2020肌层浸润性和晚期膀胱癌的治疗(上)
2022肌层浸润性膀胱癌保留膀胱综合治疗专家共识(全文)
2022肌层浸润性膀胱癌保留膀胱综合治疗专家共识（全文）根治性膀胱切除术（RC）是治疗肌层浸润性膀胱癌（MIBC）的主要手术方式，可有效提高患者的生存。
但RC手术创伤大，术后并发症较多，影响患者生活质量；同时会有一定的围手术期病死率。
另外，部分患者可能不愿意或不能耐受RC o保留膀胱综合治疗可以作为不愿意接受或不适合行根治手术的MlBC患者的一种替代治疗方案。
中华医学会泌尿外科学分会和中国膀胱癌联盟推出了《肌层浸润性膀胱癌保留膀胱综合治疗专家共识》，医脉通整理如下。
MIBC保留膀胱的理想人群选择对于身体条件可耐受Ru依从性好的MIBC患者，96.10%的专家认为cT2N0M0期患者可根据自身意愿选择保留膀胱，达成共识；40.30%的专家认为cT3aN0M0期患者亦有保留膀胱机会，仅有极少数专家认为≥cT3bN0M0期患者可主动选择进行保留膀胱治疗。
81.8%的专家同意综合应用新型生物标志物以指导筛选保留膀胱治疗的理想患者。
多数专家认为合并肿瘤相关肾积水、合并膀胱原位癌、合并前列腺部尿道肿瘤、膀胱鳞癌、神经内分泌肿瘤、膀胱腺癌、尿路上皮癌伴鳞状分化、尿路上皮癌伴腺性分化的患者不适合保留膀胱治疗。
MIBC保留膀胱的手术治疗方案MIBC保留膀胱的手术方式主要有两种最大限度经尿道膀胱治疗切除术(CTURBT)和膀胱部分切除术(PC)oCTURBT指对肉眼可见膀胱治疗的彻底切除,是MlBC保留膀胱综合治疗中至关重要的部分。
92.2%的专家认为CTURBT须完全切除肉眼可见病灶，切缘.基底、可以病灶活检均需阴性。
对于无法通过CTURBT彻底切除的肿瘤，在特定患者中可考虑行PC o相对于TURBT,PC联合盆腔淋巴结清扫能提供更精准的分期和对手术切缘的充分评估。
MIBC保留膀胱的综合治疗方案在临床实践中，保留膀胱治疗的具体实施方案目前仍无统一标准，需根据患者个体情况、实施单位的技术条件等综合选择。
保留膀胱综合治疗强调在手术彻底切除肿瘤的基础上联合放疗、化疗，其中CTURBT联合系统化疗和局部放疗的TMT是目前循证医学证据最充分的方案。
肌层浸润性膀胱癌保留膀胱治疗进展
肌层浸润性膀胱癌保留膀胱治疗进展肌层浸润性膀胱癌是一种高度侵袭性的癌症，治疗难度较大。
传统的治疗方法通常是全膀胱切除术，但这种方法会导致患者失去膀胱功能，降低生活质量。
为了保留患者的膀胱功能，科学家们致力于寻找更加保守和有效的治疗方法。
近年来，关于肌层浸润性膀胱癌保留膀胱治疗的研究取得了一些进展，本文将就这些进展进行介绍和分析。
一、免疫检查点抑制剂在膀胱癌治疗中的应用免疫检查点抑制剂是近年来癌症治疗的一大突破。
它通过抑制肿瘤细胞对免疫系统的抑制作用，使免疫系统能够主动攻击肿瘤细胞。
在肌层浸润性膀胱癌的治疗中，免疫检查点抑制剂已经取得了一些进展。
临床研究显示，免疫检查点抑制剂在肌层浸润性膀胱癌的治疗中具有一定的疗效，尤其是在晚期肌层浸润性膀胱癌患者中，免疫检查点抑制剂可以大大延长患者的生存期。
二、靶向治疗药物的研发和应用除了免疫检查点抑制剂，靶向治疗药物也是肌层浸润性膀胱癌治疗的一个重要方向。
靶向治疗药物是指针对肿瘤细胞中特定的分子靶点进行干预的药物。
近年来，一些针对肌层浸润性膀胱癌特定分子标靶的药物已经研发成功并投入临床应用。
这些药物不仅可以提高肌层浸润性膀胱癌患者的生存率，还能减轻患者的症状并提高生活质量。
三、保留膀胱手术技术的进步随着医疗技术的不断进步，保留膀胱手术技术也在不断改进。
传统的膀胱保留手术常常存在术后并发症多、复发率高等问题。
近年来，一些新型的膀胱保留手术技术逐渐应用于临床，比如达文西醉酒器术、腹膜腔镜手术等，这些技术可以更有效地切除肿瘤组织并保留膀胱功能，大大改善了手术的效果和患者的生活质量。
四、辅助放疗和化疗的进展在肌层浸润性膀胱癌的治疗中，辅助放疗和化疗也起着非常重要的作用。
近年来，辅助放疗和化疗的技术也在不断改进，新型的放疗机器和化疗药物的应用使治疗效果更加显著，同时也减轻了患者的治疗副作用。
肌层浸润性膀胱癌保留膀胱治疗正在不断取得进展。
随着科学技术的不断进步，相信未来肌层浸润性膀胱癌患者的治疗效果会越来越好，生活质量也会得到更大的提高。
肌层浸润性膀胱癌保留膀胱治疗进展
肌层浸润性膀胱癌保留膀胱治疗进展
肌层浸润性膀胱癌指的是癌细胞已经扩散到膀胱壁的肌层，并有可能进一步扩散到周
围组织或淋巴结的一种癌症。
对于肌层浸润性膀胱癌的治疗，保留膀胱是一个进展性治疗
方法，旨在延长患者的生存期，提高生活质量。
保留膀胱治疗包括手术切除病变组织、将剩余的正常膀胱与尿道相连接以保持排尿功能，并辅以其他治疗方法如放疗、化疗、免疫疗法等，以增加治疗效果。
手术是保留膀胱治疗的核心，根据具体情况可选用膀胱部分切除、腹膜后远离性切除
等不同方法。
手术切除病变组织的目的是完全清除癌细胞，预防病情进一步恶化。
手术后
需要对膀胱和尿道进行重建，恢复排尿功能。
