全身体格检查与病历书写

实训十二全身体格检查

[目的要求]

1、熟悉视、触、叩、听四诊的基本方法。

2、学会融会贯通，综合应用，面对具体病例能够从头到足全面系统地、井然有序地进行全身体检。

[实习内容]

全身体格检查的基本项目

[实习时间安排]

6学时

[实习方法]

一、首先由教师作示教检查，然后每2名同学结对互相检查。

二、基本要求：

全身体格检查（complete physical examination）是每位临床医生和医学生必备的基本功，也是评价和考核每位医生基本临床技能的重要组成部分。在分段学习各器官系统的检查之后，学生应学会融会贯通，综合应用，面对具体病例能够从头到足全面系统地、井然有序地进行全身体检。过去教科书很少强调这一部分内容，学生常需要经过较长时间的自我实践，才逐步形成自己的体检习惯，而由于师承的不同，个人的领悟和理论联系实际上的差异，这些习惯优劣并存，良莠不齐。本章旨在使初学者一开始即遵循一定的全身体检原则和规范，确保内容全面系统，顺序合理流畅，以利提高体格检查的技能和质量。概括起来，其基本要求如下：

1.全身体格检查的内容务求全面系统。这是为了搜集尽可能完整的客观资料，起到筛查（screening examination）的作用，亦便于完成住院病历规定的各项要求。除此之外，由于检查通常是在问诊之后进行的，检查者一般对于应重点深入检查的内容已心中有数，因此，重点检查的器官需更为深入细致，应是器官系统教学中要求的基本内容，这就使每例全身体检不是机械地重复，而是有所侧重。使检查内容既能涵盖全病历要求条目，又能重点深入罹病的器官系统。

2.全身体格检查的顺序应是从头到足进行。强调一种合理、规范的逻辑顺序，不仅可最大限度保证体检的效率和速度，而且也可大大减少患者的不适和不必要的体位更动，同是也方便检查者操作。但为检查的方便，实际上是分部和集中进

行的。皮肤、淋巴结、神经系统采取分段检查，统一记录。

3.遵循全身检查内容和顺序的基本原则，经过长期训练，形成自己的体检习惯。实施中，对个别检查顺序常需作适当调整。如甲状腺触诊，常需从患者背后进行，因此，在坐位检查后胸时可给予补充。检查前胸时为了对发现的肺部体征有全面的了解，可立即检查后胸部。传统的服务部检查理应按视、触、叩、听的顺序，但为了避免触诊对肠鸣的影响，加之心肺听诊之后继续听诊腹部亦甚方便，故采取视、听、叩、触顺序更好。四肢检查中，上肢检查习惯上是由手至肩，而下肢应由近及远进行。关键是检查者认真细致，及时综合总结，形成有用的诊断信息。切忌粗枝大叶，草率从事。

4. 体格检查应适应特殊情景的需要，面对具体病例应特别注意原则的灵活性。急诊、重症病例可能需要简章体检后即着手抢救或治疗，遗留的内容待病情稳定后补充；不能坐起的患者，背部检查只能侧卧进行，也不能完成步态和脊柱运动功能的检查。肛门直肠、外生殖器的检查应根据病情需要确定是否检查，如确需检查应特别注意保护患者隐私。

5.一般检查顺序

6.强调边查边想，正确评价，边问边查，核实补充。对于客观检查结果的正常限度、临床意义，需要医生的学识和经验，才能作出正确的分析和判断。初学者可能需要重复的检查和核实，才能获得完整而正确的资料。检查过程中与患者的适当交流，不仅可以补充病史资料，而且可以融洽医患关系。如像补充系统回顾的内容，查到哪里；问到哪里，简单几个问题可十分自然而简捷地获取各系统的资料。

7.掌握检查的进度和时间。熟悉检查项目之后，可以使体检从容不迫、井然有序地进行。为了心有余而力不足检查给患者带来不适或负担，一般应尽量在30-40分钟内完成。

8.检查结束时应与患者简单交谈，说明重要发现、患者应注意的事项或下一步检查计划。但如对体征的意义把握不定，不要随便解释，以免增加患者思想负担或给医疗工作造成紊乱。

