门诊头痛病人病历

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头痛病历书写范文

头痛病历书写范文
患者信息：
姓名：张三性别：男年龄：30岁
主诉：
头痛
现病史：
患者自述，头痛已有一周左右，持续性头痛，程度逐渐加重。

疼痛主要位于额部和双侧太阳穴区。

疼痛时可伴有头晕、恶心、噁心等不适感。

症状出现后未进行自我处理，未就诊过。

既往史：
患者无重大疾病史，无手术史。

个人史：
患者每天工作8小时，有饮酒和抽烟习惯。

家族史：
无相关家族史。

体格检查：
患者一般情况可，神经系统检查未发现明显异常。

辅助检查：
无辅助检查资料。

初步诊断：
原发性头痛（待进一步鉴别诊断）
治疗计划：
1. 头痛评分：根据患者头痛评分为7分（由患者自评），初步确定头痛为中度程度。

2. 疼痛缓解治疗：在观察患者病情变化的同时，将推荐患者进行非药物治疗，如休息、保持室内环境舒适等。

3. 注意休息和减少工作强度：建议患者经常进行适当休息，避免长时间连续工作。

4. 生活方式调整：建议患者停止饮酒和抽烟的习惯，保持规律的作息时间。

5. 预约复诊：建议患者在下周复诊，观察病情变化。

注意事项：
1. 饮食要清淡，避免暴饮暴食，避免引发头痛。

2. 保持适当的锻炼，增加身体抵抗力。

3. 如果症状加重或出现其他不适，及时就诊。

备注：
患者遵守医嘱，按时复诊，症状有所缓解。

偏头痛病历模板

偏头痛病历模板
以下是一个偏头痛病历模板，供您参考：
病历模板
患者信息：
姓名：[请填写]
年龄：[请填写]
性别：[请填写]
主诉：
偏头痛，伴有恶心和/或呕吐，对日常活动造成影响。

病史：
患者自述在过去6个月内，每月至少发作一次偏头痛。

头痛通常持续4-72小时，并伴有恶心和/或呕吐。

在头痛发作期间，患者通常需要休息，有时
甚至无法完成日常活动。

患者过去曾接受过多种治疗，包括药物治疗和非药物治疗，但效果不佳。

体格检查：
无特殊发现。

初步诊断：
偏头痛（可能是由于紧张、疲劳或其他因素引起的）。

治疗方案：
建议采用药物治疗和非药物治疗相结合的方法进行治疗。

药物治疗包括使用非处方药如对乙酰氨基酚或布洛芬等；非药物治疗包括调整生活方式，如保持规律的睡眠、避免过度劳累等。

此外，建议患者在头痛发作期间避免使用某些食物（如酒精、咖啡因等）。

后续治疗计划：
建议患者在治疗过程中保持与医生密切联系，以便及时调整治疗方案。

如果患者的偏头痛症状没有得到缓解或加重，应及时就医。

偏头痛病历模板范文

偏头痛病历模板范文一、一般资料。

1. 姓名：[患者姓名]2. 性别：[男/女]3. 年龄：[X]岁。

4. 职业：[具体职业]5. 民族：[具体民族]6. 婚姻状况：[已婚/未婚/离异等]7. 联系方式：[电话号码]8. 住址：[详细住址]二、主诉。

反复左侧头部搏动性疼痛[X]年，加重[X]天。

三、现病史。

1. 头痛发作频率。

- 患者于[首次发病时间]开始出现偏头痛症状，初始发作频率约为每月1 - 2次。

近年来，发作频率逐渐增加，目前平均每月发作3 - 4次。

每次头痛发作持续时间约为[具体时长范围，如4 - 72小时]。

- 发作多无明显诱因，但在劳累、精神紧张、睡眠不足或月经来潮前容易诱发。

2. 头痛性质。

- 描述为搏动性疼痛，疼痛程度较为剧烈，发作时难以进行正常的工作和生活。

疼痛主要位于左侧颞部，有时可累及眼眶周围，呈放射性疼痛。

3. 伴随症状。

- 头痛发作时常伴有恶心、呕吐，呕吐后头痛症状无明显缓解。

同时，对光线和声音较为敏感，喜欢在安静、黑暗的环境中休息。

部分发作时可出现视物模糊等先兆症状，表现为眼前出现闪光点或暗点，持续约[具体时长，如10 - 30分钟]后出现头痛症状。

4. 本次发作情况。

- [本次发病时间]无明显诱因再次出现左侧头部搏动性疼痛，疼痛程度较以往加重。

发作后自行服用[止痛药物名称]，但效果不佳。

头痛持续至今，伴有恶心、呕吐[具体次数]，畏光、畏声症状明显。

四、既往史。

1. 疾病史。

- 否认高血压、糖尿病、心脏病等慢性疾病史。

否认头部外伤史、手术史。

2. 过敏史。

- 否认食物、药物过敏史。

3. 家族史。

- 家族中有[亲属关系，如母亲]患有偏头痛，提示可能存在遗传因素。

五、体格检查。

1. 生命体征。

- 体温：[X]℃，脉搏：[X]次/分，呼吸：[X]次/分，血压：[X]mmHg。

2. 一般情况。

- 神志清楚，精神欠佳，自动体位，查体合作。

3. 头部及五官检查。

- 头颅无畸形，头皮无压痛。

头痛门诊病历书写范文

头痛门诊病历书写范文在医院的门诊科室里，每天都上演着各种各样的“健康故事”，而头痛这个看似普通却又常常让人备受折磨的症状，背后可能隐藏着许多不为人知的“小秘密”。

