全身体格检查与病历书写
简述病历书写的基本要求。
简述病历书写的基本要求。
病历书写是医务工作中非常重要的一项工作，它是记录患者就诊情况的重要文件。
正确、规范地书写病历对于医生的诊疗和患者的治疗非常重要。
下面将从基本要求的角度简述病历书写的基本要求。
病历书写的基本要求主要包括以下几个方面。
一、病历书写的基本要求之标题：病历书写的标题是病历的开头部分，应当简明扼要地反映患者的主要症状、就诊时间和就诊科室等信息。
标题应该准确、清晰地描述患者的病情，避免使用模糊、笼统的词汇。
同时，标题的书写应规范整洁，字迹工整，避免涂改和错别字。
二、病历书写的基本要求之患者信息：病历书写中患者信息是非常重要的一部分，包括患者的姓名、性别、年龄、职业和联系方式等。
在书写患者信息时，应当确保准确无误，避免信息的遗漏和错误。
同时，要注意保护患者的隐私，不得将患者的个人信息泄露给他人。
三、病历书写的基本要求之主诉：主诉是患者的病情陈述，是病历中非常重要的一部分。
在书写主诉时，应当注意准确、明确地描述患者的主要症状和就诊原因，避免使用模糊、笼统的语言。
同时，要注意客观描述，不要加入主观评价和猜测。
四、病历书写的基本要求之现病史：现病史是指患者当前就诊的病情发生前的情况，包括病情的起因、病程发展和治疗情况等。
在书写现病史时，应当客观描述患者的病情变化和治疗效果，避免夸大或缩小病情。
同时，要注意详细记录患者的用药情况和过敏史等信息。
五、病历书写的基本要求之既往史：既往史是指患者以往的疾病史、手术史、过敏史等。
在书写既往史时，应当准确、完整地记录患者的疾病史和手术史等信息，避免遗漏和错误。
同时，要注意详细描述患者的病情变化和治疗情况，以便医生全面了解患者的病情。
六、病历书写的基本要求之体格检查：体格检查是患者就诊时医生进行的一项重要工作，它可以帮助医生判断患者的病情和制定治疗方案。
在书写体格检查时，应当准确、细致地记录患者的体征和检查结果，避免遗漏和错误。
同时，要注意客观描述，不要加入主观评价和猜测。
第九版诊断学-全身体格检查病历书写
全身体格检查病历书写1、性别2、年龄3、生命体征体温T，腋温36-37脉搏P，60-100次/分呼吸R，16-18次/分血压BP，正常90-139/60-89mmHg4、发育与体型胸围=0.2身高两手距=身高坐高=下肢长度病态：腺垂体，巨人症，侏儒症，甲状腺呆小病，性激素分泌受损，维生素D缺乏5、营养状态摄入，消化，吸收，代谢皮肤，粘膜，脂肪，毛发6、意识状态嗜睡，可唤醒，很快入睡意识模糊，定向障碍昏睡，不易唤醒，答非所问谵妄，意识模糊，躁动不安，言语杂乱昏迷，轻中重度昏迷7、语调语态8、面容表情急性面容，潮红不安，呼吸急促慢性面容，晦暗苍白，目光暗淡贫血面容，苍白无力9、体位强迫仰卧，急性腹膜炎强迫俯卧位，脊柱疾病强迫侧卧位，一侧胸膜炎和大量胸水强迫座位，端坐呼吸，心肺不全强迫蹲位，先天性发绀性心脏病强迫停立位，心绞痛辗转体位，胆结石症胆道蛔虫肾绞痛角弓反张位，破伤风及小而脑膜炎10、姿势11、步态慌张步态，跨阈步态，剪刀步态蹒跚，醉酒，共济失调，慌张，跨域，剪刀，间歇性跛行颜色苍白，发绀，发红，黄染，色素沉着，色素脱失湿度皮肤汗腺和皮脂腺病理性，风湿病，结核病，布氏杆菌病，甲状腺功能亢进，佝偻病，脑膜炎后遗症，结核病，休克和虚脱病人弹性长期消耗性疾病严重脱水，弹性下降。
循环加速，血管重演弹性上升皮疹玫瑰糠疹-伤寒副伤寒。
斑丘疹-风疹猩红热药物疹丘疹-药物疹麻疹湿疹。
荨麻疹，过敏反应脱屑银白鳞状-银屑病。
皮下出血出血点（瘀点）小于2mm，紫癫3-5，瘀斑大于5，血肿大片出血蜘蛛痣肝掌提示肝功能不全水肿轻度水肿仅见于眼见，眶下，胫骨前，踝部，指压后组织轻度下陷，平复较快中度水肿全身组织明显水肿，指压下陷，平复缓慢重度水肿全身组织严重水肿，身体低位皮肤紧张发亮，液体渗出，胸腔内积液，外阴水肿淋巴结浅表淋巴分布耳前耳后枕后颌下颏下颈前颈后锁骨下腋窝滑车上腹股沟腋窝检查方法顺序肿大原因及表现。
病历书写参考
白市驿骨科、康复科病历书写参考主诉：与本次入院有关的病史；通过时间先后顺序描述；症状加重、缓解因素；治疗情况；结束必须有五项：精神睡眠、大便、小便、体重、发热情况体格检查发育正常，营养良好，发育正常，营养良好，面容正常面容正常，自主体位，步态正常，神志清晰，语言流利，语调正常，应答切题，检查配合。
皮肤色泽正常，无黄染、皮疹及皮下出血。
毛发分布正常，皮肤温度、湿度正常，弹性好，皮肤无水肿，无肝掌、蜘蛛痣及皮下结节。
全身浅表淋巴结无肿大。
头颅大小正常，无畸形及肿块。
眼睑无水肿，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆、对光反射灵敏。
双侧耳廓正常无畸形，外耳道无异常分泌物，乳突无压痛，鼻腔通气良好，副鼻窦无压痛。
咽部无充血，扁桃体不肿大。
颜面部外形对称、无畸形。
口唇无发绀，口腔无特殊气味。
