甲型H1N1流感病例个案调查表

□处理过患者的临床标本（采集、检测等）
□接触患者碰触过的物体，如门把手，毛巾等□其他，
.接触患者时是否采取防护措施：□是□否□不知道
如果是，采取的防护措施是：□戴口罩□戴手套□穿防护服
□其他，
.发病前天，是否到过甲型（）流感病毒学实验室:□是□否□不知道
若曾到过实验室，是否采取防护措施：□是□否□不知道
(3)患者编码：从开始顺序编码。
中国疾病预防控制中心
甲型流感防控办公室技术准备组
如果是,种类是□鼻导管□面罩吸氧□持续正压通气□气管插管□气管切开
□其他
.患者是否曾服用抗生素：□是□否□不知道
六、病例发病前天的暴露史
.发病前天内是否曾经到过出现疑似或确诊病例的国家地区：
□是，请填写目的地地址□否□不知道
.发病前天是否曾经接触过以下病例：
疑似甲型流感病人:□是□否□不知道
确诊甲型流感病人：□是□否□不知道
七、病例的密切接触者（疾控人员填写并负责更新）
.密切接触者的人数：人
.目前已纳入医学观察的人数人
.是否有人出现发热和或呼吸道症状？□有，人数人□否
八、患者转归
．最终诊断：
□疑似病例，诊断时间年月日
□确诊病例，诊断时间年月日
□排除病例，排除时间年月日
.是否治愈?□是□否治愈时间：年月日
.是否死亡？□是□否死亡时间：年月日
发热（体温≥37.5℃）伴咽痛或咳嗽的病人:□是□否□不知道
仅有呼吸道症状的病人（无发热）：□是□否□不知道
其他发热病人：□是□否□不知道
．如果曾暴露于上述任何病人，请填写
首次暴露时间：年月日
末次暴露时间：年月日
.接触方式（可多选）：
□直接身体接触□近距离（间隔<米）接触□接触患者分泌物、排泄物或体液
□是□否□不知道
.首次就诊日期
年月日
首诊医疗机构名称:
.发病时临床表现：
□发热，体温(℃)
□咽痛□畏寒□咳嗽□咳痰□头痛□鼻塞□打喷嚏□流涕□乏力□胸闷□气促□呼吸困难□腹泻□恶心□呕吐□肌肉酸痛□关节酸痛□结膜炎
□其它临床表现:
．是否进展为肺炎：□是□否
五、抗病毒药物与治疗
.患者发病前两周是否服用过抗病毒药物？□是□否□不知道
□待业□医疗机构工作人员□其他，
四、发病就诊经过和既往史
.发病日期
年月日
．既往病史
疾病
是
否
不知道
）哮喘
）慢性肺病
）慢性肝病
）糖尿病
）结核病
）慢性肾脏疾病
）心脏病
）神经系统疾病
）癌症
）
）其他免疫缺陷疾病
.是否怀孕：□是,孕期月□否
.是否吸烟：□是□否
.发病前年是否接种流感疫苗：
□是□否□不知道
.发病前年是否接种肺炎球菌疫苗：
如果是，死亡诊断：
.是否住院?□是□否
如果是，入院时间年月日
出院时间年月日
九、调查小结
调查单位：调查时间：年月日
调查员姓名：
编码说明:
(1)地区编码统一按国家统计局设管司发布的“乡镇行政区划代码”进行编定。
(2)调查地点编码：同一地区内只有一个调查地点时，统一编；同一地区内有多个调查地点时，每个地点一个编码，从开始顺序编码。
甲型流感病例个案调查表
一、编码ห้องสมุดไป่ตู้
.行政区划代码
.患者编码
.调查地点编码
.身份证号
二、报告
.报告单位名称：
.报告时间:□□□□年□□月□□日□□时
.报告时病例分类:
□疑似病例□确诊病例
.报告种类：
□初次报告□进展报告□最终报告
三、基本信息
．姓名
如果患者<周岁，请填写其监护人姓名
．出生日期年月日
□阴历
□阳历
如果是,药物名称:□奥司他韦(达菲)□金刚烷胺□金刚乙胺□其他
.发病后是否服用过达菲？□是□否□不知道
开始服用日期年月日
最后服用日期年月日
服用剂量：（毫克天）
服药过程中是否出现副作用：□是□否□不知道
.是否服用过其他抗病毒药物？□是，药物名称：□否□不知道
.患者治疗过程中是否曾使用辅助通气?□是□否□不知道
如果不知道其生日，请填写年龄
岁
月（婴儿）
．国籍：
□中国
□其他，请填写：
.性别
□男
□女
．民族
□汉族
□其他，请填写：
.家庭地址：省市县区镇乡街道村社区门牌号
.电话（至少列出一个）
（）移动电话
（）家庭电话
（）办公电话
.职业：□幼托儿童□散居儿童□学生□教师□保育保姆
□餐饮业□商业服务□工人□民工□农民
□牧民□渔(船)民□干部职员□离退人员□家务