就拿前段时间我遇到的一位患者来说吧。

那是一个阳光明媚的上午，可走进诊室的这位大姐却一脸愁容，眉头紧锁，仿佛头顶上笼罩着一片乌云。

她刚坐下，就迫不及待地开始诉苦：“医生啊，我这头痛的毛病可把我折磨惨了！”我连忙安抚她的情绪，让她慢慢说。

大姐说这头痛已经有好几个月了，一开始她没当回事儿，以为就是没休息好。

“我想着多睡会儿觉就能好，可谁知道这头痛越来越厉害！”大姐一边说着，一边用手揉着太阳穴。

我开始详细询问她头痛的情况。

大姐说头痛起来就像是有一把小锤子在脑袋里不停地敲，“咚咚咚”的，整个脑袋都要炸开了。

而且这疼痛还不是一直持续的，有时候疼一会儿能好点儿，可没一会儿又疼起来了，反反复复，简直要了命。

“医生，我这疼起来啥都干不了，家里的活儿也没法干，孩子也照顾不好。

”大姐说着说着，声音都有些哽咽了。

我接着问她头痛发作有没有什么规律。

大姐想了想说：“好像每次累着了或者心情不好的时候就容易犯，尤其是最近家里事儿多，孩子升学压力大，我跟着操心，这头痛就更严重了。

”我又问她头痛的时候还有没有其他的症状。

大姐说：“有时候会觉得头晕，看东西也有点模糊，还会觉得恶心，想吐又吐不出来，可难受了。

”我让大姐详细描述一下头痛的部位。

她指了指额头和后脑勺，说：“就这一块儿，感觉整个脑袋都疼。

”了解完这些情况，我开始给大姐进行身体检查。

先量了血压，正常。

又检查了眼睛、耳朵，也没发现什么异常。

接下来，我让大姐做了个头颅 CT 检查。

等待检查结果的过程中，大姐显得特别紧张，不停地问我：“医生，我这不会有啥大毛病吧？”我安慰她别太担心，等结果出来才能确定。

终于，检查结果出来了，一切正常。

大姐松了一口气，可又疑惑地问：“那为啥我还这么头痛啊？”我告诉大姐，她这种情况很可能是神经性头痛，跟她长期的精神紧张、劳累和压力大有关系。

门诊病历模板示范

门诊病历模板示范患者基本信息：姓名，XXX 性别，男年龄，35岁。

职业，教师。

就诊日期，XXXX年XX月XX日。

主诉：患者主诉头痛、恶心、呕吐三天。

现病史：患者于三天前开始出现头痛、伴有恶心、呕吐症状，无明显诱因。

头痛为持续性钝痛，程度中等，无放射痛。

伴有恶心，呕吐物为食物残渣，次数约3次/天，呕吐后可暂时缓解头痛。

无发热、视物模糊、意识障碍等症状。

既往史：患者无高血压、糖尿病等慢性病史，无手术史，药物过敏史未发现。

个人史：患者平时作息规律，饮食健康，无不良嗜好，精神状态良好。

家族史：患者父母健在，无遗传性疾病史。

体格检查：患者神志清楚，精神状态良好，面色苍白，无黄染。

生命体征，血压120/80mmHg，心率80次/分，呼吸20次/分，体温36.5℃。

头颅无畸形，双侧瞳孔等大等圆，直径3mm，对光反射灵敏。

颈软，无抵抗，脑膜刺激征阴性。

肺部呼吸音清，心率齐，无杂音。

辅助检查：头颅CT示，脑实质未见明显异常，脑室系统对称，脑沟回形态正常。

诊断：1. 偏头痛。

2. 消化性溃疡。

治疗方案：1. 对症治疗，头痛时口服阿司匹林缓解疼痛。

2. 消化性溃疡治疗，口服奥美拉唑抑制胃酸分泌，促进溃疡愈合。

注意事项：1. 避免劳累，保持充足睡眠。

2. 饮食宜清淡，少食多餐，避免辛辣刺激性食物。

3. 定期复诊，观察病情变化。

随访计划：患者于1周后复诊，观察头痛、恶心、呕吐症状的缓解情况。

医师签名，XXX 日期，XXXX年XX月XX日。

以上为患者XXX的门诊病历，仅供参考。

神经内科门诊病历书写范文模板大全

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一、病例基本信息：
姓名：张某某
性别：男
年龄：20岁
民族：汉族
职业：学生
身份：本市居民
二、主诉：
患者7天前就出现头痛、头晕、恶心等不适，就至本院就诊。

三、现病史：
患者7天前就出现头痛，发作时加重，持续时间2-3小时，有时感觉侧头发热，且头痛伴随头晕（有晕厥经历）、恶心、拒绝进食、眼前昏花等症状，患者有时病情加重伴随恶心呕吐，并在头痛的时候可以出现视物模糊、耳鸣等症状，但没有明显发热，没有出现发热症状，患者在中医治疗后未得到改善。

四、既往史：
患者既往未患有同类病症，其他病史无。

五、体格检查：
体温：36.5℃；脉搏：90次/分，弦弱；血压：130/80mmHg；呼吸：18次/分；精神：正常，瞳孔：等大、等视；直立位：正常；颈痛：无；胸廓：畅；肝脾肋下未触及；肢体活动：正常。

六、诊断：
根据患者主诉及体格检查，结合相关化验结果，初步诊断为非出血性脑病。

七、治疗：
患者给予抗血小板治疗，在抗血小板的治疗过程中注意饮食及休息，同时采用中药治疗及一定的理疗治疗，以及持续的药物调节和观察。

头痛病历书写范文

头痛病历书写范文
《头痛病历》
患者姓名：张三性别：男年龄：35岁
主诉：头痛
现病史：患者自述头痛已有半年之久，头痛部位为双侧颞部，伴随恶心、呕吐及光、声敏感。

