出改进建议。
5. 结果公示：医保部门将考核结果和改进建议向社会和医疗机构公示，促进医疗机构改进和提高服务质量。
四、考核结果运用1. 激励机制：医保部门可对表现优秀的医疗机构给予奖励和激励措施，鼓励医疗机构提高服务质量和效率。
医保办考核标准
医保办考核标准一、背景介绍医保办考核标准是为了明确医保办工作的目标和要求，对医保办的工作进行绩效评估和监督管理的一项工作。
考核标准的制定对于提高医保办的工作效能和服务质量具有重要意义。
二、考核的内容和指标2.1 政策宣传工作指标： - 宣传材料的更新和发布情况 - 宣传活动的组织和开展情况 - 宣传效果的评估和反馈情况2.2 业务办理工作指标： - 社保待遇申领进度 - 业务处理的实效性和准确性 - 退休人员待遇发放情况2.3 客户服务工作指标： - 电话咨询和投诉的处理及时性 - 网络咨询和申请的回复效率 - 参保人员满意度调查结果三、考核标准的制定方法考核标准的制定应该充分考虑医保办的实际情况和工作要求，具体方法如下：3.1 评估指标的确定根据医保办的工作职能和业务特点，确定影响工作绩效的关键指标。
指标应该具有可测量性、可比较性和可操作性，以保证考核的客观性和公正性。
3.2 指标权重的分配根据不同指标的重要程度和影响力，分配不同的权重。
重要程度高的指标应该给予更高的权重，以确保考核结果能够准确反映医保办工作的整体水平。
3.3 考核标准的评分规则为每个指标设定评分规则，明确分数的计算方法和标准。
评分规则应该具有可操作性，评分过程应该公开、透明，确保考核结果的准确性和可信度。
3.4 考核周期和结果反馈确定考核周期，一般可以按年度进行考核。
在考核结束后，及时将考核结果反馈给医保办，帮助其了解工作的优势和不足之处，为进一步改进工作提供参考。
四、考核结果的应用医保办考核结果可以作为重要的管理工具，帮助医保办进行绩效评估和改进工作。
考核结果的应用主要包括以下几个方面：•绩效奖惩：根据考核结果，对医保办的工作进行奖励和惩罚，激励医保办的工作积极性和责任感。
•工作改进：根据考核结果，找出工作中存在的问题和不足，采取相应的措施进行改进，提高工作的质量和效率。
•决策参考：考核结果可以作为决策的重要参考依据，帮助领导层制定明确的工作目标和发展方向。
医保管理及考核办法
医保管理及考核办法一、总则为规范医疗保险基金使用和管理，提高医保服务质量，合理控制医疗费用，制定本办法。
二、适用范围本办法适用于全国范围内的医保机构、医疗保险参保人员、医保服务提供者等相关方。
三、管理原则1. 按照“分类管理、分层次管理、重点管理、全过程管理”的原则实施医保管理。
2. 遵循保障先行、改革创新、公平合理、精细管理的发展思路。
3. 实现医疗保险基金的运行畅通、使用优化、保险资金监管合规、风险控制有效等方面的目标。
四、医保服务内容1. 基本医疗保险服务：提供常见病、多发病、罕见病等医疗服务。
2. 大病医疗保险服务：提供肿瘤、心脑血管疾病、器官移植等大病治疗服务。
3. 中西医结合服务：提供中西医结合的治疗方案，促进中西医相互融通、协同发展。
4. 医保服务的质量控制与评价：建立医保服务质量监督和评价系统。
五、医保管理1. 加强对医疗保险基金的定期审计，严格检查医保资金使用情况，防止违规行为。
2. 提高医疗机构管理的水平，加强医疗保险运行监管，推动医疗改革顺利实施。
3. 完善医保信息管理，建立医保数字化平台，提高数据共享效率。
4. 实行创新医保支付方式，发挥保险资金杠杆作用，促进医疗质量、服务水平的提高。
六、考核办法1. 制定医保绩效考核标准和指标体系，以优质服务和良好数据质量为主要考核依据。
2. 开展医保服务质量评估，强化对医疗机构和医生的管理和考核，提高服务质量。
3. 根据考核结果，对不符合要求的医疗机构和个人进行惩罚和奖励，并公示在医保管理系统中。