舌苔正常，舌苔正常，伸舌无偏斜，伸舌无偏斜，伸舌无偏斜，口腔粘膜无溃疡，口腔粘膜无溃疡，口腔粘膜无溃疡，牙龈无出血，牙龈无出血，牙龈无出血，无龋齿。
无龋齿。
无龋齿。
颈软、颈软、双侧对称，颈静脉无怒张，气管居中，甲状腺不肿大，未触及结节。
胸廓对称无畸形，双肺呼吸运动对称，呼吸运动和呼吸频率正常，双肺语颤和语音传导正常，无胸膜摩擦感，胸壁和肋骨无压痛，胸骨无叩痛，双肺叩诊清音，听诊呼吸音清晰，未闻及干湿啰音，和胸膜摩擦音。
心前区无隆起及凹陷，心尖搏动位于第五肋间左锁骨心前区无隆起及凹陷，心尖搏动位于第五肋间左锁骨中线内中线内1cm ，搏动范围正常，心前区未触及震颤和心包摩擦感，心相对浊音界正常，心率74次/分，心律齐，各瓣膜区未闻及心脏杂音。
及心脏杂音。
双侧桡动脉搏动强弱正常、双侧桡动脉搏动强弱正常、双侧桡动脉搏动强弱正常、对称，对称，脉律规则。
无洪脉、无洪脉、细脉、细脉、水冲脉、交替脉、奇脉、迟脉和重搏脉，动脉壁光滑，柔软，弹性好。
未闻及枪击音、Durozies 双重杂音、毛细血管搏动征和动脉静脉杂音。
肋脊角及腰部无隆起，无腰大肌刺激征。
医生病历书写模板(入院记录、病史、体格检查、专科辅助检查、记录者)
入院记录□□姓名□xxx □□性别□x□□年龄□（岁、月、天）□□婚姻□xx□□民族□xx □□出生地□xxx□□工作单位□xxx □□职业□xxx□□现住址（详细）□xxx □□联系电话□xxx□□入院日期□xxx □□记录日期□xxx□□病史叙述者□xxx □□可靠程度□xxx病史□□主诉□□□现病史□□□既往史□既往体健，否认“肝炎、伤寒、结核”等传染病史，否认“高血压、糖尿病、冠心病”等慢性心脏病史，否认食物及药物过敏史，无外伤、手术史，无输血史，预防接种史不详。
□□系统回顾□□呼吸系统□无咳嗽、咳痰、咯血、胸痛、呼吸困难、发热及盗汗等。
□□循环系统□无心悸、心前区疼痛、气短、水肿、腹水、肝区疼痛、心脏疾病、高血压病史。
□□消化系统□无嗳气、泛酸、腹痛、腹泻、腹胀、食欲改变、呕吐、咯血、黑便、黄疸、排便次数及粪便颜色、形状、量、气味的改变等。
□□泌尿系统□无尿频、尿急、尿痛、血尿、无排尿困难、尿潴留、尿失禁、尿量异常、夜尿增多及水肿等。
□□造血系统□无皮肤苍白、头昏眼花、无皮肤出血点、瘀斑、淋巴结肿大、肝脾大。
□□内分泌系统□无多饮、多尿、食欲异常，无怕热、多汗、怕冷、乏力、显著肥胖或消瘦、闭经及无性格、性欲、体格发育、智力的异常。
□□神经精神系统□无头痛、记忆力减退，无意识障碍、语言障碍，无感觉及运动异常、痉挛、瘫痪、惊厥、幻觉、妄想、定向力障碍、情绪异常。
□□肌肉骨骼系统□无肢体疼痛、痉挛、瘫痪等，无关节红肿、关节畸形、运动障碍、肌肉萎缩、肢体无力及肌肉麻木等。
□□个人史□出生生长于原籍，未到过其他流行病区，无烟酒嗜好，无毒物及放射线接触史，无冶游史。
□□婚姻史□XX岁结婚，配偶体健，夫妻和睦。
3～4天（行经期）□□月经及生育史16岁(初潮年龄）—————2014年03月02日, （末次月经时间或绝经年龄）28 ～30天（月经周期）月经颜色及月经量正常，白带正常，无痛经、血块。
G1P1，足月顺产,无巨大儿分娩史。
病历书写基本规范及管理制度
病历书写基本规范及管理制度一、病历书写基本规范1. 病历纸张和格式病历纸张应使用A4纸，纸张应整洁、干净，不得有折痕、污渍等瑕疵。
病历格式应包括患者个人信息、主诉、现病史、既往史、体格检查、辅助检查、诊断和治疗计划等内容。
2. 患者个人信息患者个人信息应包括姓名、性别、年龄、住址、联系电话等基本信息，并及时更新。
在书写病历时，应使用患者的真实姓名，并确保信息的准确性。
3. 主诉和现病史主诉应包括患者的症状、疼痛部位、发生时间等相关信息，应详细记录患者自述的主诉内容。
现病史应包括疾病的起病时间、病程、治疗经过等信息，应详细描述患者的病情变化。
4. 既往史既往史包括患者的过去疾病史、手术史、药物过敏史等信息，应详细记录患者的既往病史，特别是与当前病情相关的既往史。
5. 体格检查体格检查应包括患者的生命体征、身体各系统的检查等内容，应详细记录患者的体格检查结果，包括体温、脉搏、呼吸、血压等指标的测量结果。
6. 辅助检查辅助检查应包括患者的实验室检查、影像学检查等内容，应详细记录患者的辅助检查结果，包括实验室检查的项目、结果和影像学检查的所见等。
7. 诊断和治疗计划诊断应根据患者的病情和检查结果进行准确的诊断，应详细记录患者的诊断结果，并列出相应的治疗计划，包括药物治疗、手术治疗、康复治疗等内容。
二、病历管理制度1. 病历保密医务人员应严格遵守患者的隐私权，不得将患者的病历信息泄露给未经授权的人员。
医疗机构应建立完善的病历保密制度，对未经授权查阅、复制、篡改病历的行为进行严肃处理。
2. 病历存档医疗机构应建立规范的病历存档制度，将患者的病历按照一定的分类方法进行存档。
病历存档应保证病历的完整性和可追溯性，便于后续的查阅和使用。
3. 病历质量管理医疗机构应建立病历质量管理制度，对医务人员的病历书写进行定期的审核和评估。