除手术外，放疗是保留膀胱治疗的重要辅助方法。
放疗可以通过杀死癌细胞来减轻症
状并延长生存期。
放疗可以选择外照射或内照射的方式进行，具体方案由医生根据患者的
具体情况决定。
化疗也是治疗肌层浸润性膀胱癌的重要方法。
化疗药物可以通过杀死癌细胞来抑制癌
症的生长和扩散。
常用的化疗药物包括紫杉醇、顺铂等。
化疗通常与手术和放疗联合使用，以提高治疗效果。
免疫疗法是近年来兴起的一种治疗肌层浸润性膀胱癌的新方法。
通过激发人体免疫系
统来打击癌细胞，改善患者的生存期和生活质量。
目前常用的免疫疗法包括白介素-2、干
扰素等。
对于肌层浸润性膀胱癌，保留膀胱治疗是一种进展性的治疗方法。
通过手术切除病变
组织和重建膀胱，再辅以放疗、化疗和免疫疗法等综合治疗，可以延长患者的生存期并提
高生活质量。
膀胱癌诊疗规范
膀胱癌诊疗规范膀胱癌是起源于膀胱尿路上皮的恶性肿瘤，是泌尿系统最常见的恶性肿瘤之一。
膀胱癌的发生发展是复杂、多因素、多步骤的病理过程，其具体发病机制尚未完全阐明，研究证实：内在的遗传因素与外在环境因素均有重要作用。
外在危险因素包括吸烟和长期接触工业化学产品。
一、膀胱癌的诊断膀胱癌诊断及病理分级、分期的基本原则如下。
1）需询问病史，体格检查、超声、泌尿系 CT/MRI 检查或CTU/MRU 检查、胸部 X 线/或胸部 CT 检查。
2）怀疑膀胱癌的患者应行膀胱镜检查；对可能需要行根治性膀胱切除术或需要化疗的患者，建议同时病理活检；部分患者行诊断性TURBT 明确病理结果及病理分期。
3）怀疑原位癌、尿脱落细胞阳性而无明确肿瘤、无黏膜异常者应考虑随机活检，可选择荧光膀胱镜或NBI 膀胱镜检查。
4）肌层浸润性膀胱癌有骨痛或碱性磷酸酶升高怀疑有骨转移者，建议骨扫描检查。
5）尿膀胱肿瘤标志物是一种无创检查方法，对可疑尿路上皮肿瘤诊断；中、高危尿路上皮癌患者术后是否复发转移有辅助作用。
6）推荐采用膀胱癌 2017 TNM 分期系统（AJCC）进行病理学分期荐采用2004年及2016版的分级标准（表3）。
7）尿路上皮癌分子分型根据 CK5/6、CD44、CK20 和P53 表达情况分为基底样型（Basal）、管腔样型（Luminal）和野生型P53 样型，与预后相关，基底样型预后最差，野生型 P53 样型预后最好。
表 1 2017 年 AJCC 膀胱癌 TNM 分期表 2 WHO 2016 版非浸润性膀胱尿路上皮肿瘤分类和浸润性膀表 3 WHO 1973 年及 2004 年膀胱尿路上皮癌恶性程度分级系统WHO 1973 年分级WHO 2004 年分级乳头状瘤乳头状瘤Grade 1：高分化低度恶性潜能尿路上皮乳头状瘤Grade 2：中分化低级别乳头状尿路上皮癌Grade 3：低分化高级别乳头状尿路上皮癌二、膀胱癌的治疗1.非肌层浸润性膀胱尿路上皮癌（NMIBC）：标准治疗手段首选经尿道膀胱肿瘤电切术（TURBt），术后根据复发危险决定膀胱内灌注治疗方案。
2020年欧洲泌尿协会肌层浸润性膀胱癌诊断和治疗指南概要
２０２０年欧洲泌尿协会肌层浸润性膀胱癌诊断和治疗指南概要中华医学会泌尿外科分会膀胱癌指南摘要自2014年后尚无更新，但国外指南更新迅速。
目前最新的２０２０版欧洲膀胱癌诊疗指南［１］有许多更新之处，现总结如下。
１介绍主要目的是为肌层浸润性膀胱癌（ｍｕｓｃｌｅ－ｉｎｖａ－ｓｉｖｅｂｌａｄｄｅｒｃａｎｃｅｒ，ＭＩＢＣ）的临床管理提供实践指导。
２流行病学与病因学请参看肌层非浸润膀胱癌（ｎｏｎ－ｍｕｓｃｌｅｉｎｖａｓｉｖｅｂｌａｄｄｅｒｃａｎｃｅｒ，ＮＭＩＢＣ）指南概要［２］。
本指南新增一项内容，即不要给患有活动性膀胱癌或有膀胱癌病史的患者开吡格列酮。
３诊断评估检查３．１经尿道膀胱肿瘤电切术（ｔｒａｎｓｕｒｅｔｈｒａｌｒｅｓｅｃｔｉｏｎｏｆｂｌａｄｄｅｒｔｕｍｏｒ，ＴＵＲＢＴ）治疗ＭＩＢＣ包括肿瘤的外生部分，肿瘤后方的带有逼尿肌肌肉膀胱壁，切除区域的边缘。
３．２尿道切除术如有指征，取出切除的前列腺膀胱标本后，在膜部尿道尖部进行冰冻活检。
３．３伴发前列腺癌有２１％～５０％ＭＩＢＣ患者发现前列腺癌，偶然发现临床有意义的前列腺癌，但并没有改变生存。
３．４影像学诊断肾功能受损的患者使用核磁共振成像（ｍａｇｎｅｔｉｃｒｅｓｏｎａｎｃｅｉｍａｇｉｎｇ，ＭＲＩ）造影剂有导致肾源性系统性纤维化的危险，应避免使用非离子线性钆造影剂，使用稳定的大环造影剂。
进行计算机扫描尿路造影（ｃｏｍｐｕｔｅｄｔｏｍｏｇｒａｐｈｙｕｒｏｇｒａｐｈｙ，ＣＴＵ）以进行上尿路评估和分期。
３．５病理诊断巴黎工作组标准化报告系统（２０１６）建议使用。
３．６内镜诊断仅在其他信息会影响治疗决策的情况下，使用诊断性输尿管镜检查和活检。
３．７手术相关并发症３．７．１年龄因素与７０岁患者相比，８０岁老人的死亡风险更高（４.３％ｖｓ．２．３％）。
３．７．２术式选择多数患者接受了回肠膀胱术。
３．７．３手术并发症相关因素肌肉减少症是总体生存（ｏｖｅｒａｌｌｓｕｒｖｉｖａｌ，ＯＳ）和肿瘤特异性生存率（ｃａｎｃ－ｅｒｓｐｅｃｉｆｉｃｓｕｒｖｉｖａｌ，ＣＳＳ）的独立预测因子。
