广州市生育保险备案申请表

广州市职工生育保险就医确认申请表

广州市职工生育保险就医确认申请表单位名称（盖章）：填表日期：注：1．此表由参保人填写(选定医疗机构办理的本市就医、经办机构办理的异地就医填写一式二份），经参保单位确认。

2．选择异地就医的，申请生育医疗费用报销前须由异地医院填写相关栏目.3．经办机构办理后，经办人（代办人）签名确认签收：＿＿＿＿＿＿生育就医确认申请温馨提示申办条件与人员范围：参保缴费累计满1年（≥12个月)的参保职工、参保男职工未就业配偶、失业人员、退休职工；对转业、复员、退伍，机关事业单位转制、调入企业人员，需到社保经办机构办理备案，符合条件才能办理。

申办时间：一、妊娠满12周(即第12周开始）到分娩前；二、符合生育政策因特殊原因需终止妊娠的，不受12周限制，在行流产或引产手术前办理。

生育就医确认申办所需资料：一、《广州市职工生育保险就医确认申请表》（医院前台办理一式二份）;二、《广州市孕产妇保健系统管理手册》或预产期诊断证明（写明诊断怀孕周数及预产期）原件；三、符合计划生育规定的证明原件及复印件（属广州市流动人口已婚育龄妇女,现居住地在广州市的，需去现居住地所属镇、街道计划生育工作机构备案;现居住地不在广州市的，需由单位开具相关证明)；四、有效身份证或有效护照或港澳台通行证或社会保障卡原件及复印件;五、近期证件照片(小一寸彩照）一张。

此外，以下特殊情形还需提供相应资料：异地产检和(或）分娩：《广州市职工生育保险就医确认申请表》一式二份参保人夫妇双方均为外籍人员:不需出示符合计划生育规定的证明，但应提供合法就业证明资料（如《外国人就业证》,《台港澳就业证》）和夫妻双方有效护照或港澳台通行证(原件核实后留存复印件)。

参保男职工未就业配偶：需提供①结婚证；②未就业配偶持有效的本市失业登记证件；③户籍所在地的县以上社会保险经办机构或卫生部门出具的未就业配偶未享受城乡居民基本医疗保险（含城镇居民基本医疗保险或新型农村合作医疗）待遇证明（原件核实后留存复印件）。

广州职工生育保险就医确认申请表

广州市职工生育保险就医确认申请表单位名称（盖章）：填表日期：参保人姓名个人电脑号参保人联系电话未就业配偶姓名（不属未就业配偶可不填此行）配偶身份证号码单位社保号单位经办人经办人联系电话计生服务证编号预产期办理时孕周申请选定医院产检选定医院分娩选定医院人流(引产)选定医院人流（引产）就医□门诊□住院异地计生选定医院异地医院地址以下由经办机构填写确认回执编号经办部门盖章办理人办理时间以下由选定异地医院填写异地医院等级：异地医院联系电话：填写时间：□1级（相当）□2级（相当）□3级（相当）异地医院盖章注：1．此表由参保人填写（选定医疗机构办理的本市就医、经办机构办理的异地就医填写一式二份），经参保单位确认。

失业人员由本人签名确认；单位为个体户且无公章的，由法人签名确认。

2．选择异地就医的，申请生育医疗费用报销前须由异地医院填写相关栏目。

3．经办机构办理后，经办人（代办人）签名确认签收：＿＿＿＿＿＿生育就医确认申请温馨提示申办条件与人员范围：参保缴费累计满1年（≥12个月）的参保职工、参保男职工未就业配偶、失业人员、退休职工；对转业、复员、退伍，机关事业单位转制、调入企业人员，需到社保经办机构办理备案，符合条件才能办理。

申办时间：一、妊娠满12周（即第12周开始）到分娩前；二、符合生育政策因特殊原因需终止妊娠的，不受12周限制，在行流产或引产手术前办理。

说明：办理生育就医确认后发生的相关医疗费用才予支付。

生育就医确认申办所需资料：一、《广州市职工生育保险就医确认申请表》（医院前台办理一式二份）；二、《广州市孕产妇保健系统管理手册》或预产期诊断证明（写明诊断怀孕周数及预产期）原件；三、符合计划生育规定的证明原件及复印件；四、有效身份证件（原件核实后存留复印件）：如身份证（境外人士提供护照或港澳台通行证）或社会保障卡；五、近期证件照片（小一寸彩照）一张；六、委托他人办理的：需提供委托书、委托人身份证件复印件、社会医疗保险凭证复印件及受委托人身份证件原件及复印件。

