流行性感冒个案调查表 (1)

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甲型H1N1流感个案调查表

甲型H1N1流感病例个案调查表一、编码1.行政区划代码3.患者编码2.调查地点编码4.身份证号二、报告1.报告单位名称：_____________2.报告时间:□□□□年□□月□□日□□时3.报告时病例分类:□疑似病例□确诊病例4.报告种类：□初次报告□进展报告□最终报告三、基本信息171．姓名_____________如果患者<14周岁，请填写其监护人姓名_____________2．出生日期年月日□阴历□阳历如果不知道其生日，请填写年龄岁月（婴儿）3．国籍：□中国□其他，请填写：_____________ 4.性别□男□女5．民族□汉族□其他，请填写：_______6.家庭地址：_____________省_____________市_____________县/区_____________镇/乡/街道_____________村/社区_____________门牌号四、发病就诊经过和既往史1.发病日期年月日5．既往病史疾病是否不知道1）哮喘2）慢性肺病3）慢性肝病4）糖尿病5）结核病6）慢性肾脏疾病7）心脏病8）神经系统疾病9）癌症10）HIV/AIDS11）其他免疫缺陷疾病6.是否怀孕：□是,孕期_____月□否7.是否吸烟：□是□否8.发病前1年是否接种流感疫苗：□是□否□不知道9.发病前1年是否接种肺炎球菌疫苗：□是□否□不知道2.首次就诊日期年月日首诊医疗机构名称:_____________________________________ 3.发病时临床表现：□发热，体温(℃)________□咽痛□畏寒□咳嗽□咳痰□头痛□鼻塞□打喷嚏□流涕□乏力□胸闷□气促□呼吸困难□腹泻□恶心□呕吐□肌肉酸痛□关节酸痛□结膜炎□其它临床表现:_____________4．是否进展为肺炎：□是□否六、病例发病前7天的暴露史1.发病前7天内是否曾经到过出现疑似或确诊病例的国家/地区：□是，请填写目的地地址_____________□否□不知道2.发病前7天是否曾经接触过以下病例：2.1疑似甲型H1N1流感病人:□是□否□不知道2.2确诊甲型H1N1流感病人：□是□否□不知道2.3发热（体温≥37.5℃）伴咽痛或咳嗽的病人:□是□否□不知道2.4仅有呼吸道症状的病人（无发热）：□是□否□不知道2.5其他发热病人：□是□否□不知道3．如果曾暴露于上述任何病人，请填写首次暴露时间：年月日末次暴露时间：年月日4.接触方式（可多选）：□直接身体接触□近距离（间隔<2米）接触□接触患者分泌物、排泄物或体液□处理过患者的临床标本（采集、检测等）七、病例的密切接触者（疾控人员填写并负责更新）1.密切接触者的人数：__________人2.目前已纳入医学观察的人数:____________人3.是否有人出现发热和/或呼吸道症状？□有，人数___________人□否编码说明:(1)地区编码统一按国家统计局设管司发布的“乡镇行政区划代码”进行编定。

流感样病例个案调查表格模板

次。
6.最后诊断 ⑴与禽流感有关⑵与禽流感无关其它疾病名
调查单位
调查时间年月日
调查者签名：
患者
姓名
发病
时间
诊断
与患者
关系
最后接
触时间
接触
方式
*
接触
频率
#
接触
地点
注:*接触方式 ⑴共同进餐⑵同处一室⑶同一病区⑷共用食具、毛巾、玩具等
⑸接触病人分泌物、排泄物等⑹诊治、护理⑺探视病人⑻其他接触
#接触频率指发病前一周情况分为每天、数次写明日期或日期范围、仅一次
5.2发病前1周是否去过外地1是2否
年月日
省市县区乡街道村
1有2无
5.3环境状况调查
1有2无
(1)有种类(2)无
5.5发病前一周内接触禽鸟类等动物情况 ⑴有⑵无
接触动物情况
接触方式
动物名称
接触
地点
*
来
源
数
量
病死数量Βιβλιοθήκη 接触频率#
最后
接触
时间
饲
养
销
售
购
买
屠
宰
捕
杀
烹
饪
食
用
玩
耍
其
他
注*接触地点包括家中、单位、市场、饭店、公园等
#接触频率填写发病前一周情况分为每天、数次写明日期或日期范围、仅一
就诊日期
就诊医院和科室
诊断疾病名称
是否住院
如曾经入院
2.4入院日期年月日
2.5所住医院名称
2.6住院号:□□□□□□□□
2.7入院诊断
3.临床表现
3.1首发症状描述

流感调查表

调查表调查日期：
一。

本人情况
姓名: 性别：年龄: 现住址（市）：
职业: 婚姻：吸烟史：有无基础疾病：
二．居住情况
与家人同住是/否居住于集体宿舍是/否
三．接触史
一周内接触发热病人是/否
曾去过外地是/否
去过人员密集场所是/否
家禽家畜接触史是/否
四．发病情况
上次感冒时间：接种疫苗是/否起病诱因：发热天数：最高体温：自行服药：症状开始日期：
1、请为以下症状出现时间排序,没有的症状不选:
发热畏寒咽痛鼻塞流涕咳嗽咳痰头痛胸痛呼吸困难浑身酸痛乏力四肢痛恶心呕吐腹胀腹痛腹泻其他:
2、以上哪种症状最难以忍受
五．回访内容（电话回访）
症状好转/加重时间：
家人朋友有无症状：。

