流感个案调查表

接触地点：；
接触动物名称：；
接触方式：；
接触频率：1经常2不经常3 偶尔□
动物健康状况？1健康 2患病 ３病死□
2．疫点环境卫生状况
＊ 住宅情况□
1居民楼 2合住院落 3独立房屋 3集体宿舍
家庭人均居住面积：平方米□□.□
开窗通风：1经常 2偶而 3不开□
如使用空调，小时/天□□.□
* 住宅周围卫生：1好 2一般 3差□
鉴定时间： 年 月 日
2．双份血清诊断型别为：□
1.甲1型 2.甲3型 3.乙型 4.其他 5.待定
诊断时间： 年 月 日
测定抗体所用抗原：
3．其他诊断方法和结果：
诊断时间：年 月 日
六、流行病学调查
1．传染源调查
* 病前七日内去过外地？ 1是，2否□
接触程度：1.一般 2.密切□
* 病前七日内禽、畜接触史？1有 2无□
5．住院:年月日；出院:年月日
料
1．发热持续天□□
最高体温℃□□.□
2．有无如下症状?（1有，0无）
发热 畏寒 乏力 咳嗽□□□□
头痛 腰背酸痛四肢酸痛 咽痛□□□□
鼻塞 流鼻涕 打喷嚏□□□
恶心 呕吐□□
腹痛 腹泻□□
如有腹泻，每日次□□
3．有无以下并发症？（1有， 0无）
肺炎哮喘□□
血小板减少性紫癜Reye，s综合征□□
流产 死胎□□
四、流感疫苗接种史
1．有无接种？（1有，0无）□
2．最后一次接种日期：年月日
3．疫苗商品名：
厂家：
4．接种方式及部位：
5．接种地点：
五、实验室检测资料
1．病毒分离方法：鸡胚 细胞□□
鉴定：1.甲1 2.甲3 3.乙型 4.其他 5.待定□
农贸市场：1有 2无□
禽、畜养殖场所：1有 2无□
动物品种：
3．传播途径调查（1是，2否）
与病人同处一室（飞沫、空气）□
与病人有较近的接触□
与病人共用食具、茶具、毛巾、玩具等□
接触动物分泌物、排泄物、羽毛等□
七、调查者意见：
可能传染源：
可能传播途径：
调查单位：
调查者：调查时间：
流行性感冒个案调查表
病例编号（年份－顺序号）□□-□□□
一、一般情况
1．姓名（儿童家长姓名）：（）
2．性别（1男；2女）□
3．年龄：（岁）□□
4．职业：□
* 是否孕妇？1是 0否□
住址：市县(区)
二、发病情况
1．发病日期：年月日
2．发病地点：市县(市、区)
3．初诊:年月日；确诊:年月日
4．诊断医院：