当事人咨询登记表
心理健康教育及咨询中心来访者登记表【模板】
心理健康教育及咨询中心来访者登记表
本中心郑重承诺：尊重来访者个人隐私，对咨询内容予以严格保密（但如涉及到来访者本人或他人的生命安全除外）。
本人已经详细阅读《来访者须知》，对整个咨询流程已经了解，没有异议。
来访者签字：日期：
来访者须知
衷心的欢迎您选择专业咨询，感谢您对我们的信任。
为了使咨询工作能够更加顺利进行，请您仔细阅读如下的咨询守则和有关说明，如果没有异议，请您在《心理健康教育及咨询中心来访者登记表》下方签字。
谢谢合作！
1.请您如实填写来访者登记表，如由您个人原因填写失误或不真实造成的后果，本中心不予承担责任。
2.每次咨询时间为50分钟。
咨询需要前提预约，如更改预约或其它情况的变动请提前24小时电话通知本中心，并与咨询师协商。
3.根据来访者具体情况，咨询师会制定最合理有效的咨询疗程和时间，一经确定，来访者请按时出席，对自己的心理健康保驾护航，也珍惜咨询师的精心劳动。
4.心理咨询工作中的案例记录、测验结果、信件和其它相关资料，均属专业机密信息，我们将为您绝对保密。
5.我们会严格遵守保密原则，在法律许可的范围内最大限度地为您保密，若心理咨询过程中，一旦发现您有危及自身和（或）他人安全的情况，
我们将采取必要措施，尽量防范意外事件的发生，必要时通知您的家人或有关部门或进行转介，或与其他心理咨询师进行磋商，但我们保证将有关信息的暴露程度限制在最低范围之内。
6.咨询期间如果遇紧急情况，请拨打本中心咨询电话：010-
7.开放咨询时间下午2：00—5：00（周一至周五）。
8.本中心保留本协议最终解释权。
中国石油大学（北京）心理健康教育及咨询中心。
法律援助咨询接待表
申请人 民族 居住地址 工作单位 □妇女 □老人 □结（离）婚 □三养、收养 □财产分割 □其他 □买卖出租 □动迁安置 □房屋装修 □物业管理 □其他 性别 年龄 人 □未成年人 事 合同纠纷 身份证号 联系电话 所在居委 同来人数 员 分 类 □残疾人 □外来人员 □失业下岗人员 □其他 项 分 类 □劳动合同 □借款合同 □买卖合同 劳动纠纷 □工资四金 □因公伤亡 □消费权利 □其他 □其他 □违章搭建 □邻里纠纷 □户籍问题 □人身伤害 □名誉损害 行政执法 □落政问题 □救济抚恤 □交通事故 □卫生工商执法 □医疗纠纷 □其他 □其他
婚姻家庭
房屋纠纷
侵权纠纷
申请事由 处 □解答 □拟受理 备注(回访) 接待人员 日期 理 意 见
法律咨询服务登记表
Байду номын сангаас行政案件
□行政征收□行政许可□行政给付□行政确认□行政处罚□行政强制□行政合同□行政程序□国家赔偿□其他
咨询
事项
律师
意见
备 注（以下内容律师填写）
处理结果
□律师承办 □解答处理 □转交他人 □
收费情况
□免费解答 □收费咨询（收费标准 元/次或 元/小时）
备注
律师法律解答意见仅依据问题提出者所陈述的事实以及所提供的材料而作出的客观陈述及独立法律判断;
□医疗事故□工伤纠纷□劳动争议□商品买卖□借款纠纷
□承揽合同□担保合同□物权纠纷□知识产权□海商纠纷
□证券纠纷□破产纠纷□期货纠纷□人事争议□其他纠纷
刑事案件
□故意伤害 □故意杀人 □交通肇事 □危害国家安全□抢夺
□毒品犯罪 □文物犯罪 □虐待遗弃 □危害国防利益
□抢劫□盗窃□危害公共安全□走私□诈骗□卖淫等犯罪□其他
客户法律咨询服务登记表
咨询日期： 编号：
姓氏
手机
居住城区
信息来源
□微信消息 □网络搜索 □新闻媒介 □他人介绍 □其他
所需服务
（可多选）
□简单法律问题咨询 □预约律师咨询解答 □预约律师审核相关法律文书
□委托律师承办案件 □其他( )
案件
类型
民商案件
□离婚纠纷□子女抚养□赡养纠纷□继承纠纷□交通事故
婚姻家事案件当事人信息登记表