对流行性感冒的调查

对流行性感冒的调查
1、您的性别？【单选题】
○ 男
○ 女
2、您的年龄？【单选题】
○ 1—20岁
○ 20—40岁
○ 40--60岁
○ 60--80岁
○ 80岁以上
3、3、您近一年来患过几次流感？【单选题】
○ 0次
○ 1次
○ 2次
○ 3次
○ 3次以上
4、您患流感多在什么时候？【单选题】
○ 春季
○ 夏季
○ 秋季
○ 冬季
5、您是怎样患上流感的？【单选题】
○ 少穿衣物，受寒所致
○ 少穿衣物，受寒所致
○ 室内不通风，空气流畅所致
○ 进食不当所致
○ 其他
6、您得流感的主要症状是？（可多选）【多选题】
□ 发热
□ 四肢乏力
□ 食欲不振
□ 咳嗽
□ 鼻塞流涕打喷嚏
□ 其他
7、患上流感后你的主要治疗方法是？【单选题】
○ 不治疗
○ 吃药
○ 打针
○ 土方
○ 其他
8、您治愈时间是？【单选题】
○ 5天以内
○ 5到10天
○ 10到15天
○ 15天以上
9、您认为流感的传播体是什么？【单选题】
○ 细菌
○ 病毒
10、您对流感的了解程度？【单选题】
○ 不了解
○ 一般了解
○ 非常了解
11、您认为流感的主要方式是？【单选题】
○ 空气传播
○ 接触传播
12、您认为以下哪些方法可以预防流感？【多选题】
□ 保持室内空气流通，流行高峰期避免去人群聚集场所□ 咳嗽、打喷嚏时不能对着别人，避免口沫传播
□ 常洗手，不乱吃东西
□ 加强锻炼，提高身体抵抗力□ 注意气候变化，注意加减衣服。

流感个案调查表

流行性感冒流行病学个案调查表国标码口口口口口口病例编码口口口口1.一般情况1.1姓名：，若为14岁以下儿童，家长姓名：。

一起流行性感冒爆发调查

疫情波及 26 个班级 , 从一年级到六年级 (除五年级外) 均有发病 , 患者主要分布在 : 一年级 104 班、105 班、107 班、108 班、二年级 203 班、 204 班、四年级 403 班 , 7 个班级合计发病例数 72
作者单位 : 1. 宁波大学医学院预防医学研究所 , 浙江宁波 315211; 2. 宁波市江北区白沙医院。
结果
1 时间分布 2007 年 12 月 17 日发生首例患者 ,
2 人群分布该学校现有教职工 100 人 , 学生 1775 人 , 合计 1875 人。有 6 个年级 37 个教学班 , 其中 , 男学生 925 人 , 女学生 850 人。总发病 153 例 , 罹患率为 812 % , 教职员工无发病。153 例病例中 , 男生发病 76 例 , 罹患率 812 % , 女生发病 77 例 , 罹患率 819 % , 男女学生罹患率差异无显著性 (χ2 = 01399 , P > 0105) , 见表 1 。
人数人数 382 64 345 48
( %) 1618 1319
151 5 313 1 36 4 310 287 9 311 126 5 410 1 19 14 1118 245 19 718
131 0 010 1 01 0 010 232 0 010 156 8 511 1 28 5 319 284 13 416
浙江预防医学 2009 年第 21 卷第 1 期 Zhejiang Prev Med , January 2009 , Vol 21 , No11
·31 ·
一起流行性感冒爆发调查
钟发德1 张莉娜1 孙红艳2

(完整版)流行病学调查表

附表1 _________________ 流行病学调查表4.2候鸟或野禽最近死亡时间：□口□□年□□月□□日5.病例居住地点（村庄/居民区）动物饲养或病死情况：有口无口1.病前2周内是否接触禽类及其它动物: □是□否□不知道1.1若接触，则接触动物种类：□鸡□鸭□鹅□野禽□其它1.2接触方式: □饲养□打扫、清洗禽舍□接触动物分泌物□购买加工生鲜禽肉□职业运输□收集或运输禽类粪便□收集或卖鸡蛋□清洗禽毛□买卖活禽□宰杀禽类□食用□处理/掩埋禽类1.3接触时间:1.4接触家禽后是否洗手：□每次均洗□偶尔洗一次□从不洗手1.5若未接触过禽类及其它动物，是否在病前2周内到过:□饲养场□农贸市场□河湖/塘边□湿地□公园□其它2.病前2周内是否接触病死禽类: □是□否□不知道2.1若接触，则接触种类：□鸡□鸭□鹅□野禽□未接触□不清楚□其它2.2若接触，则接触方式：□宰杀、加工病死动物□接触病死禽排泄物□接触病死禽分泌物□直接接触病死禽□食用病死禽肉□其它2.3接触时间:2.4若食用病死禽肉，则所食用时是否熟透：□是□否□不知道3. 病前2周内，若参与宰杀、加工病死禽类，则主要方式：□捕捉或固定病死禽类□烫洗死禽□拔除禽毛□接触死禽血液□清渊接触死禽内脏□刀切病死禽肉□清洗、处理禽肉3.1接触病死禽期间，手部伤口情况：□无伤口□未愈合旧伤口□处理过程造成伤口3.2处理病死禽类时是否采取防护措施及其它预防措施：□带手套□穿防护鞋□带口罩□服用抗病毒药物□无任何防护措施3.3处理病死禽后是否洗手：□每次均洗□偶尔洗一次□从不洗手□其它4. 发病前2周内是否与其它发热病人有所接触：□是□否□不知道4.1若接触过，则填写下表：1. 血常规:第1次检杳:□□月□ □日WBC：X109/L；N%；L%检测单位第2次检杳:□□月□ □日WBC：X109/L；N%；L%检测单位第3次检杳：□□月□□日WBC:X109/L；N%；L%检测单位2. X线检查：第1次检查:□□月□□日结果：检测单位:第2次检查:□□月□□日结果：检测单位:第3次检查:□□月□□日结果：检测单位:3. CT检查第1次检查:□□月□□日结果：检测单位:第2次检查:□□月□□日结果：检测单位:4. 病原学和血清学检查：标本类型-------- 采集时间--------------------- 检测方法I检测结果I检测单位I检测时间转归与最终诊断情况1.最终诊断: □确诊病例□疑似病例□临床诊断病例□排除（病名：)2.诊断单位:3.转归：□痊愈□死亡□其他3.1若痊愈，出院日期：□□月□□日3.2若死亡，死亡日期：□ □月□□日死亡原因：十二、调查小结调查单位：调查时间：□□月□ □日口□月□□日调查者签名：。