肌层浸润性膀胱癌的治疗策略
尿道或前列腺基质 ，女性侵犯膀胱颈部 ，只要术 中尿 道切缘 阴性 ，仍 可保 留尿道 行 原 位膀 胱替 代 ． 对 有 勃 起 功能 和 生 育功 能 要 求 的患 者 ，可保 留血 管神 经束 和精囊 ．
过 去 ，因为 根治 性 膀胱 全 切 仍 有 较 高 的 复发 率 ，且 并 发症 多 和 生 活质 量 低 于保 留膀 胱 手 术 而 未 能 被 广 泛 接 受 ，随 着 手 术 方 法 和技 巧 的 进 步 ，
犯 前 列 腺 以远 尿 道 ，如 果 肿瘤 侵 犯 男性 前 列 腺 部
等） ．更多 的专家 推荐采用术后即刻灌注治疗 ， 但 由于术后膀胱有创面 ，即刻灌注治疗不能选用 卡 介 苗 ．２ １ ０ １年 ＡＵ 报道 了一 项 由有 经 验 的泌 Ａ
尿 外 科 医 生完 成 的美 国全 国范 围 内 的对 非肌 层 浸 润性 膀 胱 癌术 后 即刻灌 注 化 疗 的研 究 显 示 ，尽 管 Ａ Ａ指 南 推荐 术后 即刻灌 注 ，而 临床采 用 即刻灌 Ｕ 注化疗 的差 异非 常大 ，原 因可 能包 括 对 指南 的认 同度 、医生 的倾 向性 、肿 瘤 进 展 与 复发 的危 险度
终 极 目标 ． 肌层 浸 润性 膀 胱 癌而 言 ， 目前保 留膀 对 胱 治疗 的理 想 适 应 症 是 Ｔ Ｒ Ｔ能 够 完 全 切 除 的 Ｕ Ｂ Ｔ ２期 、体 积较小 的肿 瘤 ，且能 够耐 受化疗 和 放疗 ． 但 无 论 是 医生 还 是 患者 都 必 须 清楚 ，在 治疗 过 程 中必 需 定期 膀 胱 镜 随访 ，有 部 分患 者 会 在某 个 时 间 点 上 出现 化 放 疗 失 败 ，需 要 挽 救 性 膀 胱 全 切 ． ２１ 年 Ｎ Ｃ ０ １ Ｃ Ｎ膀 胱癌 指南 推 荐 的保 留膀胱 策 略包 括最 大化 的 Ｔ Ｒ Ｔ Ｕ Ｂ ，观 察 、膀 胱 灌 注 、仅 用 化 疗 、仅 用 放 疗 或 者 化 放 疗 联 合 ．２～３月 后 再 次
膀胱癌的综合治疗策略
膀胱癌的综合治疗策略膀胱癌是指起源于膀胱内皮的恶性肿瘤，发病率逐年增加，在泌尿系统恶性肿瘤中占据重要位置。
膀胱癌的治疗策略根据不同的临床分期和患者个体化情况，包括手术治疗、放射治疗、化学治疗等多种方法。
本文将从综合治疗角度介绍膀胱癌的各种治疗策略。
一、早期膀胱癌的治疗策略早期膀胱癌是指被局限于黏膜和浸润至黏膜下层但未侵及肌层的肿瘤，常见于刚开始出现血尿或尿频、尿急等临床症状。
对于早期膀胱癌的治疗，主要有以下几种策略：1.经TURBT手术切除对于早期膀胱癌，首先需要行经经TURBT（经输尿管软镜下非扩张电切）手术切除肿瘤，术后对切缘、肌层侵犯情况进行病理检查，以确定是否需要进一步治疗。
2.腔内化学药物灌注治疗对于TURBT手术后切缘阳性的患者，可进行腔内化学药物灌注治疗。
该治疗方法通过输尿管插管将抗癌药物直接灌注入膀胱中，起到杀灭残留癌细胞的作用。
3.免疫调节剂治疗近年来，免疫调节剂就开始在早期膀胱癌中应用。
BCG是最常用的局部免疫治疗剂，它可以激活机体的免疫反应，达到抑制癌细胞生长和复发的目的。
二、晚期膀胱癌的治疗策略晚期膀胱癌指浸润至肌层及其以上或已存在淋巴结转移、远处转移等情况。
对于晚期膀胱癌的综合治疗策略主要有以下几个方面：1.根除性手术+辅助化学药物治疗对于部分早期浸润肌层或局限于肌层的晚期膀胱癌患者，可以选择根除性手术切除瘤体和淋巴结，并联合辅助化学药物治疗。
辅助化学药物治疗的目的是杀灭微转移和提高患者生存率。
2.放射治疗+化学药物治疗对于不能手术切除的晚期膀胱癌，可考虑放射治疗联合化学药物治疗。
放射治疗可以达到一定的根治效果，同时配合使用化学药物进行综合治疗，可以提高患者生存率。
3.靶向治疗近年来，靶向治疗在晚期膀胱癌中取得了一定的进展。
靶向药物通过作用于特定的信号通路或受体来抑制肿瘤细胞生长和扩散。
该方法能够更精准地针对癌细胞进行干预，提高患者的远期生存率。
4.免疫检查点抑制剂免疫检查点抑制剂是近年来新兴的癌症治疗药物。
1、肌层浸润性膀胱癌(MIBC)诊断与治疗
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当前考试课件:肌层浸润性膀胱癌（MIBC）诊断与治疗 归属于 课程:泌尿外科常见疾病的规范化诊治
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1、尿道改道原则不包括（）
A、必须结合患者的具体情况选择
B、告知患者手术的优缺点
C、保护肾功能，提高患者生活质量
D、以病情为重，患者意见仅供参考
2、以下各项检查对确定膀胱肿瘤最可靠（）
A、CT
B、B超
C、膀胱镜检查+活检
D、尿细胞学检查
3、可控储尿囊适用证不包括（）
A、无上尿路感染
B、双侧肾脏功能良好可保证电解质平衡及废物排泄