广州市职工生育保险就医确认申请表

广州市职工生育保险就医确认申请表单位名称（盖章）：填表日期：参保人姓名个人电脑号参保人联系电话未就业配偶姓名（不属未就业配偶可不填此行）配偶身份证号码单位社保号单位经办人经办人联系电话计生服务证编号预产期办理时孕周申请选定医院产检选定医院分娩选定医院人流(引产)选定医院人流（引产）就医□门诊□住院异地计生选定医院异地医院地址以下由选定异地医院填写异地医院等级□1级（相当）□2级（相当）□3级（相当）异地医院盖章异地医院联系电话填写时间以下由经办机构填写确认回执编号经办部门盖章办理人2注：1．此表由参保人填写（选定医疗机构办理的本市就医、经办机构办理的异地就医填写一式二份），经参保单位确认。

2．选择异地就医的，申请生育医疗费用报销前须由异地医院填写相关栏目。

3．经办机构办理后，经办人（代办人）签名确认签收：＿＿＿＿＿＿生育就医确认申请温馨提示申办条件与人员范围：参保缴费累计满1年（≥12个月）的参保职工、参保男职工未就业配偶、失业人员、退休职工；对转业、复员、退伍，机关事业单位转制、调入企业人员，需到社保经办机构办理备案，符合条件才能办理。

申办时间：一、妊娠满12周（即第12周开始）到分娩前；二、符合生育政策因特殊原因需终止妊娠的，不受12周限制，在行流产或引产手术前办理。

生育就医确认申办所需资料：一、《广州市职工生育保险就医确认申请表》（医院前台办理一式二份）；二、《广州市孕产妇保健系统管理手册》或预产期诊断证明（写明诊断怀孕周数及预产期）原件；三、符合计划生育规定的证明原件及复印件（属广州市流动人口已婚育龄妇女，现居住地在广州市的，需去现居住地所属镇、街道计划生育工作机构备案；现居住地不在广州市的，需由单位开具相关证明）；2四、有效身份证或有效护照或港澳台通行证或社会保障卡原件及复印件；五、近期证件照片（小一寸彩照）一张。

此外，以下特殊情形还需提供相应资料：异地产检和（或）分娩：《广州市职工生育保险就医确认申请表》一式二份参保人夫妇双方均为外籍人员：不需出示符合计划生育规定的证明，但应提供合法就业证明资料（如《外国人就业证》，《台港澳就业证》）和夫妻双方有效护照或港澳台通行证（原件核实后留存复印件）。