流行性感冒个案调查表 (1)

流行性感冒流行病学个案调查表国际码□□□□□□病例编号□□□□1.一般情况1.1姓名，若为14岁以下儿童，家长姓名1.2性别（1）男（2）女□1.3年龄（岁）□□1.4职业（1）幼托儿童（2）散居儿童（3）学生（4）教师（5）保育员及保姆（6）餐饮食品业（7）商业服务（8）医务人员（9）工人（10）民工（11）农民（12）牧民（13）渔（船）民（14）干部职员（15）离退人员（16）家务及待业（17）其他（注明）（18）不详□□1.5文化程度（1）学龄前儿童（2）文盲（3）小学（4）初中（5）高中（6）大学及以上（7）不详□1.6现住址走途生：住宿生：1.7户口地1.8工作（学习）单位1.9联系人，联系电话（或手机）2.发病情况2.1发病日期年月日□□□□□□□□2.2发病地点2.3初诊时间年月日□□□□□□□□2.4确诊时间年月日□□□□□□□□2.5诊断医院2.6住院日期年月日□□□□□□□□2.7出院日期年月日□□□□□□□□2.8转归情况（1）死亡（2）痊愈（3）其他□3.临床资料3.1发热持续天□□3.2最高体温℃□□.□3.3有无下列症状3.3.1发热（1）有（2）无□3.3.2畏寒（1）有（2）无□3.3.3乏力（1）有（2）无□3.3.4咳嗽（1）有（2）无□3.3.5头痛（1）有（2）无□3.3.6腰背酸痛（1）有（2）无□3.3.7四肢酸痛（1）有（2）无□3.3.8咽痛（1）有（2）无□3.3.9鼻塞（1）有（2）无□3.3.10流鼻涕（1）有（2）无□3.3.11打喷嚏（1）有（2）无□3.3.12恶心（1）有（2）无□3.3.13呕吐（1）有（2）无□3.3.14腹泻（1）有（2）无□如有腹泻，每天大便次3.4有无下列并发症3.4.1肺炎（1）有（2）无□3.4.2哮喘（1）有（2）无□3.4.3血小板减少性紫癜（1）有（2）无□3.4.4流产（1）有（2）无□3.4.5死胎（1）有（2）无□4.疫苗接种情况4.1有无接种（1）有（2）无□4.2最后一次接种时间年月日□□□□□□□□5.流行病学调查5.1病前7日内接触流感样病人（1）有（2）无□接触方式（1）家庭内（2）办公室（3）公共场所（4）同教室（5）其他□5.2病前7日内禽、畜接触史（1）有（2）无□5.2.1接触地点5.2.2接触动物名称5.2.3接触方式（1）屠宰（2）饲养（3）玩耍（4）经营销售（5）其他□5.2.4动物健康情况（1）健康（2）患病（3）病死□5.3住宅情况（1）居民楼（2）独立房屋（3）集体宿舍□5.3.1人均居住面积m25.3.2开窗情况（1）经常（2）偶尔（3）不开□6.小结调查者单位调查者审查者调查时间年月日鞠躬尽瘁，死而后已。

流行性感冒个案调查表 (1)

流行性感冒流行病学个案调查表国际码□□□□□□病例编号□□□□1.一般情况1.1姓名 ,若为14岁以下儿童，家长姓名1。

2性别 (1）男（2）女□1。

3年龄(岁）□□1。

4职业 (1)幼托儿童（2)散居儿童（3）学生 (4）教师（5）保育员及保姆（6）餐饮食品业（7）商业服务 (8）医务人员(9）工人（10)民工（11)农民（12）牧民（13）渔（船）民 (14）干部职员（15）离退人员 (16）家务及待业 (17）其他（注明) (18）不详□□1。

5文化程度 (1)学龄前儿童（2)文盲（3)小学（4)初中（5)高中（6）大学及以上（7）不详□1。

6现住址走途生：住宿生:1。

7户口地1。

8工作（学习）单位1.9联系人 ,联系电话（或手机）2。

发病情况2。

1发病日期年月日□□□□□□□□2。

2发病地点2。

3初诊时间年月日□□□□□□□□2。

4确诊时间年月日□□□□□□□□2.5诊断医院2.6住院日期年月日□□□□□□□□2.7出院日期年月日□□□□□□□□2.8转归情况（1）死亡 (2）痊愈（3）其他□3。