C、 预期寿命较长、能耐受复杂手术
D、不能自行导尿者
4、关于膀胱癌新辅助化疗叙述有误的是（）
A、患者的病变可以通过新辅助化疗得到控制，并可以获得更好的术后病理结果，包括pT0、pN0和手术切缘阴性
B、影像学检查分期的准确率可达到90%，新辅助化疗可完全获益
C、新辅助化疗只在能用于能够耐受顺铂为基础的患者中才有效
D、如果肿瘤对化疗不敏感，可能存在手术根治延误的问题
5、膀胱根治性切除手术指征不包括（）
A、浸润性肿瘤 (T2-4a Nx M0)
B、极高危非浸润性肿瘤
C、反复复发的非浸润性肿瘤
D、Tis。
肌层浸润性膀胱癌保留膀胱治疗进展
肌层浸润性膀胱癌保留膀胱治疗进展一、治疗方法的进展1. 保留膀胱手术随着手术技术的不断提高，保留膀胱手术已经成为治疗肌层浸润性膀胱癌的重要选择。
目前，常用的保留膀胱手术包括部分膀胱切除术、膀胱内单纯肿瘤切除术和膀胱内二次肿瘤切除术。
这些手术在实现肿瘤控制的最大限度地保留了患者的膀胱功能，提高了生活质量。
2. 放疗和化疗在保留膀胱治疗中，放疗和化疗也占据着重要地位。
放疗可以通过杀灭肿瘤细胞来控制肿瘤的生长和转移，减少术后复发的风险。
化疗则可以帮助患者清除残留的癌细胞，提高治疗的效果。
放疗和化疗还可以作为辅助治疗，提高手术的成功率和患者的生存率。
3. 免疫治疗最近，免疫治疗在肌层浸润性膀胱癌保留膀胱治疗中也表现出了巨大的潜力。
免疫治疗可以通过激活患者自身的免疫系统来攻击肿瘤细胞，具有较好的疗效和安全性。
一些临床研究显示，免疫治疗可以有效地延长患者的生存时间，改善患者的生活质量。
二、疗效评估的进展保留膀胱治疗的疗效评估是治疗的重要环节，可以帮助医生判断治疗的效果，调整治疗方案。
目前，常用的疗效评估方法包括影像学检查、尿检和膀胱镜检查等。
这些方法可以帮助医生及时观察肿瘤的情况，判断治疗的效果，提供指导性的建议。
随着分子生物学和基因测序技术的发展，越来越多的生物标志物被发现，并被应用于肌层浸润性膀胱癌的疗效评估中。
这些生物标志物可以通过检测患者的血液、尿液和组织样本等，提供更准确的预测和判断信息，为治疗的个体化和精准化提供了重要的参考依据。
三、患者管理的进展患者管理是保留膀胱治疗中的关键环节，可以帮助患者更好地适应治疗，减轻治疗的不良反应，提高治疗的效果。
目前，针对肌层浸润性膀胱癌的患者，常见的患者管理措施包括心理支持、营养支持和康复训练等。
心理支持可以帮助患者克服恐惧和焦虑，树立信心，积极面对治疗和康复。
营养支持可以帮助患者保持良好的营养状态，提高免疫力，减少治疗的不良反应。
康复训练可以帮助患者更好地适应膀胱功能的改变，提高生活质量。
肌层浸润性膀胱癌治疗中膀胱部分切除术的地位不高
平 均 无 复发 生存 率 ５ ％， 胱 癌特 异生 存 率 ６ Ｌ 。 ８ 膀 ６ ９ ］
另一 项研 究 中 ， 膀胱 局 限 癌 肿 患 者 的 １ ０年 疾 病 特 异
生存 率 和总 生存 率分 别 是 ７ ． 和 ４ ． ， 局 限 ２９ ９１ 非 患者 则分 别 为 ３ ． 和 ２ ． ％［３ ３３ ２ ８ １ 。肿 瘤 分 期 和 淋 ｏ
重要 。
膀 胱全 切除 不仅 有必 要 ， 而且 延迟 进行 会对 预后 产 生 明显不 利影 响 。一 项 １ ３例 局 部 进 展 膀 胱癌 患 ５
者 的 回顾分 析 ， 除 显示 诊 断 后 延 迟 ９ 根 治性 清 ０ ｄ行
膀胱 切 除 手 术 ， 胱 外 病 变 显 著 增 加 （ １ ７ ． 膀 ８ Ｊ Ｓ ５ ）１ ２ Ｌ 引。膀 胱切 除延 迟不 仅 影 响治 疗 结 果 ， 也影 响 尿 流改 道方 式 。器 官局 限膀胱 癌 ， 断到手 术 时间在 诊 新膀 胱 术者 为 １ ． ２ ２个月 ， 回肠膀 胱 术者 为 １ ． 个 而 ９１
ａ ｓ ｅ ｄ ｏ ｎ ｆ ｏ ｔ ｏ ｏ ｌ ｄ ｅ ａ ｃ ｒ ｐａ ｉ ｎ ｓ ｆ ｌ ｗｉ ｇ ｌａ ｎ ｐ ｉ ｔ ｏ ｕ ｃ ｍｅ ｆ ｒ ｂ ａ ｄ ｒ ｃ ｎ ｅ ｔｅ ｔ ｏ ｌ ｎ ｏ
ｒｄｃｌ ｙ ｔｃｏ ［］ ｕ ｏ，０ ２ ４ （ ）４ ０４ ８ ａｉａ ｃｓｅｔｍｙ Ｊ．Ｅ ｒＵｒｌ２ ０ ， １４ ：４ —４ ． ［１ １］ＭＩ Ｌ Ｒ Ｃ，Ｔ ＬＥ Ｄ ＡＵＢＤ Ａ，Ｄ ＵＮＮ ＲＬ， ｔ １ ｅ ．Ｔｈ ａｔ ｆ ｏ ａ ｅｉ ｃ ～ ｍｐ ｏ ｃ
巴结 侵犯 是仅 有 的两 个 生存 率独 立 预测 因素 ［ 。 ８ ］ 高 龄 患 者 全 膀 胱 切 除 的安 全 性 一 直 受 到 关 注 。
肌层浸润性膀胱癌全膀胱切除术后不同尿流改道的临床比较研究
肌层浸润性膀胱癌全膀胱切除术后不同尿流改道的临床比较研究作者：邓春红来源：《中国医学创新》2014年第08期【摘要】目的：探讨肌层浸润性膀胱癌全膀胱切除术后不同尿流改道的临床疗效及并发症。
方法：回顾性分析本院在2009年1月-2011年12月63例肌层浸润性膀胱癌全膀胱切除患者的临床资料。