2023年广州职工生育保险就医确认申请表

2023年广州职工生育保险就医确认申请表随着社会的发展，保障职工的权益已经成为了各地政府的一项重要工作。

作为广州市职工生育保险制度的一部分，就医确认申请表的发布对于职工们来说具有重要意义。

下面将从表格的内容、填写要求和申请流程三个方面分析2023年广州职工生育保险就医确认申请表。

一、表格内容2023年广州职工生育保险就医确认申请表主要包括以下几个方面的内容：1. 申请人信息：包括尊称、性莂、唯一识别信息码、通联通联方式等个人基本信息。

2. 生育保险基本情况：包括参保单位、参保时间等相关信息。

3. 就医确认信息：包括医院名称、医院级别、医生尊称、就诊科室、诊断情况等就医相关信息。

4. 申请人声明：申请人签字确认，并填写申请日期。

以上内容是申请表的主要内容概括，详细内容可能会根据实际情况有所调整。

二、填写要求填写2023年广州职工生育保险就医确认申请表时，申请人需要注意以下几点：1. 填写内容要真实准确，不得有任何虚假信息。

2. 填写时要认真，如有涂改应在涂改部分签字确认。

3. 签字处应由申请人本人填写并签字确认，不得代填代签。

4. 提交申请时需携带相关的医疗证明和唯一识别信息明文件。

以上是填写要求的主要内容，申请人在填写申请表时务必严格按照要求进行，以确保申请顺利进行。

三、申请流程申请人在填写完2023年广州职工生育保险就医确认申请表后，需要按照以下流程进行申请：1. 携带申请表及相关材料到当地社会保险局窗口进行申请。

2. 社会保险局工作人员会对申请表和相关材料进行审核，如果审核通过将会受理申请。

3. 社会保险局会根据审核情况进行相关的处理，并告知申请人处理结果。

申请人在申请时需要注意携带齐全相关材料，以免耽误申请时间，影响自身权益。

总结而言，2023年广州职工生育保险就医确认申请表的发布，将为广州职工们提供更加便利的申请途径，提高了申请的效率和便利性。

希望申请人在申请时能够仔细阅读相关的申请要求，按照规定填写申请表，并携带齐全相关材料进行申请，以确保申请顺利通过。

广州市职工生育保险就医确认申请表(2018)

广州市职工生育保险就医确认申请表单位名称（盖章）：参保人姓名未就业配偶姓名（不属未就业配偶可不填此行）单位社保号计生服务证编号产检选定医院人流 ( 引产)选定医院异地计生选定医院填表日期：参保人个人电脑号联系电话配偶身份证号码经办人单位经办人联系电话预产期办理时孕周申请选定医院分娩选定医院人流（引产）□门诊□住院就医异地医院地址以下由经办机构填写确认回执编号经办部门盖办理人章办理时间以下由选定异地医院填写异地医院等级：□1 级（相当）□2 级（相当）□ 3 级（相当）异地医院联系电话：填写时间：异地医院盖章注：1．此表由参保人填写（选定医疗机构办理的本市就医、经办机构办理的异地就医填写一式二份），经参保单位确认。

失业人员由本人签名确认；单位为个体户且无公章的，由法人签名确认。

2．选择异地就医的，申请生育医疗费用报销前须由异地医院填写相关栏目。

3．经办机构办理后，经办人（代办人）签名确认签收：＿＿＿＿＿＿生育就医确认申请指引申办条件与人员范围：参保缴费累计满 1 年（≥ 12 个月）的参保职工、参保男职工未就业配偶、失业人员、退休职工；对转业、复员、退伍，机关事业单位转制、调入企业人员，需到社保经办机构办理备案，符合条件才能办理。

申办时间：一、妊娠满 12 周（即第 12 周开始）到分娩前；二、符合生育政策因特殊原因需终止妊娠的，不受12 周限制，在行流产或引产手术前办理。

说明：办理生育就医确认后发生的相关医疗费用才予支付。

生育就医确认申办所需资料：一、《广州市职工生育保险就医确认申请表》（医院前台办理一式二份）；二、《广州市孕产妇保健系统管理手册》或预产期诊断证明（写明诊断怀孕周数及预产期）原件；三、符合计划生育规定的证明原件及复印件；四、有效身份证件（原件核实后存留复印件）：如身份证（境外人士提供护照或港澳台通行证）或社会保障卡；五、近期证件照片（小一寸彩照）一张；六、委托他人办理的：需提供委托书、委托人身份证件复印件、社会医疗保险凭证复印件及受委托人身份证件原件及复印件。

广州市职工生育保险就医确认申请表(2019年最新版)

