腹主动脉瘤的分型.docx
腹主动脉瘤的护理
• 慎外出:禁独自外出, 尽可能安排床边检验, 如需 外出检验应有医护人员陪同
腹主动脉瘤的护理
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★预防瘤体破裂
• 防腹压 • 预防感冒, 预防咳嗽 • 勿用力屏气和咳嗽 • 保持大便通畅, 预防便秘——多食清淡易消化且
• 戒烟酒: 烟酒，咖啡，浓茶等刺激性物品 应防止
• 控血压: 严密监测血压，维持血压稳定， 控制在使血压维持在（90 -130） ／ （60 - 80）mmHg 理想范围之内，必要时使用 降压药。
• 稳情绪: 保持平静，防止猛烈情绪波动， 如担心，恐惧，过分高兴兴奋等
腹主动脉瘤的护理
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★预防瘤体破裂
夹层动脉瘤: 又称主动脉内膜剥离。是因为内膜局部 撕裂，而受强力血液冲击，内膜剥离扩展，主动脉形 成真假两腔。
腹主动脉瘤的护理
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腹主动脉瘤的护理
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临床表现
• 普通: 无显著症状 • 局部症状: 局部搏动性包块（最经典体征），腹痛（
破裂先兆），腰背部疼痛 • 压迫症状: 消化道不适症状，泌尿系统不适症状 • 栓塞症状: 脏器或下肢等急性缺血症状 • 破裂症状: 突发性猛烈疼痛，出血，休克症状等
富含维生素食物（如水果蔬菜等）, 勉励饮水 • 便秘处理——勿用力大便, 可使用缓泻剂, 如开
塞露, 果导片等 • 防意外撞击腹部等
腹主动脉瘤的护理
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★预防瘤体破裂
• 勤观察:生命体征和血压（>2次/日），注意病人 主诉，有没有突发腹痛或腰背部痛等破裂前征象 。
腹主动脉瘤的护理
• 预抢救: 一旦出现破裂症状，马上进行抢救
腹主动脉瘤
腹主动脉瘤
• 手术适应症：
– 瘤体直径≥ 6cm（所有），瘤体直径≥ 5cm （大多数），或瘤体直径<5cm, 但不对称易 于破裂者，或瘤体扩大>0.5cm/Y – 伴有疼痛 – 压迫胃肠道、泌尿系引起梗阻者 – 远端栓塞者 – 并发感染、形成内瘘及瘤体破裂者 – 年龄及伴随疾病不是绝对禁忌证
腹主动脉瘤
腹腔 股内 沟隔 切绝 口术 操经 作 中
腹主动脉瘤腔内隔绝术
腹主夹层动脉瘤腔内隔绝术
A：术前，造影剂从内膜 裂口喷出
B：术前，造影剂充满假腔
C：支架置入后，假腔 被隔绝，不再显影
微创腔内隔绝术示意图
A. 腹主动脉瘤：动脉 血在支架内流过，瘤壁 不受冲击，并逐渐瘢痕化
B. 胸主夹层动脉瘤术前： 动脉血经裂口进入假腔， 冲击致破裂
腹主动脉瘤
Abdominal Aortic Aneurysm, AAA
腹主动脉瘤
• 主动脉瘤：各种原因引起主动脉管腔的 病理性扩大（一般直径扩大达1.5倍） • 包括： 周围动脉瘤 内脏动脉瘤 腹主动脉瘤（直径2cm左右）
腹主动脉瘤
• 腹主动脉瘤发病率占所有动脉瘤的第一 位（弥漫性主动脉疾病的标志之一） • 腹主动脉壁局限性、永久性扩张 • 一旦破裂，危及生命
– 压迫症状：胃肠道（胀满、纳差）、肾盂、 输尿管（梗阻）、下腔静脉（肢肿）、胆道 （梗阻性黄疸）
腹主动脉瘤
• 临床表现：
– – 栓塞症状（涡流）：下肢缺血、坏死 破裂症状： 疼痛出现或加重，有时伴有腹肌紧张、或 向阴部放射、休克（有时腹膜后包裹，判 断困难） 三联征：腹痛或背痛、搏动性包块、低血 压； 破入腹腔（腹部膨隆、腹穿）、十二指肠、 下腔静脉等
腹主动脉瘤
图文解析：轻松掌握腹主动脉瘤CTA评估要点
图文解析：轻松掌握腹主动脉瘤CTA评估要点我们知道，腹主动脉瘤是腹主动脉的异常扩张，它的扩张会带来主动脉破裂的风险，一旦破裂十分凶险，死亡率很高。
传统的开放式手术创伤较大，需要全麻，恢复时间较长，而动脉瘤腔内修复术（Aneurysm Endovascular Aneurysm Repair, EVAR）具有创伤小、局麻、恢复快的特点。
影像医生阅读腹主动脉CTA（Computed tomography angiography）在术前评估、术后随访有着至关重要的作用。
本文介绍腹主动脉瘤 CTA 术前评估要点。
背景知识1. 腹主动脉瘤的定义异常扩张的主动脉直径超过近端正常主动脉50%，或者扩张超过3 cm。
2. 腹主动脉瘤的直径与破裂风险的关系3. 腹主动脉瘤腔内治疗的适应证•直径超过 5.5 cm 或者超过正常管径的 2.5 倍；•动脉瘤扩张速度≥ 1 cm/年。
腹主动脉瘤分类1. 按受累部位，分为 3 类：（1）肾动脉上型（Suprarenal aortic aneurysm）：动脉瘤累及肾动脉上方。
