冠心病治疗方案

冠心病治疗方案

一、药物治疗

慢性稳定性心绞痛药物治疗的主要目的是:预防心肌梗死和猝死，改善生存；减轻症状和缺血发作，改善生活质量。在选择治疗药物时，应首先考虑预防心肌梗死和死亡。此外，应积极处理危险因素。

(一)改善预后的药物

1.阿司匹林:通过抑制环氧化酶和血栓烷(TXA2)的合成达到抗血小板聚集的作用，所有患者只要没有用药禁忌证都应该服用。随机对照研究证实了慢性稳定性心绞痛患者服用阿司匹林可降低心肌梗死、脑卒中或心血管性死亡的风险。阿司匹林的最佳剂量范围为75－15Omg/d。其主要不良反应为胃肠道出血或对阿司匹林过敏。不能耐受阿司匹林的患者，可改用氯批格雷作为替代治疗。

2. 氯毗格雷: 通过选择性的不可逆的抑制血小板ADP 受体而阻断ADP 依赖激活的GPIIb /IIIa 复合物，有效地减少ADP 介导的血小板激活和聚集。主要用于支架植入以后及阿司匹林有禁忌证的患者。该药起效快，顿服30Omg 后2小时即能达到有效血药浓度。常用维持剂量为75mg/d，l 次口服。

3.β-受体阻滞剂:最近公布的多种β受体阻滞剂对死亡率影响的荟萃分析显示，心肌梗死后患者长期接受

β受体阻滞剂二级预防治疗，可降低相对死亡率24％。具有内在拟交感活性的β受体阻滞剂心脏保护作用较差。要指出的是，目前被广泛使用的β受体阻滞剂阿替洛尔，尚无明确证据表明能影响患者的死亡率。

推荐使用无内在拟交感活性的β受体阻滞剂。β受体阻滞剂的使用剂量应个体化，从较小剂量开始，逐级增加剂量，以能缓解症状，心率不低于50次/min 为宜。

表1 常用β受体阻滞剂

药品名称常用剂量服药方法选择性

普奈洛尔10－20mg 每日2-3次口服非选择性

美托洛尔25-100mg 每日2次口服β1选择性

美托洛尔缓释片50-200mg 每日1次口服β1选择性

阿替洛尔25－50mg 每日2次口服β1选择性

比索洛尔5-l0mg 每日1次口服β1选择性

阿罗洛尔5-l0mg 每日2次口服α、β选择性

4.调脂治疗:从TC＜ 4.68mmol/L(180mg/dl)开始,TC

水平与发生冠心病事件呈连续的分级关系，最重要的危险因素是LDL-C。多个随机双盲的一级或二级预防临床试验表明，他汀类药物能有效降低TC 和LDL-C，并因此降低心血管事件。他汀类药物治疗还有延缓斑块进展，使斑块稳定和抗炎等有益作用。冠心病患者LDL-C 的目标值应＜ 2.60mmol/L(100mg/dl)，对于极高危患者(确诊冠心病合并糖尿病或急性冠状动脉综合征)，治疗目标为LDL-C＜2.07 mmol/L(80mg/dl)也是合理的。选择这一治疗目标还可扩展到基线LDL-C＜ 2.60 mmol/L(100mg/dl)的极高危患者。为达到更好的降脂效果，在他汀类治疗基础上，可加用胆固醇吸收抑制剂依扎麦布(ezetimibe)lOmg/d。高甘油三脂血症或低高密度脂蛋白血症的高危患者可考虑联合服用降低LDL-C 药物和一种贝特类药物(非诺贝特)或烟酸。高危或中度高危者接受降LDL-C 药物治疗时，治疗的强度应足以使LDL-C 水平至少降低30~40％。

在应用他汀类药物时，应严密监测转氨酶及肌酸激酶等生化指标，及时发现药物可能引起的肝脏损害和肌病。采用强化降脂治疗时，更应注意监测药物的安全性。

表2 临床常用他汀类药物

药品名称常用剂量服用方法

洛伐他汀25－40 mg 晚上1

次口服

辛伐他汀20－40 mg 晚上1次口服

阿托伐他汀10－20 mg 每日1次口服

普伐他汀20－40 mg 晚上1次口服

氟伐他汀40―80 mg 晚上1次口服

舒瑞伐他汀5－10 mg 晚上1次口服

血脂康600 mg 每日2次口服

5.血管紧张素转换酶抑制剂(ACEI):HOPE 研究结果显示，雷米普利能使无心力衰竭的高危血管疾病患者的主要终点事件(心血管死亡、心肌梗死和卒中)相对危险性降低22％。EUROPA 研究结果显示，培哚普利能使无心力衰竭的稳定性心绞痛患者的主要终点事件(心血管死亡、非致死性心肌梗死及成功复苏的心跳骤停的联合发生率)的相对危险性降低20％。PEACE 研究结果则显示，群多普利组患者主要终点事件(心脏死亡、非致死性心肌梗死和冠状动脉血运重建)的相对危险比安慰剂组仅降低

4％，差异无统计学意义。PEACE 试验中，安慰剂组的年事件发生率低于HOPE 和EUROPA，接受的基础治疗也更为充分。在稳定性心绞痛患者中，合并糖尿病、心力衰竭或左心室收缩功能不全的高危患者应该使用ACEI。所有冠心病患者均能从ACEI 治疗中获益，但低危患者获益可能较小。

表3临床常用的ACEI 剂量

药品名称常用剂量服用方法分类

卡托普利12.5－50mg 每日3次口服巯基

伊那普利5－l0mg 每日2次口服羧基

培哚普利4－8mg 每日1次口服羧基

雷米普利5－10mg 每日1次口服羧基

贝那普利10－20mg 每日1次口服羧基

西那普利 2.5－5mg 每日1次口服羧基

赖诺普利10－20mg 每日1次口服羧基

福辛普利l0－10mg 每日1次口服磷酸基

改善预后的药物治疗建议:

I 类:

(1)无用药禁忌(如胃肠道活动性出血、阿司匹林过敏或有不耐受阿司匹林的病史)者口服阿司匹林(证据水平

A)。

(2) 所有冠心病稳定性心绞痛患者接受他汀类药物治疗，LDL－C 的目标值＜ 2.60mmol/L(100mg/dl) (证据水平A)。

(3)所有合并糖尿病、心力衰竭、左心室收缩功能不全、高血压、心肌梗死后左室功能不全的患者，使用ACEI(证据水平A)。

(4)心肌梗死后稳定性心绞痛或心力衰竭患者使用β受体阻滞剂(证据水平A)。

IIa 类:

(1)有明确冠状动脉疾病的所有患者使用ACEI(证据水平B)。

(2)对于不能使用阿司匹林的患者，如阿司匹林过敏者，使用氯吡格雷作为替代治疗(证据水平B)。

(3)有明确冠状动脉疾病的极高危患者(年心血管死亡率＞2％)接受强化他汀类药物治疗，LDL－C 的目标