根据患者的具体情况及意愿选择手术方式，其中33例患者行回肠膀胱术，30例患者行原位回肠新膀胱术，比较两组临床疗效及并发症。
结果：回肠膀胱术组患者术中出血量、手术时间、住院时间明显少于原位回肠新膀胱术组，两组比较差异均有统计学意义（P0.05）。
结论：回肠膀胱术与原位回肠新膀胱术各有优劣，应根据患者的具体情况和意愿进行个体化治疗，选择适当的术式，以提高患者生存率和生活质量。
【关键词】肌层浸润性膀胱癌；全膀胱切除术；尿流改道根治性全膀胱切除术是治疗肌层浸润性膀胱癌标准、首选的外科治疗方法[1]。
术后对患者尿流进行改道重建，以恢复患者排尿功能，目前临床上常用的尿流改道方式主要包括回肠膀胱术和原位回肠新膀胱术，而对改道方式的选择在临床上颇有争议，也是泌尿外科学者重点研究的课题[2]。
术后选择适当的尿流改道方式可明显提高患者的生存率以及生活质量[3]。
本院在2009年1月-2011年12月间对肌层浸润性膀胱癌患者行全膀胱切除术后，根据患者的具体情况及意愿分别选择回肠膀胱术和原位回肠新膀胱术作为尿流改道的手术方式，比较两者的临床效果及术后并发症，现报告如下。
1 资料与方法1.1 一般资料本组共63例，其中男47例，女16例；术前经膀胱镜及病理检查等确诊，无治疗史，符合手术适应证。
病理检查报告显示膀胱移行细胞癌57例，移行细胞癌伴鳞状细胞癌5例，腺癌1例。
根据患者的具体情况及意愿选择手术方式，其中33例患者行回肠膀胱术，男24例，女9例，年龄24～73岁，平均（62±6）岁，合并高血压6例，冠心病5例，糖尿病9例。
膀胱癌的的治疗方案
膀胱癌的治疗方案引言：膀胱癌是一种常见的泌尿系统肿瘤，主要发生在膀胱内壁的上皮细胞。
膀胱癌的治疗方案在过去几十年中有了显著的改进，包括手术、放疗和化疗等多种方法。
本文将讨论当前常用的膀胱癌治疗方案，以帮助患者更好地理解和应对这一疾病。
1.手术治疗方案：手术是膀胱癌的主要治疗方法之一。
根据肿瘤的不同阶段和位置，可选择部分膀胱切除、全膀胱切除或膀胱切除及尿液再造等手术方式。
对于早期的非肌肉浸润性膀胱癌，经尿道切除肿瘤或经腹部手术切除膀胱周围组织。
肌层浸润性膀胱癌患者通常需要进行全膀胱切除，并进行尿液再造手术。
手术治疗常采用辅助治疗手段，如固定T管引流、化疗或放疗。
2.放疗：放疗是治疗膀胱癌的常规手段之一。
放疗可采用外部放疗或内照射治疗。
对于早期膀胱癌，单纯的放疗往往具有相对较好的疗效。
对于晚期或高风险病例，放疗常与化疗联合使用，以期获得更好的治疗效果。
3.化疗：化疗在膀胱癌的治疗中起着重要的作用。
对于肌层浸润性或进展期膀胱癌，化疗可以作为辅助治疗或新辅助治疗。
常用的化疗药物包括顺铂、甲氨蝶呤、环磷酰胺等。
化疗通过杀死癌细胞和抑制其生长，以达到控制肿瘤生长和避免复发的目的。
4.靶向治疗：近年来，靶向治疗在膀胱癌的治疗中逐渐得到应用。
靶向治疗针对膀胱癌细胞中的特定靶点，通过抑制癌细胞的增殖和生长，达到治疗的目的。
例如，铂类化疗药物对DNA 的交联起到抗癌作用，嵌合抗原受体（CAR）T细胞疗法则是通过改变免疫细胞的表面受体结构，增强其对肿瘤细胞的识别和杀伤能力。
5.免疫治疗：免疫治疗是近年来快速发展的膀胱癌治疗领域。
包括检查点抑制剂（如PD-1抑制剂、PD-L1抑制剂）、细胞疫苗和细胞治疗等。
免疫治疗通过激活患者自身的免疫系统来攻击癌细胞，对于某些难治性膀胱癌患者具有较好的疗效。
6.维持治疗：对于手术切除后高风险患者或有复发倾向的患者，维持治疗是十分重要的。
这些患者可以接受化疗、放疗或免疫治疗以延缓疾病复发和进展的发生。
2020年CSCO尿路上皮癌诊疗指南
2020年CSCO尿路上皮癌诊疗指南9月20日，首个《CSCO 尿路上皮癌诊疗指南》（以下简称《指南》）在2020 CSCO学术年会上发布。
在发布仪式上，编委会代表、北京大学第一医院张崔建医生和崔传亮医生就《指南》里内科治疗部分和外科治疗部分的内容进行了详细解读。
CCMTV现将崔传亮医生所报告的《指南》中最受关注的内科治疗部分的重要内容进行整理，以飨读者。
以下为内容概要：1、肌层浸润性膀胱癌术后辅助治疗对于肌层浸润的膀胱癌患者，经尿道膀胱肿瘤切除术联合术后放化疗的综合治疗方案可获得与标准膀胱癌根治术相似的10年中生存率和无进展生存率；可作为不适宜或拒绝行全膀胱切除术患者的治疗选择；标准膀胱癌根治术后多出现远地转移，有病例对照研究结果显示，对于手术切缘不净、局部病变较晚，仅行姑息手术的患者，术后放疗有可能提高局部控制率。
对于pT3/4和或淋巴结阳性，且无远处转移(M0)的患者，根治性膀胱切除术后行辅助化疗仍有争议。
2、免疫治疗改变了尿路上皮癌的治疗选择内科部分最为华彩的是内科免疫治疗对于进展期膀胱癌的治疗，免疫治疗、靶向治疗及ADC药物的出现，在很大程度上丰富了晚期膀胱癌的治疗手段，改变了晚期膀胱癌的治疗策略。
晚期尿路上皮癌一线治疗首先推荐化疗，对于铂类不耐受，尤其是顺铂不耐受的患者推荐一线免疫治疗；在二线治疗上，除了免疫治疗，还推荐靶向治疗等其他选择。