图 1 绿色：腹腔干及肠系膜上动脉；红色：肾动脉图 2 白色箭头：肾动脉（2）肾动脉旁型（Juxtarenal aortic aneurysm）：动脉瘤上缘至肾动脉距离＜1 cm。
图 3图 4（3）肾动脉下型（Infrarenal aortic aneurysm）: 动脉瘤上缘至肾动脉距离≥ 1 cm。
图 5图 6肾动脉下方至瘤体上方的区域为支架的「着陆区」（landing zone），此区至关重要。
2. 按照髂动脉是否受累，分为 2 类：（1）髂动脉受累型。
图 7（2）髂动脉未受累型。
图 8读片要点影像科医生阅读腹主动脉CTA 诊断腹主动脉瘤时，需要注意三大方面：•主动脉颈（指动脉瘤上方的主动脉）（Aortic neck）•动脉瘤体（Aortic aneurysm）•髂动脉（Iliac artery）1. 主动脉颈的评估（1）长度：这是最重要的径线，当动脉瘤体上缘距离肾动脉水平下缘≥ 1.5 cm 时，较易进行腔内修复。
腹主动脉瘤的分型
介入科业务学习时间：2014年04年11日地点：介入导管室讲课人：翟焕阁参加人员：腹主动脉瘤的分型根据瘤体累及范围，Ahn和Blum根据AAA近端瘤颈长度和瘤体远端累及范围分别提出不同的分型方法，Thurnher根据AAA与肾动脉的关系提出Siegfried分型。
I.Schumacher 分型1995年，Schumacher等根据动脉瘤形态和瘤体对临床决策的影响，将AAA主要分为三种类型，其中，n型根据AAA累及分支不同又分成n A、n B和n C型。
I型：近端瘤颈长度 > 1.5cm,远端瘤颈长度 > 1.0cm;n A型: 近端瘤颈长度> 1.5cm,AAA累及主动脉分叉；n B型: 近端瘤颈长度> 1.5cm,AAA远端累及髂总动脉；n C型: 近端瘤颈长度> 1.5cm,AAA远端累及髂总动脉分叉;川型：近端瘤颈长度V 1.5cm 。
在提出该分型方式的同时，该研究还指出，1型AAA患者适合用直型血管支架修复；n型患者可用“Y型血管支架修复，且n C型患者在行血管腔内修复术的同时，需要重建一侧髂内动脉，以提供盆腔脏器和臀部肌肉的血供；川型患者由于AAA离肾动脉距离较短，支架血管会影响肾动脉血供，因此是血管腔内修复术的禁忌症。
2.Ahn分型1997年Ahn 等根据血管腔内治疗的临床需求，将AAA 分为四种类型，其中，n 型根据 AAA 累及分支不同又分成n A 和nB 型。
I 型：近端瘤颈长度 > 1.5cm,远端瘤颈长度 > 1.0cm ;> 1.5cm,远端瘤颈长度v 1.0cm ，瘤体未明显累及髂总动脉;1.5cm ，远端瘤颈长度v 1.0cm ，瘤体未明显累及髂总动脉。
其中，1型AAA 患者适合用直型支架血管修复；n A 型和n B 型患者可用“Y 型支架血管修 复；川型和"型 AAA 是腔内治疗的禁忌症。
另外，由于AAA 沿腹主动脉横向扩张， 易造成瘤颈与瘤体扭曲成角，Ahn 等根据AAA 近端 I 级：AAA 近端瘤颈成角范围为 150° -180 ° ;n 级：AAA 近端瘤颈成角范围为 120° -150 ° ;川级：AAA 近端瘤颈成角小于 120°。
第三节腹主动脉瘤
第三节腹主动脉瘤腹主动脉瘤(abdominal aortic aneurysm, AAA)是一种常见的动脉扩张性疾病，其发病率占所有动脉瘤的第一位。
本病以腹主动脉壁局限性、永久性扩张为特点，瘤体一旦破裂常危及生命。
临床上，将发生于肾动脉以上的主动脉瘤称为胸腹主动脉瘤，位于肾动脉以下者称为腹主动脉瘤，本节重点介绍腹主动脉瘤。
病因导致腹主动脉瘤形成的直接原因是动脉壁弹力纤维和胶原纤维的降解、损伤，使得腹主动脉壁的机械强度显著下降，致使动脉壁局限性膨出而成瘤。
引起弹力纤维和胶原纤维损伤的因素很多，传统的观点认为，动脉粥样硬化在其中发挥了重要作用。
动脉粥样硬化引起的动脉壁缺血将导致中层坏死，进而损伤弹力纤维。
目前的研究则表明，导致腹主动脉壁弹力纤维和胶原纤维损伤的因素是多方面的，涉及到生物化学、免疫炎性反应、遗传、解剖、血流动力学以及环境等因素。
腹主动脉壁内降解弹力纤维和胶原纤维的酶类的活性增高是重要的致病因素;腹主动脉壁内浸润的慢性炎性细胞不但分泌这些降解酶类，而且介导了损伤性免疫反应，是导致腹主动脉瘤形成的重要因素;在部分腹主动脉瘤病人中尚发现与弹力蛋白和胶原蛋白代谢有关的基因变异;解剖学上，肾下腹主动脉壁自身结构的缺陷，即弹力蛋白层的相对匾乏、自身修复能力薄弱及局部存在返折扩大的动脉压力波都是促进动脉瘤形成的因素。
此外，吸烟、创伤、高血压、高龄和慢性阻塞性肺疾病等都是腹主动脉瘤的易患因素。
总之，在腹主动脉瘤形成的不同阶段，这些因素中，一个或多个共同作用，引起弹力纤维和胶原纤维的损伤，最终导致了腹主动脉瘤的形成。
临床表现相当一部分病人是无症状的，常于体格检查中发现。
有症状者表现为:1腹部搏动性肿物:多数病人自诉脐周或心窝部有异常搏动感，有人自觉心脏下坠到腹腔或胸、腹腔内有两颗心脏同时在搏动。