四、全身体格检查的基本项目及考核方法：

全身体格检查的基本项目根据上述要求拟定，遵循这一基本内容和逻辑顺序，有利于初学者养成良好职业习惯和行为规范。这些看似机械、繁琐的项目一是全

身筛查必不可少的，亦极有利于保质保量完成住院病历规定的各项要事。由于各项检查手法已在系统教学中反复学习和实践，此处不予赘述。学生按此项目要求学习，经过反复实践可以熟能生巧，应用自如，即使以后勿需书写住院病历，亦能根据临床工作要求适当取舍。

考核前准备：

1.用物准备：体温表、血压计、听诊器、计时器、棉签、手电筒、压舌板、叩诊锤、大头针、毛笔、试管二支（分装冷、热水）、小磨口瓶四个（分装糖水、水、醋、酒精）小木块（三角形、四方形）、直尺、软尺、音叉、心肺模拟听诊仪、腹部模拟触诊仪。

2.考试项目准备：99项单项检查、躯体分部检查（七部分）

3.模拟病人准备：教师检查确定4-6同学为模拟病人。

4. 评分标准：制定各项评分标准

方法：

1.考核由1-3老师负责。

2.考核项目由学生随机抽签进行，单项二项（小组一项，）躯体分部一项。

3.考核要求学生对模拟病人进行相应项目的体检，考核时间3-5分钟/单项检查，15-20分钟/分部检查。

4.评分标准依评分标准评分。考核不合格（80分以下）应补考，合格者才能参加临床实习，考核成绩单列入档。

班级学号成绩操作项目年月日

99项单项检体操作技能

1.水肿 34.心脏各瓣膜听诊区 67.肌力

2.皮肤弹性 35.心脏听诊 68.肌张力

3.肝掌、蜘蛛痣 36.周围血管征 69.浅感觉（痛.触.温）

4.浅表淋巴结 37.胸骨压痛、叩击痛 70.深感觉

5.结膜 38.腹壁浅静脉曲张 71.复合感觉

6.巩膜 39.腹膜刺激征 72.角膜反射

7.眼球运动 40.肝触诊 73.腹壁反射

8.瞳孔形态 41.脾触诊 74.跖反射

9.瞳孔对光反射 42.莫菲征 75.肱二头肌反射

10.集合反射 43.肾触诊 76.肱三头肌反射

11.听力检查 44.液波震颤 77.膝腱反射

12.乳突压痛 45.肾双输尿管压痛点 78.跟腱反射

13.鼻旁窦检查 46.阑尾压痛点 79.巴宾斯基征

14.牙和牙龈 47.胃泡鼓音区 80.奥本海姆征

15.口腔黏膜 48.移动性浊音 81.戈登征

16.咽及扁桃体 49.肝叩诊 82.查多克征

17.颈动脉 50.脾浊音区 83.霍夫曼征

18.颈静脉怒张 51.肠鸣音 84.膑阵挛

19.肝-颈静脉返流征 52.振水音 85.踝阵挛

20. 甲状腺 53.搔弹音 86.脑膜刺激征

21.气管位置 54.脊柱形态 87.拉赛格征

22.胸廓检查 55.脊柱活动度 88.罗姆伯格试验

23.胸壁检查 56.脊柱压痛扣击痛 89.跟膝胫试验

24.肺部语音震颤 57.浮髌试验 90.指鼻试验

25.胸膜摩擦感 58.阴囊透光试验 91.指指试验

26.肺上界 59.嗅神经 92.陶瑟征

27.肺下界 60.视神经 93.立卧试验、卧立试验

28.肺下界移动度 61.动眼、滑车、外展神经 94.皮肤划痕试验

29.肺部叩诊音 62.三叉神经 95.脉搏测量