头痛程度轻重不一，有时剧烈难忍，影响日常生活和工作。

患者表示头痛并无明显诱因，也未曾受过头部外伤。

曾服用止痛药，暂时缓解。

既往病史：无长期患有任何慢性疾病，无手术史。

家族史：患者母亲有高血压病史。

个人史：饮食起居规律，不酗酒不抽烟。

工作压力较大，常常加班。

体格检查：查体未见明显异常，神经系统检查未发现明显阳性体征。

辅助检查：头部CT检查显示未见明显异常。

诊断：慢性偏头痛
处理方案：根据患者病情，建议采取药物治疗，并规范生活作息，避免劳累和过度紧张。

同时建议患者平时可以做一些放松
的体育锻炼，如瑜伽、散步等，有助于缓解疼痛。

定期复诊，观察病情变化，及时调整治疗方案。

以上病历系患者实际情况登记，仅供医生诊断使用，严禁非法传播。

左侧偏头痛病历书写范文

左侧偏头痛病历书写范文# 门诊病历。

姓名：[患者姓名]性别：[患者性别]年龄：[X]岁。

职业：[具体职业]日期：[就诊日期]一、主诉。

左边脑袋疼得像有个小恶魔在里头敲鼓，一阵一阵的，都好几天了。

二、现病史。

患者说啊，这左边脑袋痛起来可真要命。

大概是从[具体日期]开始的，刚开始的时候就像有根小针偶尔扎一下，也没太在意。

可是呢，这“小针”越来越调皮，变成了像有人拿着小锤子在里头敲，敲得那叫一个有节奏，隔一会儿就来一下。

痛的地方就在左边脑袋，特别是靠近太阳穴那块儿，感觉那一块儿的头皮都跟着紧张起来了。

这疼痛有时候轻一点，能忍忍，可有时候突然就加重，像突然有人拧紧了疼痛的开关，那时候就啥都干不了，只能抱着脑袋等这一阵过去。

这头疼也没个规律，有时候上午痛得厉害，下午又好点；有时候又反过来。

也没发现啥特别能诱发疼痛加重或者减轻的事儿，睡觉睡好了也还是会痛，吃东西也没影响。

这几天因为头疼，整个人都没精神，干啥都不得劲儿，像霜打的茄子似的。

三、既往史。

患者以前身体还不错，小感冒啥的吃点药就好了。

没有高血压、糖尿病这些让人头疼（此处双关，调侃一下）的慢性病。

不过呢，患者说自己年轻的时候有过一次脑袋受伤的经历，那时候不小心撞到了左边脑袋，当时去医院看了看，做了些检查（具体检查患者记不清了），医生说没啥大事儿，休息休息就好了。

也没有药物过敏史，平时感冒吃个感冒药啥的都正常，没出现过过敏反应。

四、家族史。

家里人身体都还挺健康的。

没有那种遗传性的头疼病，像什么偏头痛家族史之类的，家族里的亲戚也没听说谁老是头疼的。

五、体格检查。

1. 一般情况。

体温：[具体体温数值]℃，正常得很，看来不是发烧引起的头疼。

血压：[收缩压数值] / [舒张压数值] mmHg，也在正常范围内，高血压导致头疼这个可能性也不大了。

脉搏：[具体脉搏数值]次/分，跳得稳稳当当的，没啥异常。

呼吸：[具体呼吸数值]次/分，呼吸也很平稳，没有那种急促或者困难的情况。

门诊头痛病人病历

重医附一院门诊头痛病人病历姓名： __________ 联系电话： _________________ 性别：口 1.男口 2.女；年龄： ________ 岁文化程度：口 1不识字；□ 2略识字；□ 3小学未毕业；口 4小学； □ 5初中；口 6高中或中专；口 7大专；口 8大学及以上；身高： cm ；体重： kg ；腰围： cm ；胸围： cm ； BP / mmHg ； Glu : mmol/L ；臀部： cm ；职业： __________ ;属于：口 1重度体力劳动（如搬运）；□ 2重度脑力劳动（如研究员）；□ 3轻度体力劳动（如家务）；□ 4轻度脑力劳动（如文员）；□ 5退休；口 6失业；口 7零工长期居住地：口 1城市口 2农村口 3郊区每月家庭总收入（元）口 1.<2000 ； □ 2.2000-4000 ； □ 3.4000-6000 ； □ 4.6000-8000 ；□ 5.8000-10000 ； □ 6.10000-15000 ； □ 7.>15000婚姻状况：口 1.已婚；口 2.未婚；口 3.离异；口 4.丧偶生活习惯：你平常习惯用哪只手？口 1.左手口 2.右手；抽烟史:（ ________ 支/天， _______ 年）；戒烟：□是 □否；饮酒史:（ ________ 两/天, ________ 年）;戒酒：□是□否；每周进行体育锻炼（至少30分钟以上） ______天：口 1.无口 2.1-2天口 3.3-4天口4.5-7天每次运动 ________ 小时；每周运动 _________小时。