体格检查典型所见为脐部或脐上方偏左可触及球形膨胀性搏动性肿物，其搏动与心跳一致，并可们及震颤或听到收缩期杂音。
腹主动脉瘤解剖分型
腹主动脉瘤解剖分型腹主动脉瘤是指主动脉腹部发生的一种疾病，其主要特点是主动脉壁的异常扩张。
根据研究和观察，我们将腹主动脉瘤分为以下几种解剖类型。
1. 无瘤型（Type 0）：主动脉壁扩张，但未形成真正的瘤袋。
这种类型的腹主动脉瘤通常较难被检测到，因为没有明显的外部膨胀。
2. 上腹主动脉瘤型（Type I）：主动脉瘤位于腹主动脉的上部，接近肾动脉的起始点。
这种类型的瘤袋通常与主动脉的外壁相连。
3. 下腹主动脉瘤型（Type II）：主动脉瘤位于腹主动脉的下部，接近髂动脉的分叉点。
与上腹主动脉瘤类似，下腹主动脉瘤的瘤袋也通常与主动脉的外壁相连。
4. 腹主动脉瘤型（Type III）：主动脉瘤涉及腹主动脉的整个腹部段。
这种类型的瘤袋通常比上述两种类型更大，可能与腹膜后组织相连。
5. 鈎狀主動脈瘤型（Type IV）：主动脉瘤发生在主动脉弓降支与腹主动脉相连接的部位。
这种类型的瘤袋常常与主动脉的内壁相连。
6. 分叉主动脉瘤型（Type V）：主动脉瘤位于髂动脉分叉点。
这种类型的瘤袋通常与主动脉的外壁相连。
这些不同的解剖类型对于腹主动脉瘤的治疗和预后有着重要的指导意义。
根据病变的位置和程度，医生可以选择不同的治疗方法，包括手术修复、腔内修复或药物治疗。
此外，了解瘤型还有助于预测瘤囊破裂的风险，以及术后并发症的可能性。
腹主动脉瘤的解剖分型对于临床诊断和治疗具有重要意义。
医生需要根据患者的具体情况选择合适的治疗方案，并密切关注瘤囊的生长和破裂风险。
通过科学的分型和个体化的治疗，我们可以更好地管理腹主动脉瘤，减少并发症的发生，提高患者的生活质量。
腹主动脉瘤分级中华血管外科网
腹主动脉瘤分级中华血管外科网
静脉曲张的分型
1916年Homans 提出将下肢浅静脉曲张分为单纯性（原发性） 和继发性两大类： 单纯性（原发性）:为隐股静脉瓣关闭不全引起浅静脉曲张 继发性:为下肢深静脉血栓在后遗症期
下肢 慢 性 静脉性疾病(chronicv enousd isease,CVD)分级
IIIA 向下未累及腹主动脉 IIIB 累及腹主动脉
主动脉夹层的分型
Stanford大学的Daily等将胸主动脉夹层动脉瘤分为两型： 无论夹层起源于哪一部位，只要累及升主动脉者称为A型 夹层起源于胸降主动脉且未累及升主动脉者称为B型
主动脉夹层的分型
Ⅰ类（典型的主动脉夹层，有破裂撕脱的内膜片将主动脉分为真假两腔） Ⅱ类（主动脉中膜变性，有内膜下血肿形成或内膜下出血） Ⅲ类（微夹层继发血栓形成） Ⅳ类（主动脉附壁斑块破裂形成的主动脉壁溃疡） Ⅴ类（医源性或创伤性的主动脉夹层）
----中华医学会外科学分会血管外科学组2008
腹主动脉瘤的分型
腹主动脉瘤分型: Siegfried 根据AAA与肾动脉的关系分为三型： 肾上型：AAA波及肾动脉开口或以上者； 肾型：AAA位于肾动脉以下15 mm以内者； 肾下型：AAA位于肾动脉下方15 mm以上者。
腹主动脉瘤的分型
Blum根据AAA的瘤颈和累及范围分型：
【影像基础】胸-腹主动脉瘤的分型
【影像基础】胸-腹主动脉瘤的分型
胸腹主动脉瘤最具代表性的分型为Crawford分型，1978年，Crawford根据胸腹主动脉瘤和腹主动脉瘤累及范围分为五型，之后于1986年将第V型（单纯肾动脉受累）去除而改为四型，其主要分型依据是由动脉瘤与左锁骨下动脉，膈肌及内脏动脉解剖位置关系来确定。
Crawford分型具体如下：I型：始于左锁骨下动脉开口远端，累及至肾动脉以上的主动脉；II型：胸腹主动脉均已累及,始于左锁骨下动脉开口远端,向下侵及腹主动脉分叉以上。
Ⅲ型:包括降主动脉远端以及全部腹主动脉至主动脉分叉处。
IV型：膈下（T12）大部分或全部腹主动脉受累，累及肠系膜上动脉及双肾动脉。
其中，IV型虽未累及降主动脉胸腔段，但其手术同样需要胸腹联合切口，故将其作为胸腹主动脉瘤的一种。
Crawford分型对于“降主动脉远端”未予以明确定义，Safi等则根据Crawford分型将T6作为降主动脉上部与下部的解剖标记，增加了第V型胸腹主动脉瘤，该类型动脉瘤起自T6肋间水平，累及至肾动脉以上的主动脉，Safi分型细化了Crawford分型的内容。
腹主动脉瘤流行病学(全文版)
腹主动脉瘤流行病学（全文版）主动脉瘤：Abdominal aortic aneurysm, AAA，由各种原因引起的局部腹主动脉永久性扩张，当扩张的腹主动脉超过正常腹主动脉的2倍，称为腹主动脉瘤。
发病率占所有动脉瘤的第一位。
1、分类定义：腹主动脉直径＞30mm，肾动脉下型腹主动脉瘤占95％，胸腹主动脉瘤占5％（同时累及胸、腹主动脉）。
2、自然病程：瘤体增大，平均每年增长0.25-0.50cm，约1/4患者最终进展为瘤体破裂。
＞5cm时5年瘤体破裂率约50％；＞7cm时5年瘤体破裂率＞90％。
3、临床特征：隐匿性强，早诊率低：英国RCT表明接受手术治疗的AAA 患者中，超过50％因瘤体破裂而被诊断。