临床资料3。

1发热持续天□□3。

2最高体温℃□□。

□3。

3有无下列症状3.3。

1发热（1）有（2）无□3。

3.2畏寒（1）有（2）无□3.3。

3乏力（1）有（2)无□3.3。

4咳嗽（1）有（2）无□3.3.5头痛 (1）有（2）无□3。

3.6腰背酸痛（1）有（2)无□3。

3。

7四肢酸痛（1）有（2）无□3。

3.8咽痛（1)有（2)无□3。

3.9鼻塞（1）有 (2)无□3。

3。

10流鼻涕 (1)有（2)无□3.3.11打喷嚏（1）有 (2）无□3.3.12恶心（1）有 (2）无□3.3.13呕吐（1）有（2）无□3.3.14腹泻（1）有 (2）无□如有腹泻，每天大便次3。

4有无下列并发症3。

4.1肺炎（1）有（2）无□3.4。

2哮喘（1）有 (2）无□3。

4.3血小板减少性紫癜（1）有（2）无□3。

流感样病例一览表

流行性感冒病例调查一览表
调查单位/地址：联系人联系电话：
编号
姓名
性别
宿舍
部门/住址
发病日期
临床症状及检查
是否接种流感疫苗
是否接触病死禽畜
是否接触类似病例
采样日期பைடு நூலகம்
样品类型
实验室结果
备注
最高体温（度）
咳嗽
咽痛
头晕
头痛
眼结膜充血
流鼻涕
打喷嚏
腹泻
并发症
WBC
计数
注：接触类似病例指：1、病前7日内接触流感样病人；接触病、死禽是指病前7日内病、死禽、畜及其分泌、排泄物接触史。
并发症包括：1、肺炎；2、哮喘；3、血小板减少性紫癜；4、Reye，s综合征；5、流产；6、死胎。
调查员：调查日期：年月日

流行性感冒病例个案调查表

流行性感冒病例个案调查表病例类型：（1）确诊（2）疑似国标码□□□□□□病例编码□□□□1、一般情况：1.1姓名：（家长姓名：）1.2联系电话1.3身份证号码：□□□□□□□□□□□□□□□□□□1.4性别：（1）男（2）女1.5年龄（岁）：1.6职业：（1）幼托儿童（2）散居儿童（3）学生（4）教师（5）保育保姆（6）餐饮业（7）商业服务（8）工人（9）民工（10）农民（11）牧民（12）渔（船）民（13）干部职员（14）离退人员（15）家务待业（16）其他1.7工作单位：1.8现住址：省市县（区）乡（街道）村1.9户籍：省市县（区）乡（街道）村1.10现患基础疾病（肺部疾患、糖尿病、高血压、心脏病、肾病等）（1）有，病名：（2）无（3）不详1.11流感疫苗接种史：（1）有（2）无（3）不详如有，最后一次接种日期：年月日2、发病与就诊情况2.1发病日期：年月日2.2发病地点：省市县（区）2.3发病情况（发病到调查时的诊治经过）2.4入院日期：年月日2.5所住医院名称：2.6住院号：□□□□□□□□2.7入院诊断：（1）确诊流感（2）疑似流感（3）2.8报告日期：年月日3、临床表现：3.1首发症状（描述）：3.2发热：（1）有，体温（最高）℃（2）无3.3咳嗽：（1）有（2）无 3.4咳痰：（1）有（2）无3.5鼻塞：（1）有（2）无 3.6流涕：（1）有（2）无3.7头痛：（1）有（2）无 3.8咽痛：（1）有（2）无3.9腹泻：（1）有（2）无 3.10乏力：（1）有（2）无3.11胸闷：（1）有（2）无 3.12气促：（1）有（2）无3.13呼吸困难：（1）有（2）无 3.14全身酸痛：（1）有（2）无4、临床及实验室检查：4.1血常规：年月日WBC：×109/L；N %；L % 4.2胸部X线检查：年月日结果：4.3血清学和病原学检测：注：标本类型包括咽试子、含漱液、痰、血清、粪便等5、暴露因素和接触者情况：5.1发病前1周内是否接触过流感病人和/或疑似流感病人：（1）是（2）否注：*接触方式：（1）共同进餐（2）同处一室（3）同一病区（4）共用食具、毛巾、玩具等（5）接触病人的分泌物、排泄物等（6）诊治、护理（7）探视病人（8）其他接触#接触频率指发病前一周情况，分为每天、数天（写明日期或日期范围）、仅一次5.2发病前一周是否去过外地：（1）是（2）否5.2.1具体时间：年月日5.2.2详细地点：省市县乡（街道）村5.2.3当地有无流感疫情：（1）有（2）无5.3环境状况调查5.3.1住宅情况：（1）居民楼（2）合住院落（3）独立房屋（4）集体宿舍5.3.2居住面积：人均平方米5.3.3开窗通风：（1）经常（2）偶尔（3）不开5.3.4如使用空调，小时/天5.4饮用水情况5.4.1饮水类型：（1）自来水（2）深井水（3）浅井水（4）河塘水（5）其他5.4.2用水类型：（1）自来水（2）深井水（3）浅井水（4）河塘水（5）其他5.5发病至隔离治疗前的密切接触人员情况注：接触方式：（1）共同进餐（2）同处一室（3）同一病区（4）共用食具、毛巾、玩具等（5）接触病人的分泌物、排泄物等（6）诊治、护理（7）探视病人（8）其他接触6、转归与最终诊断情况：5.1最后诊断：（1）确诊流感（2）排除（其他疾病名）6.2转归：（1）痊愈（2）死亡（3）转院（4）其他6.2.1若痊愈，出院日期年月日6.2.2若死亡，死亡日期年月日死亡原因6.2.3若转院，转院日期年月日转院原因7、调查小结（诊断、传染源、传播途径、暴露因素、控制措施、需进一步开展的调查或采取的措施等）：8、补充调查情况（时间、调查者、主要发现）：调查单位：调查时间：年月日调查者签名：。

