学生上下学交通安全情况排查登记表(样表)

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中小学生上下学交通方式调查表

(8)
家长（监护人）与学生的关系
(19)
学生上下学主要交通方式
(ห้องสมุดไป่ตู้)
家长（监护人）签字
(20)
学生上下学主要交通方式的组织模式是否属于“学校有组织行为"（是/否）
(10)
学生上下学其他交通方式
(H)
家长（监护人）签字日期
(21)
家长（监护人）情况说明
(22)
学生所在学校己向我本人介绍了学生交通安全管理的有关法规、政策、规定，我将依据《中华人民共和国家庭教育促进法》第十六条第五款的有关规定，切实履行对学生的安全教育与交通出行监管职责，提高其交通安全法治意识，增强其自我保护的意识和能力，监督学生不乘坐非法营运车辆（船舶），确保学生的交通出行安全。
学校审核工作人员的审核意见
(23)
属实
学校附近乘车（船）站点（地点）名称
(15)
学生所在年级
(5)
乘车（船）频率（每天
/每周/每月/其他）
(16)
学生所在班级
(6)
学生新的上下学乘车（船）需求
是否有新的上下学乘车（船）需求（是/否）
(17)
学生家庭住址
(7)
新的乘车（船）需求所指的交通工具类型
(18)
家庭住址距学校地址的路途里程（千米）
中小学生上下学交通方式调查表
（202x年秋季学期）
编号:
学校的县级以上主管
行政部门名称
(1)
XX学校
校车服务提供单位的类型
(12)
无校车
学生所在学校名称
(2)
学生乘坐“其他车辆”的具体车辆类型
(13)
学生姓名
(3)
学生当前上下学乘车（船）情况

梅山中心小学学生上下学交通方式排查摸底登记表 (1)

18650295039 13825700658 13859799382 18259568100 18876593397 13055621385 13055621385 13685901811 15905931369 13642978785 13960464061 15880808523 15059762116 13805966323 15980465729 15959961716 13860763443 13599252725 15260779976 13328569308 15396537209 15159707949
五年一班
监护人姓名监护人联系电话
李勇志李志生李耀煌李文福李良坤李志星李木阳李志文李福兴潘荣辉陈重庆曾国祥陈溪伟陈超群蔡宝全林奔腾李平南林福安林理想张文生王增宝陈玉署
家庭住址
南安市梅山镇蓉溪村16柱69号南安市梅山镇蓉溪村十六柱166号南安市梅山镇蓉溪村十六柱196号南安市梅山镇蓉溪村土尾35号南安市梅山镇蓉溪村园尾108号南安市梅山镇蓉溪村张星堂2号南安市梅山镇蓉中村4组86号南安市梅山镇蓉中村5组尾宫15号南安市梅山镇蓉中村竹脚22号南安市梅山镇西街119号南安市梅山镇新兰村2组看西16号南安市梅山镇新兰村5组董坑8号南安市梅山镇新兰村6组南安市梅山镇新兰村6组祖厝后6号梅山镇宝龙花园罗东新路亭金狮花苑梅山锦绣山庄21栋梅山蓉中村梅山杨塘垅梅山蓉中村梅山莱克文化苑梅山镇梅仙路311号
HQC06
闽C19849
闽C893T1 闽C23H13
闽C19728
南安市梅山中心小学学生上下学交通方式排查摸底登记表
学校(幼儿园):南安市梅山中心小学
班级学生姓名