既往病史：口 1.高血压 ______ 年/月；口 2.糖尿病 _______ 年/月；口 3.高血脂 _______ 年/月；□ 4.习惯性打鼾；口 5.外伤（受伤时有无昏迷：□有 □无）；□ 6.鼻窦炎；□ 7.脑梗塞；□ 8.脑出血；□ 9.蛛网膜下腔出血；口 10.多发性硬化；□ 11.病毒性脑炎；口 12.脑静脉窦血栓口； 13.冠心病；□ 14.癫痫；口 15.哮喘；□ 16.甲亢；口 17.甲减；口 18.颈椎病；妇科疾病：口 19乳腺疾病（乳腺增生、乳腺癌等）；□ 20功能失调性子宫出血；□ 21萎缩性阴道炎；□ 22卵巢疾病（囊肿、肿瘤等）；□ 23子宫疾病（子宫肌瘤、腺肌病、内膜癌）；□ 24内异症（子官切除□是□否，卵巢切除□是□否）；（注:有妇科病史且为原发性头痛，请加填《女性头痛问卷》）是否有长期服药史？服用何种药物? ___________________ 年/月； _________________ 年/月过去一年因为头痛的就诊次数： _______ 次因为头痛曾进行过的检查：头颅CT （）次；头颅MRI （）次；脑电图（）次；脑血流图TCD （）次；颈椎X 线片（）次；有无异常发 ___________________________________________________________________过去一年因为头痛您花费了多少钱？ _______________过去一年您就诊过的医院有哪些口 1. 一级医院及社区医院；□ 2.二级医院；口 3.三级医院您曾经被诊断为:（可多选）□ 1.偏头痛；□ 2.紧张型头痛；口 3.丛集性头痛；口 4.血管性头痛；□ 5.脑血管痉挛；口 6.脑供血不足；口 7.其他诊断；口 8.未诊断第一次发生头痛的年龄: ___________ 岁（病程 _______ 年/月/天）,头痛加重是 _________ 岁；发作天数（病程<3个月）： _____ 天第一次头痛的原因可能为：□ 1无口2月经初潮口3生小孩后口4更年期口5头颅外伤口6烟，酒后□ 7一次明显的应激事件（如外伤，重大家庭，社会事件）头痛发作摸式：口 1持续性口2阵发性口3持续性头痛、阵发性加重 ■ 诊断： ■ 抽血： ■ 发作期/间歇期头痛部位：□ 1.前额口 2.头顶口 3.后枕口 4.右侧颈部口 5.左侧颈部口 6.右侧颞部□ 7.左侧颞部口8.右侧眼眶口 9.左侧眼眶口 10.游走不固定口 11.全头部 □ 12.固定于局部范围口 13.难以描述头痛性质：□ 1.跳痛口 2.紧箍感口 3.胀痛口4.爆裂样痛口 5.针刺样口 6.昏痛□ 7.牵扯样痛口 8.压迫样痛口 9.钝痛口 10.戴帽痛口 11.锐痛、钻痛头痛持续时间（未服药）：A.最常见头痛发作持续 _________ ； B.最严重时头痛发作持续 ______① v 5s; ②5s 〜1min ; ③ 1〜10min; ④ 10〜30min :⑤ 30min 〜1h;⑥1〜2h; ⑦2〜4h;⑧4〜12h ; ⑨12〜24h; ⑩24〜72h; （11）3天以上头疼程度：A “最严重”时能达到几分 __________ ; B 常见头痛发作程度 __________ ; -0 —— 1 —— 2—— 3—— 4—— 5 —— 6—— 7 —— 8 —— 9 —— 10不痛轻度中度重度最痛进行体力活动（如上、下楼梯，摇头或走路）时，头痛症状有何变化？□ 1.加重；口 2.不变；口 3.好转进行脑力劳动（如精力集中工作、思考问题、阅读）时，头痛症状有何变化?□ 1.加重；口 2.不变；口 3.好转头痛后睡眠，头痛症状有何变化 ?□ 1.加重；口 2.不变；口 3.好转缓解头痛的非药物因素□ 1.无口2.分散注意力或四处活动口3.按摩头痛发生之前1小时内是否出现以下症状，且持续□ 1.眼前有闪光的东西； □ 2.部分视野有缺陷；□ 1.恶心感口 2.呕吐口 3.对声音感觉不适口 4.对光线感觉不适口 5.头昏 □ 6.眼睛发红、流泪或者额面部出汗口 7.眩晕口 8.视觉症状口9.耳鸣 □ 10.畏嗅（香水味、油漆味、烟味、汽油味、异味）口 11.无头痛发作期间规律：口 1.每天定时（时刻： ________ ）; □ 2.季节性（季节： _____ ）;□ 3.周期性（周期： _____ ）; □ 4.无规律；最近一次发作在（什么时候？） __________________________________最近三个月中，平均每月有多少天头痛？ □ 1 □ 2□ 3 □ 4 □ 5 □ 6 □ 7 □ 8 □ 9 □ 10 □ 11 □12 □ 13 □ 14 □ 15 □ 16 □ 17 □ 18 □ 19 □ 20 □ 21 □22 □ 23 □ 24 □ 25 □ 26 □ 27 □ 28 □ 29 □ 30 □ <1天/月偏头痛样发作天数 □ 1 □ 2 □ 3 □ 4 □ 5 □ 6 □ 7 □ 8 □ 9 □ 10□ 11 □ 12 □ 13 □ 14 □ 15 □ 16 □ 17 □ 18 □ 19 □ 20□ 21 □ 22 □ 23 □ 24 □ 25 □ 26 □ 27 □ 28 □ 29 □ 30 □ <1天/月每月＞15天/月病程： _______ 年/月加重前头痛频率 _________ ；程度 _________ 您认为引起您的头痛频率增加可能的原因？□1药物多度服用口2家庭搬迁 □3工作或学习压力口4家庭矛盾口5婚姻关系破裂□ 6重大疾病口 7亲友过世口 8其它严重的生活应激事件口 9无口 10其它 _____ 头痛时服用何种急性止痛药物？（可多选）□ 1头痛粉口2散利痛口3感冒药口4血塞通等扩张血管中成药□ 5天麻、羊角颗粒等中药口6布洛芬，萘普生等口7曲马多等吗啡类 □ 4.热敷口 5.冷敷口 6.睡眠5分钟以上？ □ 3.打哈欠； □ 4.单侧的手，脚或是脸有感觉异常;头痛开始后有以下症状吗？ □ 5.失语等；口 6.没有任何症状□8曲普坦等口 9无用法：________________________________________________________ 近三个月，每月平均有多少天服用镇痛药物缓解您的头痛？□1 □ 2 □ 3 □ 4 □ 5 □ 6 □ 7 □8 □ 9 □ 10□11 □ 12 □ 13 □ 14 □ 15 □ 16□ 17 □ 18 □ 19 □ 20□21 □ 22 □ 23 □ 24 □ 25 □ 26□ 27 □ 28 □ 29 □ 30□<1 天/ 月服止痛药方式：口 1前兆性预防性给药口2痛时服药口3预防性天天给药服用复合止痛药〉10天/月病程： __________ 年/月；单纯止痛药〉15天病程：_________ 年/月中药服用时间：__________近3个月镇痛药物效果：□1无效口 2一点点效果口 3有效口 4完全不痛口 5效果逐渐变差药物效果有无变化：口 1有效，但逐渐变差口2有效，无明显变化口3无效有无预防性服用下列治疗头痛的药物？（可多选）□1无□2心得安等B受体拮抗剂□3西比灵等钙离子拮抗剂□4阿米替林等抗抑郁药口 5德巴金等抗癫痫类口 6中成药女性患者的头痛与月经有关吗？□d 无关-2 口（3 -1 口@ 1 □（$ 2 3 4 □CD 5绝经年龄_________ 岁；绝经后头痛频率、程度是否改变？□1无口 2有频率：_________ ;程度：________第一次足月生产是_________ 岁？生育前后头痛频率、程度是否改变？□1无□ 2有：_______________________________________________________________平时是否使用以下避孕措施？□1避孕药（注明姚明，用法）口2官内节育器（注明类型、上环年龄）□ 3其它：_________________________________________________________平时是否使用激素替代治疗？口1无口2雌激素口3孕激素口4糖皮质激素口5其它（注：头痛与月经、生育相关，或者有口服避孕药、接受激素治疗，请加填《女性头痛问卷》）诱发因素：□1季节口 2天气变化□ 3情绪变化口 4睡眠障碍口 5阳光口 6吹风口 7咖啡□8酒精口 9气味口 10遇冷口 11劳累口 12噪音口 13暑热口 14感冒口 15无最近一月睡眠情况：口 1很好口 2较好口 3较差口 4很差您的家人是否有头痛？诊断：__________________________________________□1父口 2母口 3兄口 4弟口 5姐口 6妹口 7子口8女口9其它□10无家人中是否有脑血管病病史：□1父口 2母口 3兄口 4弟口 5姐口 6妹口 7无头痛由发作性转变为慢性的时间：□1. < 1 年口2.1-2 年口 3.2-4 年口 4.4-6 年口 5.6-8 年口 6.8-10 年□7. > 10 年最近10年头痛变化情况：口 1.不变口 2.加重口 3.减轻------- 检查结果页 ------抽血：□是□否；最近一次发作时间：____________ ; 服药：□是□否空腹血糖mmol/L; 餐后血糖mmol/L血脂（mmol/L）:（MRI、CT）编号__________ ；检查所见/结论：___________________________________________ 颈椎X线片：编号___________ ；检查所见/结论：________________________________________ TCD编号_____________EEG: ___________________________________________________________________________________ ECG: ___________________________________________________________________________________ EMG肌几电图）：_______________________________________________________________________ 其它检查结果：诊断页头痛诊断：（注：如为原发性头痛，请加填《医院焦虑抑郁量表》等附页）偏头痛：口 1.MO; □ 2.MA; □ 3.BTM; □ 4.CM; □ 5.PM;①原发性：紧缩性头痛：口 6.ETTH伴颅周压痛；口 7.ETTH不伴颅周压痛□8.CTTM伴颅周压痛；口 9.CTTH不伴颅周压痛三叉自主神经性头痛：口 10.ECH; □ H; □ 12.EPH; □ 13.CPH: □ 14.SUNCT□ 15.HC;其它：□ 16.原发性咳嗽头痛；口 17.原发性运动头痛；口 18.原发性性交头痛；□19.原发性霹雳样头痛；口 20.冷刺激头痛；口 21.外压头痛；□22.原发性针刺样头痛；口 23.硬币样头痛；口 24.睡眠头痛；□25.NDPH; 口 26.月经相关性偏头痛；口 27.单纯月经性头痛；②继发性：口 28.MOH; □ 29.外伤性头痛；口 30.颈源性头痛；□ 31蛛网膜下腔出血性头痛；口 32.脑静脉窦血栓性头痛;□33.高血压头痛；口 34.枕神经痛；口 35.低颅压性头痛;□36高颅压性头痛；口 37.三叉神经痛；□38.神经性头痛；口 39.感冒头痛；口 40.精神性头痛；□41.甲低性头痛；口 42.心源性头痛；③其它原因头痛：⑷无法诊断：其它系统诊断：□ 43高血压；口 44.高血脂；口45.糖尿病；口 46.糖耐量异常;□ 47.空腹血糖受损口 48.颈椎病；口 49.桥本性甲炎；口 50.抑郁状态;□51.焦虑状态；口 52.病毒性脑膜炎；口 53.细菌性脑膜炎；□54.多发性硬化；口 55.脑静脉窦血栓；口 56.脑梗；口 57.冠心病；□58.高心病；口 59.甲低；口 60.甲亢；口 61.植物神经功能紊乱；□62.更年期综合症；口63.睡眠障碍。

