泄泻.ppt

第一节泄泻概述泄泻，是指排便次数增多，粪便稀薄，甚至泻出如水样而言。

前贤以大便溏薄而势缓者为泄，大便清稀如水而直下者为泻。

虽有轻重之分，但总属脾胃受伤，湿邪无从分消，以致分利无权，并走大便所致，所以常混称泄泻。

《内经》称为泄，有“濡泄”’“洞泄”、“飧泄”、“注泄”等。

《难经》有五泄之分，宋代以后统称“泄泻”。

主要由于正气内虚、感受外邪、饮食不节或七情不和，损伤脾胃所致。

泄泻多端，不离乎脾胃。

李中梓有治泻九法曰：淡渗、升提、清凉、疏利、甘缓、酸收、燥脾、温肾、固涩，已将治泻诸法，囊括其中。

临床若能随证配合使用，则治泻之要领，思过半矣第二节泄泻医案一、秦伯未医案二、乔仰先医案三、蒲辅周医案四、施今墨医案一、秦伯未医案1 医者简介秦伯未(1901—1970)名之济，号谦斋。

上海人。

早年继承家学，就读于上海中医专门学校，从师丁甘仁，悬壶沪上，曾与章次公等创办中国医学院，掌管教务。

并主编《中医世界》，组织秦氏同学会，创立中医指导社，主编《中医指导丛书》，函授中医学。

1938年起主持中医疗养院，设病床百余张。

建国后曾任上海市第十一人民医院中医内科主任、卫生部中医顾问，兼北京中医学院顾问。

曾任中华医学会副会长，第二、三、四届全国政协委员兼医卫组副组长等职。

主张博取前贤精华，发扬光大。

临床上宗法丁甘仁，以治内科杂病见长。

晚年致力于撰写中医门径书。

著作多达五六十种，主要有《中医临证备要》、《谦斋医学讲稿》、《清代名医医案精华》等。

2 验案男，41岁，1961年10月以来，每日腹泄，有时失禁遗裤，初为水泄，一天20多次。

近变为鹜泄，一天4—7次不等。

便前肠鸣漉漉，无腹疼感，纳食尚佳。

脉细带弦，舌质红，苔黄白厚腻。

诊断为脾阳不运而湿不化，直趋大肠为泄，泻久伤阴，阴虚生热，且现水不涵木现象。

治法仍宜以温养中焦为主。

稍佐升清，如果因舌红而用苦寒，势必脾阳更伤而下陷。

方药：党参，黄芪，山药，诃子，炮生姜，炙甘草，红枣，葛根，升麻。

服4剂后，苔腻化薄，舌质不红，肠鸣减少，原方去升、葛加破故纸。

又服8剂。

自觉周身有力，粪便转厚，但1天仍有4～5次。

接用附子理中合赤石脂禹余粮汤复方。

3 评析本案为秦伯未治疗泄泻验案之一。

本案为脾虚湿泄，患者肠鸣水泄无腹疼感，为湿气下注。

而舌红，苔黄白厚腻，则是因久泄伤阴，阴虚生热，热与湿合，内生湿热所致。

但病变主要矛盾乃是脾阳不升，湿邪下注。

治疗不能因见其舌红苔腻便用苦寒，宜用李东垣补中益气、升阳健脾法。

处方即为补中益气汤的变方，以参、芪、山药、炮姜、炙草、大枣温中健脾，换升、柴为升、葛，升举阳气。

葛根又能益胃阴而止泄泻。

可见，换一味葛根，大有妙意。

因治疗抓准重心，4剂便见显效。

再以附子理中汤温脾肾之阳，辅以赤石脂、禹余粮汤涩肠止泻，促进大肠恢复其正常功能。

二、乔仰先医案1 医者简介乔仰先，1914年生。

江苏建湖县人。

1935年悬壶，1954年起在上海曙光医院工作，曾任全国中医学会上海分会理事，上海市中医医院专家顾问委员会委员等。

1991年被选为全国500名名老中医之一。

乔老临床擅治内科杂病、老年病。

在学术上提倡“诸病皆重视治肝”。

发表学术论文30余篇；参编著作10余部。

2 验案汤某，女，67岁。

初诊：1991年9月主诉：两年来经常泄泻，常于便前腹痛，大便溏薄，排便后痛可缓解；经常肠鸣矢气。

诊查：体检左下腹有轻微触痛。

大便常规一般正常，偶见少量白细胞。

乙状结肠镜检查仅见少量充血。

舌苔薄腻、脉弦。

西医诊断为慢性结肠炎。

辨证：肝郁脾虚。

治法：疏肝健脾。

处方：柴胡5g，焦白芍15g，黄芪15g，党参15g，焦白术15g，甘草6g，肉果(煨)15g，草豆蔻15g，木香5g，砂仁2g，川石斛12g，谷麦芽(炒)各15go 14剂。