学生安全出行方式排查表

精品文档
. 学生安全出行方式排查表
学校：班级：学生姓名：
学生自行上下学（无接送）的请填写本表
出行方式选择二、三轮电动车出行的填写本栏□步行
□自行车
□汽车（校车或公交车）□二、三轮电动车骑乘人员戴头盔情况：□有；□无
同乘人数：□1人；□2人；□3人
学生由家长接送上下学请填写本表
出行方式选择二、三轮电动车出行的填写本栏□步行
□自行车
□老年代步车
□汽车（私家车或公交车）□二、三轮电动车骑乘人员戴头盔情况：□有；□无
同乘人数：□1人；□2人；□3人
接送人信息姓名年龄与学生关系联系电话健康状况
家长签名：时间：年月日（上面表格填好后交班主任，下面“八个严禁”家长留存）
中小学生安全出行八个严禁
1.严禁小学生、初中生骑二、三轮电动车；
2.严禁12周岁以下学生在道路上骑自行车；
3.严禁不戴好安全头盔骑乘二、三轮电动车；
4.严禁二、三轮电动车载3人（含3人）以上；
5.严禁闯红灯、非机动车占用机动车道行驶、逆向行驶；
6.严禁70岁以上老人、身体条件有碍者骑二、三轮车接送学生；
7.严禁用老年代步车接送学生；
8.严禁乱穿道路、翻越隔离栏、在道路上打闹嬉玩。

学生交通情况排查表(1)

入乘坐公交类别
主要途经路线濮阳----三厂
班级学生交通情况排查表
学校类别：坐公交车人数骑自行（电动）车人数 36 家长接送人数 1
为固定乘坐的车辆，为固定乘坐的车辆，在车站乘坐公司Байду номын сангаас固定的车辆归入乘坐公交类别
一般乘几人
驾驶员姓名 5 张庆师
车主姓名张庆师
求实事求是填写并按时上报，市年终评估要抽查。安全办年终考核评估也要检查。
填报日期：乘坐社会车辆（机动车）人数 1
班级学生交通情况排查表
学校名称：班级九年级3班总人数 44 步行人数 6
说明：说明：乘坐社会车辆主要指日常或者周末较为固定乘坐的车辆乘坐社会车辆情况车牌号豫JF9225 车辆品牌
五菱之光
座位数 7
因时间较紧，不再召开会议，但各学校务必高度重视，严格按要求实事求是填写并按时上报上报时间为明天（周一，11月28日）下午5：00前。班级排查表，要由班主任安排，逐个如实填写，保留在班级档案中，市年终评估要抽查

学校交通安全排查表(1)

表一：乘坐车辆学生情况登计表
学校班主任： 2014年月日
学生是否
住宿乘坐车辆情况司机备
注
姓名班级家庭住址车牌号码座位数车辆性质姓名驾照等级
备注：1、此表以校为单位填报，落实到每个学生。

2、车辆性质指学生家长自有、租用、私人班车、公交车等。

表二：学校及周边交通安全隐患排查表
学校： 2014年月日
序号隐患
单位
隐患名称隐患地点排查单位排查时间
整治责任
单位
整治完
成时限
备注
注：安全隐患含安全警示标志、信号灯、减速带、斑马线、路桥损坏等各种情况。

学生上下学交通违规违法行为登记表

序号乡镇
XX县2022年秋季学生上下学交通违规违法行为登记表
学校:
登记人：
填报时间：年月日
学校
年级
班级
学生姓名年龄
违规违法行√”）
乘坐电摩未佩戴头盔
电摩无牌照
电摩超载
未满12周岁骑自行车上路
违规违法驾乘小黄车、电摩现象
三无车辆
当面教育
班级群曝光
报当地政府、派出所
报交警大队
销号时间
说明：1.电摩：本表中电摩指两轮电动车或两轮摩托车；2.对学生上下学交通违规违法行为经学校教育后，不改的，学校要主动向当地政府、派出所报告，或江华交警大队报告。

交通安全隐患排查记录表

五街完小交通安全隐患排查记录表
填报学校：五街完小填报时间：2017年3月7日
排查内容
排查情况
整改情况
排查人
小学生上下学乘坐交通工具情况
1、是否有乘坐无证车辆
2、家长是否接送
无乘坐无证车辆情况，一至四年级全部接送
加强教育
周黎丽
交通安全知识
宣传教育情况
1、是否有交通安全宣传专栏、板报；
2、对学生进行交通安全宣传教育是否有记录；
3、是否有交通安全知识告家长书。
交通安全宣传专栏
加大宣传力度
周黎丽
学生上下学
路队制实施情况
1、是否学生上下学路队制度；
2、是否有安排表；
有
进一步加强车是否佩戴头盔
个别同学不戴
加强监督教育
周黎丽
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学生上下学交通安全情况排查登记表四(2)班