七、处罚措施对违反本办法的人员进行警告、罚款等处理，对造成严重后果的行为者，依法追究其法律责任。
本文档所涉及简要注释如下：- 本文档主题为医保管理及考核办法，目的在于规范医疗保险基金使用和管理，提高医保服务质量，合理控制医疗费用。
- 管理原则应遵循保障先行、改革创新、公平合理、精细管理的发展思路，并实现医疗保险基金的运行畅通、使用优化、保险资金监管合规、风险控制有效等方面的目标。
医保总额控费
2017年６月2８日,国务院办公厅印发《关于进一步深化基本医疗保险支付方式改革得指导意见》(国办发〔２０１7〕5５号),要求各地全面推行以按病种付费为主得多元复合式医保支付方式,并明确到2020年医保支付方式改革覆盖所有医疗机构及医疗服务。
作为首个国家层面得医保支付制度改革文件,5５号文得出台意味着医保支付方式改革将成为医改得重要工作之一、而总额控制又被视为最为基础得管理与支付手段、为此,人社部曾出台了《关于开展基本医疗保险付费总额控制得意见》,在全国范围内推进总额控制、一、总额控制得方法:1、直分法:将地区总额预算按照某种办法预先直接分解到每家医疗机构。
目前,绝大多数统筹地区采用得就就是这种方法。
具体实施:每家医疗机构总额预算控制指标以过去(1－3年)实际发生得医疗费用为基数(存量不变)。
以地区基金预算总量得增长(基金收入增长幅度)为基础为每家医疗机构确定一个基金预算得增幅(调整系数),基金预算得增长部分既取决于地区基金预算总量得增长幅度,也取决于每家医疗机构得等级、过去得服务提供效率与资源浪费情况以及考虑一定得资源配置调节(比如通过预算分配得倾斜促进基层医疗机构得发展)等因素。
简单得计算公式为:总额控制指标=基数×(1+增量部分得调整系数％)、在年终清算时根据实际费用发生并结合监管考核情况,对医疗机构实际发生得费用超出或低于总额控制指标得部分,由医保经办机构与医疗机构按照一定得比例关系进行分担或分享(所谓结余留用、超支分担)。
优点:直观与简便易行,医保经办机构可以通过分解总额预算到每家医疗机构来达到地区基金预算总额控制得目标,医疗机构也因为有了自己具体得控费目标,以预算指标为依据来安排与调整医疗服务行为、缺点:每家医疗机构得总额预算指标确定很难科学准确(定不准),在就医流动性大得情况下,年初预先确定得预算控制指标与实际发生费用往往存在较大得差距,从而不能对就诊量大幅增加、特别就是治疗难度较高得复杂病种比例较高得医疗机构发生得合理医疗费用增长给予充分得费用支付。
医保管理及考核办法
医保管理及考核办法目录1. 引言2. 定义与术语3. 医保管理组织结构4. 医保管理职责5. 医保管理流程6. 医保考核指标与标准7. 医保考核程序8. 医保考核结果的应用9. 附件1. 引言为了加强医保管理，提高医保服务质量，确保医保基金的安全和有效使用，制定本医保管理及考核办法。
本办法适用于我国各级医保管理部门、医疗机构及医保服务相关人员。
2. 定义与术语2.1 医保管理：指对医保基金、医保服务、医保政策等方面进行组织、协调、监督和控制的活动。
2.2 医保服务：指为参保人员提供的医疗服务、药品、医疗设施等服务。
2.3 医保基金：指用于支付医保待遇的资金。
2.4 医保管理部门：指负责医保管理工作的政府部门。
2.5 医疗机构：指提供医疗服务的医院、卫生院、社区卫生服务中心等。
3. 医保管理组织结构3.1 医保管理部门负责制定医保政策、规划、标准和考核办法，对医疗机构进行监督和管理。
3.2 医疗机构负责提供医保服务，执行医保政策，并接受医保管理部门的监督和管理。
4. 医保管理职责4.1 医保管理部门职责：4.1.1 制定医保政策、规划、标准和考核办法；4.1.2 对医疗机构进行监督和管理；4.1.3 组织医保考核工作；4.1.4 处理医保违规行为。
4.2 医疗机构职责：4.2.1 提供医保服务；4.2.2 执行医保政策；4.2.3 配合医保管理部门进行医保考核；4.2.4 保障医保基金的安全和有效使用。