丙类传染病流行病学个案调查

流行性感冒流行病学个案调查表国标码口口口口口口病例编码口口口口1.一般情况1.1姓名：，若为14岁以下儿童，家长姓名：。

1.2性别（1）男（2）女口l.3年龄（岁）：1.4职业（1）幼托儿童（2）散居儿童（3）学生（4）教师（5）保育员及保姆（6）餐饮食品业（7）商业服务（8）医务人员（9）工人（10）民工（11）农民（12）牧民（13）渔（船）民（14）干部职员（15）离退人员（16）家务及待业（17）其他：（18）不详口口1.5文化程度（1）学龄前儿童（2）文盲（3）小学（4）初中（5）高中（6）大学及以上（7）不详口1.6现住址：1.7户口地：1.8工作（学习）单位：1.9联系人：联系电话：2.发病情况2.1发病日期：年月日口口口口口口口口2.2发病地点：2.3初诊时间：年月日口口口口口口口口2.4确诊时间：年月日口口口口口口口口2.5诊断医院：2.6住院时间：年月日口口口口口口口口2.7出院时间：年月日口口口口口口口口2.8转归情况（1）死亡（2）痊愈（3）其他口3.临床资料3.1发热持续天口口3.2最高体温℃口口.口3.3有无如下症状3.3.1发热（1）有（2）无口3.3.2畏寒（1）有（2）无口3.3.3乏力（1）有（2）无口3.3.4咳嗽（1）有（2）无口3.3.5头痛（1）有（2）无口3.3.6腹背酸痛（1）有（2）无口3.3.7四肢酸痛（1）有（2）无口3.3.8咽痛（1）有（2）无口3.3.9鼻塞（1）有（2）无口3.3.10流鼻涕（1）有（2）无口3.3.n打喷嚏（1）有（2）无口3.3.13呕吐（1）有（2）无口3.3.14腹泻（1）有（2）无口如有腹泻，每日大便次口口3.4有无下列并发症3.4.1肺炎（1）有（2）无口3.4.2哮喘（1）有（2）无口3.4.3血小板减少性紫癜（1）有（2）无口3.4.4流产（1）有（2）无口3. 4.5死胎（1）有（2）无口4. 疫苗接种情况4.1有无接种（1）有（2）无口4.2最后一次接种日期：年月日口口口口口口口口5.流行病学调查5.1病前7日内接触流感样病人（1）有（2）无口接触方式（1）家庭内（2）办公室（3）公共场所（4）同教室（5）其他口5.2病前7日内禽、畜接触史（1）有（2）无口5.2.1接触地点：5.2.2接触动物名称：5.2.3 接触方式（1）屠宰（2）饲养（3）玩要（4）经营销售（5）其他口5.2.4动物健康状况（1）健康（2）患病（3）病死口5.3住宅情况（1）居民楼（2）独立房屋（3）集体宿舍口5.3.1人均居住面积： m2 口口口.口5.3.2开窗情况（1）经常（2）偶尔（3）不开口6. 小结：调查者单位：调查者：审查者：调查时间：年月日腮腺炎流行病学个案调查表国标码口口口口口口病例编码口口口口1.病例基本情况1.1病人姓名：1.2病人性别（1）男（2）女口1.3出生日期：年月日1.4发病日期：年月日1.5家长姓名：1.6病例户口类型（1）本县（区）（2）本省（市／自治区）（3）外省口1.7病例户口所在地：省县1.8现家庭住址：省县乡村1.9病例就诊医院（1）省级（2）市级（3）县级（4）乡级（5）村级（6）未就诊口1.10病例报告单位：1.11病例报告日期：年月日2.临床症状和体征2.1发热（1）体温℃（2）无（3）不清楚口2.2腮腺非化脓性肿胀（1）有（2）无（3）不清楚口2.3其他唾液腺非化脓性肿胀（1）有（2）无（3）不清楚口2.4含酸性食物胀痛加剧（1）有（2）无（3）不清楚口2.5脑膜刺激征（1）有（2）无（3）不清楚口2.6睾丸胀痛（1）有，为单侧（2）有，为双侧（3）无（4）不清楚口3.实验室资料3.1病人血标本采集（1）是（2）否口3.2采集日期：年月日3.3腮腺炎特异性IgM抗体（1）阳性（2）阴性口4.流行病学资料（调查生病前7天内情况）4.1当地有无同样病例发生（1）有（2）无口4.2发病前2-3周与同样病例有无接触（1）有（2）无口4.3如有接触，接触方式（1）同住（2）陪护（3）同校（4）同班级（5）其他口4.4家庭内有无同样的病人（1）有（2）无（3）不详口4.5如家庭内有同样的病人，填写下表患者姓名性别年龄与患者关系发病情况4.6是否接种过腮腺炎疫苗（1）是（2）否（3）不知道是否接种过口4.7如果接种过，最后一次接种时间：年月日4.8接种依据（1）接种卡（2）接种证（3）询问口4.9发病前3周或病后去过何地（1）学校（2）幼儿园（3）串门（4）公共场所4.10病人隔离（1）是（2）否口4.11如隔离，隔离地点（1）医院（2）在家（3）其他：口4.12隔离开始时间：年月日口口口口口口口口4.13隔离结束时间：年月日口口口口口口口口4.14与患者密切接触者的人数：人4.15根据密切接触者的情况，填写下表姓名性别年龄与患者关系接触方式接触时间医学观察结果 5.小结：调查者单位：调查者：审查者：调查时间：年月日风疹流行病个案调查表国标码口口口口口口病例编码口口口口1.