对于病历书写不规范、内容不完整等问题，应及时进行整改和培训，确保病历质量的提升。
4. 病历电子化管理医疗机构应推行病历电子化管理，将纸质病历逐步转换为电子病历。
体格检查病历书写模板
体格检查病历书写模板篇一：体格检查的病历体格检查体温℃脉搏次/分呼吸次/分血压/mmHg一般状况发育正常（不正常），体型匀称（肥胖、瘦长），营养良好（中等、不良），无急慢性面容（或急性病容、慢性病容、其他），表情（痛苦、忧虑、恐惧、安静，一般病例可以不描述，精神疾病患者需描述），自主（被动、强迫）体位（异常体位如端坐位），步态正常（不正常）、神志清楚（嗜睡、模糊、昏睡、昏迷、谵妄），查体合作(不合作)。
皮肤、粘膜色泽正常（颜面苍白、潮红、发绀、黄染、色素沉着、脱失），无皮疹及出血点（如有请描述类型及分布），皮肤干燥（湿润），弹性良好（差），无皮下结节，无蜘蛛痣、肝掌，无溃疡及瘢痕（如有请并明确记录大小和形态），毛发分布正常（稀疏、脱落、多发，注明部位）。
淋巴结全身浅表淋巴结未触及肿大（肿大请注明部位、大小、数目、压痛、硬度、移动度、瘘管、瘢痕）.头部头颅无畸形，无压痛及包块，发黑浓密，有光泽，分布均匀。
眼：眉毛无脱落，无倒睫，眼睑无水肿，无下垂，双侧眼睑无闭合障碍。
眼球无突出及凹陷，眼球运动自如，无眼球震颤。
睑结膜无充血、苍白，未见出血及滤泡。
巩膜无黄染，角膜透明（无云翳、白斑、软化、溃疡及血管增生）。
巩膜无黄染。
双侧瞳孔等大等圆，直径3mm，对光反射存在，集合反射存在。
耳：耳廓无畸形，无触痛，外耳道无异常分泌物。
乳突无压痛。
粗测双耳听力正常。
鼻：鼻外形正常，无鼻翼煽动，鼻中隔无偏曲、穿孔，鼻腔通畅，无异常分泌物。
额窦、筛窦、上颌窦无压痛。
口：口唇红润，无苍白、发绀、皲裂，口唇无疱疹、肿胀、肥厚，口角无糜烂。
口腔粘膜光滑，无出血及溃疡。
牙齿完好，牙齿排列整齐，无龋齿、残根、缺齿、义齿，牙龈无红肿、出血、溢脓。
舌苔薄，伸舌居中，无震颤。
咽部无充血、无分泌物。
双侧扁桃体无肿大，无脓性分泌物及假膜。
声音无嘶哑。
颈部颈软对称，无抵抗。
未见颈静脉怒张及颈动脉异常搏动。
肝颈静脉回流征（-）。
双侧甲状腺未触及肿大（如肿大请描述大小、硬度、压痛、结节、震颤、血管杂音），气管居中。
病历书写全套模板1
入院记录姓名年龄民族出生地病历陈述者性别婚姻职业通讯地址可靠程度入院时间记录日期主诉：促使患者就诊的主要症状或体征及持续时间。
高度概括，简明扼要，不超过20 个字。
个别确实没有症状而是通过体检发现的检查结果可作为主诉。
现病史：本次疾病发生、演变、诊疗等方面的详细情况，按时间顺序书写。
内容包括：发病时间、症状、演变及伴随症状的细节；与鉴别诊断有关的阳性及阴性资料；外单位（注明医疗机构，不写“当地”）诊疗经过及结果（治疗情况不写“具体治疗情况不详”）既往史：（包括一般健康状况、疾病史、传染病史、预防接种史、手术外伤史、过敏（食物及药物）史、输血史等。
）系统回顾：呼吸系统：无反复咽痛、咳嗽、咳痰、咯血、呼吸困难、胸痛史。
循环系统：无心悸、胸闷、活动后气促、紫绀、下肢水肿、心前区痛、晕厥史。
消化系统：无腹痛、腹泻、便秘、呕血、黑便、黄疸史。
泌尿系统：无腰痛、尿频、尿急、尿痛、排尿困难、血尿、尿量异常、夜尿增多、面部水肿史。
造血系统：无乏力、头昏、眼花、牙龈出、鼻衄、血皮下出血、骨痛史。
代谢及内分泌系统：无食欲亢进或食欲减退、多汗、畏寒、多饮、多尿、双手震颤、性格改变、显著肥胖、明显消瘦、毛发脱落、色素沉着、肝掌及蜘蛛痣。
神经精神系统：无头痛、失眠或意识障碍，晕厥、痉挛、瘫痪、视力障碍、感觉及运动功能障碍性格改变、记忆力和智能障碍肌肉骨骼系统：无关节肿痛、运动障碍、肢体麻木、痉挛、萎缩、瘫痪史。
个人史：出生并生长于原籍。
否认疫区旅居史及疫水接触史，从事职业，否认放射线及特殊毒物接触史。
无烟酒等嗜好(若有烟酒史应写明多长时间，每日用量，是否戒除)。
无冶游史。
包括出生地及经历地，重点了解疫源地和地方病流行区；生活及饮食习惯，烟酒嗜好程度；过去及目前职业及其工作情况，有无粉尘、毒物、放射性物质、传染病患者接触史；月经史16，3-4/30-32，48；婚姻状况及生育情况；冶游史。
与本次疾病有关的问题询问要到位，如肺癌病人个人史要描述吸烟情况。
体格检查病历书写模板【范本模板】
体格检查病历书写模板篇一:体格检查的病历体格检查体温℃脉搏次/分呼吸次/分血压/mmHg一般状况发育正常（不正常)，体型匀称（肥胖、瘦长)，营养良好（中等、不良)，无急慢性面容（或急性病容、慢性病容、其他），表情(痛苦、忧虑、恐惧、安静，一般病例可以不描述,精神疾病患者需描述),自主(被动、强迫）体位（异常体位如端坐位），步态正常（不正常)、神志清楚（嗜睡、模糊、昏睡、昏迷、谵妄），查体合作(不合作）。