婚姻家事案件当事人信息登记表一、案件基本信息案件编号：___________案件类型：婚姻家事案件案件性质：离婚/财产分割/子女抚养等案件受理法院：___________受理法官：___________受理日期：___________二、原告信息1. 姓名：___________2. 性别：___________3. 出生日期：___________4. 国籍：___________5. 身份证号码：___________6. 职业：___________7. 住址：___________8. 联系电话：___________9. 电子邮箱：___________三、被告信息1. 姓名：___________2. 性别：___________3. 出生日期：___________4. 国籍：___________5. 身份证号码：___________6. 职业：___________7. 住址：___________8. 联系电话：___________9. 电子邮箱：___________四、婚姻信息1. 婚姻登记日期：___________2. 婚姻登记地点：___________3. 婚姻状况：___________4. 是否有子女：是/否- 如有子女，请填写子女信息：子女姓名：___________子女出生日期：___________子女抚养权归属：___________五、财产信息1. 共同财产：是/否- 如有共同财产，请提供财产清单：财产类型：___________财产估值：___________财产归属：原告/被告/共同所有2. 财产分割要求：___________六、其他相关信息1. 是否存在家暴行为：是/否- 如存在家暴行为，请提供相关证据或描述：___________2. 是否存在重大分歧：是/否- 如存在重大分歧，请描述具体情况：___________七、附件清单1. 身份证复印件：___________2. 结婚证复印件：___________3. 子女出生证明复印件（如适用）：___________4. 财产证明文件复印件：___________5. 其他相关证明文件复印件：___________八、声明本人郑重声明以上填写的信息真实、准确，并愿意承担因提供虚假信息所引发的法律责任。
心理咨询 来访者登记表
来访者登记表下面需要填写的内容为您一般资料，望如实填写。
您并且不必担心内容被泄漏，因为你的登记表内容是被严格保密的。
编号：咨询师初诊接待记录表（首次）第（）次咨询记录表会谈接连作业表1．上个会谈我们讨论了哪些重要的问题？你从中学到了什么？（1－3句话）2．上个会谈有什么事情使你烦恼？你有什么事不愿讲吗？3．你的这一周怎么样？与其他周相比，你这一周的心境如何？（1－3句话）4．这周有无什么重要的事发生并需要讨论？（1－3句话）5．你想要将什么问题列入日程？（1－3句话）6．你做了或没做什么家庭作业？（第次咨询您的编号是：）心理咨询协议1.协议双方通过签署本协议以规范心理咨询的过程,保证心理咨询的有效进行。
2.协议双方议定，咨询费用的收取是以咨询时间计算的。
3.咨询时间从___年___月___日起算，咨询地点_________。
每次咨询____分钟，每周咨询___次。
4._____年_____月_____日收到来访者咨询预付款______元，可以咨询____次。
如果中途来访者提出退出咨询，那么已经发生的咨询每次按每小时_ 元收费，剩余费用可以退回。
特殊情况下的费用,由协议双方协商。
5.来访者须在每次咨询或咨询后，预约下次咨询时间。
来访者请准时在预约时间到达心理咨询室接受咨询或治疗。
6.来访者如果要改变或取消已经预约好的咨询时间,必须提前24小时通知，否则该次咨询时间将按标准收费。
7.来访者如果在未取消预约时间的情况下迟到，咨询师可以不相应延长咨询时间,该次咨询仍按标准收费。
费用从预先约定的时间起算。
咨询师如果要改变或取消已经预约好的咨询时间,必须提前24小时通知求询者。
8.在心理咨询过程中,咨询师要为来访者的隐私保密,来访者在咨询过程中所叙述经历,体验,未经其本人同意,咨询师不得公布或传播这些信息，如确因学术交流或其他因素需要报告该案例,则需隐去来访者的个人信息。
9.如果来访者的行为可能对自己或他人构成严重伤害,则咨询师可以不坚持保密原则。
心理咨询 来访者登记表
来访者登记表下面需要填写的内容为您一般资料，望如实填写。
您并且不必担心内容被泄漏，因为你的登记表内容是被严格保密的。