病例调查情况1.1报告日期：年月日口口口口口口口口1.2调查日期：年月日口口口口口口口口1.3病例姓名：1.4联系人姓名：1.5性别（1）男（2）女口1.6发病地址：1.7居住地址：1.8是否流动人口（1）是（2）否（3）不详口如果是，来自哪个省：口口口口口口1.9出生日期：年月日（或年龄岁或月龄）口口口口口口口口1.10出疹日期：年月日口口口口口口口口l.11发热日期：年月日口口口口口口口口1.12咳嗽（1）有（2）无（3）不详口1.13卡他症状（1）有（2）无（3）不详口1.14眼结膜炎（1）有（2）无（3）不详口1.15淋巴结肿大（1）有（注明部位：耳后，枕后，颈部）（2）无（3）未检查口1.16是否死亡（1）是（2）否（3）不详口1.17是否接种过风疹疫苗（1）是（2）否（3）不详口如果接种过，则：1.17.1免疫史来源（1）接种证（2）接种卡（3）家长回忆（4）其他口1.17.2接种剂次（1）1剂（2）2剂（3）2剂以上（4）不详口1.17.3最后一剂接种时间：年月日口口口口口口口口1.18与确诊的风疹病人在14-21天接触史（1）有（2）无（3）不详口1.19是否暴发（1）是（2）否（3）不详口1.20验是室否检采标本（1）是（填写实验室检测部分）（2）否（转到分类部分口2.1采集血清标本（1）是（2）否口2.2实验室级别（1）省级（2）地市级口2.3收到标本日期：年月日口口口口口口口口2.4标本状况（1）合格（2）不合格（3）不详口2.5实验室结果：风疹IgM （1）阳性（2）阴性（3）待定口2.6实验室结果：麻疹IgM （1）阳性（2）阴性（3）待定口2.7实验室报告结果日期：年月日口口口口口口口口3.分类3.1病例分类结果（1）确诊（2）排除（3）待定（4）不详口3.2如果是确诊病例，依据（1）实室确诊（2）临床确诊（3）临床诊断口3.3如果是排除病例，依据（l）风疹（2）其他（3）不详口调查者单位：调查者：审查者：调查时间：年月日急性出血性结膜炎流行病学个案调查表国标码口口口口口口病例编码口口口口1. 一般情况1.1姓名：1.2性别（1）男（2）女口1.3年龄（岁）（1）童（2）散居儿童（3）学生（4）教师（5）保育员及保姆（6）餐饮服务业（7）商业服务（8）医务人员（9）工人（10）民工（11）农民（12）干部职员（13）离退人员（14）家务及待业（15）其他（16）不详口口1.5家庭住址：1.6工作单位（学校）：1.7联系电话：1.8家庭人数：1.9患病人数：2.发病情况2.1发病日期：年月日2.2就诊日期：年月日2.3就诊单位：2.4诊断（1）临床诊断（2）病原学诊断口2.5病程：（天）3.临床资料病人有无下列症状（“1”表示有“0”表示无）3.1眼刺瘅口3.2眼睑沉重口3.3畏光流泪口3.4灼热口3.5视物不清口3.6肿胀口3.7黏液分泌物口3.8脓性分泌物口3.9眼结膜充血口3.10发热（℃）口口. 口3.11四肢酸痛口3.12乏力口4. 流行因素调查（调查病前2天内情况）4.1接触红眼病人（1）是（2）否口与患者关系：4.2家庭内毛巾（1）分开（2）不分开口4.3家庭内脸盆（1）分开（2）不分开口4.4游泳（1）有（2）无口4.5乘坐公交车（1）有（2）无口4.6乘坐出租车（1）有（2）无口次数：4.7发病期间在家隔离（1）是（2）否口4.8 回家是否洗手（1）是（2）否口4.9是否打电话（1）是（2）否口使用电话（1）公用（2）私用（3）两种均有口4.10是否使用电脑（1）是（2）否口使用电脑（1）公用（2）私用（3）两种均有口 4.11公共场所乘坐电梯（1）是（2）否口大约次数：4.12饭店就餐（1）是（2）否口次数：4.13舞厅或街头跳舞（1）是（2）否口次数：4.14去过网吧（1）是（2）否口次数：4.15打保龄球（1）是（2）否口：次数4.16去其他公共场所（1）是（2）否口次数：主要有哪些场所：5.调查小结：调查者单位：调查者：审查者：调查时间：年月日麻风病个案线素调查表国标码口口口口口口病例编码口口口口1.病人姓名：2.性别（1）男（2）女口3.家庭住址：4.出生年月：年月5.迁入年月：年月6.民族：7.职业（1）农民（2）工人（3）学生（4）学龄前儿童（5）技术人员（6）家务人员（7）个体人员（8）商务（9）其他口 8.线索（1）皮肤红斑不知痛（2）手足烫碰伤不知痛（3）面部红肿、脱眉（4）口眼歪斜（5）足底无痛性溃疡、长期不愈（6）手指弯曲或手掌扁平、无知觉（7）四肢剧烈的神经痛（8）长期诊断不明的皮肤病（9）原有麻风病人的家庭或村庄（10）治愈后复发口口9.流动人员（1）否（2）是口10.诊断日期：年月11.发病日期：年月12.传染源（1）家内（2）家外（3）不明口13.诊断单位（1）麻防专业单位（2）基层医疗单位（3）皮肤科（4）其他科口14.皮损（1）无皮损（2）1块皮损（3）2-4块皮损（4）≥5块皮损（5）不详口15.神经损害（1）无损害（2）1-2条损害（3）≥3条以上（4）不详口16.畸残（1）无（2）I级（3）∏级口17.查菌（1）阴性（2）Bl 口18.分型（1）I （2）TT （3）BT （4）BB （5）BL （6）LL （7）不详口调查者单位：调查者：审查者：调查时间：年月日填表说明1. 细菌密度指数（Bl）计算法：Bl二各部位（涂膜）细菌密度“＋”数之和/查菌部位（涂膜）数。