致死率高：美国55岁以上男性中为死因顺位第10位，全人群中第13位。
预防与干预：重点人群筛查；定期随访；择期手术。
4、流行现状：地区分布，人群分布，长期趋势5、地区分布：腹主动脉瘤患病率在不同地区存在巨大差异，欧美人群患病率高于亚非人群，我国香港曾开展过大规模筛查研究，大陆地区尚缺乏研究数据。
6、人群分布：随年龄增长，患病率升高，破裂将导致更高的死亡率。
平均年龄＞70岁，＜50岁罕见，破裂年龄＞65岁。
挪威人群：＞75岁人群发病风险是65~69岁人群的8倍。
美国人群：70~79年龄段患者最多，占全部患者43.62％。
7、人群分布-性别：患病有明显的性别差异。
男性明显高于女性3~8:1，美国男性患病率1.2~8.9％；女性患病率1.0~2.2％。
所有腹主动脉瘤破裂患者中1/3为女性，并且死亡人数与男性相当。
8、年龄和性别分布如下图：9、人群分布-种族：白人患病率较高，土著美国人和白人患病率为8.1％，亚裔和西班牙裔人群患病率＜3.0％，肯尼亚研究表明黑种人首诊年龄较白人早10~15年。
10、长期趋势：从1980s到2000s，发病率不断上升。
这与各国相继开展大规模流行病学筛检和队列随访研究密不可分，1988~2000，美国成人发病率由54.6/10万上升至74.4/10万，1986~2004，瑞典60~69岁男性人群发病率由16/10万上升至56/10万。
心脏及大血管腹主动脉瘤的分类和超声表现
心脏及大血管腹主动脉瘤的分类和超声表现腹主动脉瘤1病历展示患者男，73岁，腹主动脉瘤病史10余年。
既往史：冠心病、不稳定心绞痛病病史12年，2型糖尿病病史6年，未应用药物控制血糖。
超声所见1234腹主动脉起始部宽2.6cm，中段呈瘤样扩张，宽5.1cm，该处前壁可见低回声，大小5.7×2.1cm，后壁可见低回声，大小4.4×1.1cm，下段宽1.2cm2病理&生理腹主动脉瘤（AAA）是指腹主动脉出现瘤样扩张，疾病好发于年龄≥60岁的老年人群，且以男性患者为主，随着病情的进一步发展将发生动脉瘤破裂等危急情况。
研究表明，炎症细胞的浸润、细胞外基质（弹性蛋白、胶原蛋白等）的降解、平滑细胞的凋亡等共同加速AAA的发展，而腹主动脉的纤维肌层较少，更易形成动脉瘤。
3病因AAA的主要危险因素为年龄和吸烟，其他危险因素包括动脉粥样硬化、高血压、种族、家族史及糖尿病。
AAA的各种病因都将表现为动脉中层的退行性变，继而形成动脉瘤，包括遗传因素、各种蛋白酶的作用、先天性动脉瘤、炎性腹主动脉瘤、感染性腹主动脉瘤。
4临床表现非破裂AAA多无明显症状，瘤体较大可压迫肠道引起消化道症状，下腔静脉受压可引起下肢肿胀，先兆破裂或破裂可有中腹部或腰背部钝痛，炎性AAA常有腰痛症状，感染性AAA常合并发热。
5分型1、根据血管腔内治疗的需求可分为：I型：近端瘤颈＞1.5cm ，远端瘤颈＞1.0 cmlIA 型：近端瘤颈＞1.5 cm ，远端瘤颈＜1.0 cm，AAA 累及主动脉分叉llB 型：近端瘤颈＞1.5 cm , AAA 累及髂总动脉llI 型：近端瘤颈＜1.5 cm ，远端瘤颈＞1.0 cmIV 型：近端瘤颈＜1.5 cm ，远端瘤颈＜1.0 cm，AAA 累及主动脉分叉2、根据腹主动脉瘤位置可分为：3、根据瘤壁的结构可分为：1.真性动脉瘤：具有完整的动脉壁三层结构，动脉管腔呈囊状、梭形或圆柱状局限性扩张，瘤壁搏动较正常动脉壁弱，瘤腔两端与正常动脉连通，内血流紊乱或呈旋涡状。
腹主动脉瘤
EVAR
利益微创降低死亡率避免在外科手术中出现的严重问题术后无需在ICU监护康复快改善身体机能
腔内治疗适应证和禁忌证：
①适应证：A.大部分适合传统腹主动脉瘤切除术者； B.对造影剂无过敏反应；C.血清肌酐＜221μmol/L（2.5mg/dl）。②禁忌证：A.近端腹主动脉瘤瘤颈长度＜1.5cm 和（或）直径＞2.8cm；B.髂总动脉直径＞11.5mm；C.髂外动脉直径＜6mm；D.近端瘤颈角度＜60°；E.髂动脉多处硬化或弯曲度＜90°，尤其伴有广泛钙化、狭窄和闭塞；F.肠系膜下动脉是结肠的主要血供来源。
诊断
在直径较大的腹主动脉瘤患者，其血液的实验室 检查常出现消耗性凝血的改变。 腹部平片：动脉瘤壁钙化（蛋壳征可确诊）超声：可发现腹主动脉的管腔增粗，清晰地显示其外形及附壁血栓等，为目前优选的诊断方法 CTA:清晰地显示腹主动脉瘤的全貌及其与周围组织结构如肾动脉、腹膜后及脊柱的关系，以及腹膜后血肿等。其诊断准确率几乎达100%。MRI、血管造影（作为腹主动脉瘤腔内修复术中的评估手段 ）
①肾动脉开口水平以上的高位腹主动脉瘤，也可称为胸腹主动脉瘤和肾上型腹主动脉瘤，大多是胸主动脉瘤向腹主动脉的延伸所致。临床上2%～5%的腹主动脉瘤发生在肾动脉开口上方，②动脉瘤位于肾动脉开口水平以下，称为腹主动脉瘤或肾下型腹主动脉瘤。肾动脉开口以下的腹主动脉是粥样硬化最易发生的部位，也是动脉瘤最易形成的部位，并常常延伸至主动脉分叉处。
病理分类：
