市政工程变更申报表样表

市政工程变更申报表样表

————————————————————————————————作者：————————————————————————————————日期：

工程变更申报表

工程名称：XXXX路道路工程合同编号：承包单位：XXXX工程建设有限公司设变编号：监理单位：XXXX监理有限公司

变更名称及位置35+94～36+27段清淤换填变更性质提出变更单位XXXX工程建设有限公司

变更内容路床范围内淤泥全部清除

变更原因

在35+94～36+27段道路施工过程中，现有水塘现场实测淤泥顶标高为32.312m，经清淤后现场实测，基底标高平均为30.003m，清理淤泥厚度2.309m。工程编号2007241的地勘报告中淤泥顶标高30.8m，淤泥厚度70cm，现场实测淤泥厚度与地勘比较，淤泥厚度增加32.312-30.003-0.7=1.609m。处理长度78.8m，宽度平均17.6m，处理面积78.8×17.6=1386.88㎡。

增减的工程量增加工程量：

1、清淤：2231.49m³

2、余方弃置：2231.49m³

增减造价

（万元）

9.97万元

施工单位

监理单位

建设单位

新区管委会

设计单位

注：附具体设计变更材料

变更说明

（清淤换填）

35+94～36+27段道路施工过程中，现有水塘现场实测淤泥顶标高为

32.312m，经清淤后现场实测，基底标高平均为30.003m，清理淤泥厚度2.309m。

工程编号2007241的地勘报告中淤泥顶标高30.8m，淤泥厚度70cm，现场实测

淤泥厚度与地勘比较，淤泥厚度增加32.312-30.003-0.7=1.609m。处理长度

78.8m，宽度平均17.6m，处理面积78.8×17.6=1386.88㎡。增加工程量：清

淤2231.49m³，余方弃置：2231.49m³。

此项变更金额为9.97万元，特此说明。

XXXX道路工程项目部

月

日

工程洽商记录编号

工程名称XX市政工程

施工单位XX市政有限公司日期XXXX年XX月XX日

洽商内容：

在35+94～36+27段道路施工过程中，现有水塘现场实测淤泥顶标高为32.312m，

经清淤后现场实测，基底标高平均为30.003m，清理淤泥厚度 2.309m。工程编号

2007241的地勘报告中淤泥顶标高30.8m，淤泥厚度70cm，现场实测淤泥厚度与地勘

比较，淤泥厚度增加32.312-30.003-0.7=1.609m。处理长度78.8m，宽度平均17.6m，

处理面积78.8×17.6=1386.88㎡。根据002号《工程联系单》和业主代表、设计代

表和监理现场查勘意见，其段处理方案：

1、路床范围内淤泥全部清除。

2、按原设计方案进行换填施工。

一、其段增加工程量（计算式见附件）

1、清淤：78.8×17.6×(32.312-30.003-0.7)=2231.49m3

2、余方弃置：2231.49m3

二、附件：

1、《工程联系单》002号

建设单位监理单位设计单位施工单位

（签字盖章）（签字盖章）（签字盖章）（签字盖章）

备注：由洽商提出方填写并注明原图纸号，城建档案馆、建设单位、监理单位、施工单位保存。

工程设计变更、洽商一览表编号

工程名称

施工单位

序号变更、洽商

单号

页数主要变更、洽商内容

1 2 3

技术负责人：XXX

XX年XX月XX日填表人：XXX

XX年XX月XX日

备注：本表由施工单位填写，建设单位、监理单位、施工单位保存。

工程联系单

工程名称：XX市XX道路工程编号：XXX

致：监理咨询有限公司（单位）

事由：

K0+750-K0+415段现浇钢筋混凝土梁C60混凝土试配。

内容：

C60混凝土配合比申请单、通知单（编号：XXX）已由XXX试验室签发（附混凝土配合比申请、通知单）。请予以审查和批准使用。

单位：XXX市政工程有限公司

负责人：XXX

日期：XXX年XX月XX日

工程联系单

工程名称：XXXXX路道路工程编号：致：XXXX监理有限公司（监理单位）

在35+94～36+27段道路施工过程中，现有水塘现场实测淤泥顶标高为32.312m，经清淤后现场实测，基底标高平均为30.003m，清理淤泥厚度2.309m。工程编号2007241的地勘报告中淤泥顶标高30.8m，淤泥厚度70cm，现场实测淤泥厚度与地勘比较，淤泥厚度增加

32.312-30.003-0.7=1.609m。处理长度78.8m，宽度平均17.6m，处理面积78.8×17.6=1386.88

㎡。

附件：

1、处理平面图

2、地勘报告

3、纵断面图

4、工程照

施工单位：

项目总工：

日期：

监理单位意见：

监理工程师：

日期：

地勘单位意见：

地勘单位代表：

日期：

设计单位意见：

设计单位代表：

日期：

建设单位意见：

建设单位代表：

日期：