编号：咨询师初诊接待记录表（首次）第（）次咨询记录表会谈接连作业表1．上个会谈我们讨论了哪些重要的问题？你从中学到了什么？（1－3句话）2．上个会谈有什么事情使你烦恼？你有什么事不愿讲吗？3．你的这一周怎么样？与其他周相比，你这一周的心境如何？（1－3句话）4．这周有无什么重要的事发生并需要讨论？（1－3句话）5．你想要将什么问题列入日程？（1－3句话）6．你做了或没做什么家庭作业？（第次咨询您的编号是：）心理咨询协议1.协议双方通过签署本协议以规范心理咨询的过程,保证心理咨询的有效进行。
2.协议双方议定，咨询费用的收取是以咨询时间计算的。
3.咨询时间从___年___月___日起算，咨询地点_________。
每次咨询____分钟，每周咨询___次。
4._____年_____月_____日收到来访者咨询预付款______元，可以咨询____次。
如果中途来访者提出退出咨询，那么已经发生的咨询每次按每小时_ 元收费，剩余费用可以退回。
特殊情况下的费用,由协议双方协商。
5.来访者须在每次咨询或咨询后，预约下次咨询时间。
来访者请准时在预约时间到达心理咨询室接受咨询或治疗。
6.来访者如果要改变或取消已经预约好的咨询时间,必须提前24小时通知，否则该次咨询时间将按标准收费。
7.来访者如果在未取消预约时间的情况下迟到，咨询师可以不相应延长咨询时间,该次咨询仍按标准收费。
费用从预先约定的时间起算。
咨询师如果要改变或取消已经预约好的咨询时间,必须提前24小时通知求询者。
8.在心理咨询过程中,咨询师要为来访者的隐私保密,来访者在咨询过程中所叙述经历,体验,未经其本人同意,咨询师不得公布或传播这些信息，如确因学术交流或其他因素需要报告该案例,则需隐去来访者的个人信息。
9.如果来访者的行为可能对自己或他人构成严重伤害,则咨询师可以不坚持保密原则。
心理咨询来访者登记表——初诊接待
心理征询来访者登记表——初诊接待*如下个人资料我们将严格为您保密！年月日编号接待教师：附录：个人照片ﻬ心理征询合同“汇融新目旳培训中心心理征询组”(如下简称甲方)与求助者（如下简称乙方）本着平等真诚互惠互利原则,就甲方为乙方有偿提供心理征询服务进行协商,达到如下合同：一、甲方按《中华人民共和国心理征询师职业原则》以及服务行业旳通用法规为乙方提供心理征询服务。
二、汇融新目旳培训中心已于乙方监护人达到合约,甲方不再单独向乙方收取任何征询费作为报酬。
三、征询时,乙方有责任向甲方如实提供个人有关资料;由于乙方故意隐瞒或者扭曲资料而导致旳不良后果由乙方负责。
四、甲方有责任为乙方旳来访资料保密；如甲方用乙方来访资料做其他用途（非对乙方心理征询用），须征得乙方旳批准,未征乙方批准而导致旳不良后果有甲方负责。
五、心理征询服务开始后，乙方须遵守双方在心理征询时旳口头或者书面商定。
如乙方无端缺席、早退、不认真完毕心理征询所规定完毕旳家庭作业、故意刁难心理征询人员等不良性质旳言行,其导致旳后果由乙方负责；如由于甲方旳心理征询操作有误或言行不良,其导致旳后果由甲方负责。
六、双方中旳任何一方在提前退出征询时，须向另一方提前告知并充足解释合理旳因素。
七、心理征询服务旳方式．地点.时间.条件等由双方口头或书面商定。
未尽事宜双方在此后协商补充。
八、本合同由“汇融新目旳培训中心心理征询组”提出，凡与本中心建立征询关系旳求助者,中心须向求助者积极提供并解释本合同，并征得求助者批准后才干进行心理征询服务。
来访者签字：心理征询师签字:年月日年月日ﻬ双方旳责任、权利与义务：来访者签字: 征询师（名章）：年月日年月日ﻬ。
法律咨询服务登记表格
事项
律师
意见
备注（以下内容律师填写）
处理结果
□律师承办□解答处理□转交他人□
收费情况
□免费解答□收费咨询（收费标准元/次或元/小时）
备注
律师法律解答意见仅依据问题提出者所陈述的事实以及所提供的材料而作出的客观陈述及独立法律判断;
---------山西中禹诚邦法律咨询服期：编号：
姓氏
手机
居住城区
信息来源
□微信消息□网络搜索□新闻媒介□他人介绍□其他
所需服务
（可多选）
□简单法律问题咨询□预约律师咨询解答□预约律师审核相关法律文书
□委托律师承办案件□其他()
案件
类型
民商案件
□离婚纠纷□子女抚养□赡养纠纷□继承纠纷□交通事故
□医疗事故□工伤纠纷□劳动争议□商品买卖□借款纠纷
□承揽合同□担保合同□物权纠纷□知识产权□海商纠纷
□证券纠纷□破产纠纷□期货纠纷□人事争议□其他纠纷
刑事案件
□故意伤害□故意杀人□交通肇事□危害国家安全□抢夺
□毒品犯罪□文物犯罪□虐待遗弃□危害国防利益