1.真性动脉瘤：指主动脉壁和主动脉瘤壁全层均有病变性扩大或突出而形成的动脉瘤。2.假性动脉瘤：指主动脉管壁被撕裂或穿破， 血液自此破口流出而被主动脉邻近的组织包裹而形成血肿，多由于创伤所致。 3.夹层动脉瘤：又称主动脉内膜剥离。是由于内膜局部撕裂， 而受强力的血液冲击，内膜剥离扩展，主动脉形成真假两腔。
腹主动脉瘤
腹主动脉瘤腹主动脉瘤多见于高龄男性，病因以动脉粥样硬化为多见，少数病例为创伤、感染、动脉中层坏死或先天性因素所致。
瘤体多位于肾动脉下方腹主动脉，少数病例累及肾动脉上方乃至胸降主动脉（称胸腹主动脉瘤）或髂动脉。
动脉瘤为单发，瘤壁动脉粥样硬化严重，中层断裂。
有的可有钙化，腔内多有大量血栓，瘤体内的动脉分支多已闭塞。
部分动脉瘤累及腹部脏器之动脉开口，造成相应的供血障碍。
多数病人无症状，或感轻度腹部不适，有的病人自己发现腹部有搏动包块，少数病人有较明显的腹部疼痛，可向腰背部放射，剧烈腹痛多提示动脉瘤有破裂趋势，或已破裂；动脉粥样硬化的斑块碎屑或血栓脱落，可引起下肢动脉栓塞，出现缺血症状，动脉瘤压迫肠道会有不全肠梗阻表现；动脉瘤破入肠道出现消化道大出血，破入腹膜后或腹腔出现失血性休克。
体格检查时，在腹部扪及搏动性包块，大小不等，多无压痛，有时有震颤伴血管杂音，少数病例下肢动脉搏动减弱或消失。
特殊检查见有关章节。
1、肾动脉下方腹主动脉瘤全麻、术前置胃管和尿管。
腹部正中切口，由剑突下至耻骨联合，或脐下弧形切口，自脐下2cm弧形切开达第12肋尖端下方2cm。
后者损伤较大，但显露好，适用与肥胖或紧急手术的病例。
将大网膜和横结肠推向上方，将小肠推向右侧显露动脉瘤，解剖出肠系膜下动脉，试阻后如乙状结肠供血良好可结扎之，反之则需将其移植于人造血管上。
游离出腹主动脉分叉部或双髂总动脉，最后在肾动脉下方游离出腹主动脉，静脉注射肝素0.5mg/kg。
依次阻断瘤体近远端腹主动脉，切开动脉瘤，清除血栓或粥样斑块，缝闭回血的腰动脉；在动脉瘤颈部切断主动脉。
以相应口径的人造血管行移植术，用4/0Prolene全周连续缝合，吻合完近心端，可将阻断钳移至人造血管上，再吻合远心端，最后将人造血管相应部位开一1.5cm圆洞，移植肠系膜下动脉，吻合近完成时，开放远端阻断钳排气后打结，最后开放近心端阻断钳。
检查腰动脉无出血，将瘤壁缝合于人造血管上。
腹主动脉瘤
由各种原因引起 的局部腹主动脉永久性扩张，当扩张的腹主动脉超过 正常腹主动脉的2倍，称为腹主动脉瘤。AAA(abdominal aortic aneurysm)
腹主动脉瘤其实不应该称为“瘤”，它是腹主动脉在病理因素作用下局 部薄弱后发生扩张而向外膨出，仅仅是外观形似“瘤”，而并不是通常 意义上所说的肿瘤，因而是一种良性疾病。 >60岁的老年人群多见，常伴有高血压病和心脏疾病，但年轻人也偶尔 可见。 男性>女性。 最常见于60—80岁之间的男性 该病犹如体内的一颗定时炸弹，一旦破裂，死亡率高达50%-80%。死亡 率高， 是一种极为凶险的疾病，在美国，由腹主动脉瘤破裂导致的死 亡占成年男性疾病死亡原因的第十位。 在中国，随着人口的老龄化和人民饮食结构的改变，主动脉瘤的发病 率也在迅速上升。值得警惕。
腹主动脉瘤 解剖图
典型腹主动脉瘤伴附 壁血栓CT三维重建
二、病因
1.高血压和动脉粥样硬化：最常见 2.梅毒性 3.创伤性 4.感染性 5.先天性 动脉发生动脉粥样硬化后，中层弹性 纤维断裂，管壁薄弱 ，不能耐受主动脉内血流压力而发生局部膨大，形成主动脉 瘤。 由于动脉瘤承受的血流压力较大，使动脉瘤逐渐扩大，并可 压迫临近器官，甚至侵蚀胸骨、肋骨或向体表膨出，成为搏 动性肿块。 在膨大的瘤部，血流减慢，形成涡流，可产生附壁血栓。 患者可因动脉瘤严重压迫重要脏器或自行破裂 而死亡，囊 性的动脉瘤较梭形的更容易破裂。
（二）抗凝药物的应用，观察出血情况：
术后密切注意意识、心率、血压、呼吸、尿
量、中心静脉压的变化。 观察是否有贫血貌 ，有无皮下瘀斑、腹部切口内血肿情 况等 。
腹主动脉瘤的分型
介入科业务学习时间:2014年0４年11日地点:介入导管室讲课人:翟焕阁参加人员:腹主动脉瘤得分型根据瘤体累及范围,Ahｎ与Blum根据ＡAＡ近端瘤颈长度与瘤体远端累及范围分别提出不同得分型方法,Tｈurnｈeｒ根据AAA与肾动脉得关系提出Ｓｉegfried分型、１。
Schumaｃhｅr分型1９95年,Schｕmaｃhｅr等根据动脉瘤形态与瘤体对临床决策得影响,将ＡAA主要分为三种类型,其中,Ⅱ型根据AAＡ累及分支不同又分成ⅡA、ⅡＢ与ⅡＣ型。
Ⅰ型:近端瘤颈长度≥1、５cm,远端瘤颈长度≥１、０cｍ;ⅡA型:近端瘤颈长度≥1。
5cm,AＡA累及主动脉分叉;ⅡB型:近端瘤颈长度≥１、5cm,AAA远端累及髂总动脉;ⅡC型:近端瘤颈长度≥1。
5cｍ,AAA远端累及髂总动脉分叉;Ⅲ型:近端瘤颈长度＜1、5cm。
在提出该分型方式得同时,该研究还指出,Ⅰ型ＡAA患者适合用直型血管支架修复;Ⅱ型患者可用“Ｙ"型血管支架修复,且ⅡC型患者在行血管腔内修复术得同时,需要重建一侧髂内动脉,以提供盆腔脏器与臀部肌肉得血供;Ⅲ型患者由于AAA离肾动脉距离较短,支架血管会影响肾动脉血供,因此就是血管腔内修复术得禁忌症。