二诊：腹痛渐轻，大便稀溏也有好转，有时已可成形。

舌苔薄腻、脉弦。

辨证如前，再守方渗入化湿之品。

原方加藿香9g，佩兰12g，川厚朴4g。

14剂。

三诊：药后腹痛已除，大便亦已成形，但稍食油腻即溏。

舌苔薄腻已化，脉弦。

依法加减。

处方：柴胡5g，焦白芍15g，黄芪15g，党参15g，焦白术15g，甘草6g，肉果(煨)15g，草豆蔻15g，木香5g，砂仁2g，川石斛12g，谷、麦芽(炒)各15go 14剂。

以上方药又继用半个月，随访诸症悉除而安。

3 评析本案为乔仰先治疗泄泻验案之一。

本案为肝睥不调型泄泻。

泄泻之本，无不由于脾胃。

脾主运化水湿，无湿不成泄。

然本案患者便前腹痛，泻后痛减，肠鸣矢气，脉弦，显为肝气乘脾所致。

乔氏治疗该病有两个特点：一是健脾与疏肝同用。

二是大量温中健脾之品配以甘寒养阴之药。

脾虚湿盛是本病的发病关键，故治疗当重在健脾。

而肝木脾土本为相克之脏，肝气易郁，肝木乘虚侵犯脾土，使脾土之虚更甚，病情反复不已而成久泻。

一诊治疗以黄芪、党参、白术、甘草等健脾益气运化水湿，以治泄泻之本；煨肉果、草豆蔻、木香、砂仁等芳香温中化湿止泻；炒谷芽、炒麦芽消食和胃，配以柴胡疏肝理气；白芍柔肝养阴，健脾止泻，与柴胡配合以平肝木之旺。

乔氏认为治慢性泄泻重在温阳健脾，但不可一味用温药。

正如张景岳曰：“善补阳者，必于阴中求阳，则阳得阴助而生化无穷”。

故配用甘寒养阴之川石斛，使脾阳得胃阴之助，则脾气升散有力，疾病易愈。

综观全方标本结合，阴阳相济，寒热相配，温而不燥，补中有散，故治能取效。

二诊、三诊本着效不更方原则，原方稍加变化，两年之疾，调理半月而愈。

泄泻之证，肝脾失调者比较多见。

笔者曾治一赵姓中学教师，系中年男性，患泄泻1年余，久治无效。

来诊时自述每日大便数次三五次不等，先干后稀，腹部时觉胀痛，近来逐渐消瘦。

平时工作忙碌，性情急躁，每遇小事极易发怒，情绪紧张时急需大便。

诊其脉弦细，舌边红，苔薄黄腻。

考虑肝旺乘脾，遂用丹栀逍遥散加减，并重用白芍，3剂而获效，继服原方6剂诸症大减，后嘱服用逍遥丸而收功。

体会泄泻之治，需全面考虑患者年龄、体质、职业特点、病程长短、发病原因、诱发因素和临床表现，分清主次，明辨脏腑寒热虚实，方能做到治病求本。

三、蒲辅周医案1 医者简介：（同前）2 验案（1）中虚脾弱(腹泻)文某，男，52岁，1961年5月9口初诊腹泻两天，由于吃牛黄瓜及胡萝卜引起，一天泻四五次，呈稀水样黄色便，无腹痛，有腹鸣、腹胀，食欲不振，有低热，微汗出，不思饮，小便少，脉左沉微弦，右沉湍，舌淡苔白腻，属太阴脾弱，治宜健脾理气。

处方：党参二钱炒白术三钱干姜—钱半炙甘草二钱茯苓三钱泽泻一钱半肉桂五分一剂。

第—煎用水400毫升，慢火煎取80毫升；第二煎用水300毫升，慢火煎取60毫升：两煎和匀，分二次温服。

5月10日复诊：药后大便尚稍溏，次数减。

每遇感冒则有痰，腹微胀。

脉沉缓，舌淡白腻苔尚未退净。

治宜调和脾胃，温化痰湿。

处方：党参—钱半茯苓三钱炒白术二钱法半夏二钱广陈皮二钱炙甘草一钱木香五分砂仁(打)一钱川朴一钱半生姜三片大枣二枚二剂。

5月15日三诊：大便尚微溏，腹胀，肠鸣，小便不多。

脉寸尺沉濡，左关沉弦大，右关沉迟；舌正苔白腻。

由于脾弱湿滞，治宜温脾利湿。

处方：党参一钱半炒白术二钱干姜—钱炙甘草一钱连皮茯苓—二钱泽泻一钱半肉桂五分大腹皮一钱半厚朴一钱半通草—钱木香七分二剂，每剂两煎，取160毫升，和匀，分两次温服。