2.男职工未就业配偶属于广州市外户籍的，在“单位/个人意见"栏承诺如下(须夫妻双方签名）：
本人承诺在享受广州市生育保险医疗待遇期间，未在户籍所在地参加城乡居民基本医疗保险(含城镇居民基本医疗保险或新型农村合作医疗），且在本市及市外均无就业记录.
备注:本市户籍人员通过医保信息系统查询参保情况，无需提供.
办理时孕周
XX周
申请选定医院
产检选定
医院
XXXXXXXXX
分娩选定
医院
XXXXXXXXX
人流（引产）
选定医院
人流（引产）就医
□门诊□住院
异地计生
选定医院
异地医院
地址
单位/个人意见
同意申报,本单位/个人同意授权广州市医保经办机构通过信息共享方式查询本单位/个人与办理生育业务相关的信息，承诺所提供材料与信息均真实完整合法,符合办理业务条件，如伪造材料或以任何方式骗取生育保险待遇的，本单位/个人愿意承担一切后果；同意广州市医保经办机构将本单位/个人虚假行为上报和纳入信用管理体系，并就本次办理业务的其他承诺内容陈述如下：
XXXXXXXXXXXXXXXXXX
本人签名:
温馨提示：反欺诈法律提示：以虚构劳动关系、伪造证明材料或者其他手段骗取社会保险待遇的，属于刑法第二百六十六条规定的诈骗公私财物的行为，将依法追究刑事责任。
单位名称（盖章)：XXXXXXXXX填表日期：xx年xx月xx日
填报须知
1。符合计划生育规定的资料，如无法通过信息共享查询且未带计生证的，在“单位/个人意见"栏承诺如下：本人承诺本孕次符合国家划生育政策.
此栏由医保经办机构填写
核验方式
(对于有多种核验方式的资料,请进行勾选)
符合计划生育规定的资料□系统核验□书面承诺□核验原件

广州市职工生育保险待遇申请表(2020年最新版)

同意申报，本单位/个人同意授权广州市医疗保险经办机构通过信息共享方式查询本单位/个人与办理生育业务相关的信息，承诺所提供材料与信息均真实完整合法，符合办理业务条件，如伪造材料或以任何方式骗取生育保险待遇的，本单位/个人愿意承担一切后果；同意广州市医疗保险经办机构将本单位/个人虚假行为上报和纳入信用管理体系，并就本次办理业务的其他承诺内容陈述如下：
本单位已与该职工签订合法劳动合同，存在事实劳动关系。如属于劳务派遣的，承诺如下：本单位具备劳务派遣服务资质，与 xx 单位（用工单位名称）签订合法劳务派遣协议，并派遣该职工前往用工单位工作。 6.符合计划生育规定的资料，如无法通过信息共享查询且未带计生证的，在“单位/个人意见”栏承诺如下（已办理就医确认的除外）：本人承诺本孕次（___ 年____月___ 日分娩）符合国家计划生育政策。 7.男职工未就业配偶属于广州市外户籍的，在“单位/个人意见”栏承诺如下并须夫妻双方签名（已办理就医确认的除外）：本人承诺在享受广州市生育保险医疗待遇期间，未在户籍所在地参加城乡居民基本医疗保险（含城镇居民基本医疗保险或新型农村合作医疗），且在本市及市外均无就业记录。 8.符合政策规定的丧失单位依托女职工申请待遇的，需职工本人在“单位/个人意见”栏承诺如下：本人按照规定享受产假或者计划生育手术休假期间，用人单位因被吊销营业执照/责令关闭/撤销等客观原因，停止缴纳生育保险费、并未支付产假工资，情况属实。申请继续享受本市生育保险待遇。
以下由医疗保险经办机构填写
符合计划生育规定的资料
核验方式（对结婚证
□系统核验 □系统核验
□书面承诺 □核验原件
□核验原件
于有多种核验方式的资料，请进行勾选）
男职工未就业配偶未在户籍所在地参加城乡居民基本医疗保险（含城镇居民基本医疗保险或新型农村合作医疗）的资料 □系统核验 □书面承诺

广州市职工生育保险待遇申请表(2021年2月启用)(空表)

广州市职工生育保险待遇申请表（请正反双面打印，填写前请认真阅读本表背面的填写须知）参保人员基本信息（必填，涂改无效）未就业配偶信息（男职工未就业配偶申请医疗待遇填写，其他情况不需填写）单位/个人意见（必填）享受待遇人员生育/计生时情况（选填，请经办人按参保人实际情况填写）填报须知（填写前请认真阅读）1.此表由经办人填写，除涂改无效部分外，其余部分如有涂改，需经办人或参保人签名确认。