２。
Ahn分型1９9７年Ahn等根据血管腔内治疗得临床需求,将AAＡ分为四种类型,其中,Ⅱ型根据ＡAA 累及分支不同又分成ⅡA与ⅡB型。
Ⅰ型:近端瘤颈长度≥1.5cｍ,远端瘤颈长度≥1。
0ｃm;ⅡA型:近端瘤颈长度≥1、5cｍ,远端瘤颈长度＜1、0cm,瘤体未明显累及髂总动脉;ⅡＢ型:近端瘤颈长度≥1。
5cm,瘤体远端累及或连接于髂总动脉;Ⅲ型:近端瘤颈长度〈1。
5cm,远端瘤颈长度≥１、0cm;Ⅳ型:近端瘤颈长度＜1、5ｃm,远端瘤颈长度＜1、0cｍ,瘤体未明显累及髂总动脉。
其中,Ⅰ型AAＡ患者适合用直型支架血管修复;ⅡA型与ⅡB型患者可用“Y”型支架血管修复;Ⅲ型与Ⅳ型AＡA就是腔内治疗得禁忌症。
腹主动脉瘤
?诊断：
? 腹部平片：动脉瘤壁钙化（蛋壳征） ? 超声 ? CT ? MRI ? 血管造影
?并发症：
? 破裂 ? 外周动脉栓塞 ? 突发完全性血栓形成 ? 感染 ? 慢性消耗性凝血障碍 ? 主动脉－肠瘘 ? 动静脉瘘（动脉瘤溃破入下腔静脉）
破裂危险评估
?同动脉瘤大小相关（同治疗相关） ? 小于4cm，破裂风险 9.5%（25年） ? 7.1-10cm, 破裂风险45.6%（25年）
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腹主动脉瘤
Abdominal aortic aneurysm, AAA
北京大学血管医学中心 胡永强
肝固有动脉 右肾动脉
动脉解剖
腹腔干 肠系膜上动脉
左肾动脉
肠系膜下动脉
髂总动脉
Arterial Anatomy动脉解剖
Copyright 1989. Novartis. Reprinted with permission from the Atlas of Human Anatomy, illustrated by Frank H. Netter, M.D. All rights reserved.
?早期无症状的接受手术的 AAA患者预后不好于 监护
手术适应征
? >5.5cm者建议手术， <5.5cm者建议定期B 超复查
? 瘤体继续增大伴疼痛者 ? 动脉瘤趋于破裂者 ? 瘤壁内夹层血肿产生剧痛者 ? 动脉瘤并发感染者 ? 瘤体增大压迫邻近重要组织或器官者 ? 动脉瘤内附壁血栓引起远端动脉栓塞者
? 夹层动脉瘤：又称主动脉内膜剥离。是由于内膜局 部撕裂， 而受强力的血液冲击，内膜剥离扩展，主 动脉形成真假两腔。
A
B
ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ
C
腹主动脉瘤分级中华血管外科网课件
04
分级系统应用与展望
分级系统在临床实践中的应用
诊断与评估
预后评估
分级系统为医生提供了一种标准化的 评估方法，有助于医生准确判断腹主 动脉瘤的严重程度，为制定治疗方案 提供依据。
分级系统还可以用于评估患者的预后 情况，帮助医生预测患者术后恢复情 况和生存期。
指导治疗
根据分级系统的评估结果，医生可以 制定个性化的治疗方案，选择合适的 手术或介入治疗方式，提高治疗效果 。
应新的治疗手段和评价需求。
05
病例分享与讨论
病例选择与准备
病例选择
选择具有代表性的腹主动脉瘤病例， 包括不同年龄、性别、病情的患者， 以便全面了解该疾病的临床特点和表 现。
病例准备
收集患者的病史、体格检查、实验室 检查和影像学资料，整理成完整的病 历资料，为后续的病例分析与讨论提 供依据。
病例分析与讨论
国际常用分级系统
Stanford 分级系统
根据腹主动脉瘤的位置和累及范围，将其分为 Stanford A 型和 Stanford B 型。
EUROSTAR 分级系统
根据腹主动脉瘤的形态、大小、累及范围和症状，将其分为五个等级。
VASCULAR-EUROSTAR 分级系统
结合了 EUROSTAR 和 VASCULAR 的特点，对腹主动脉瘤进行更详细的分级。
病因与病理
病因
主要包括动脉粥样硬化、高血压、遗 传因素等。
病理
动脉粥样硬化是腹主动脉瘤最常见的 病因，可导致动脉管壁变薄、弹性纤 维断裂，进而形成动脉瘤。
临床表现与诊断
临床表现
主要包括腹部搏动性肿块、疼痛、压迫症状等。
诊断
通过腹部超声、CT血管成像（CTA）等影像学检查可明确诊断。
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介入科业务学习时间：2014年04年11日地点：介入导管室讲课人：翟焕阁参加人员：腹主动脉瘤的分型根据瘤体累及范围，Ahn和BIUm根据AAA近端瘤颈长度和瘤体远端累及范围分别提出不同的分型方法，ThUrnher根据AAA与肾动脉的关系提出Siegfried分型。
1.Schumacher 分型1995年，SChUmaCher等根据动脉瘤形态和瘤体对临床决策的影响，将AAA主要分为三种类型，其中，∏型根据AAA累及分支不同又分成∏A、n B和∏C型。