皮肤、粘膜色泽正常（颜面苍白、潮红、发绀、黄染、色素沉着、脱失）,无皮疹及出血点（如有请描述类型及分布)，皮肤干燥（湿润）,弹性良好(差)，无皮下结节，无蜘蛛痣、肝掌，无溃疡及瘢痕（如有请并明确记录大小和形态),毛发分布正常（稀疏、脱落、多发,注明部位）。
淋巴结全身浅表淋巴结未触及肿大（肿大请注明部位、大小、数目、压痛、硬度、移动度、瘘管、瘢痕）.头部头颅无畸形,无压痛及包块,发黑浓密，有光泽，分布均匀。
眼：眉毛无脱落,无倒睫，眼睑无水肿，无下垂，双侧眼睑无闭合障碍。
眼球无突出及凹陷，眼球运动自如，无眼球震颤.睑结膜无充血、苍白，未见出血及滤泡。
巩膜无黄染，角膜透明(无云翳、白斑、软化、溃疡及血管增生)。
巩膜无黄染。
双侧瞳孔等大等圆，直径3mm，对光反射存在，集合反射存在。
耳：耳廓无畸形，无触痛，外耳道无异常分泌物。
乳突无压痛。
粗测双耳听力正常。
鼻：鼻外形正常,无鼻翼煽动，鼻中隔无偏曲、穿孔，鼻腔通畅,无异常分泌物。
额窦、筛窦、上颌窦无压痛。
口:口唇红润，无苍白、发绀、皲裂，口唇无疱疹、肿胀、肥厚，口角无糜烂。
口腔粘膜光滑,无出血及溃疡.牙齿完好,牙齿排列整齐,无龋齿、残根、缺齿、义齿，牙龈无红肿、出血、溢脓。
舌苔薄，伸舌居中，无震颤.咽部无充血、无分泌物.双侧扁桃体无肿大，无脓性分泌物及假膜。
声音无嘶哑。
颈部颈软对称,无抵抗。
未见颈静脉怒张及颈动脉异常搏动.肝颈静脉回流征（—）。
双侧甲状腺未触及肿大（如肿大请描述大小、硬度、压痛、结节、震颤、血管杂音)，气管居中。
儿科病史采集体格检查和病历书写
儿科病史采集、体格检查和病历书写毕节地区医院申贵琴2009.8.20一、病史采集和记录1、一般内容姓名、性别、年龄、种族、父母或抚养人的姓名、职业、年龄（采用实际年龄：新生儿记录天数、婴儿记录月数、一岁以上记录几岁几个月）、文化程度、家庭住址及/或其它联系方式（如电话）、病史叙述者与病儿的关系以及病史的可靠程度。
2、主诉用病史提供者的语言概括主要症状或体征及其时间。
例如：“间歇性腹痛3天”、“持续发热5天”。
3、现病史包括主要症状、病情发展和诊治经过。
要特别注意以下几点：（1）要仔细询问主要症状，要注意症状的特征，有无任何伴随症状等；（2）有鉴别意义的有关症状包括阴性症状，也要询问并记录在病史中；（3）病后小儿的一般情况，如精神状态、吃奶或食欲情况、大小便、睡眠等以及其他系统的症状；（4）已经做过的检查和结果；（5）已经进行治疗的病人要询问用药情况，如药物名称、剂量、方法、时间、治疗的效果及有无不良反应等。
4、个人史包括出生史、喂养史、发育史。
详细了解小儿的个人史，常可明确此次疾病的病因，并及早检出发育迟缓小儿，从而加以防治。
根据不同的年龄和不同的疾病在询问时各有侧重详略。
（1）出生史：母孕期的情况；第几胎第几产，出生体重；分娩时是否足月、早产或过期产；生产方式，出生时有无窒息或产伤，Apgar评分情况等。
（2）喂养史：母乳喂养还是人工喂养或部份母乳喂养，以何种乳品为主，配制方法，喂哺次数及量，断奶时间，添加其它食物的时间、品种及数量，进食及大小便情况。
年长儿还应注意了解有无挑食、偏食及吃零食的习惯。
了解喂养情况对患有营养性或消化系统疾病的儿童尤为重要。
（3）生长发育史：包括体格生长和神经心理发育两方面。
常用的生长发育指标有：体重和身高以及增长情况，前囟闭合及乳牙萌出的时间等；发育过程中何时能抬头、会笑、独坐、走路；何时会叫爸爸、妈妈等。
5、既往史包括以往疾病史和预防接种史。
（1）既往患病史：需详细询问既往患过的疾病、患病时间和治疗结果；应着重了解传染病史，如过去曾患过麻疹而此次有发热、皮疹的患儿，在综合分析时应多考虑其他发热出疹性疾病；认真了解有无药物或食物过敏史，并详细记录，以供治疗时参考。
标准病历书写模板
标准病历书写模板病历书写模板。
一、基本信息。
1. 姓名，。
2. 性别，。
3. 年龄，。
4. 职业，。
5. 住址，。
6. 电话，。
7. 就诊日期，。
二、主诉。
患者主诉，。
三、现病史。
患者自觉病情始于，。
起病缓急，。
病情发展过程，。
主要症状，。
伴随症状，。
曾行相关检查及检查结果，。
四、既往史。
1. 个人史，。
2. 家族史，。
3. 过敏史，。
五、体格检查。
一般情况，。
生命体征，。
查体所见，。
专科检查，。
六、辅助检查。
1. 实验室检查，。
2. 影像学检查，。
3. 病理检查，。
4. 其他检查，。
七、诊断。
初步诊断，。
鉴别诊断，。
确诊依据，。
八、治疗方案。
1. 药物治疗，。
2. 手术治疗，。
3. 其他治疗，。
九、随访与复查。
1. 随访计划，。
2. 复查项目，。
3. 随访结果，。
十、医生签名。
主治医生，。
日期，。
以上为标准病历书写模板，希望能够对您的医疗工作有所帮助。
在书写病历时，请尽量详细、准确地记录患者的病情，以便于医生进行诊断和治疗。
同时，严格遵守医疗纪律，保护患者隐私，确保病历的真实性和完整性。
祝愿您的医疗工作顺利，患者早日康复！。
大病历体格检查范文
大病历体格检查范文