一线治疗对于肾功能处于边界范围或轻度异常情况下(eGFR为40-60ml/min)，顺铂可以考虑分次给药进行(如35mg/m2 d1，2或d1，8)；符合以下一条或一条以上标准：①肾功能不全，eGFR＞30ml/min且eGFR<60ml/min②一般情况ECOG评分为2③听力下降或周围神经病变2级或2级以上帕博利珠单抗以及阿替利珠单抗尚未在国内获得晚期尿路上皮癌治疗适应症，其仅适用于PD-L1表达的患者，或不能任何铂类化疗的患者。
人群筛选无论是一线治疗还是二线治疗，PD-L1单抗的有效率都为20%左右，所以一线治疗和二线治疗都共同面临着患者筛选的问题。
肌层浸润性膀胱癌保留膀胱治疗进展
肌层浸润性膀胱癌保留膀胱治疗进展肌层浸润性膀胱癌是一种危险的癌症类型，通常需要进行全膀胱切除的手术治疗。
随着医学技术和治疗方法的不断进步，保留膀胱治疗方法也取得了显著的进展。
这些进展使得许多患者能够保留他们的膀胱并获得良好的生活质量。
保留膀胱的治疗方法主要包括经过放疗或化疗的膀胱切除手术、膀胱内重建术和靶向治疗等。
下面将介绍一些目前常用的肌层浸润性膀胱癌保留膀胱治疗进展。
1. 膀胱切除手术：传统的保留膀胱治疗方法包括经过放疗或化疗的膀胱切除手术。
这种手术通常保留尽可能多的健康组织，并在切除膀胱后进行化疗或放疗以杀灭可能残留的癌细胞。
这种治疗方法的优势是能够保留部分膀胱功能，使患者能够保持一定的排尿功能。
2. 膀胱内重建术：膀胱内重建术是一种新型的保留膀胱治疗方法。
这种手术通过移植一段小肠组织到膀胱内，重建一个新的膀胱。
这种方法能够保留更多的膀胱功能，使患者能够有更好的排尿功能和良好的生活质量。
虽然这种方法需要专业的外科团队来完成，但它已经成为肌层浸润性膀胱癌保留膀胱治疗的首选方法之一。
3. 靶向治疗：随着生物技术和分子医学的发展，靶向治疗已经成为治疗肌层浸润性膀胱癌的重要手段。
靶向治疗通过针对肿瘤细胞的特定生物标志物，使用靶向药物来抑制肿瘤的生长和扩散。
这种治疗方法具有副作用小、疗效好的特点，能够帮助患者延长生存期并提高生活质量。
除了上述治疗方法，还有一些新型的免疫治疗方法、基因治疗方法和介入治疗方法在临床试验中显示出良好的疗效，为肌层浸润性膀胱癌的保留膀胱治疗提供了更多的选择。
这些新方法还需要进一步的临床研究和验证，才能在临床上得到广泛应用。
肌层浸润性膀胱癌保留膀胱治疗已经取得了显著的进展，患者不再需要选择全膀胱切除的传统治疗方法。
任何一种治疗方法都有其适应症和禁忌症，患者在选择治疗方法时应该听从医生的建议，并充分了解各种治疗方法的优劣势，以帮助他们做出最合适的治疗选择。
希望随着医学技术的不断进步，肌层浸润性膀胱癌的保留膀胱治疗能够为更多的患者带来好的疗效和生活质量。
肌层浸润性膀胱癌保留膀胱治疗进展
肌层浸润性膀胱癌保留膀胱治疗进展
肌层浸润性膀胱癌是指膀胱癌细胞侵犯到肌层以上的浸润性癌肿。
对于肌层浸润性膀
胱癌患者的治疗进展，保留膀胱治疗是一个重要的治疗策略。
保留膀胱治疗是指对于一些早期膀胱癌以及一些中晚期肌层浸润性膀胱癌，在不剥离
膀胱的情况下，通过手术切除肿瘤并结合辅助治疗的方式，达到控制疾病并保护膀胱的目的。
保留膀胱治疗方案通常包括以下几个方面：
1.膀胱肿瘤切除：手术通过腹腔镜或开腹手术切除膀胱内的肿瘤。
一般情况下，肌层
浸润性膀胱癌的切除范围还包括附近的淋巴结以及可能存在的转移病灶。
2.辅助化疗：手术后患者通常需要进行辅助化疗，以预防癌细胞扩散和复发。
辅助化
疗一般包括放疗和化疗药物的联合应用。
3.放疗：对于肌层浸润性膀胱癌患者，可以采用放疗的方式来提高治疗效果。
放疗可
以减少复发风险，也可以减少手术后的残余病灶。
4.化疗：化疗药物可以通过血液循环杀灭全身的癌细胞，有效控制肿瘤的生长和扩散。
常用的化疗药物包括紫杉醇、顺铂和吉西他滨等。
保留膀胱治疗的优势在于可以保留患者的膀胱功能，减少术后并发症，提高生活质量。
不过，保留膀胱治疗并不适用于所有肌层浸润性膀胱癌患者，适应症需要经过医生的全面
评估和判断。
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2020肌层浸润性和晚期膀胱癌的治疗（上）膀胱癌是泌尿系统最常见的恶性肿瘤，病死率约17万/年。
在过去的40多年里，肌层浸润性和晚期膀胱癌以铂类化疗为主。
随着近年来测序技术的发展，膀胱癌基因组表征被快速揭示，人们对膀胱癌发病机制得以深入理解。
鉴于膀胱癌往往具有较高的突变负荷，免疫检查点抑制剂在晚期膀胱癌进行了一系列研究，并获批多个适应症；针对膀胱癌高表达分子也开发了新的靶向治疗，肌层浸润性和晚期膀胱癌的治疗景观被不断改写。
本文将回顾肌层侵袭性和晚期膀胱癌治疗历程，强调膀胱癌的重要分子特征，描述治疗的主要进展，并阐明未来治疗的发展方向。
一、研究背景膀胱癌全球发病率为43万/年，好发于男性和老年患者。
吸烟是膀胱癌最常见危险因素，其他有害致癌化合物如苯氧烃、柴油尾气等也与膀胱癌相关。