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【门诊病历书写范文】
姓名：张三性别：男年龄：32岁就诊日期：2021年9月1日
主诉：头痛、肩颈疼痛，持续2周
现病史：患者于2周前出现头痛症状，头痛为持续性钝痛，时有加重，无放射痛，伴有肩颈疼痛，无发热、乏力等不适，未引起注意，未予治疗。

症状至今未好转，加重，影响生活质量，遂来就诊。

既往史：患者患有高血压病10年，未规律服药。

否认其他疾病史及手术史等。

家族史：父亲患有高血压病。

体格检查：神志清楚，面色苍白，颈软，颈椎叩击痛明显，血压为160/100mmHg，肝、脾未触及，双肺呼吸音清晰，心率80次/分，心律齐，未闻及异常心杂音。

辅助检查：头颅CT示颅内未见明显异常，颅外软组织未见明显异常；颈椎正侧位片示C5-C6椎间盘明显突出，C6神经根管受压明显。

血常规、肝肾功能、电解质、心电图等检查未见明显异常。

初步诊断：颈椎间盘突出症、高血压病。

治疗方案：1、给予颈椎牵引治疗、颈肩部按摩、电疗等物理治疗；2、口服降压药物控制高血压，定期随访；3、患者本人要保持良好的心态，避免长时间保持一个姿势。

注意事项：1、患者要注意休息，避免长时间承重；2、
定期随访，观察病情变化；3、口服药物剂量要按时、按量服用，避免漏服或过量服用；4、有任何不适，及时就诊。

医师签名：xxxx 日期：2021年9月1日。

门诊病例范文

门诊病例范文患者基本信息：姓名，张三。

性别，男。

年龄，45岁。

职业，工程师。

联系电话，138****5678。

主诉：患者反复出现头痛、头晕、恶心、呕吐等症状半年余，加重3天。

现病史：患者半年前开始出现头痛、头晕、恶心、呕吐等症状，无明显诱因。

症状轻重不等，未及医治。

近3天来头痛、头晕、恶心、呕吐加重，伴有视物模糊，步态不稳，无明显诱因，无发热，无抽搐。

既往史：否认高血压、糖尿病、心脏病等慢性病史；否认手术史；否认输血史；否认过敏史。

个人史：吸烟史20年，平均每天20支；饮酒史20年，平均每天50克；否认药物过敏史。

家族史：否认家族中有类似疾病史。

体格检查：一般情况，患者神志清楚，精神状态良好，面色苍白，全身皮肤无黄染，无皮疹、出血点。

查体，生命体征平稳，血压140/90mmHg，心率80次/分，呼吸20次/分，体温36.5℃；头颅无畸形，无外伤，无明显肿胀，颅缝闭合，头颅无压痛，生理反射存在，病理反射未引出；双侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏；双侧视力未见明显异常，眼底未见明显异常；双侧鼻孔通畅，无鼻塞、流涕；双侧耳廓无畸形，耳道通畅，无分泌物；咽部无充血，扁桃体无肿大；颈软，无抵抗，颈静脉无怒张，甲状腺无肿大，双侧颈动脉无明显搏动；双侧肺呼吸音清，未闻及干、湿啰音；心率80次/分，心律齐，心音有力，未闻及杂音；腹部平坦，无压痛，无包块，肝、脾未及，肠鸣音正常；双下肢无浮肿，无畸形，无压痛，无感觉异常。