I型：近端瘤颈长度≥1.5cm,远端瘤颈长度≥1.0cm；∏A近端瘤颈长度≥ 1.5cm,AAA累及主动脉分叉；型:∏B近端瘤颈长度≥ 1.5cm,AAA远端累及髂总动脉；型:∏C近端瘤颈长度≥ 1.5cm,AAA远端累及髂总动脉分叉;型:川型：近端瘤颈长度V 1.5cm 。
在提出该分型方式的同时，该研究还指出，1型AAA患者适合用直型血管支架修复；∏型患者可用“Y型血管支架修复，且∏C型患者在行血管腔内修复术的同时，需要重建一侧髂内动脉，以提供盆腔脏器和臀部肌肉的血供；川型患者由于AAA离肾动脉距离较短，支架血管会影响肾动脉血供，因此是血管腔内修复术的禁忌症。
1997年Ahn等根据血管腔内治疗的临床需求，将AAA分为四种类型，其中，∏型根据AA 2.Ahn分型A累及分支不同又分成∏A和∏B型。
I型：近端瘤颈长度≥1.5cm,远端瘤颈长度≥1.0cm；∏A型：近端瘤颈长度≥1.5cm,远端瘤颈长度V 1.0cm ,瘤体未明显累及髂总动脉；∏B型：近端瘤颈长度≥1.5cm,瘤体远端累及或连接于髂总动脉；川型：近端瘤颈长度V 1.5cm ,远端瘤颈长度≥1.0cm；W型：近端瘤颈长度V1.5cm ,远端瘤颈长度V 1.0cm ,瘤体未明显累及髂总动脉。
其中，1型AAA患者适合用直型支架血管修复；∏A型和∏B型患者可用“Y型支架血管修复；川型和W型AAA是腔内治疗的禁忌症。
另外，由于AAA沿腹主动脉横向扩张，易造成瘤颈与瘤体扭曲成角，Ahn等根据AAA近端瘤颈的扭曲程度分为三级（以直行无扭曲主动脉为180° :I级：AAA近端瘤颈成角范围为150° -180 °∏级：AAA近端瘤颈成角范围为120° -150 °川级：AAA近端瘤颈成角小于120°。
AAA分级在腔内修复时具有重要参考价值。
3.Blum分型A型：AAA远端、近端瘤颈长度均＞10mm ,瘤径V 25mm ,未累及髂总动脉；B型：AAA近端瘤颈长度＞10mm ,瘤径V 25mm ,一侧髂总动脉内径V 12mm ,瘤体累及主动脉分支；C型：AAA近端瘤颈长度＞10mm ,瘤径V 25mm ,动脉瘤累及髂总动脉及分支，且髂动脉分支直径V 12mm ；D型：AAA累及双侧髂内动脉;E型：AAA近端瘤颈长度V 10mm ,瘤径≥25mm。
4.Siegfried 分型ThUrnher提出Siegfried分型，目前此分型方法在开放手术时应用较为广泛。
肾上型：AAA累及肾动脉开口或以上者；肾型：AAA位于肾动脉以下15mm以内者；肾下型：AAA位于肾动脉下方15mm以上者。
腹主动脉瘤的介入治疗腹主动脉瘤(abdominal aortic aneurysm ，AAA)是指由于腹主动脉的血管壁病变，导致腹主动脉管腔局限性膨胀。
腹主动脉瘤主要发生于60岁以上的老年人，常伴有高血压病和心脏疾病，年轻人也偶尔可见。
男性多于女性。
腹主动脉瘤的发生主要与动脉硬化有关，其它少见原因包括主动脉先天发育不良、梅毒、创伤、感染、大动脉炎、Marfan综合征等。
随着社会人群高龄化和医疗检测设备的不断改进，腹主动脉瘤的发病率呈逐年上升趋势。
国内尚无发病率统计资料，但在西方60岁以上的人群腹主动脉瘤发病率约2%〜4%。
腹主动脉瘤不可能自愈，患者若不及时治疗常可因瘤体破裂致死。
在诊断为腹主动脉瘤而未手术的病人中，1年内因腹主动脉瘤破裂而死亡者约为15%，2年内约为30%，5年内约为60%，8年后无一例存活。
而破裂腹主动脉瘤总的死亡率高达90 %,手术死亡率40 %〜70 %。
腹主动脉瘤可以无症状。
有症状者可表现为：①腹部出现搏动性肿块。
②疼痛。
大多数患者仅有腹部的轻度不适感或胀痛。
如果突然出现剧烈的腹痛或腰背痛，则是瘤体累及腹腔内的供血动脉或引起腹膜后血管破裂出血的征象。
③压迫邻近1997年Ahn等根据血管腔内治疗的临床需求，将AAA分为四种类型，其中，∏型根据AA 脏器。
如瘤体压迫十二指肠及近端空肠时，可引起消化道症状；压迫输尿管时，可导致尿路梗阻。
④动脉栓塞。
如果瘤腔内的血栓脱落，则可引起腹主动脉分支的急性栓塞，如肠系膜动脉栓塞、下肢动脉栓塞，甚至可引起相应部位的缺血性坏死。
⑤动脉瘤破裂。
如果腹主动脉瘤患者腹痛突然加剧，往往是动脉瘤破裂先兆。
瘤体破裂会导致患者在短时间内死于失血性休克。
超声、数字减影造影（DSA）、CT或MR血管造影检查（CTA或MRA）等影像学检查手段可确诊腹主动脉瘤，其中超声检查尤其适用于肾动脉平面以下的腹主动脉瘤的早期诊断，薄层CT血管造影（CTA）扫描和三维重建不仅可准确了解瘤体的形态、大小、内脏血管和髂血管的受累情况、有无附壁血栓、钙化以及人路血管有无严重的扭曲、狭窄等外，还可精确测量瘤颈和瘤体直径、长度等数值，以利支架的选择。
DSA通常在支架置入时同期进行。
以往治疗腹主动脉瘤惟一有效的方法就是进行外科手术，但手术存在两大缺点：一是死亡率及并发症高，二是患者往往因高龄或伴有其他严重内科疾病而不适于行开放手术。