5月25日四诊：药后大便转正常。

近日受凉，腹部不适，大便日二三次不稀。

脉弦缓，舌正红白腻苔减。

属中虚脾弱，治宜建中温脾。

前方去通草，再服二剂。

后服丸剂，以资巩固。

处方：白人参(或党参)五钱炒白术一两干姜五钱炙甘草五钱肉桂—钱砂仁五钱木香二钱广陈皮二钱茯苓—两共研细末。

炼蜜为丸，每丸重二钱，每天中午饭前半小时服一九，温开水送下。

3 评析暴泻属实，久泻多虚，此指一般情况而言、若患者本体不足，虽非久泻，亦有见虚证本例患者腹泻两天，由食生冷引起，无腹痛里急、滞濇不爽，故非属实证；而由脾阳素弱，不能运化而致泻，大便呈稀水样，小便少。

利小便，即可实大便。

采用温中分利兼施，用理中加茯苓、泽泻、肉桂。

后守此法加减而愈。

（2）中虚泄泻林某．女，36岁。

1960午l月6日初诊六年来。

大便稀，每日二三次，有时腹痛，饥不欲食．有时恶心，胃脘部痛，头晕，全身乏力，关节酸软，心悸懊恼，睡眠尚可。

月经7／25～26，量稍多有块。

经期小腹胀痛、腰酸、脉中候弦细，沉候无力；舌淡红中心苔薄腻，边缘不齐属中阳虚，脾胃不调，治宜凋脾胃。

处方：东北参(或党参)二钱炒白术三钱炮姜—钱炙甘草一钱砂仁一钱半白芍二钱制香附—钱半大枣四枚怀山药三钱莲子肉四钱四剂。

l月9日复诊：药后腹疼已减，大便日一次，胃纳稍佳，门于思饮，脉中候见微数，舌苔见退。

治宜健脾胃，益中气处方：黄芪二钱东北参(或党参)—钱半白术二钱炙甘草一钱当归一钱陈皮一钱半升麻五分柴胡五分砂仁一钱茯苓二钱四剂。

l月13日三诊：药后胃纳好转，尚觉腹部胀气，午后更显，大便已正常，脉舌同前，治宜疏肝理气，处方：醋炒柴胡五分白芍二钱白术二钱炙甘草一钱青皮五分香附一钱半吴萸五分五剂。

l月18日四诊：腹痛、腹胀已消失。

近二天午后体温37．4~C，头痛，烦躁，胸闷。

由于过劳，觉乏力，心悸如颤动感，脉两寸沉，无力，关尺滑有力。

治宜益中气，凋脾胃。

处方：东北参(或党参)一钱半黄芪二钱白术一钱半炙甘草八分陈皮—钱半当归—钱升麻五分柴胡五分焦楂—钱半炒内金二钱香附一钱生姜三片大枣二枚五剂。

继汤药之后，以九剂凋治。

处方：北参(或党参)一两炒白术一两茯苓二两炙甘草五钱广陈皮一两醋制香附五钱远志八分血琥珀(另研)五钱砂仁五钱炮内金二两生熟枣仁各一两炒小麦二两红枣肉一两共为细末，加琥珀粉，炼蜜为丸，梧子大，早晚各服二钱，白开水送下，以资巩固。

3 评析便溏已久，有时腹痛，纳差，神倦乏力，病在太阴脾弱，首用理中汤加减，药后腹痛减轻，胃纳稍增，大便次数减少，而不能耐劳，转用补中益气法调理。

（3）阳虚脾湿(腹泻)陈某，男，59岁，1959年7月6日初诊。

二十天前患腹泻，现已减少，但仍日二二三次，精神差。

脉沉迟，左关微弦；舌正苔白。

属脾湿，治宜温中利湿。

处方：红人参二钱炒於术二钱炮干姜一钱炙甘草一钱广木香六分砂仁(打)钱半厚朴一钱茯苓三钱法半夏二钱四剂，一剂二煎，共取160毫升，分二次温服。

7月14日复诊：大便已恢复正常。

平时恶冷自汗，脉缓有力，舌苔已退治宜凋营卫，健脾胃处方：炙黄芪四钱桂枝二钱杭芍三钱炙甘草一钱炒於术三钱黑附子（先煎）三钱生姜三片大枣力五枚六剂，煎服法同前。

7月20 日二诊：惟感肠微鸣，精神稍差，腹凉，尚自汗脉沉缓，舌正无苔，治宜益火补土，拟丸剂常服处方：红人参二两上炒於术三两干姜(炮黄)—两炙甘草—两黑附子一两砂仁—两木香三钱茯苓三两上肉桂三钱怀山药三两芡实四两共研为细未，炼蜜为丸，每丸重三钱，早晚各服一丸，红糖水送服，以资调理。

3评析患者腹泻，大便日二三次，神疲，脉沉迟，为中阳不足，脾胃虚寒之证；采用理中汤加味，温运中焦，补益脾胃，药后大便即恢复正常、平时恶寒、自汗、脉缓，拟桂枝汤加味，调营卫，健脾胃。