2.报销生育医疗费，仅需参保人签名，无需单位盖章。

相关费用，原则上拨付到参保人社保卡金融账户或医保卡，可以提现。

为加快办理速度，减少您的等候时间，如果您申请的是生育医疗待遇，请事先整理好医疗发票与费用清单，缺失费用清单的发票，我中心将不予受理。

生育医疗待遇将按政策进行结算，医保分中心将依据相关规定受理资料。

如果您属于符合政策规定的男职工未就业配偶申请生育医疗待遇，且为广州市外户籍的，在“单位/个人意见”栏承诺如下，并须夫妻双方签名（已办理就医确认的除外）：“本人承诺在享受广州市生育保险医疗待遇期间，未在户籍所在地参加城乡居民基本医疗保险与新型农村合作医疗，且在本市及市外均无就业记录，具备孕期内本市有效的失业登记备案信息。

”3.申请生育津贴，需经参保人签字，并由参保单位盖章确认，其中丧失单位依托的女职工由本人签名代替单位盖章；单位为个体户且无公章的，由法定代表人签名代替单位盖章。

生育津贴拨付到单位账户，原则上拨付分娩/计生时的用人单位账户（个体工商户发放法人账户）。

相关款项，将在受理后30日内开始发放，按月发放至单位账户，单位可通过银行查询并通知参保人。

通过广东政务服务网申请生育津贴的，用人单位可通过穗好办app，“医保专题”-“业务进度查询”栏输入参保人身份证号码与受理号后查询办理进度与打印受理回执，请妥善保存参保人身份证号码与受理号，切勿泄露。

如果您属于符合政策规定的丧失单位依托女职工申请生育津贴的，需职工本人在“单位/个人意见”栏承诺如下：“本人按照规定享受产假或计划生育手术休假期间，用人单位因被吊销营业执照/责令关闭/撤销等客观原因，停止缴纳生育保险费、并未支付产假工资，情况属实。

2024年广州市职工生育保险就医确认申请表

2024年广州市职工生育保险就医确认申请表
职工姓名
社会保障号码
未就业配偶姓名
身份证号码
单位名称
联系人姓名
联系电话
生育时间
生育类别
□平产 □助娩产 □剖宫产
□不满3个月流产 □3—4个月流产 □满4个月流产
□上环 □取环 □结扎
□其他
胎儿数
孩次
结果送达
方式
（勾选）
□自取
□网上自助查询
□短信送达（请填写手机号码：）
□邮寄送达（请填写邮寄地址：）
职工意见
本人承诺以上信息真实有效，愿意承担由此产生的一切法律后果。
职工签字：
年月日
单位意见
本单位承诺以上信息真实有效，愿意承担由此产生的一切法律后果。
（盖章）
年月日
社保经办
机月日

广州市职工生育保险待遇申请表

广州市职工生育保险待遇申请表
2019(共2页)
--本页仅作为文档封面，使用时请直接删除即可--
--内页可以根据需求调整合适字体及大小--
广州市职工生育保险待遇申请表单位名称：单位编号：
温馨提示：
1. “因何情形而申领生育保险待遇”应根据实际填报，如产妇因生育而导致死亡
的，需在生产日期后注明死亡时间。

如属于流产或施行计划生育手术或外国（境）籍人员的，应在相应日期后注明婚姻状况。

2. “丧失单位依托”指符合《广州市职工生育保险实施办法》（穗府办〔2015〕41
号）第三十六
条规定的情形。

单位经办人：经办人联系电话：申请日期：
广州市职工生育保险待遇申请表单位名称：XX单位单位编号：XXXXXXXX
温馨提示：
1. “因何情形而申领生育保险待遇”应根据实际填报，如产妇因生育而导致死亡
的，需在生产日
期后注明死亡时间。