辅助检查：1. 血常规，白细胞计数8.0×109/L，中性粒细胞百分比70%，淋巴细胞百分比20%，血红蛋白120g/L，血小板200×109/L。

2. 尿常规，未见异常。

3. 血生化，血糖5.2mmol/L，肝功能、肾功能、电解质正常。

4. 头颅CT，未见明显异常。

5. 腰椎MRI，腰椎间盘突出，L4/5椎管狭窄。

初步诊断：1. 颅内占位性病变待排除。

2. 颈椎病。

处理方案：1. 住院观察，继续观察病情变化，密切监测生命体征。

门诊病历模板范文

门诊病历模板范文# 门诊病历。

一、基本信息。

姓名：[患者姓名]性别：[男/女]年龄：[X]岁。

职业：[具体职业]就诊日期：[年/月/日]二、主诉。

“大夫啊，我这脑袋啊，就跟被孙悟空念了紧箍咒似的，疼得嗡嗡的，都好几天啦。

”（患者捂着脑袋，皱着眉说道）三、现病史。

患者自述头疼大概有[X]天了。

一开始呢，是隐隐作痛，就没太当回事儿，以为是没睡好觉。

可是啊，这两天疼得越来越厉害了，就像有个小锤子在脑袋里面敲一样。

头疼的部位主要是在额头这儿（患者手指着额头），有时候会牵连到太阳穴周围。

疼痛没有啥明显的规律，也不是说某个动作或者啥特殊情况就会加重或者减轻，就那么一直疼着。

这几天吃饭也不香了，睡觉更是睡不好，感觉整个人都没精神，干啥都不得劲儿。

四、既往史。

“大夫，我以前身体还挺好的呢，就是有点小毛病。

像我有那个慢性胃炎，吃点凉的、辣的胃就不舒服。

还有啊，我这颈椎也不太好，经常感觉脖子酸酸的。

”五、过敏史。

“我对青霉素过敏，上次打青霉素，身上起了好多红疙瘩，可吓人了。

”六、体格检查。

1. 一般情况。

患者神志清楚，精神欠佳，表情痛苦，自动体位。

体温：[X]℃，血压：[X] / [X] mmHg，心率：[X]次/分，呼吸：[X]次/分。

2. 头部检查。

头颅外观无畸形，头发分布正常。

触诊额头及太阳穴周围，未发现明显肿物或压痛加剧点。

3. 眼部检查。

双眼睑无水肿，结膜无充血，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，直径约[X]mm，对光反射灵敏。

4. 颈部检查。

颈椎活动度稍受限，颈部肌肉紧张，有压痛，未引出上肢放射性疼痛。

七、辅助检查。

1. 血常规：白细胞计数[X]×10⁹/L，中性粒细胞比例[X]%，淋巴细胞比例[X]%，血红蛋白[X]g/L，血小板计数[X]×10⁹/L。

（大致正常，可根据实际情况有小幅度波动，此处为示例）2. 头颅CT：未见明显异常。

八、初步诊断。

1. 紧张性头痛。

2. 慢性胃炎。

3. 颈椎劳损。

门诊头痛病人病历

诊断：抽血：重医附一院门诊头痛病人病历发作期 / 间歇期姓名：联系电话：性别：□ 1.男□2. 女；年龄：岁文化程度：□ 1 不识字；□ 2 略识字；□ 3 小学未毕业；□ 4 小学；□ 5 初中；□ 6 高中或中专；□ 7 大专；□ 8 大学及以上；身高： cm ；体重： kg ；腰围： cm ；胸围： cm ；BP： / mmHg ； Glu ： mmol/L ；臀部： cm ；职业：；属于：□ 1重度体力劳动（如搬运）；□2 重度脑力劳动（如研究员）；□3 轻度体力劳动（如家务）；□4 轻度脑力劳动（如文员）；□5 退休；□ 6 失业；□ 7零工长期居住地 : □1城市□2农村□3 郊区每月家庭总收入（元）□1.<2000 ；□ 2.2000-4000 ；□ 3.4000-6000 ；□ 4.6000-8000 ；□5.8000-10000 ；□ 6.10000-15000 ；□ 7.>15000婚姻状况：□1. 已婚；□2. 未婚；□3. 离异；□4. 丧偶生活习惯 :你平常习惯用哪只手 ? □1.左手□2. 右手；抽烟史 :（支/ 天 , 年）；戒烟 : □是□否；饮酒史 :（两/ 天 , 年）；戒酒 : □是□否；每周进行体育锻炼（至少 3O分钟以上）天: □ 1. 无□ 2.1-2 天□3.3-4 天□4.5-7 天每次运动小时；每周运动小时。