主诉：患者男性，26岁，身体虚弱，全身乏力，出现持续性头痛和胸闷感。
现病史：患者近期感觉自己身体状况不佳，总是感到疲惫不堪，乏力无力。
同时还出现头痛和胸闷感，头痛主要集中在额部，胸闷感伴有呼吸困难。
患者自觉症状加重的时间与体力活动有关，休息后会缓解，但并不能完全消失。
患者没有发热、咳嗽、咳痰等症状。
既往史：患者无显著疾病史。
无手术史，无过敏史。
个人史：患者生活规律，饮食习惯良好，无吸烟、酗酒等不良嗜好。
家族史：患者无家族中有类似症状的疾病。
体格检查：
一、一般情况：患者面色苍白，体形瘦弱，精神状态差，呼吸较急促。
二、呼吸系统：双肺呼吸音清晰，无明显干湿罗音，呼吸音稍粗，胸廓对称。
三、心血管系统：心率正常，心律齐，无明显杂音，心界无扩大，脉搏轻而弱。
四、神经系统：患者神志清楚，病理反射未见异常。
五、其他系统：无明显异常。
初步诊断：根据患者的主诉和体格检查结果，初步诊断为体虚乏力。
需进一步检查以明确病因。
建议：建议患者进一步进行相关检查，包括血常规、肝功能、心电图、胸部X光等项目，以排除其他可能病因，并寻找病因。
同时，建议患者保持良好的生活习惯，适量运动，保证充足的睡眠，并及时就医。
以上为病历中的体格检查部分，详细的病程和诊断需要结合其他检查结果进行综合分析。
希望患者能够积极配合医生的治疗和检查，早日康复。
病历书写的基本要求包括哪些
病历书写的基本要求包括哪些病历书写是医务人员在诊断和治疗中非常重要的一项工作，它直接关系到医疗质量和医患关系。
因此，医务人员需要遵循一定的规范和要求来书写病历，其中包括以下基本要求：2.主诉：主诉是患者或家属提供的首发症状或疾病原因，应准确、简明地描述患者的主要不适感和希望得到解决的问题。
3.病史：病历中必须详细记录患者的个人病史、家族史、既往史、过敏史以及社会病史等相关信息。
这些信息有助于医生全面了解病情和制定合理的治疗方案。
4.现病史：除了主诉外，病历还应记录患者当前就诊的详细病史，包括病程、疾病发展过程、主要症状、体征等，以及就诊前是否接受过其他治疗措施。
5.体格检查：病历中应详细记录医生对患者进行的体格检查结果，如生命体征、器官功能和异常表现等。
这些信息有助于医生判断患者的身体状况和疾病进展情况。
6.辅助检查：病历中应包含患者的辅助检查结果，如实验室检查、影像学检查和其他特殊检查。
这些结果有助于医生对患者的疾病进行更准确的诊断和评估。
7.诊断与治疗：病历中应明确记录医生对患者的诊断和治疗方案，包括主要诊断、次要诊断以及适当的鉴别诊断。
治疗方案应包括药物、手术、康复训练等综合治疗措施。
8.随访与转归：病历中应将患者在治疗过程中的随访情况、疗效评估和转归结果进行详细记录，包括治疗效果、不良反应、并发症等。
这些信息有助于医生对治疗进行及时调整和跟进。
9.签名与日期：病历最后一页应有医生的签名和日期，表示该病历的真实性和完整性。
对于死亡病历的书写规范，除了以上基本要求外1.死亡登记：应准确、完整记录患者死亡的时间、地点和原因。
对于多个原因导致的死亡，应按重要性排序。
2.死亡过程：应详细描述患者死亡的过程和相关病情变化，包括死前症状、体征和治疗措施。
3.死因分析：尽可能进行死因分析，评估死亡的相关因素和风险。
如果有必要，可以进行尸检和其他特殊检查。
4.生命体征记录：应将患者死前的生命体征记录清楚，包括血压、心率、呼吸频率、体温等。
病历体格检查模板
病历体格检查模板患者姓名，______________ 年龄，______ 性别，______ 职业，_____________。
主诉，_____________________________________________________________。
现病史，___________________________________________________________。
既往史，___________________________________________________________。
个人史，___________________________________________________________。
家族史，___________________________________________________________。
体格检查：一、一般情况，患者神志清楚，面色苍白，精神状态良好，自主体位，步态稳健。
二、皮肤，皮肤色泽正常，无皮疹、瘀斑、出血点，无水肿、皮下硬结。
三、淋巴结，颈部、腋窝、腹股沟淋巴结未触及肿大。
四、头部，头颅无畸形，头发分布均匀，头皮无肿胀、压痛、皮疹。
五、眼部，双眼睑无水肿、红肿，结膜无充血，角膜清亮，瞳孔等大等圆，对光反射灵敏。
六、口腔，口唇颜色正常，口腔黏膜湿润，无溃疡、出血点、牙龈肿胀。
七、颈部，颈软，甲状腺无肿大，气管居中，颈静脉无怒张。
八、胸部，胸廓对称，无畸形，呼吸运动对称，无叩击痛、压痛，双肺呼吸音清晰，无干湿性啰音。