□抢劫□盗窃□危害公共安全□走私□诈骗□卖淫等犯罪□其他
行政案件
□行政征收□行政许可□行政给付□行政确认□行政处罚□行政强制□行政合同□行政程序□国家赔偿□其他
心理咨询预约登记表
心理咨询预约登记表尊敬的消费者：如果您或您的子女有与同年龄段大多数人不太一致的表现，且在医院又查不出任何器质性病变，建议您或您的子女进行心理咨询。
如：1.儿童多动、发脾气、说谎、外逃、偷窃及被要求上学就出现呕吐、发烧等生病情况等等；2.中小学生厌学、精力不集中、考试焦虑、早恋、网瘾等等学习心理咨询。
如果您或您的子女心理上有疑惑，自己解不开心结，以致影响了自己的情绪、人际关系及工作，建议您或您的子女进行心理咨询。
如：1.精神抑郁，失眠，自卑，自闭，猜忌，怀旧，嫉妒，疑病等等心理咨询；2.健康，保健，抗衰老，减肥，婚姻等等心理咨询。
如果您需要心理咨询师的帮助，请按要求填写下面的内容，我们会根据您留下的联系方式及时给您回复，这个表的内容不对外公开，您放心！我们绝对为您保密。
为了提高咨询的效率请根据您的具体情况如实填写（您可以使用化名、您可以隐瞒其他当事人的名字、您可以隐瞒自己的工作单位），收费标准据我县经济状况当面咨询暂定为：每50分钟x元，在您预交咨费之后，在约定的时间、地点开始正式咨询。
谢谢您对我的信任！我将竭诚为您服务，我的“心理咨询师”全国通用资格证书编号为：xxxxxxxxxxx（中华人民共和国劳动和社会保障部颁发）。
心理咨询是以协议式的特殊的人际合作关系进行的。
您诚实合作的态度及了解自己、改变自己的强烈意愿，对于咨询效果的好坏，扮演了非常重要的因素。
咨询协议如下：1.协议双方通过签署本协议以规范心理咨询的过程,保证心理咨询的有效进行。
2.咨询时间从___年___月___日___时___分起到___时___分止，咨询地点由双方商定。
每次咨询50分钟，每周最多咨询一次。
3. 保密原则（它是双方相互信任的咨询关系的前提，也是咨询活动顺利开展的基础。
他要求：心理咨询师在没有得到消费者同意的情况下，不得将咨询场合下对方的言行随意泄漏给任何人或机关，包括消费者的单位领导、同学、父母、配偶等，只有当消费者有自杀意图的情况下例外）。
消费者协会接受投诉咨询电话登记表
消费者协会接受投诉咨询电话登记表消费者协会同意投诉咨询电话登记表消费者协会受理投诉登记表消费者协会（委员会）受理投诉回函同志：根据《消费者协会受理消费者投诉工作导则》的有关规定，我会已受理您的投诉，并将投诉信转给被投诉方：，请他们按照有关法律、法规、规章的规定妥善处理，并由他们给您答复。
如在二十日内没有收到他们答复，请再与我们联系（注明编号）。
我会联系人，联系电话。
（盖章）年月日消费者协会（委员会）转办投诉回函同志：根据《消费者协会受理消费者投诉工作导则》的属地管辖原则，已将您的投诉信转给消费者协会（委员会），以便就近调查处理，有关处理情况请直接与他们联系。
消费者协会（委员会）的地址，邮政编码，联系电话。
（盖章）年月日消费者协会（委员会）转送投诉回函同志：根据《消费者权益保护法》与的有关规定，已将您的投诉信转给（部门），有关情况请直接与他们联系。
部门的地址，邮政编码，联系电话。
（盖章）年月日附件4：编号：消费者协会（委员会）不予受理投诉回函同志：根据《消费者协会受理消费者投诉工作导则》的有关规定，消费者协会对下列情况投诉能够不予受理：（一）不是为生活消费需要购买、使用商品或者者同意服务的；（二）没有明确的诉求或者者没有真实准确的被投诉方的；（三）经营者之间因购销活动产生纠纷的；（四）因投资、经营、技术转让、再生产等以营利为目的活动引发争议的；（五）公民个人之间私下交易或者通过非法渠道购买商品或者者同意服务的；（六）消费者对投诉商品或者者服务的瑕疵在购买或者者同意之前已经明白的；（七）消费者不能提供必要证据的；（八）消费者未按产品使用说明安装、使用、保管、自行拆动而导致产品损坏或者人身、财产损害的；（九）争议双方曾在消费者协会调解下达成调解协议并已履行，且无新情况、新理由、新证据的；（十）法院、仲裁机构或者有关行政部门已经受理的；（十一）法律、法规或者政策明确规定应由指定部门处理的；（十二）消费者明白或者者应该明白自己的权益受到侵害超过六个月的；（十三）因不可抗力造成损害的；（十四）其他不符合有关法律、法规规定的。