膀胱癌是一种异质性疾病。
尿路移行细胞癌（UC）是主要的组织学类型。
侵犯逼尿肌的肿瘤被称为肌层浸润性膀胱癌（MIBC），易出现淋巴结和其他器官转移。
非肌层浸润性膀胱癌（NMIBC）包括原位癌（CIS）、乳头状非浸润性肿瘤和侵犯固有层的乳头状肿瘤。
NMIBC约占新发膀胱癌的70％，异质性强，需要进行风险分层来个体化管理患者。
NMIBC 5年总生存率（OS）约为90%，约15-20%的NMIBC会发展为MIBC，CIS和高级别乳头状瘤更容易发展为MIBC。
MIBC的5年OS率大约为60-70％。
约10%的UC肿瘤会出现远处转移，5年OS率为5-30％。
二、肌层浸润性膀胱癌MIBC约占新发膀胱癌的20％。
约50%患者在根治性膀胱切除（RC）+盆腔淋巴结清扫术后会出现远处转移。
因此，全身治疗在以减少复发和远处转移中起关键作用（表1）。
表1：肌肉浸润性膀胱癌基于顺铂的新辅助化疗的关键临床试验1、新辅助化疗成为标准治疗目前的研究证实，术前使用基于顺铂的新辅助化疗可改善生存情况。
但化疗方案的选择目前尚没有明确的标准。
CMV方案（顺铂、氨甲喋呤和长春碱）在BA06 30894试验（T2G3/T3/T4a/N0-X/M0膀胱移行细胞癌[MRC/EORTC协同研究]）（n=976）中证实可将10年生存率从30％提高到36％(HR: 0.84; 95％CI: 0.72-0.99; P = 0.037 )。
而术前3周期新辅助MVAC方案则在SWOG/SWOG-8710研究（局部晚期膀胱癌单纯膀胱切除术vs.新辅助MVAC +膀胱切除术，n=317）中证实可显著改善疾病特异性生存(HR: 0.60; 95％CI: 0.41-0.82; P = 0.002)，且5年OS呈改善趋势（57％vs. 45％；HR: 0.75; 95％CI: 0.57-1.P; P = 0.06）；加入NAC 可显著提高pCR率（38％vs.15％；P <0.0001），实现病理缓解后，患者的DFS和OS显著延长。
一项meta分析证明了含顺铂新辅助化疗联合局部治疗对比单纯局部治疗可使5年OS获益5％，死亡风险降低14％(HR: 0.86; 95％CI: 0.77-0.95; P = 0.003)。
这一临床获益与乳腺癌和结肠癌辅助化疗的获益相似。
因此，基于顺铂的新辅助化疗已成为MIBC患者的标准治疗。
标准MVAC方案发生骨髓抑制和粘膜炎等不良事件（AE）的风险较高，多数回顾性研究表明吉西他滨加顺铂（GC）方案与MVAC新辅助治疗pCR 率和生存结局相似。
因此，即使缺乏前瞻性试验，GC方案也因疗效相似且耐受性更好成为MVAC的一种替代方案。
以剂量密集方式(ddMVAC) 给药是克服标准MVAC毒性的另一种策略。
ddMVAC为每2周进行1次治疗，同时给予粒细胞集落刺激因子支持。
两项无对照研究表明该法可行，一项研究对患者使用了4个周期的ddMVAC 方案（n=39），降期(＜pT2N0) 率和pCR率分别为49％和26％；另一项研究纳入了40例患者，使用3个周期的ddMVAC，降期(＜pT2N0) 率和pCR率分别为53％和38％，至手术中位时间由标准MVAC的16-19周缩短至9.7周。
这些研究表明，ddMVAC新辅助化疗对肌层浸润性膀胱癌有效且可缩短开始手术的时间。
剂量密集GC（ddGC）方案也具有相似的疗效并且耐受性良好。
一项Ⅱ期研究对cT2-4aN0M0的UC患者给予ddGC方案（n=49），降期率(＜pT2N0) 为57％，发生降期与无复发生存和OS改善相关，无导致RC中止的治疗相关毒性。
最近有随机试验来评估ddMVAC对比标准GC新辅助治疗方案。
SWOG-1314试验（局部浸润性膀胱癌新辅助化疗的随机Ⅱ期研究）共纳入167例cT2-cT4N0M0 UC患者，两组pT0率分别为32％和35％，而≤pT1率分别为55％和49％。
但该研究旨在探索基于基因表达的生物标志物对pCR的预测作用，并没有直接比较这两种方案。
V05 VESPER研究（局部晚期膀胱癌围手术期化疗；NCT01812369）共纳入近500例cT2-cT4N0M0 UC患者，随机分为ddMVAC vs. GC治疗。
初步结果显示，ddMVAC较GC的pCR率更高（42％vs. 36％；P = 0.02）；≥3级毒性更常见：贫血（22％vs. 8％；P = 0.00002），发热性中性粒细胞减少症（7％vs. 2％；P = 0.05），恶心/呕吐（10％vs. 3％; P = 0.03）和无力（14％vs. 4％; P = 0.0002）。
其主要研究终点3年无进展生存期（PFS）将于到2021年报告。
2、顺铂为基础的NAC反应的生物标记鉴定疗效预测标志物是NAC面临的主要挑战。
DNA修复机制受损的肿瘤对顺铂更敏感。
研究显示，DNA修复相关基因如ERCC2、ATM、RB1和FANCC，在顺铂有效患者中明显富集；ERBB2突变也有报道与顺铂疗效相关，但该结论还需进一步研究来验证。