如属于流产或施行计划生育手术或外国（境）籍人员的，应
在相应日期后
注明婚姻状况。

2. “丧失单位依托”指符合《广州市职工生育保险实施办法》（穗府办〔2015〕41
号）第三十六
条规定的情形。

单位经办人：XXX 经办人联系电话：138XXXXXXXX 申请日期：XX年XX月XX日。

广州市流动人口生育备案申请表

血缘关系
户籍地址
是否符合生育政策
男□女□
是□ 否□
男□女□
是□ 否□
男□女□
是□ 否□
生育备案申报事生育证项明：签发机
办理第一胎生育备案
□
办理再生育备案（第
胎） □ ，现孕
周
生
关：
育联
（生育证明无记录可以不
系经
（生育证明无填记）录可以不
办
填）
本人确认上述申报的内容均为本人完整、真实的婚育情况。本人清楚知道，如有隐瞒、虚报，
2、流动人口已婚育龄妇女办理生育备案应该如实填写《申报表》，办理时应出示本人身份证、居住证、流动人口婚育证明、户籍地签发的生育证明（本省籍的流动人口提供经户籍地办理登记或者审批的广东省计划生育服务证）原件和复印件；配偶在广州的同时提供配偶的身份证原件和复印件。
广州市流动人口生育备案申请表
姓名
(申请人)
(配偶)
出生时间
身份证件号码
户籍地址
区）
详细地址
省（自治区、直辖市）镇（街道）
县（市、村（居）委区）
省（自治区、直辖市）镇（街道）
县（市、村（居）委
婚姻状况民族
户口性质现居住地址
详细地址
初婚 □ 离婚 □ 复婚 □ 再婚 □ 丧偶 □ 初婚 □ 离婚 □ 复婚 □ 再婚 □ 丧偶 □
汉族 □
农业 □ 广州
少数民族 □ 非农业 □ 其他
（注 □明（注：
区
））
汉族 □
农业 □ 镇（街道）
少数民族 □ 非农业 □ 其他
（注 □明（注：
））
社区居委（村委）
工作单位

广州市职工生育保险医疗待遇申请表

□其他符合规定就医
就医医院
医院等级
医疗总费用
万仟佰拾元角分
申请更改待遇支付方式（请在申请支付的方式上“√”，并按要求准确填写相应内容）
□申请对个人支付
银行帐号
开户名称
开户银行
□申请对单位支付
拨付单位社保号
拨付单位名称
申请更改支付方式事由
单位确认(盖章)
年月日
以下由医保经办机构填写
受理号
经办机构业务章
广州市职工生育保险医疗待遇申请表
参保人姓名
参保单位
个人电脑号
单位社保号
未就业配偶姓名
单位经办人
配偶身份证号码
经办人联系电话
参保人联系电话
所在区社保经办机构
申请理由（在相应栏目□上打√）
□急诊在非选定医院就医
□经批准在异地就医
□缴费满1年未办就医确认手续
□缴费满1年未满1年现满1年
年月日
受理人
对申请更改支付方式审批意见
审核人：负责人：年月日
更改支付方式应支付金额
结算经办人
注：1.此表由参保单位或参保人填写，经参保单位确认。
2.生育医疗待遇原则上支付至参保人所在单位，如遇单位帐户冻结、单位无对公帐户或参保人更换单位等需更改支付方式的，填写申请更改待遇支付方式相应栏目内容及事由。申请对单位支付的，支付到原参保单位的社保帐户。申请对个人支付的，可支付到参保人（遗属）或参保单位的法定代表人个人银行结算账户。

广州市生育保险选择定点医院申请表

生育保险选择定点医院申报表单位名称（盖章）：填表日期：年月单位编号参保人姓名经办人签名个人电脑号参保人联系电话经办人联系电话申请目的分娩人流引产预产期办理时怀孕周数产检医院分娩医院是否异地分娩异地医院地址异地医院等级：异地医院盖章：年月日以下由所属医保经办机构填写确认证编号办证时间签发人：复核人：说明：1、此表由参保人填写，经办人携带此表及所要求的资料到所属医保经办机构办理就医确认手续。

— 40 —2、报销时，表上异地医院等级须由选定医院加盖医院公章。

生育保险就医确认及申报生育定点医院须知参保人参加生育保险累计缴费满1年以上、处于参保状态、符合国家和省人口与计划生育规定的，在施行人流、引产手术前或怀孕满16周后，进行产前检查、分娩前，由单位经办人（代办人）到所属医保经办机构申请办理《广州市职工生育保险就医确认凭证》。