铁铺镇中心学校学生上下学交通安全情况排查登记表
学校：铁铺镇中心学校班级：四2班班主任签名：张文华
注：1.车辆类型：指学校接送车、家长接送车（含家庭轿车、家长电动车、三轮车、自行车）、公交车、家长包车租车拼车、黄包车、电动三轮车、残疾车、其他车辆。

2.运营性质：学校自备车、家庭自备车、学校租用车、家长包租车、公交车、社会私人劳动车等。

3.学生上下学交通需求指：步行、家长车辆接送、乘坐公交接送车、乘坐学校接送车。

4.此表由班主任调查填写后交学校留档。

铁铺镇中心学校
学生上下学交通情况排查表
班级：四2）班检
间：填报人员（签字）：张文华
注：1.表中的“校车”是指符合国家校车标准的接送学生上下学车辆。

2.此表以班级为单位汇总填报。

3.其他方式接送、存在问题及工作建议可另附。

非法接送车情况排查表
班级：检查时间：填报人员（签字）：
注：1.学生非法接送车指未经教育、交通、公安等部门审批的，学校、幼儿园自行购买或租用的用于接送学生和幼儿的车辆，以及社会非营运性质用于接送学生的车辆。

2.车型一栏填写面包车、中巴车、大巴车等。

3.各班级进行仔细排查，并详细填写表格中各项内容。

学生上下学交通安全情况排查登记表

表一
**镇中小学生、幼儿上下学交通情况排查表班级：排查时间：填报人员（签字）：
注：此表以班级为单位汇总填报。

表二
**镇中小学生、幼儿上下学交通情况排查汇总表学校：汇总时间：填报人员（签字）：
注：此表以学校为单位填报。

表三
**镇中小学生幼儿园交通情况登记表
学校：班级：检查时间：填报人员（签字）：
注：1.上下学交通情况分：徒步、骑自行车、骑摩托车、骑电瓶车、乘公交车；
2.接送车类型：自行车、摩托车、电瓶车、电瓶三轮车、机动三轮车、货车、面包车、客运车。

3.其它情况：如住校。

交通安全统计表样表

校道路类别上学路途总距离危险外走 2公里 2— 5公路段公水便住读及以 5公里及（处路路道宿内里以外）
乘学校乘挂危险乘单危险水（幼儿靠营桥梁位车域园）专运车（座（船（处）用车（船））（船））
合计备注：1、“危险路段情况”栏填入数据，其余栏打“√”。2、“双休日往返”指星期五回家，星期天报道的学生。3、“合计”栏空白处填人数，其余不填。4、此表由学校、幼儿园负责填写，一式三份，学校、镇中心校、县区教育局各一份存档。
表一
白河县冷水镇小学
性别序列号
安康市中小学（险路段情况采用交通方式乘无挂靠营运车（船上下学时间自每双乘私乘营驾天休车步运摩机上日（船行托车动下往）车学返住宿情况出行道路情况
校班学生姓名内级男女住宿

学生幼儿上下学交通情况调查表

单位：
填表人签
1、将本单位学生、幼儿乘校车条例前所购有登记专用校车、校车条例后新购未取得使用许可未登记专用校车、6座及以下机动车、7座及以上机动车车牌号分别分类统计一起上报，每辆车牌号后注明是否有超员现象。

2、各类机动车座位数均含驾驶员。

3、上下学交通方式各栏目人数之间不交叉和包含，“正在运作计划乘坐公交上下学人数”一栏人数可以包含除步行和公交两栏以外栏目的人数。

4、学校、每个幼儿园分栏统计填写。

学生\幼儿上下学交通情况调查表
主要领导签字：。

上下学交通调查表

麻庄小学（幼儿园）上下学交通情况调查汇总表单位：麻庄小学学校（幼儿园）学生数非寄宿生数>2.5公里寄宿生数路线及人数需要配备校车数路线人数中巴大巴圈里乡麻庄小学166 61 0 路线1（学校—西山）：19 1路线2（学校—朱家峪子）：9 1路线3（学校—石栏）：33 1合计166 61 0 61 3 注：1、学校包括公办幼儿园和民办幼儿园。