5. 医保管理流程5.1 医保服务提供：5.1.1 参保人员凭医保卡在医疗机构享受医保服务；5.1.2 医疗机构核实参保人员身份，提供医保服务；5.1.3 医疗机构向医保管理部门申请医保基金支付。
5.2 医保基金支付：5.2.1 医保管理部门审核医疗机构提交的医保基金支付申请；5.2.2 医保管理部门向医疗机构支付医保基金。
6. 医保考核指标与标准6.1 医保服务质量：包括医疗服务的及时性、准确性、安全性等。
医保管理日常管理及考核细则
市中医院基本医疗保险执行情况日常管理及考核细则为了做好医院的医疗保险管理工作，坚持以人为本的原则，减轻医保患者的个人负担和降低医保病人自费比例，在维护广大患者合法权益的基础上，促使医院合理检查、合理治疗、合理用药、合理收费，以良好的社会声誉博得广大患者的信赖，认真执行上级各有关主管部门的文件精神，结合我院的实际，使每个医务人员都成为医保政策的自觉执行者，调动医院各科室主动管理的积极性，较好的完成各项医保考核指标。
特制定本制度，具体内容如下：一、严格执行主管部门颁布的有关文件，有章可循，有法可依，确保医保基金的合理使用，使每个医务人员都成为医保政策的自觉执行者。
把好入院出院审批关，出入院由专人负责，对住院的参保病人进行手册与本人的逐一核实，对特种检查、治疗、用药的审批，将审批与病历中有无记录相结合，病程中无记录的坚决不批；对每天出院的医保清单逐一对照审核；将合理收费列为审核重点。
二、划分责任科室。
即有医保患者入住的科室为责任科室。
责任科室如发生不符合规定现象，费用由责任科室或责任人承担。
三、严格执行医疗服务协议书及基本医疗保险住院病种定额结算标准，四、3对住院医保病人的病历，从规范书写到抗菌素的使用以及辅助性用药的合理性和必要性进行检查，发现不合理用药，立即“叫停”。
并在全面检查的基础上，制定检查重点，狠抓医保病人合理用药问题，杜绝超药品说明书及超医保报销范围用药。
2、通过实时监控进行动态管理。
建立了医疗费用网上实时查询系统，医疗保险处通过信息系统随时掌握每个科室的人均费用、药费比例、平均住院天数，进行实施监控。
2005年8月份，医院平均住院天数为19天，比北京市三级综合医院17天高出两天。
为此，那彦群院长、刘京山副院长及时召开有关处室会议进行研究讨论，将医保病人的平均住院天数指标定为16天，按科室分摊指标，对未完成的科室进行考核。
经过近四个月的努力，医保病人平均住院天数均控制在16天。
3、通过总量控制防止药品滥用。
医保科考核细则范文
医保科考核细则范文医保科是医疗保险管理和服务的核心部门，具有重要的职能和任务。
为了保证医保科工作的顺利进行，以及提高工作效率和质量，需要制定医保科考核细则。
医保科考核细则的制定应该根据当地医保政策和实际情况进行，下面是一个关于医保科考核细则的示例：第一章：总则第一条：医保科考核细则是为了评价医保科工作的效果、改进医保科工作的质量和水平，确保医保工作的顺利进行而制定的。
第二条：医保科考核细则适用于医保科的所有工作人员，包括中层干部、基层员工和工会会员等。
第二章：考核内容第三条：医保科考核内容主要包括业务知识掌握情况、工作态度和工作效率等方面。
第四条：业务知识掌握情况的考核主要包括医保政策、规定和流程等方面的了解和运用情况。
第五条：工作态度的考核主要包括工作纪律、责任心和服务意识等方面的表现。
第六条：工作效率的考核主要包括工作完成情况、工作质量和工作效果等方面的评价。
第三章：考核方式第七条：医保科考核采取定期考核和不定期考核相结合的方式进行。
第八条：定期考核根据年度计划，每季度进行一次，主要以面试和笔试相结合的方式进行。
第九条：不定期考核根据实际需要，不定期进行，主要以突击检查和日常跟进的方式进行。
