健康证体检表
公共场所健康证体检表
从业人员健康检查表
检查日期:年 月 日编号:
单位:单位性质:全民、集体三资、个体
姓名:性别:年龄:民族:文化程度:
工种:工龄:
既往
病史
其它
患病时间
体征
心
肝
脾
肺
皮肤
手癣 指甲癣 手部湿疹
银屑(或鳞屑)病渗出性皮肤病化脓性皮肤病
其它
医师签名:
胸片
(DR)
医师签名:
实验室检查
(化验单附后)
检查项目
检查结果
检验师签名
大便
培养
痢疾杆菌
伤寒、副伤寒
生化检验
谷丙转氨酶(ALT)
HBsAg
甲肝
戊肝
HIV
其它
检查结论:
主检医师签名:
(公章)
年 月 日
此表用于公共场所、食品生产经营、化妆品生产和供水从业人员的预防性健康检查。
健康证体检表【范本模板】
编号 :
中华人民共和国预防性健康体检表
从业人员健康检查表贴照
片处
(食品生产经营、公共场所、化妆品生产经营)
体检日期:年月日
单位 : 单位地点:
姓名:性别 : 年纪 : 民族 : 工种:
即往
病名肝炎痢疾伤寒肺结核皮肤病其余病史
生病时间
心肝
脾肺
体征
皮肤手癣指甲癣手部湿疹银屑(或鳞屑 ) 病溢出性皮肤病化脓皮肤病
其余医师署名:
X 线胸透
医师署名:
检查项目检查结果检查师署名痢病杆菌
大便培育
伤寒或副伤寒
HAV—IgM
抽血化验ALT
HEV—IgM
其余
检查结论:
主检医师署名:
年月日。
健康证体检表
编号 :
中华人民共和国预防性健康体检表贴照
片处
从业人员健康检查表
(食品生产经营、公共场所、化妆品生产经营)
体检日期单位 : 姓名 :
即往
病史
体征大便培养
抽血化验
其他: 年月日
单位地址:
性别 :
年
龄 : 民族 :
工
种 :
病名肝炎痢疾伤寒
肺结
核皮肤病
其
它患病时间
心肝
脾肺
皮肤
手癣指甲癣手部湿疹银屑(或鳞屑 )病
渗出性皮肤病化脓皮肤病
其它医师签名:
X 线胸透
医师签名:
检查项目检查结果检查师签名痢病杆菌
伤寒或副伤寒
HAV-IgM
ALT
HEV-IgM
检查结论:
主检医师签名:
年月日专业资料学习资料教育培训考试建筑装潢资料。
健康证体检表
编号:
中华人民共和国预防性健康体检表
从业人员健康检查表
(食品生产经营、公共场所、化妆品生产经营)
体检日期:年月日
单位:单位地址:
姓名:性别:年龄:民族:工种:
即往病史病名Fra bibliotek肝炎痢疾
伤寒
肺结核
皮肤病
其它
患病时间
体征
心
肝
脾
肺
皮肤
手癣指甲癣手部湿疹银屑(或鳞屑)病
渗出性皮肤病化脓皮肤病
其它
医师签名:
X线胸透
医师签名:
检查项目
检查结果
检查师签名
大便培养
痢病杆菌
伤寒或副伤寒
抽血化验
HAV-IgM
ALT
HEV-IgM
其他
检查结论:
主检医师签名:
年月日
健康证体检表格模板
编号:
中华人民共和国预防性健康体检表
从业人员健康检查表
(食品生产经营、公共场所、化妆品生产经营)
体检日期: 年月日
单位: 单位地址:姓名: 性别: 年龄: 民族: 工种:
即往
病史
病名肝炎痢疾伤寒肺结核皮肤病其它
患病时
间
体征
心肝
脾肺
皮肤
手癣指甲癣手部湿疹银屑(或
鳞屑)病
渗出性皮肤病化脓皮肤病其它医师签名:
X线胸透医师签名:
检查项目检查结果检查师签名
大便培痢病杆菌贴照片处
养伤寒或副伤
寒
抽血化验HAV-IgM ALT
HEV-IgM
其他
检查结论:主检医师签名:
年月日。
健康证体检表 (2)
检查项目
检查结果
检查师签名
大便培养
痢病杆菌
伤寒或副伤寒
抽血化验
HAV-IgM
ALT
HEV-IgM
其他
检查结论:
主检医师签名:
年月日
编号:
中华人民共和国预防性健康体检表
从业人员健康检查表
(食品生产经营、公共场所、化妆品生产经营)
体检日期:年月日
单位:单位地址:
姓名:性别:年龄:民族:工种:
即往
病史பைடு நூலகம்
病名
肝炎
痢疾
伤寒
肺结核
皮肤病
其它
患病时间
体征
心
肝
脾
肺
皮肤
手癣指甲癣手部湿疹银屑(或鳞屑)病
渗出性皮肤病化脓皮肤病
其它
医师签名:
X线胸透
公共场所健康证体检表
从业人员健康检查表
检查姓名:性别:年龄:民族:文化程度:
工种:工龄:
既往
病史
病名
肝炎
痢疾
伤寒
肺结核
皮肤病
其它
患病时间
体征
心
肝
脾
肺
皮肤
手癣 指甲癣 手部湿疹
银屑(或鳞屑)病渗出性皮肤病化脓性皮肤病
其它
医师签名:
胸片
(DR)
医师签名:
实验室检查
(化验单附后)
检查项目
检查结果
检验师签名
大便
培养
痢疾杆菌
伤寒、副伤寒
生化检验
谷丙转氨酶(ALT)
HBsAg
甲肝
戊肝
HIV
其它
检查结论:
主检医师签名:
(公章)
年 月 日
此表用于公共场所、食品生产经营、化妆品生产和供水从业人员的预防性健康检查。
西固区人民健康证体检表
西固区人民健康证体检表尊敬的市民朋友们:为了保障广大市民的身体健康,西固区人民健康证体检表正式发布。
本体检表旨在全面了解市民的身体状况,为您提供个性化的健康管理服务。
以下是体检表的具体内容:一、个人基本信息姓名:___________________性别:___________________年龄:___________________身份证号:___________________联系电话:___________________家庭住址:___________________二、既往病史1. 是否有以下疾病史,请在方框内打“√”标记。
(1)高血压:□ 有□ 无(2)糖尿病:□ 有□ 无(3)冠心病:□ 有□ 无(4)肿瘤:□ 有□ 无(5)其他:___________________三、生活方式1. 是否有吸烟习惯?□ 是□ 否如果是,请填写吸烟情况:每天____根,已吸烟年限____年。
2. 是否有饮酒习惯?□ 是□ 否如果是,请填写饮酒情况:每天饮酒量____毫升,已饮酒年限____年。
3. 是否有定期参加体育锻炼?□ 是□ 否如果是,请填写锻炼情况:每周锻炼____次,每次锻炼____小时。
四、生活环境1. 是否有以下职业暴露史,请在方框内打“√”标记。
(1)化工行业:□ 有□ 无(2)放射性工作:□ 有□ 无(3)有毒物质接触:□ 有□ 无(4)其他:___________________2. 是否有以下环境暴露史,请在方框内打“√”标记。
(1)重度污染地区生活:□ 是□ 否(2)长期接触有害气体:□ 是□ 否(3)其他:___________________五、家族病史1. 是否有以下疾病家族史,请在方框内打“√”标记。
(1)高血压:□ 有□ 无(2)糖尿病:□ 有□ 无(3)冠心病:□ 有□ 无(4)肿瘤:□ 有□ 无(5)其他:___________________六、体检项目请根据您的需求选择以下体检项目(可多选):(1)血常规(2)尿常规(3)心电图(4)胸部X光(5)肝功能检查(6)肾功能检查(7)血脂检查(8)血糖检查(9)乙肝病毒检测(10)其他:___________________七、其他需求如果您有其他特殊需求,请在下方填写:___________________请您填写完整个人信息和体检项目后,将体检表交至指定地点。
健康证体检表格模板
中华人民共和国预防性健康体检表
从业人员健康检查表
(食品生产经营、公共场所、化妆品生产经营)
体检日期:年月 日
单位:单位地址:
姓名:性别:年龄:民族:工种:_
即往
病史
病名
肝炎
痢疾
伤寒
肺结核
皮肤病
其它
患病时
间
体征
心
肝
脾
肺
J癣手部湿疹银屑(或
鳞屑)病
渗出性皮肤病化脓皮肤病
其它
医师签名:
X线胸透
医师签名:
检杳项目
检查结果
检杳师签名
大便培