九、心脏，心率____次/分，心音有力，无杂音。
十、腹部，腹部平坦，无膨隆、膨出，腹壁无压痛、反跳痛，肝、脾未触及。
十一、四肢，肢体无畸形，无肿胀，肌力正常，无感觉异常，无压痛，无浅表淋巴结肿大。
十二、神经系统，生理反射存在，病理反射未引出，肌张力正常，病理征未引出。
诊断，_____________________________________________________________。
病历书写规范：病历的内容及要求——住院病历
一）入院病史的收集询问病史时要对患者热情、关心、认真负责，取得患者的信任和协作，询问时既要全面又要抓住重点；应实事求是，避免主观臆测和先入为主。
当病人叙述不清或为了获得必要的病历资料时，可进行启发，但切忌主观片面和暗示。
1.一般项目姓名，性别，年龄，婚姻，民族，职业，出生地，现住址，工作单位，身份证号，邮政编码，电话，入院时间，记录时间，病史叙述者（注明可靠程度）。
填写要求：（1）年龄要写明“岁”，婴幼儿应写“月”或“天”，不得写“成”、“孩”、“老”等。
（2）职业应写明具体工作类别，如车工、待业、教师、工会干部等，不能笼统地写为工人、干部。
（3）地址：农村要写到乡、村，城市要写到街道门牌号码；工厂写到；车间、班组，机关写明科室。
（4）入院时间、记录时间要注明几时几分。
（5）病史叙述者：成年患者由本人叙述；小儿或神志不清者要写明代诉人姓名及与患者的关系等 .2.主诉（1）主诉是指患者入院就诊的主要症状、体征及其发生时间、性质或程度、部位等，根据主诉能产生第一诊断。
主诉语言要简洁明了，一般以不超过20字为宜。
（2）不以诊断或检验结果为主诉内容（确无症状者例外）。
主诉多于一项时，可按主次或发生时间的先后分别列出。
3.现病史现病史是病史中的主体部分。
围绕主诉，按症状出现的先后，详细记录从起病到就诊时疾病的发生、发展及其变化的经过和诊疗情况。
其内容主要包括：（1）起病时间、缓急，可能的病因和诱因（必要时包括起病前的一些情况）。
（2）主要症状（或体征）出现的时间、部位、性质、程度及其演变过程。
（3）伴随症状的特点及变化，对具有鉴别诊断意义的重要阳性和阴性症状（或体征）亦应加以说明。
（4）对患有与本病有关的慢性病者或旧病复发者，应着重了解其初发时的情况和重大变化以及最近复发的情况。
（5）发病以来曾在何处做何种诊疗（包括诊疗日期，检查结果，用药名称及其剂量、用法，手术方式，疗效等）。
（6）与本科疾病无关的未愈仍需诊治的其他科重要伤病，应另段叙述。
病历书写规范模板
病历书写规范模板病历是医生诊治病人的重要工具，它记录了病人的病情、诊断、治疗方法等重要信息，对于医生判断病情、制定治疗方案十分重要。
为了规范病历书写，以下是一个病历书写规范模板：病历书写规范模板【病历标题】：病历编号/姓名/性别/年龄/就诊日期【病人基本信息】：姓名：出生日期：性别：年龄：联系电话：家庭住址：入院日期：出院日期：【主要病情陈述】：（详细描述患者的主要症状，包括病程、起病时间、症状表现等）【现病史】：（详细描述患者当前的病情，包括起病时间、症状表现、伴随症状等）【既往史】：（详细描述患者的既往病史，包括疾病名称、发病时间、治疗情况等）【家族史】：（详细描述患者的家族病史，包括家族中患有的疾病名称、与患者的关系、病情描述等）【个人史】：（详细描述患者的个人生活习惯和病史，包括吸烟、饮酒、饮食习惯等）【体格检查】：（详细描述患者的体格检查结果，包括生命体征、皮肤、头部、颈部、胸部、腹部、四肢等方面的观察和测量结果）【辅助检查】：(详细描述患者从检验室、放射科等获得的检查结果，包括血常规、尿常规、血生化、影像学检查等)【诊断】：（根据病历中患者的症状、体格检查和辅助检查结果，给出正式的诊断和诊断依据）【治疗】：（描述患者的治疗方案，包括药物治疗、手术治疗、康复治疗等）【预后】：（根据患者的病情和治疗效果，给出对患者预后的判断和建议）【注意事项】：（给予患者一些注意事项和建议，如饮食、生活方式、就诊间隔等）【医生签名】：【日期】：以上是一个病历书写规范模板。
在编写病历时，医生需要根据病情和个人情况进行适当的调整和补充。
同时，医生还应遵循相关法律法规和医疗伦理，保护患者隐私和权益，确保病历的准确性和保密性。
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实训十二全身体格检查[目的要求]1、熟悉视、触、叩、听四诊的基本方法。
2、学会融会贯通，综合应用，面对具体病例能够从头到足全面系统地、井然有序地进行全身体检。
[实习内容]全身体格检查的基本项目[实习时间安排]6学时[实习方法]一、首先由教师作示教检查，然后每2名同学结对互相检查。
二、基本要求：全身体格检查（complete physical examination）是每位临床医生和医学生必备的基本功，也是评价和考核每位医生基本临床技能的重要组成部分。
在分段学习各器官系统的检查之后，学生应学会融会贯通，综合应用，面对具体病例能够从头到足全面系统地、井然有序地进行全身体检。