既往病史 : □ 1.高血压年/ 月；□ 2.糖尿病年/月；□ 3. 高血脂年/ 月；□ 4. 习惯性打鼾；□ 5. 外伤（受伤时有无昏迷 : □有□无）；□ 6. 鼻窦炎；□ 7. 脑梗塞；□ 8. 脑出血；□ 9. 蛛网膜下腔出血；□ 10. 多发性硬化；□ 11. 病毒性脑炎；□ 12. 脑静脉窦血栓□； 13. 冠心病；□ 14. 癫痫；□ 15. 哮喘；□ 16. 甲亢；□ 17. 甲减；□ 18. 颈椎病；妇科疾病 : □ 19乳腺疾病（乳腺增生、乳腺癌等）；□20 功能失调性子宫出血；□ 21 萎缩性阴道炎；□ 22 卵巢疾病（囊肿、肿瘤等）；□ 23 子宫疾病（子宫肌瘤、腺肌病、内膜癌）；□24 内异症（子官切除□是□否 , 卵巢切除□是□否）；（注: 有妇科病史且为原发性头痛 , 请加填《女性头痛问卷》）是否有长期服药史 ?服用何种药物 ?年/月；年/ 月过去一年因为头痛的就诊次数 : 次因为头痛曾进行过的检查 : 头颅 CT（）次；头颅 MRI（）次；脑电图（）次；脑血流图 TCD（）次；颈椎 X线片（）次；有无异常发过去一年因为头痛您花费了多少钱 ? 过去一年您就诊过的医院有哪些□ 1. 一级医院及社区医院；□ 2. 二级医院；□ 3. 三级医院您曾经被诊断为 :（可多选）□1. 偏头痛；□ 2. 紧张型头痛；□ 3. 丛集性头痛；□ 4. 血管性头痛；□5. 脑血管痉挛；□ 6. 脑供血不足；□ 7.其他诊断；□ 8. 未诊断第一次发生头痛的年龄 : 岁（病程年/月/天）, 头痛加重是岁；发作天数（病程 <3个月）：天第一次头痛的原因可能为 :□1 无□2 月经初潮□3 生小孩后□4更年期□5 头颅外伤□6 烟,酒后□7 一次明显的应激事件（如外伤 ,重大家庭 , 社会事件）头痛发作摸式 : □1 持续性□2 阵发性□ 3持续性头痛、阵发性加重头痛部位：□1.前额 □2. 头顶 □3.后枕 □ 4.右侧颈部 □5.左侧颈部 □ 6.右侧颞部□7. 左侧颞部 □8. 右侧眼眶 □9. 左侧眼眶 □10.游走不固定 □11.全头部 □12. 固定于局部范围 □13. 难以描述头痛性质：□1.跳痛 □2. 紧箍感 □3.胀痛 □4.爆裂样痛 □5.针刺样 □6.昏痛□7.牵扯样痛 □ 8.压迫样痛 □9.钝痛 □10.戴帽痛 □11. 锐痛、钻痛头痛持续时间（未服药）： A.最常见头痛发作持续； B.最严重时头痛发作持续①< 5s ； ②5s ～1min ； ③ 1～ 10min ； ④10～30min ；⑤ 30min ～ 1h ；⑥1～2h ； ⑦2～4h ； ⑧4～12h ； ⑨ 12～24h ； ⑩ 24～72h ； ⑾ 3 天以上头疼程度： A “最严重”时能达到几分；B 常见头痛发作程度；-0—— 1—— 2—— 3—— 4——5——6——7——8——9——10进行体力活动（如上、下楼梯，摇头或走路）时，头痛症状有何变化？□1. 加重； □ 2. 不变； □ 3. 好转进行脑力劳动（如精力集中工作、思考问题、阅读）时，头痛症状有何变化？ □1. 加重； □ 2. 不变； □ 3. 好转头痛后睡眠，头痛症状有何变化 ? □1. 加重； □ 2. 不变； □ 3. 好转缓解头痛的非药物因素 □1. 无 □2. 分散注意力或四处活动□3. 按摩头痛发生之前 1 小时内是否出现以下症状，且持续 □ 1. 眼前有闪光的东西； □ 2. 部分视野有缺陷； □4. 单侧的手，脚或是脸有感觉异常； □5. 失语等； □ 6.没有任何症状头痛开始后有以下症状吗？ □1. 恶心感 □2. 呕吐 □3. 对声音感觉不适 □4. 对光线感觉不适 □5.头昏□6. 眼睛发红、流泪或者额面部出汗□7. 眩晕 □8. 视觉症状 □9.耳鸣□10. 畏嗅（香水味、油漆味、烟味、汽油味、异味） □11. 无头痛发作期间规律：□ 1. 每天定时（时刻：）；□2. 季节性（季节：）；□3. 周期性（周期：）；□4. 无规律；最近一次发作在（什么时候？）最近三个月中，平均每月有多少天头痛？□1 □2 □ 3 □4 □ 5 □ 6 □7 □8 □ 9 □ 10□11□ 12□ 13 □14 □ 15 □16 □ 17 □ 18 □19 □20□21 □ 22 □ 23 □24□ 25 □26□ 27□ 28□29□30 □<1 天/ 月偏头痛样发作天数□1 □2□ 3 □4 □ 5 □ 6 □7 □8 □ 9 □ 10□11 □ 12 □ 13 □14 □ 15 □16 □ 17 □ 18 □19 □20□21 □ 22 □ 23 □24 □ 25 □26 □ 27□ 28 □29 □30 □<1 天/ 月每月 >15 天/ 月病程：年/ 月加重前头痛频率；程度您认为引起您的头痛频率增加可能的原因？□1 药物多度服用 □ 2家庭搬迁 □ 3工作或学习压力 □ 4家庭矛盾 □5婚姻关系破裂 □6重大疾病 □7亲友过世 □8其它严重的生活应激事件 □9无 □10 其它头痛时服用何种急性止痛药物？（可多选）□1 头痛粉 □2 散利痛 □3感冒药 □ 4血塞通等扩张血管中成药 □5 天麻、羊角颗粒等中药□6 布洛芬，萘普生等□7 曲马多等吗啡类□8 曲普坦等 □9 无用法：近三个月，每月平均有多少天服用镇痛药物缓解您的头痛？不痛轻度中度重度最痛□4.热敷 □5. 冷敷 □6.睡眠5 分钟以上？□3. 打哈欠；□1 □2 □3 □4 □5 □6 □ 7 □8 □9 □10□11 □ 12 □ 13 □14 □15 □16 □17 □18 □19 □20□21 □22 □23 □24 □25 □26 □27 □28 □29 □30 □＜ 1天/月服止痛药方式：□ 1前兆性预防性给药□2 痛时服药□3 预防性天天给药服用复合止痛药＞ 10天/ 月病程：年/ 月；单纯止痛药＞ 15天病程：年/月中药服用时间：近 3 个月镇痛药物效果：□1 无效□ 2一点点效果□3 有效□ 4完全不痛□5效果逐渐变差药物效果有无变化：□ 1有效，但逐渐变差□ 2有效，无明显变化□3 无效有无预防性服用下列治疗头痛的药物？（可多选）□ 1 无□2 心得安等β受体拮抗剂□3 西比灵等钙离子拮抗剂□4 阿米替林等抗抑郁药□5 德巴金等抗癫痫类□6中成药女性患者的头痛与月经有关吗？□○1 无关□○2 -2 □○3 -1 □○4 1 □○5 2 □○6 3 □○7 4 □○8 5 绝经年龄岁；绝经后头痛频率、程度是否改变？□1 无□2有频率：；程度：第一次足月生产是岁？生育前后头痛频率、程度是否改变？□ 1 无□ 2 有：平时是否使用以下避孕措施？□ 1避孕药（注明姚明，用法）□2官内节育器（注明类型、上环年龄）□3 其它：平时是否使用激素替代治疗？□1无□2雌激素□3孕激素□4 糖皮质激素□5其它（注：头痛与月经、生育相关，或者有口服避孕药、接受激素治疗，请加填《女性头痛问卷》）诱发因素：□1 季节□2 天气变化□3情绪变化□ 4睡眠障碍□5阳光□6吹风□7咖啡□8酒精□9气味□10遇冷□11劳累□12噪音□13暑热□14 感冒□15无最近一月睡眠情况：□ 1很好□2 较好□3较差□4很差您的家人是否有头痛？诊断：□1 父□2母□3 兄□4弟□5 姐□6妹□7子□8 女□9其它□10无家人中是否有脑血管病病史：□1 父□2母□3 兄□4弟□5 姐□6妹□7无头痛由发作性转变为慢性的时间：□1.≤1 年□2.1-2 年□3.2-4 年□ 4.4-6 年□5.6-8 年□ 6.8-10 年□7.≥10 年最近 10年头痛变化情况：□1. 不变□2. 加重□3. 减轻检查结果页抽血：□是□否；最近一次发作时间：；服药：□是□否空腹血糖 mmol/L; 餐后血糖 mmol/L血脂（ mmol/L ）：（MRI、 CT）编号；检查所见 / 结论：颈椎 X线片：编号；检查所见 / 结论：TCD：编号EEG:ECG:EMG（肌电图）：其它检查结果：诊断页头痛诊断：（注：如为原发性头痛，请加填《医院焦虑抑郁量表》等附页） ○1 原发性：紧缩性头痛：□ 6.ETTH 伴颅周压痛； □7.ETTH 不伴颅周压痛□8.CTTM 伴颅周压痛； □9.CTTH 不伴颅周压痛三叉自主神经性头痛：□ 10.ECH ； □H ； □12.EPH ； □ 13.CPH: □14.SUNCT □15.HC ；其它：□ 16. 原发性咳嗽头痛； □ 17. 原发性运动头痛； □ 18. 原发性性交头痛；□ 19. 原发性霹雳样头痛； □ 20. 冷刺激头痛； □ 21. 外压头痛； □ 22. 原发性针刺样头痛； □ 23. 硬币样头痛； □ 24. 睡眠头痛； □ 25.NDPH ；□ 26. 月经相关性偏头痛； □ 27. 单纯月经性头痛；○2 继发性：□ 28.MOH ； □ 29. 外伤性头痛； □ 30. 颈源性头痛；□ 31 蛛网膜下腔出血性头痛；□ 32. 脑静脉窦血栓性头痛； □ 33. 高血压头痛； □ 34. 枕神经痛；□ 35. 低颅压性头痛； □ 36 高颅压性头痛； □ 37. 三叉神经痛；□ 38. 神经性头痛；□ 39. 感冒头痛； □ 40. 精神性头痛； □ 41. 甲低性头痛； □ 42. 心源性头痛；○3 其它原因头痛： ○4 无法诊断：其它系统诊断：□43高血压； □44. 高血脂； □45. 糖尿病； □46.糖耐量异常； □47. 空腹血糖受损 □ 48.颈椎病； □49. 桥本性甲炎； □50. 抑郁状态； □ 51.焦虑状态； □ 52.病毒性脑膜炎； □53. 细菌性脑膜炎；□ 54.多发性硬化； □ 55.脑静脉窦血栓； □56. 脑梗； □57.冠心病； □ 58.高心病； □59. 甲低； □60.甲亢； □61. 植物神经功能紊乱； □ 62.更年期综合症； □63. 睡眠障碍。