不同细胞亚型也与治疗反应的关回顾性研究中进行。
通过对TCGA数据库中131个MIBC样本分析将UC分为2个细胞亚型：基底样和管腔样。
基底样肿瘤中表达低分化干细胞样和间充质细胞，并具有鳞状和/或肉瘤样特征，更具侵袭性。
管腔样肿瘤有乳头状形态并具有与腔内分化型乳腺癌相似的基因，如FOXA1，GATA3和PPARγ。
表达p53的管腔样亚型与化疗耐药相关，而基底样亚型与化疗敏感相关；但在另一项研究中未发现细胞亚型与病理降期之间的相关性。
细胞亚型可能是预后标志物，因为管腔样肿瘤无论是否接受NAC都具有最长的OS，而低claudin肿瘤无论是否接受NAC，OS均较差。
因此细胞亚型在预测NAC疗效方面的价值尚待证实。
3、基于顺铂的辅助化疗是否有明确的作用？对于肌层浸润性膀胱癌患者，单独膀胱切除术的总治愈率为50%-65%，局部进展期和淋巴结转移的患者的结局更差。
鉴于新辅助化疗具有获益和手术切除后的患者预后较差，辅助化疗通常用于高危型膀胱癌患者。
遗憾的是，这一治疗策略在实践中难以实施（老年患者群体，手术创伤大）。
EORTC 30994研究(NCT00028756) 纳入284例pT3-4和/或N +患者，对比了术后立即化疗和疾病复发时延期化疗的治疗策略。
研究显示，辅助化疗较延迟化疗显著延长PFS (HR: 0.45; 95％CI: 0.40-0.73; P＜0.0001)，但OS无差异(HR: 0.78; 95％CI: 0.56-1.08; P = 0.13)。
另一项真实世界的研究回顾性分析了美国外科医生大学和美国癌症协会国家癌症数据库中5653例pT-T4和/或N+患者辅助化疗对生存的影响。
结果显示，辅助化疗可以改善OS (HR: 0.70; 95％CI: 0.64-0.76）。
尽管回顾性分析存在局限性，但这些数据共同表明辅助化疗可带来生存益处。
因此，应尽可能对晚期膀胱癌患者给予新辅助化疗，对于没有接受新辅助治疗的患者，尤其是风险较高的患者，如果其他方面健康且满足接受化疗的条件，则应与其讨论是否进行辅助治疗。
4、不适合顺铂化疗患者的新辅助治疗策略由于年龄和/或疾病相关的风险因素，约50％的MIBC患者不适合顺铂化疗。
不适合顺铂化疗的共识定义为：ECOG≥2，肌酐清除率（CrCl）≤60 mg/（min.1.73m²），NYHA Ⅲ级心力衰竭，≥2级听力丧失和神经病变[CTCAE （第4版）]。
多项回顾性研究显示，卡铂+吉西他滨（GCA）的pCR率仅为20-30％；三药（紫杉醇或白蛋白紫杉醇/卡铂/吉西他滨）联合方案在多项Ⅱ期单臂的试验中也未能证实可进一步提高pCR率，相反血液学毒性更高。
因此，NCCN指南不建议围手术期基于非顺铂的化疗。
对于经过筛选的CrCl≥40mg/（min.1.73m²）的患者，吉西他滨+顺铂（35mg/m2.d1-2）具有良好的耐受性和临床效果，或可成为备选方案。
以PD-1/PD-L1抑制剂为代表的免疫检查点抑制剂（ICIs）在新辅助、辅助和保留膀胱术后进行了广泛的研究（图2）。
PURE-01 (NCT02736266) 是首批评估MIBC新辅助免疫治疗的研究之一。
共纳入50例MIBC患者，给予3个周期的帕博利珠单抗新辅助治疗，结果显示，免疫新辅助治疗的pCR达42%，降(＜pT2N0) 率为54%。
CPS≥10和TMB>15 Mut/Mb的患者疗效更为显著。
ABACUS研究NCT02662309) 在不适合顺铂治疗的pT2-4a的MIBC中评估了新辅助阿替利珠单抗治疗的疗效，在88例可评估患者中pCR率达31%，且与与PD-L1表达相关。
正在进行的单药新辅助ICI研究见图2A。
双重免疫检查点阻断是不适合顺铂围手术期治疗的另一种潜在策略（图2A）。
两项研究分别评估了度伐利尤单抗+tremelimumab（不适合顺铂治疗的cT2-4aN0M0）和ipilimumab+纳武利尤单抗（cT3-cT4N0和cN+）在膀胱癌新辅助治疗中的可行性。
pCR率为分别为43%和45%，联合治疗耐受性良好。
需要更大的随机对照研究来确定新辅助双重免疫检查点阻断在MIBC的治疗中的作用。
图2：在新辅助治疗中，双重ICI和化疗联合ICI的试验5、MIBC的膀胱保留治疗方案对于不适宜根治性膀胱切除或希望保留膀胱的患者，三联疗法（TMT，最大程度TURBT+化疗+RT）对保留功能性膀胱是同等有效的方案。
BC2001研究是一项纳入了360例肌层浸润性膀胱癌患者的多中心随机Ⅲ期临床试验。
患者在TURBT后随机分为单纯放疗组或同步放化疗组（5-FU+MMC）。
平均随访118个月，同步放化疗组癌症特异性生存率明显改善（HR: 0.73; 95％CI: 0.54‐0.99; P = 0.043），局部控制率明显改善（2年复发率，分别为18％和32％；P = 0.01 [HR: 0.59; 95％CI: 0.41-0.83; P = 0.003]），并且挽救性膀胱切除术的发生率较低（2年，11％vs. 17％；P = 0.03）。