过去教科书很少强调这一部分内容，学生常需要经过较长时间的自我实践，才逐步形成自己的体检习惯，而由于师承的不同，个人的领悟和理论联系实际上的差异，这些习惯优劣并存，良莠不齐。
本章旨在使初学者一开始即遵循一定的全身体检原则和规范，确保内容全面系统，顺序合理流畅，以利提高体格检查的技能和质量。
概括起来，其基本要求如下：1.全身体格检查的内容务求全面系统。
这是为了搜集尽可能完整的客观资料，起到筛查（screening examination）的作用，亦便于完成住院病历规定的各项要求。
除此之外，由于检查通常是在问诊之后进行的，检查者一般对于应重点深入检查的内容已心中有数，因此，重点检查的器官需更为深入细致，应是器官系统教学中要求的基本内容，这就使每例全身体检不是机械地重复，而是有所侧重。
使检查内容既能涵盖全病历要求条目，又能重点深入罹病的器官系统。
2.全身体格检查的顺序应是从头到足进行。
强调一种合理、规范的逻辑顺序，不仅可最大限度保证体检的效率和速度，而且也可大大减少患者的不适和不必要的体位更动，同是也方便检查者操作。
但为检查的方便，实际上是分部和集中进行的。
皮肤、淋巴结、神经系统采取分段检查，统一记录。
3.遵循全身检查内容和顺序的基本原则，经过长期训练，形成自己的体检习惯。
实施中，对个别检查顺序常需作适当调整。
如甲状腺触诊，常需从患者背后进行，因此，在坐位检查后胸时可给予补充。
检查前胸时为了对发现的肺部体征有全面的了解，可立即检查后胸部。
传统的服务部检查理应按视、触、叩、听的顺序，但为了避免触诊对肠鸣的影响，加之心肺听诊之后继续听诊腹部亦甚方便，故采取视、听、叩、触顺序更好。
四肢检查中，上肢检查习惯上是由手至肩，而下肢应由近及远进行。
关键是检查者认真细致，及时综合总结，形成有用的诊断信息。
切忌粗枝大叶，草率从事。
4. 体格检查应适应特殊情景的需要，面对具体病例应特别注意原则的灵活性。
急诊、重症病例可能需要简章体检后即着手抢救或治疗，遗留的内容待病情稳定后补充；不能坐起的患者，背部检查只能侧卧进行，也不能完成步态和脊柱运动功能的检查。
肛门直肠、外生殖器的检查应根据病情需要确定是否检查，如确需检查应特别注意保护患者隐私。
5.一般检查顺序6.强调边查边想，正确评价，边问边查，核实补充。
对于客观检查结果的正常限度、临床意义，需要医生的学识和经验，才能作出正确的分析和判断。
初学者可能需要重复的检查和核实，才能获得完整而正确的资料。
检查过程中与患者的适当交流，不仅可以补充病史资料，而且可以融洽医患关系。
如像补充系统回顾的内容，查到哪里；问到哪里，简单几个问题可十分自然而简捷地获取各系统的资料。
7.掌握检查的进度和时间。
熟悉检查项目之后，可以使体检从容不迫、井然有序地进行。
为了心有余而力不足检查给患者带来不适或负担，一般应尽量在30-40分钟内完成。
8.检查结束时应与患者简单交谈，说明重要发现、患者应注意的事项或下一步检查计划。
但如对体征的意义把握不定，不要随便解释，以免增加患者思想负担或给医疗工作造成紊乱。
四、全身体格检查的基本项目及考核方法：全身体格检查的基本项目根据上述要求拟定，遵循这一基本内容和逻辑顺序，有利于初学者养成良好职业习惯和行为规范。
这些看似机械、繁琐的项目一是全身筛查必不可少的，亦极有利于保质保量完成住院病历规定的各项要事。
由于各项检查手法已在系统教学中反复学习和实践，此处不予赘述。
学生按此项目要求学习，经过反复实践可以熟能生巧，应用自如，即使以后勿需书写住院病历，亦能根据临床工作要求适当取舍。
考核前准备：1.用物准备：体温表、血压计、听诊器、计时器、棉签、手电筒、压舌板、叩诊锤、大头针、毛笔、试管二支（分装冷、热水）、小磨口瓶四个（分装糖水、水、醋、酒精）小木块（三角形、四方形）、直尺、软尺、音叉、心肺模拟听诊仪、腹部模拟触诊仪。
2.考试项目准备：99项单项检查、躯体分部检查（七部分）3.模拟病人准备：教师检查确定4-6同学为模拟病人。
4. 评分标准：制定各项评分标准方法：1.考核由1-3老师负责。
2.考核项目由学生随机抽签进行，单项二项（小组一项，）躯体分部一项。
3.考核要求学生对模拟病人进行相应项目的体检，考核时间3-5分钟/单项检查，15-20分钟/分部检查。
4.评分标准依评分标准评分。
考核不合格（80分以下）应补考，合格者才能参加临床实习，考核成绩单列入档。