确定就医医院后，原则上不予更改。

办理就医确认时，需提供以下资料：（1）《计划生育服务证》（原件）（属流动人口已婚育龄妇女，应当出具已向现居住地镇、街道计划生育工作机构申报备案后的计生证明材料）；（2）《广州市孕产妇保健系统管理手册》原件或医院诊断怀孕周数及预产期证明的原件；（3）小一寸近期照片1张；（4）《生育保险选择定点医院申请表》（须盖单位公章并填写上联系人和电话）。

温馨提示：若办理异地产检、分娩需提供《生育保险选择定点医院申请表》一式三份。

属于以下4种情况之一的，须由参保单位经办人(代办人)到所属社保经办部门办理备案，再到所属医保经办机构办理审批手续。

（1）参保时间未满1年的军人家属人员、当年从军队转业、复、退人员；（2）参保时间满1年的关闭、破产企业女职工；（3）当年机关事业单位转制为企业或从机关调入企业人员；（4）原来在本省社保或在本省内跨统筹地区参保后转入本行政区域内，在本行政区域内参保时间未满1年的人员。

广州市职工生育保险就医确认申请表完整版

广州市职工生育保险就医确认申请表HEN system office room 【HEN16H-HENS2AHENS8Q8-HENH1688】广州市职工生育保险就医确认申请表单位名称（盖章）：填表日期：注：1．此表由参保人填写（选定医疗机构办理的本市就医、经办机构办理的异地就医填写一式二份），经参保单位确认。

失业人员由本人签名确认；单位为个体户且无公章的，由法人签名确认。

2．选择异地就医的，申请生育医疗费用报销前须由异地医院填写相关栏目。

3．经办机构办理后，经办人（代办人）签名确认签收：＿＿＿＿＿＿生育就医确认申请指引申办条件与人员范围：参保缴费累计满1年（≥12个月）的参保职工、参保男职工未就业配偶、失业人员、退休职工；对转业、复员、退伍，机关事业单位转制、调入企业人员，需到社保经办机构办理备案，符合条件才能办理。

申办时间：一、妊娠满12周（即第12周开始）到分娩前；二、符合生育政策因特殊原因需终止妊娠的，不受12周限制，在行流产或引产手术前办理。

说明：办理生育就医确认后发生的相关医疗费用才予支付。

生育就医确认申办所需资料：一、《广州市职工生育保险就医确认申请表》（医院前台办理一式二份）；二、《广州市孕产妇保健系统管理手册》或预产期诊断证明（写明诊断怀孕周数及预产期）原件；三、符合计划生育规定的证明原件及复印件；四、有效身份证件（原件核实后存留复印件）：如身份证（境外人士提供护照或港澳台通行证）或社会保障卡；五、近期证件照片（小一寸彩照）一张；六、委托他人办理的：需提供委托书、委托人身份证件复印件、社会医疗保险凭证复印件及受委托人身份证件原件及复印件。

单位经办人办理的：经事先提供单位介绍信及经办人本人身份证复印件在相应医保经办机构备案的，在办理本单位参保人个人业务时只需出示经办人本人身份证原件。

此外，以下特殊情形还需提供相应资料：异地产检和（或）分娩：《广州市职工生育保险就医确认申请表》一式二份参保人夫妇双方均为外国（境）籍人员：不需出示符合计划生育规定的证明，但应提供合法就业证明资料（如《外国人就业证》、《台港澳就业证》）和夫妻双方有效护照或港澳台通行证（原件核实后留存复印件）。

广州市生育保险备案申请表

广州市生育保险备案申请表用人单位:（公章）单位编号：个人编号姓名性别
身份证号码人员类别□本市生育保险参保缴费未满一年□军人军属人员
□其他
申请转入本市的生育保险月数生育保险年限
转出地
□广东省社保局
□广东省市（县）
社保经办机构
申请转入本市的视同生育保险月数视同生育保险
年限转出地
□广东省社保局
□广东省市（县）
社保经办机构
预计
生育时间
年月日申请备案时间年月日
生育保险
经办机构意见
年月日
说明：1.人员类别是指:军人军属人员，从机关事业单位调入企业人员，转业、复原、退伍人员，其他在本市生育保险参保缴费未满一年的人员；
2.本表一式三份，用人单位、社会保险经办机构、职工各一份。