流感重症和死亡病例个案调查表

1.3代谢性疾病□是□否□不清楚
如果是，□糖尿病（请选择糖尿病类型：□1型□2型□不清楚）
□高脂血症□其他（请填写疾病名称）
1.4慢性肾脏疾病□是□否□不清楚；如果是，请填写疾病名称
1.5慢性肝脏疾病□是□否□不清楚；如果是，请填写疾病名称
1.6癌症/肿瘤□是□否□不清楚；如果是，请填写疾病名称
1.7发病时处于免疫抑制状态（如HIV/AIDS、糖皮质激素或免疫抑制药物治疗或器官移植后等情况）□是□否□不清楚；如果是，请列出
流感重症和死亡病例个案调查表
一、基本信息和既往史
（一）基本信息
1.姓名1.1家长姓名（若是儿童，请填写）:
2.性别□男□女3.年龄□□岁3.1月龄□□月（1-12个月）
4.职业5.民族族6.身高cm体重kg（<2岁婴幼儿和孕妇不需登记）
7.现住址：
8.联系人：9.联系电话:
（二）住院日期和诊断（住院病例填写）
1.入院日期：□□年□□月□□日
2.本次入院临床诊断：
（三）既往史
1.有无下述基础疾病
1.1慢性肺部疾病□是□否□不清楚
如果是，□哮喘□慢性支气管炎□肺气肿□慢性阻塞性肺疾病
□阻塞性睡眠呼吸暂停综合征□其他（请填写疾病名称）
1.2心血管疾病□是□否□不清楚
如果是，□高血压□冠心病□其他（请填写疾病名称）
8.拒食或呛奶□是□否□不清楚
9.严重呕吐□是□否□不清楚
10.抽搐□是□否□不清楚
11.嗜睡或昏迷□是□否□不清楚
12.胸壁凹陷或平静时喘鸣□是□否□不清楚
（二）ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ疗
1.发病后是否使用抗流感病毒药物治疗？□是□否
1.1如果是，请选择抗流感病毒药物名称