班级学号成绩操作项目年月日99项单项检体操作技能1.水肿 34.心脏各瓣膜听诊区 67.肌力2.皮肤弹性 35.心脏听诊 68.肌张力3.肝掌、蜘蛛痣 36.周围血管征 69.浅感觉（痛.触.温）4.浅表淋巴结 37.胸骨压痛、叩击痛 70.深感觉5.结膜 38.腹壁浅静脉曲张 71.复合感觉6.巩膜 39.腹膜刺激征 72.角膜反射7.眼球运动 40.肝触诊 73.腹壁反射8.瞳孔形态 41.脾触诊 74.跖反射9.瞳孔对光反射 42.莫菲征 75.肱二头肌反射10.集合反射 43.肾触诊 76.肱三头肌反射11.听力检查 44.液波震颤 77.膝腱反射12.乳突压痛 45.肾双输尿管压痛点 78.跟腱反射13.鼻旁窦检查 46.阑尾压痛点 79.巴宾斯基征14.牙和牙龈 47.胃泡鼓音区 80.奥本海姆征15.口腔黏膜 48.移动性浊音 81.戈登征16.咽及扁桃体 49.肝叩诊 82.查多克征17.颈动脉 50.脾浊音区 83.霍夫曼征18.颈静脉怒张 51.肠鸣音 84.膑阵挛19.肝-颈静脉返流征 52.振水音 85.踝阵挛20. 甲状腺 53.搔弹音 86.脑膜刺激征21.气管位置 54.脊柱形态 87.拉赛格征22.胸廓检查 55.脊柱活动度 88.罗姆伯格试验23.胸壁检查 56.脊柱压痛扣击痛 89.跟膝胫试验24.肺部语音震颤 57.浮髌试验 90.指鼻试验25.胸膜摩擦感 58.阴囊透光试验 91.指指试验26.肺上界 59.嗅神经 92.陶瑟征27.肺下界 60.视神经 93.立卧试验、卧立试验28.肺下界移动度 61.动眼、滑车、外展神经 94.皮肤划痕试验29.肺部叩诊音 62.三叉神经 95.脉搏测量30.肺部听诊 63.面神经 96.呼吸运动31.心尖搏动 64.听神经 97.血压测量32.震颤 65.舌咽、迷走神经 98.体温测量33.心脏相对浊音界 66.舌下神经 99. 意识状态躯体分部检查一、一般检查1．生命体征 20分体温（T）（C）、脉率（P）（次/min）、呼吸频率（R）（次/min）、血压（BP）（kPa ）。
2. 一般情况 40分发育（正常与异常）5分，营养（良好、中等、不良）5分，体位（自主、被动、强迫或辗转不安）5分，步态5分，面容与表情（急性或慢性病容、表情痛苦、忧虑、恐惧、安静）5分，神志（清晰、模糊、昏睡、昏迷）10分，能否与医师合作5分。
3. 皮肤及粘膜 20分颜色（潮红、发绀、苍白、黄染、色素沉着）2.5分，温度1分，湿度1分，弹性2.5分，有无水肿2.5分、皮疹2.5分、淤点淤斑2.5分、蜘蛛痣2.5分、皮下结节或肿块1分、溃疡及疤痕1分，毛发分布情况等1分；如有，应记述部位，范围（大小）及形态等。
4．淋巴结 20分全身（耳前、耳后2分，乳突区2分，枕下区2分，颈前三角2分，颈后三角2分，锁骨上窝2分，腋窝2分，滑车上2分，腹股沟2分，帼窝2分）或局部浅表淋巴结有无肿大（部位、大小、数目、压痛、硬度、移动性、瘘管、疤痕等）。
二、头部及其器官（1）头颅10分：大小2分，形态2分，有无压痛2分、包块2分，头发（量、色泽、分布、秃发及斑秃）2分。
婴儿需记录前囟门大小、饱满或凹陷。
（2）眼30分：视力（必要时检查）2分，眉毛0.5分（脱落、稀疏），睫毛（倒睫）0.5分，眼睑2分（水肿、运动、下垂），眼球5分（凸出、凹陷0.5分、运动2分、斜视0.5分、震颤2分2 ），结膜2分（充血、出血、苍白、水肿），巩膜2分（黄染），角膜1分（透明、混浊、反射），瞳孔15分（大小2分、形状2分、对称1分、对光5分及调节反应5分）。
（3）耳10分：听力3分，有无畸形2分、分泌物2分、乳突压痛3分。
（4）鼻10分：有无畸形1分、鼻翼扇动2分、分泌物、出血1分、阻塞2分、副鼻窦区压痛4分。
（5）口30分：口腔气味2分，唾液分泌2分，唇2分（畸形、颜色、疱疹、皲裂、溃疡、口角偏斜），牙2分（龋齿、缺齿、义齿、残根，以如下形式标明位置，如：龋齿3+4 ），牙龈3分（色泽、肿胀、溢脓、出血、铅线），粘膜3分（发疹、溃疡、出血），舌5分（形态、舌质、舌苔、溃疡、运动、震颤、偏斜），扁桃体5分（大小，充血、分泌物、假膜），咽2分（色泽、分泌物、反射），咽腭垂2分，喉2分（发音清晰或嘶哑、喘鸣、失音）。
三．颈部是否对称5分，有无强直10分、颈静脉怒张15分、肝颈静脉回流征15分、颈动脉异常搏动5分、血管杂音5分肿块5分，气管位置15分，气管牵曳10分甲状腺15分（大小、硬度、压痛、结节、震颤、杂音、随吞咽上下活动度）。
四．胸部（1）胸廓（对称、畸形、局部隆起或塌陷、压痛）5分，呼吸5分（频率、节律、深度），有无异常搏动、静脉曲张5分。
乳房疾病按乳房检查要求描述。
（2）肺脏：视诊10分：呼吸运动（两侧对比），呼吸类型，有无肋间隙增宽或变窄。
触诊15分：语颤，有无胸膜摩擦感、皮下捻发感。
叩诊30分：叩诊音（清音、浊音、实音、过清音或鼓音），肺下界、肺下缘移动度。
听诊30分：呼吸音（性质、强弱、异常呼吸音），有无干、湿性啰音及胸膜摩擦音，语音传导（注意对称部位）等。
五、心脏：视诊10分：心尖搏动（位置、范围、强度），有无心前区隆起。
触诊15分：心尖搏动（性质、位置、范围、强度），有无震颤（部位、期间）和心包摩擦感。
叩诊25分：心脏左、右浊音界（相对浊音界）用各肋间距正中线的距离表示，并注明锁骨中线到前正中线的距离。
听诊30分：心率，心律，心音（强度、分裂、P2与A2的比较、额外心音、奔马律）有无杂音（部位、性质、时期、强度、传导方向）和心包摩擦音。