第四章：考核标准第十条：业务知识掌握情况的考核主要以考试成绩为主要依据，成绩合格为及格，不合格为不及格。
第十一条：工作态度的考核主要以考勤纪律、工作纪律和工作积极性等方面评价，达到规定标准为合格，不达标准为不合格。
第十二条：工作效率的考核主要以工作完成情况、工作质量和工作效果等为评价指标，达到规定标准为合格，不达标准为不合格。
第五章：考核结果第十三条：医保科考核结果主要分为优秀、合格和不合格三个等级。
第十四条：考核结果将被用于工作奖励和晋升的依据，优秀者将得到相应的奖励和晋升机会。
第六章：考核投诉和申诉第十五条：医保科考核过程中，如有考核不公或不满意的情况，可以进行考核投诉和申诉。
第十六条：考核投诉和申诉由医保科领导负责处理，应及时进行调查处理，并及时向投诉和申诉人反馈处理结果。
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2015年各科职工及居民医保总额控制指标及考核办法
各科室：
根据昌吉州人社局《关于开展基本医疗保险付费总额控制的意见的通知》精神，昌吉州人社局对州级定点医疗机构开展职工及居民医保统筹基金总额控制政策，并给医院核定了2015年总额控制指标，现根据医院及各科室2013年12月—2014年11月职工及居民医保统筹费用总额实际运行情况，医保科给各科室核算了2014年12月-2015年11月可使用的总费用及统筹费用，经过医院经管委员会讨论研究，决定在全院各科室执行，希望各科室认真分析本科室数据，执行好职工及居民医保总额控制政策。
在具体执行中，若有相关问题，请及时与医保科联系。
附件：1. 2015年职工医保费用总额控制核算表及考核方法
2. 2015年居民医保费用总额控制核算表及考核方法
3.执行总额控制政策需要强调的注意事项
昌吉州人民医院
2015年5月29日
附件1：
2015年职工医保费用总额控制核算表
2015年城镇职工医保费用总额控制核算方法
1. 2013年12月—2014年11月职工医保出院病人为21173人，总费用为元，统筹费用为.68元,2014年州人社局给我院核定统筹费用为元，2015年州人社局给我院核定统筹费用为元，比2014年增加3468000元，增长4%。
2. 2014年12月—2015年5月共6个月全院职工医保出院结算人数为9959人，发生总费用为.77元，发生统筹费用为.06元，平均每月发生总费用为.80元，平均每月发生统筹费用为元，报销比例为%。
6—11月全院可使用总费用为.06元，平均每月可使用总费用为.18元，6—11月全院可使用统筹费用为.95元，每月可使用统筹费用为元，报销比例为%。
3. 各科室以2013年12月—2014年11月发生的总费用及统筹费用为基数，加上给各科室2015年增加的额度再减去2014年12月—2015年5月已发生的总费用、统筹费用，核算出6—11月本科室可使用的总费用、统筹费用（见表）。
4. 2015年州人社局给医院核定统筹费用为元，但医院根据2014年实际发生情况将统筹费用控制指标核定为0元，增加了9832000元，增长率为%。
故全院全年统筹费用以29个临床科室核定的控制指标为基数，最终控制在0元。
5. 重症医学科按照人均费用核定控制指标，2014年不提单病种人均费用为42028元,2015年6—11月新核定人均费用控制指标不提单病种为43779元，增长4%。
6. 根据州人社局规定，2015年考核指标以2014年12月—2015年11月为一个自然年度。
城镇职工医保费用总额控制考核办法
1. 根据州人社局文件精神，以月进行考核，城镇职工医保考核以每个科室总费用的月核定额为考核指标（各科室主任在护士工作站看不到统筹费用只能看到每个病人的住院总费用）。
2. 月总费用超出核定指标,超出5%以内扣1000元;
%—10%以内扣1500元;
%—15%以内扣2000元;
%—20%以内扣2500元;