2、路线根据实际情况，自行增减。

3、学校数根据实际情况，自行增减学校（幼儿园）上下学交通情况调查表(学校用表) 单位：圈里乡麻庄小学班级学生数寄宿生数非寄宿生数需要乘车的学生数路线及人数≤2.5公里＞2.5公里合计路线人数大班18 0 18 9 8 17 路线1（学校—西山）： 3 路线2（学校—朱家峪子）：8 路线3（学校—石栏）： 6中班20 0 20 10 6 16 路线1（学校—西山）： 4 路线2（学校—朱家峪子）： 4 路线3（学校—石栏）：8一年级28 0 28 16 11 27 路线1（学校—西山）：9 路线2（学校—朱家峪子）： 4 路线3（学校—石栏）：14二年级32 0 32 15 13 28 路线1（学校—西山）： 6 路线2（学校—朱家峪子）：7 路线3（学校—石栏）：15三年级25 0 25 15 9 24 路线1（学校—西山）： 4 路线2（学校—朱家峪子）： 6 路线3（学校—石栏）：14四年级12 0 12 6 3 9 路线1（学校—西山）： 2 路线2（学校—朱家峪子）： 3 路线3（学校—石栏）： 4五年级31 0 31 18 11 29 路线1（学校—西山）： 5 路线2（学校—朱家峪子）： 6 路线3（学校—石栏）：18合计166 0 166 89 61 150 150。

大同市学校(幼儿园)学生上下学乘车情况摸排表

大同市学校（幼儿园）学生上下学交通情况统计表（一）单位：（盖公章）年月日学校总人数步行（人）骑自行车（人）骑电动车（人）乘公交车（人）乘私家车（人）乘家长租用车（人）乘校车（人）家长租用车辆数校车数合计县（区）教育局长：县（区）教育副局长：填表人：大同市学校（幼儿园）学生上下学交通情况统计表（二）（加盖公章）年月日年级总人数步行（人）骑自行车（人）骑电动车（人）乘公交车（人）乘私家车（人）乘家长租用车（人）乘校车（人）家长租用车辆数校车数合计校长：副校长：填表人：---------------学校（幼儿园）---------班学生上下学交通情况统计表（三）（加盖公章）年月日年级总人数步行（人）骑自行车（人）骑电动车（人）乘公交车（人）乘私家车（人）乘家长租用车（人）乘校车（人）家长租用车辆数校车数合计副校长：政教主任：填表人：---------------学校（幼儿园）---------班学生上下学交通情况统计表（四）（加盖公章）年月日班级姓名机动车情况步行骑自行车骑电动车乘公交车乘私家车乘家长租用车乘校车车型核载数实坐人数车牌号合计政教主任：年级主任：填表人：大同市城区幼儿园学生上下学乘坐超员车、危险车情况统计表（五）（加盖公章）年月日车牌号车型核载人数实乘人数司机（车主）乘车学生姓名、班级姓名手机号姓名班级姓名班级姓名班级姓名班级校长：副校长：填表人：贾瑞华大同市城区幼儿园学生上下学乘坐家长租用车辆情况统计表（六）（加盖公章）年月日车牌号车型核载人数实乘人数司机（车主）乘车学生姓名、班级姓名手机号驾驶证号校长：副校长：填表人：贾瑞华填表说明：1、表一由县（区）教育局汇总所属单位情况后填写，局长、分管安全的副局长为责任人。

2、表二以学校为单位汇总填写，校长、分管安全的副校长为责任人；3、表三以年级为单位汇总填写，分管安全的副校长和政教主任为责任人（上报教育局和学校留存）；4、表四以班为单位汇总填写，政教主任和年级主任为责任人（学校留存）；5、表五以学校为单位汇总填写，校长、分管安全的副校长为责任人（上报教育局和学校留存）；6、表六以学校为单位汇总填写，校长、分管安全的副校长为责任人（上报教育局和学校留存）；7、县（区）教育局将表一和表五汇总后上报市教育局即可。