泄泻.ppt

第一节泄泻概述

泄泻，是指排便次数增多，粪便稀薄，甚至泻出如水样而言。前贤以大便溏薄而势缓者为泄，大便清稀如水而直下者为泻。虽有轻重之分，但总属脾胃受伤，湿邪无从分消，以致分利无权，并走大便所致，所以常混称泄泻。《内经》称为泄，有“濡泄”’“洞泄”、“飧泄”、“注泄”等。《难经》有五泄之分，宋代以后统称“泄泻”。主要由于正气内虚、感受外邪、饮食不节或七情不和，损伤脾胃所致。泄泻多端，不离乎脾胃。李中梓有治泻九法曰：淡渗、升提、清凉、疏利、甘缓、酸收、燥脾、温肾、固涩，已将治泻诸法，囊括其中。临床若能随证配合使用，则治泻之要领，思过半矣

第二节泄泻医案

一、秦伯未医案

二、乔仰先医案

三、蒲辅周医案

四、施今墨医案

一、秦伯未医案

1 医者简介

秦伯未(1901—1970)名之济，号谦斋。上海人。早年继承家学，就读于上海

中医专门学校，从师丁甘仁，悬壶沪上，曾与章次公等创办中国医学院，掌管教务。并主编《中医世界》，组织秦氏同学会，创立中医指导社，主编《中医指导丛书》，函授中医学。1938年起主持中医疗养院，设病床百余张。建国后曾任上海市第十一人民医院中医内科主任、卫生部中医顾问，兼北京中医学院顾问。曾任中华医学会副会长，第二、三、四届全国政协委员兼医卫组副组长等职。主张博取前贤精华，发扬光大。临床上宗法丁甘仁，以治内科杂病见长。晚年致力于撰写中医门径书。著作多达五六十种，主要有《中医临证备要》、《谦斋医学讲稿》、《清代名医医案精华》等。

2 验案

男，41岁，1961年10月以来，每日腹泄，有时失禁遗裤，初为水泄，一天20多次。近变为鹜泄，一天4—7次不等。便前肠鸣漉漉，无腹疼感，纳食尚佳。脉细带弦，舌质红，苔黄白厚腻。诊断为脾阳不运而湿不化，直趋大肠为泄，泻久伤阴，阴虚生热，且现水不涵木现象。治法仍宜以温养中焦为主。稍佐升清，如果因舌红而用苦寒，势必脾阳更伤而下陷。方药：党参，黄芪，山药，诃子，炮生姜，炙甘草，红枣，葛根，升麻。服4剂后，苔腻化薄，舌质不红，肠鸣减少，原方去升、葛加破故纸。又服8剂。自觉周身有力，粪便转厚，但1天仍有4～5次。接用附子理中合赤石脂禹余粮汤复方。

3 评析

本案为秦伯未治疗泄泻验案之一。本案为脾虚湿泄，患者肠鸣水泄无腹疼感，为湿气下注。而舌红，苔黄白厚腻，则是因久泄伤阴，阴虚生热，热与湿合，内生湿热所致。但病变主要矛盾乃是脾阳不升，湿邪下注。治疗不能因见其舌红苔腻便用苦寒，宜用李东垣补中益气、升阳健脾法。处方即为补中益气汤的变方，以参、芪、山药、炮姜、炙草、大枣温中健脾，换升、柴为升、葛，升举阳气。葛根又能益胃阴而止泄泻。可见，换一味葛根，大有妙意。因治疗抓准重心，4剂便见显效。再以附子理中汤温脾肾之阳，辅以赤石脂、禹余粮汤涩肠止泻，促进大肠恢复其正常功能。

二、乔仰先医案

1 医者简介

乔仰先，1914年生。江苏建湖县人。1935年悬壶，1954年起在上海曙光医

院工作，曾任全国中医学会上海分会理事，上海市中医医院专家顾问委员会委员等。1991年被选为全国500名名老中医之一。乔老临床擅治内科杂病、老年病。在学术上提倡“诸病