%—25%以内扣3000元;
%—30%以内扣4000元;
%—40%以内扣5000元;
超出%以上的按10000元扣，
其中扣款额的30%由科主任承担，70%由科室医疗组承担。
3. 重症医学科按月进行考核，以新核定的人均费用为考核指标，超出部分进行扣款，方法同上。
4. 如果全年本科室总费用控制指标未超标，待州人社局年度考核通过后，医院将退回科室全部扣款金额。
附件2：
2015年居民医保费用总额控制核算表
2015年城镇居民医保费用总额控制核算方法
1．2013年12月—2014年11月居民医保出院病人为4801人，总费用为.25元，统筹费用为.95元, 2014年州人社局给我院核定统筹费用为元，2015年州人社局给我院核定统筹费用为元，比2014年增加540000元，增长%。
2．2014年12月—2015年5月共6个月全院居民医保出院结算人数为2737人，发生总费用为.77元，发生统筹费用为元，平均每月发生总费用为元，平均每月发生统筹费用为元，报销比例为%。
6—11月全院可使用总费用为.54元，平均每月可使用总费用为元，6—11月全院可使用统筹费用为元。
每月可使用统筹费用为元，报销比例为%。
3．各科室以2013年12月—2014年11月发生的总费用及统筹费用为基数，加上给各科室2015年增加的额度再减去2014年12月—2015年5月已发生的总费用、统筹费用，核算出6—11月本科室可使用的总费用、统筹费用（见表）。
4．全院全年统筹费用以30个临床科室核定的控制指标为基数，最终控制在元。
5．重症医学科按照人均费用核定控制指标，2014年不提单病种人均费用为21846元,2015年6—11月新核定人均费用控制指标不提单病种为22720元，增长4%。
6. 根据州人社局规定，2015年考核指标以2014年12月—2015年11月为一个自然年度。
城镇居民医保费用总额控制考核办法
1. 根据州人社局文件精神，以月进行考核，城镇居民医保考核以每个科室总费用的月核定额为考核指标（各科室主任在护士工作站看不到统筹费用只能看到每个病人的住院总费用）。
2. 月总费用超出核定指标，超出5%以内扣1000元;
%—10%以内扣1500元;
%—15%以内扣2000元;
%—20%以内扣2500元;
%—25%以内扣3000元;
%—30%以内扣4000元;
%—40%以内扣5000元;
超出%以上的按10000元扣，
其中扣款额的30%由科主任承担，70%由科室医疗组承担。
3. 重症医学科按月进行考核，以新核定的人均费用为考核指标，超出部分进行扣款，方法同上。
4. 如果全年本科室总费用控制指标未超标，待州人社局年度考核通过后，医院将退回科室全部扣款金额。
附件3：
执行总额控制政策需要强调的注意事项
1. 职工及居民医保总额控制的病人是指昌吉州内五县二市持有医保卡按医保结算的患者，不包括兵团医保、其他地州医保、疆外医保、自费及新农合医保。
2.职工及居民医保总额控制费用中包含单病种费用。
3. 医生给患者开具住院证时须告知患者拿医保卡办理住院手续，如果未拿医保卡办理住院手续，住院收费处及科室管床医生及时督促患者拿医保卡登录医保系统，以便医生及早识别患者费别，更好地执行总额控费政策。
4. 根据昌吉州人社局《关于开展基本医疗保险付费总额控制的意见的通知》精神，医院领导高度重视，多次在会议上强调要做好总额控制的工作，杜绝科室出现推诿患者等现象而引发医疗纠纷。
因此，现要求科室将一些轻症、住院体检、慢性病患者保健以及能在门诊治疗的患者劝其在我院门诊治疗做检查或到社区医院、县级医院
住院治疗，严把住院指征。
科室以收治病情较重及手术病人为主，不得以控制总额指标为理由将重症患者拒之门外，也不可随意将病人转往上级医院，严格执行医院的转院制度，转院率超指标将按照医院的转院制度处理。
5. 此办法从2015年6月1日执行.。