1991年，阿根廷ParOdi等首次报道用血管支架成功治愈AAA，因其独特的微创优势被迅速推广。
随着生物医学工程学的发展，运用血管支架的介入治疗（也称腔内隔绝术、腔内修复术）已成为目前高危腹主动脉瘤的首选疗法。
1、适应症与禁忌症1.1适应症：直径为5. 0—5. 5 Cm 的无症状AAA ,直径在4. 0—5. 0 Cm但瘤体快速增大的AAA（半年内瘤体直径增加＞0. 5 Cm）以及所有症状明显或已破裂的AA A ;对高龄或伴有严重内科疾病不能耐受传统手术的高危患者。
同时应满足下列条件：肾下段瘤颈距最低肾动脉开口至少应为IO〜15 mm、瘤颈与瘤体的角度大于1200。
1 . 2禁忌证：①动脉瘤破裂，生命体征不稳定；②对造影剂过敏，或肝肾功能不全不能耐受造影剂者；③孕妇或血液病患者等。
④动脉瘤已累及腹主动脉主要分支，如肾动脉、副肾动脉；⑤动脉瘤近侧瘤颈直径＞ 28 mm ,长度V 15 mm ;⑥近侧颈部呈锥形，或角度＞600:⑦髂总动脉内径＞ 12 mm或V 6 mm ;或双髂内动脉受累；⑧髂动脉多处硬化或扭曲，伴有广泛钙化者应视为相对禁忌证。
2、操作技术2.1、支架选择：治疗AAA的支架是人造血管与金属支架黏合或缝扎在一起，形成覆膜支架，或称支架-移植物，有管状型、分叉型和特殊型3种，具体选择主要根据AAA的位置、大小、形态以及重要分支情况，特别是近心端瘤颈长度、直径、扭曲情况以及有无附壁血栓。
2. 2、操作过程2. 2. 1、手术在DSA室进行。
可选择局部麻醉、硬脊膜外麻醉或全身麻醉。
手术过程中应行心电监护。
患者取平卧位，留置导尿管。
按传统手术消毒腹部及双侧腹骰沟。
2. 2. 2、经一侧股动脉穿刺先行腹主动脉造影，要求显示双侧肾动脉，腹主动脉瘤体及双侧髂动脉，必要时可行侧位造影了解瘤体扭曲程度。
根据测量AAA及主动脉的各项参数，选择适当的血管支架。
一般认为，支架近侧直径应较瘤颈直径大10%〜20%。
2. 2. 3、放置分叉型支架取双侧腹股沟切口，放置直管型支架取一侧腹股沟切口。
2. 2. 4、经一侧股动脉导人AmPIatZ超硬导丝至降主动脉后，沿穿刺点横行切开股动脉，将装有支架的输送系统沿超硬导丝输送，直至支架顶端恰好位于肾动脉下方推入少量造影剂明确肾动脉位置后，自右肾动脉开口下方起逐渐退出外鞘，释放支架。
2. 2. 5、释放完成后，用球囊导管扩张支架的近远端附着处以避免发生内漏。
如为分叉型支架，则需经对侧股动脉放置支架的另一分支。
此时需先建立股动脉至支架内的通路，可将导丝直接插入支架开放于瘤腔内的缺口，或用Snare技术将导丝从对侧股动脉经缺口引出。
沿导丝将装有支架的输送系统置入主动脉内，根据标志点释放支架，准确定位是治疗成功的关键。
2. 2. 6、支架释放完成后应再行腹主动脉造影，明确支架位置、AAA瘤腔内无循环血流和肾动脉是否通畅。
如双侧髂内动脉同时被支架覆盖，则必须经侧腹膜途径将一侧髂内动脉重建于支架远端的髂外动脉上。
2.2. 7、最后，用无损伤缝线缝合动脉切开处，关闭切口。
3、并发症（及其防治）3.1、动脉损伤由于装有支架的输送系统直径至少21F,且多数患者存在程度不一的动脉硬化和扭曲，在支架进入、释放过程中，可引起股动脉、髂动脉及腹主动脉的损伤、甚至破裂。
预防措施是导丝前进时应随时进行透视监视，避免盲插操作；支架导人过程中通过扭曲的髂动脉时应采用进两步、退一步”的方式小心前进；扩张球囊时，在支架内部可用较高压力，而在支架两端应小心把握力度，适可而止。
术中造影，如果发现动脉破裂，必须予以及时处理。
3. 2、内漏内漏是指动脉瘤隔绝得不完全，瘤腔内仍存在持续的血流，内漏分为原发性（术中或术后30 d内发生）和继发性（术后30 d以后发生），前者是指行腹主动脉瘤支架治疗即时发生的内漏，后者是指支架治疗完成时造影并无内漏而在随后的影像学检查中发现的内漏。
内漏为腔内治疗的特有并发症。
根据血流进入瘤腔的途径，一般将内漏分4种类型：①I型：因支架与自体血管无法紧密贴合，血流通过支架和血管壁之间的缝隙继续进出瘤腔而形成内漏，包括近端和远端接口，原因是支架两端圭寸闭不彻底；②II型：内漏血液来自主动脉分支（与血管支架附着处无关），包括腰动脉、肠系膜下动脉、骶中动脉、髂内动脉等③川型，由支架上织物分解退变、撕裂或者支架连接处脱节所形成。
④W型；经覆盖支架的人造血管编织缝隙形成的渗漏，常与支架的设计制造有关。
此外，尚有不明来源的内漏和瘤内高压，术后内漏发生率为3〜44%。
不同类型的内漏预后亦不同。
术中降低内漏发生率是提高技术水平的重要方面。
保持铆定区支架与瘤颈紧密贴合是预防内漏发生最基本且最重要的措施。
铆定区长度足够（＞1. 5 Cm）、支架口径合理（一般大于瘤颈直径的15%〜20%），是确保支架与瘤颈贴合的基本条件。
造成贴合不良的一个常见原因是支架构型不佳，常见于瘤颈扭曲、横截面形态不规则或者瘤颈纵切面呈钟形等情况。
适度球囊扩张或者加入一段短支架增加铆定长度可校正部分患者支架构型不佳的问题。