【2019年整理】人感染H7N9禽流感流行病学个案调查表

人感染H7N9禽流感流行病学个案调查表一、病例一般情况1. 病例姓名：家长姓名（若是儿童，请填写）：2. 性别：口男口女3. 民族：4. 出生日期：口口口口年/□□月/□□日（如出生日期不详，贝U实足年龄：口□岁或□□月）5. 身份证号码:□□□□□□□□□□□□□□□ □□□ （或家长身份证号码）6. 户籍：省市县（区）乡（街道）村（栋）—组（单元）—号7. 现住址：—省市县（区）乡（街道）村（栋）—组（单元）—号8. 学习或工作单位: ___________________________________________________9. 联系电话：（1）手机：⑵家庭电话：⑶其他联系人电话：10.职业：□幼托儿童口散居儿童口学生口教师口保育保姆口餐饮业U商业服务口工人□民工口农民口牧民口渔（船）民□十部职员□离退人员口家务口待业口医疗机构工作人员□其他病例的发病与就诊经过1. 发病日期：口口口口年/□□月/□□日2. 请填写以下就诊情况：、病例的临床表现1. 首发症状（描述）:2. 临床表现：口发热：体温（范围）入院时C ,最高C ；口咳嗽口咳痰口咽痈口头痈口流涕口胸闷口气促口呼吸困难口寒战□乏力口肌肉酸痈口关节酸痈口结膜炎□恶心口呕吐口腹泻口脑膜刺激征3. 其他临床表现（描述）:四、病例居住环境及暴露情况1. 病例居住地点（村庄/居民楼）周围环境描述：2. 病例居住地是否能见到候鸟或野禽：口经常见到口偶然见到□从未见过口不知道□其他3. 病例居住地周围最近一月是否有死亡候鸟或野禽：口是□否□不知道4.病例居住地点（村庄/居民区）动物饲养或病死情况有口无口五、病例家禽饲养情况1. 家中禽畜饲养情况近期内病例家中病死动物情况3. 是否证实禽畜H7N狎禽流感感染或相关环境中检出病蠹□是□否□证实中□不知道3.1环境/病死禽畜米样情况病例家庭成员与禽畜接触方式六、病例生活习惯、既往健康史1. 是否有慢性疾病，若有（医生已经诊断，可多选）口哮喘口慢性支气管炎□其他慢性肺部疾病□冠心病口糖尿病口肾病口免疫缺陷□其他慢性疾病: 2. 一年内是否接种流感疫苗：口是□否2.1如有，最后一次接种日期：口口口□年/ □□月/ □□日3. 是否曾注射免疫球蛋白：口是□否□记不活3.1如有，最后一次接种日期：口口口□年/ □□月/ □□日七、病例发病前的暴露情况1. 病前2周内是否接触禽畜类及其他动物：口是□否□不知道1.1若接触，则接触动物种类：动物名称为：（可填多种动物）1.2接触方式：口饲养口打扫、活洗禽畜舍□接触动物分泌物口购买加工生鲜禽畜肉口职业运输□收集或运输禽畜类粪便□收集或卖鸡蛋口活洗禽畜毛口买卖活禽、活畜□宰杀禽畜类□食用口处理/掩埋禽畜类1.3接触时间：1.4接触禽畜后是否洗手：口每次均洗口偶尔洗一次□从不洗手1.5若未接触过禽畜类，是否在病前2周内到过：口饲养场□农贸市场□河/湖/塘边口湿地□公园□其他2. 病前2周内是否接触病死禽畜类：口是□否□不知道2.1若接触，则接触种类：动物名称为：（可填多种动物）口未接触口不活楚□其他2.2若接触，则接触方式（可多选）：口宰杀、加工病死动物口接触病死禽畜排泄物口接触病死禽畜分泌物口直接接触病死禽畜□食用病死禽畜肉□其他2.3累计接触时间: 小时2.4若食用病死禽畜肉，则所食用时是否熟透：口是□否□不知道3. 病前2周内，若参与宰杀、加工病死禽畜类，则主要方式（可多选）：口捕捉或固定病死禽畜类口烫洗死禽畜口拔除禽畜毛口接触死禽畜血液口活洗/接触死禽畜内脏口刀切病死禽畜肉口活洗、处理禽畜肉3.1接触病死禽畜期间，手部伤口情况口无伤口口未愈合旧伤口口处理过程造成伤口3.2处理病死禽畜类时是否采取防护措施及其他预防措施（可多选）口带手套口穿防护鞋口带口罩口服用抗病蠹药物口无任何防护措施3.3处理病死禽畜后是否洗手：口每次均洗口偶尔洗一次 □从不洗手 □其他八、实验室检查5.九、转归与最终诊断情况1. 病例出院诊断：1.2.3.4.2. 最终诊断：1. 血常规：第1次检查：□□月□□日，WBC: 第2次检查：□□月□□日，WBC: 第3次检查：□□月□□日，WBC:2. X 线检查：第1次检查：□□月□□日结果:第2次检查：□□月□□日结果:第3次检查：□□月□□日结果:3. C T 检查第1次检查：□□月□□日结果:第2次检查：□□月□□日结果:4. 其他检查：X109/L; N % ; L % 检测单位 X109/L; N % ; L % 检测单位 X109/L;N % ; L %检测单位检测单位：检测单位：检测单位：检测单位：检测单位：口确诊病例□疑似病例□临床诊断病例□排除（病名：）3. 转归：口痊愈□死亡□其他3.1若痊愈，出院日期：口口口□年/□□月/□□日3.2若死亡，死亡日期：口口口口年/ □□月/ □□日3.3死亡原因：十、调查小结调查单位:调查时间：口口口口年/□□月/口口日-口口口□年/□□月/□□日调查者签名：附表1-2省—市—县人感染H7N9禽流感病例的密切接触者流行病学调查一览表调查单位调查人员、调查日期年月日注：1、接触病例类型：⑴疑似病例⑵确诊病例2、接触地点：包括⑴家中⑵医疗机构⑶工作单位⑷饭店⑸公园⑹其他3、接触频率：分为⑴每天⑵数次（写明日期或日期范围）⑶仅一次4、接触方式（多选）：⑴共餐⑵同室⑶同病区⑷共用生活用品⑸分泌物、排泄物等⑹诊治、护理⑺探视⑻陪护⑼其他附表1-3人感染H7N9禽流感病例密切接触者医学观察/健康随访记录表症状：指咳嗽或咽痛等医学观察地点：包括⑴家中⑵医疗机构⑶其他医学观察实施责任人、。

学生群体中流行性感冒的调查问卷

学生群体中流行性感冒的调查问卷
同学们，你患过流感吗？你了解流感吗？你知道流感的治疗方法与主要预防措施吗？请你如实完成这份调查问卷。

谢谢！
姓名性别年龄体质状况
1．你近一年来患过几次流感？分别是什么时候？
次数：
时间：
2．你知道流感的病原体是什么吗？主要症状是什么？
病原体：
症状：
3．你是怎样染上流感的？你估计流感是怎样传播的？
4．对流感的治疗：
（1）患上流感你进行了治疗吗？
（2）主要的治疗方法是：
（3）你治疗流感时都用了哪些药物？是自己买的还医生开的处方？
（4）治愈（或自愈）的时间是多久？
（5）你注射过流感疫苗吗？效果怎样？
5．对流感的预防：你知道怎样预防流感吗？主要措施有哪些？。