皆重视治肝”。发表学术论文30余篇；参编著作10余部。

2 验案

汤某，女，67岁。

初诊：1991年9月

主诉：两年来经常泄泻，常于便前腹痛，大便溏薄，排便后痛可缓解；经常肠鸣矢气。

诊查：体检左下腹有轻微触痛。大便常规一般正常，偶见少量白细胞。乙状结肠镜检查仅见少量充血。舌苔薄腻、脉弦。西医诊断为慢性结肠炎。

辨证：肝郁脾虚。

治法：疏肝健脾。

处方：柴胡5g，焦白芍15g，黄芪15g，党参15g，焦白术15g，甘草6g，肉果(煨)15g，草豆蔻15g，木香5g，砂仁2g，川石斛12g，谷麦芽(炒)各15go 14剂。

二诊：腹痛渐轻，大便稀溏也有好转，有时已可成形。舌苔薄腻、脉弦。辨证如前，再守方渗入化湿之品。原方加藿香9g，佩兰12g，川厚朴4g。14剂。

三诊：药后腹痛已除，大便亦已成形，但稍食油腻即溏。舌苔薄腻已化，脉弦。依法加减。

处方：柴胡5g，焦白芍15g，黄芪15g，党参15g，焦白术15g，甘草6g，肉果(煨)15g，草豆蔻15g，木香5g，砂仁2g，川石斛12g，谷、麦芽(炒)各15go 14剂。

以上方药又继用半个月，随访诸症悉除而安。

3 评析

本案为乔仰先治疗泄泻验案之一。本案为肝睥不调型泄泻。泄泻之本，无不由于脾胃。脾主运化水湿，无湿不成泄。然本案患者便前腹痛，泻后痛减，肠鸣矢气，脉弦，显为肝气乘脾所致。乔氏治疗该病有两个特点：一是健脾与疏肝同用。二是大量温中健脾之品配以甘寒养阴之药。脾虚湿盛是本病的发病关键，故治疗当重在健脾。而肝木脾土本为相克之脏，肝气易郁，肝木乘虚侵犯脾土，使脾土之虚更甚，病情反复不已而成久泻。

一诊治疗以黄芪、党参、白术、甘草等健脾益气运化水湿，以治泄泻之本；煨肉果、草豆蔻、木香、砂仁等芳香温中化湿止泻；炒谷芽、炒麦芽消食和胃，配以柴胡疏肝理气；白芍柔肝养阴，健脾止泻，与柴胡配合以平肝木之旺。乔氏认为治慢性泄泻重在温阳健脾，但不可一味用温药。正如张景岳曰：“善补阳者，必于阴中求阳，则阳得阴助而生化无穷”。故配用甘寒养阴之川石斛，使脾阳得胃阴之助，则脾气升散有力，疾病易愈。综观全方标本结合，阴阳相济，寒热相配，温而不燥，补中有散，故治能取效。二诊、三诊本着效不更方原则，原方稍加变化，两年之疾，调理半月而愈。

泄泻之证，肝脾失调者比较多见。笔者曾治一赵姓中学教师，系中年男性，患泄泻1年余，久治无效。来诊时自述每日大便数次三五次不等，先干后稀，腹部时觉胀痛，近来逐渐消瘦。平时工作忙碌，性情急躁，每遇小事极易发怒，情绪紧张时急需大便。诊其脉弦细，舌边红，苔薄黄腻。考虑肝旺乘脾，遂用丹栀逍遥散加减，并重用白芍，3剂而获效，继服原方6剂诸症大减，后嘱服用逍遥丸而收功。体会泄泻之治，需全面考虑患者年龄、体质、职业特点、病程长短、发病原因、诱发因素和临床表现，分清主次，明辨脏腑寒热虚实，方能做到治病求本。

三、蒲辅周医案

1 医者简介：（同前）

2 验案

（1）中虚脾弱(腹泻)

文某，男，52岁，1961年5月9口初诊腹泻两天，由于吃牛黄瓜及胡萝卜引起，一天泻四五次，呈稀水样黄色便，无腹痛，有腹鸣、腹胀，食欲不振，有低热，微汗出，不思饮，小便少，脉左沉微弦，右沉湍，舌淡苔白腻，属太阴脾弱，治宜健脾理气。

处方：党参二钱炒白术三钱干姜—钱半炙甘草二钱茯苓三钱泽泻一钱半肉桂五