痢病杆菌
养
伤寒或副伤
寒
抽血化
验
HAV-IgM
ALT
HEV-IgM
<1 -
其他
•■占_.1
主检医师签名:
检查结论:年
月 日
健康证体检表格
医 师 签 名:
X线胸透
医 师 签 名:
检查项目
检查结果
检查师签名
大便培养
痢病杆菌
伤寒或副伤寒
抽血化验
HAV-IgM
ALT
HEV-IgM
其他
检查结论:
主检医师签名:
年 月 日
健康证体检表格
编号:
中华人民共和国预防性健康体检表
从 业 人 员 健 康 检 查 表
(食品生产经营、公共场所、化妆品生产经营)
体检日期:年月日
单位:单位地址:
姓名:性别:年龄:民族:工种:
即往
病史
病 名
肝炎
痢疾
伤寒
肺结核
皮肤病
其它
患病时间
体征
心
肝
脾
肺
皮肤
手癣 指甲癣 手部湿疹 银屑(或鳞屑)病
渗出性皮肤病 化脓皮肤病
健康证体检表--
照片
编号:
体检日期:
年月日
姓名:
性别:
年龄:
民族:
文化程度:
工种:
病名 既往病史
患病时间
肝炎
痢疾
伤寒 肺结核 皮肤病
其它
心
肝
体征
脾 皮肤 其它
肺
Hale Waihona Puke 手癣!指甲癣!手部湿疹!
渗出性皮肤病!
化脓皮肤病!
银屑(或鳞屑)病!
医师签名:
X线胸透或 胸部拍片
实 验 室 检 查 (
化 验 单 附 后 )
检查项目 大便常规 沙门氏(或志贺氏) 细菌培养检查 肝功能
HBsAg 抗酸杆菌检查 USR血清检查
医师签名: 检查结果
检验师签名
心电图检查
医师签名:
体检结论:
主检医师签名:
(公章) 年
月日
健康证体检表
编Байду номын сангаас:
中华人民共和国预防性健康体检表
从 业 人 员 健 康 检 查 表
(食品生产经营、公共场所、化妆品生产经营)
体检日期:年月日
单位:单位地址:
姓名:性别:年龄:民族:工种:
即往
病史
病 名
肝炎
痢疾
伤寒
肺结核
皮肤病
其它
患病时间
体征
心
肝
脾
肺
皮肤
手癣 指甲癣 手部湿疹 银屑(或鳞屑)病
渗出性皮肤病 化脓皮肤病
其它
医 师 签 名:
X线胸透
医 师 签 名:
检查项目
检查结果
检查师签名
大便培养
痢病杆菌
伤寒或副伤寒
抽血化验
HAV-IgM
ALT
HEV-IgM
其他
检查结论:
主检医师签名:
年 月 日
健康证体检表【范本模板】
中华人民共和国预防性健康体检表
从 业 人 员 健 康 检 查 表
(食品生产经营、公共场所、化妆品生产经营)
体检日期:年月日
单位:单位地址:
姓名:性别:年龄:民பைடு நூலகம்:工种:
即往
病史
病 名
肝炎
痢疾
伤寒
肺结核
皮肤病
其它
患病时间
体征
心
肝
脾
肺
皮肤
手癣 指甲癣 手部湿疹 银屑(或鳞屑)病
渗出性皮肤病 化脓皮肤病
其它
医 师 签 名:
X线胸透
医 师 签 名:
检查项目
检查结果
检查师签名
大便培养
痢病杆菌
伤寒或副伤寒
抽血化验
HAV—IgM
ALT
HEV—IgM
其他
检查结论:
主检医师签名:
年 月 日
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中华人民共和国预防性健康体检表
从业人员健康检查表
(食Hale Waihona Puke 生产经营、公共场所、化妆品生产经营)
体检日期:年月日
单位:单位地址:
姓名:性别:年龄:民族:工种:
即往
病史
病名
肝炎
痢疾
伤寒
肺结核
皮肤病
其它
患病时间
体征
心
肝
脾
肺
皮肤
手癣指甲癣手部湿疹银屑(或鳞屑)病
渗出性皮肤病化脓皮肤病
其它
医师签名:
X线胸透
医师签名:
检杳项目
检查结果
检查师签名
大便培
养
痢病杆菌
伤寒或副伤寒
抽血化
验
HAV-IgM
ALT
HEV-IgM
其他
检杳结论:
主检医师签名:
年 月
日