头痛中医病历书写模板范文

头痛中医病历书写模板范文姓名： [患者姓名]
性别： [患者性别]
年龄： [患者年龄]
主诉：头痛
病史：
患者自述 [发病时间] 开始出现头痛，位于 [头痛部位]，呈[疼痛性质]，伴有 [伴随症状]。

疼痛程度 [疼痛等级]，持续时间[疼痛持续时间]。

既往史：
无相关既往史。

个人史：
无吸烟饮酒史。

家族史：
无相关家族史。

体格检查：
一般情况：体温 [体温]℃，脉搏 [脉搏]次/分，呼吸 [呼吸]次/分。

神经系统：头颅无压痛、叩击痛。

双侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏。

肌力、肌张力正常。

辅助检查：
未行辅助检查。

中医诊断：
气血瘀滞型头痛
辨证：
头痛剧烈，呈刺痛、跳痛，固定不移，伴有恶心、呕吐，舌质红，苔薄黄，脉弦细。

治则：
活血化瘀，疏通经络
方药：
桂枝茯苓丸 10g，每日 2 次
川芎茶调散 10g，每日 2 次
服药用法：
每日早晚空腹温水送服。

注意事项：
忌食辛辣、油腻、生冷食物。

保证充足睡眠，避免过度劳累。

保持心情舒畅，避免情绪激动。

随访计划：
服药 1 周后复诊。

根据病情变化及时调整治疗方案。

注意事项：
请患者务必按时服药和复诊。

随时注意病情变化，如有以下情况请及时就医：头痛加重或出现新的症状
服药后出现不良反应
疼痛持续时间超过 2 周。

门诊病历书写范文

门诊病历书写范文一、患者信息患者姓名：李先生性别：男年龄：45岁职业：自由职业者就诊日期：2022年8月10日就诊科室：内科主治医生：王医生二、主诉患者主诉头痛、发热、咳嗽、乏力已有一周。

三、现病史患者近期头痛、发热、乏力的症状，最初开始于一周前，伴随着咳嗽，无明显咳痰，有时伴有鼻塞、流涕。

患者自发病以来体温波动于38-39摄氏度之间，头痛可伴有胀痛感，咳嗽较为频繁，且夜间咳嗽加重。

患者感到体力明显下降，出现乏力、倦怠感。

患者未接触过传染病患者，未输液或注射药物。

四、既往史患者过去无重大疾病史，无手术史，无药物过敏史，无输血史。

五、个人史患者不抽烟，饮酒社交饮酒。

饮食方面无特殊要求。

六、家族史患者无家族遗传性疾病史，父母健在，无类似症状。

七、生活史患者居住环境良好，没有存在潜在的环境污染因素。

目前没有外出旅游或接触过野生动物的经历。

八、体格检查一般情况：患者意识清醒，神志良好，呼吸自如，面色稍有苍白，体位自如。

神经系统检查：生理反应正常，无明显异常，双侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏。

颈部无抵抗感，无颈强直现象。

呼吸系统检查：双肺呼吸音清晰，无干啰音或湿罗音，叩诊呈清音。

心血管系统检查：心率80次/分，心律齐，无明显病理性杂音。

消化系统检查：腹部无压痛，肝脏和脾脏未触及，肠鸣音正常。

其他系统检查：无明显异常。

九、初步诊断结合患者主诉、现病史、体格检查及实验室检查结果，初步诊断为：1. 上呼吸道感染：患者出现头痛、鼻塞、流涕等症状，伴有低热和乏力，病情符合上呼吸道感染的特点。

2. 急性咳嗽：患者出现咳嗽症状，伴有胸闷、咳嗽加重等表现，初步诊断为急性咳嗽。

十、治疗计划1. 对症治疗：给予抗感染治疗，目前病情尚属轻度，建议口服抗生素，每日3次，持续5天。

2. 对症支持治疗：休息卧床，多饮水，适当加强营养，提高免疫力。

3. 注意休息：避免过度劳累，保持良好的作息习惯。

4. 观察病情：定期随访，观察病情变化。

头痛病历书写范文

头痛病历书写范文病历。

姓名，张三性别，男年龄，30岁职业，教师住院号，12345。

主诉，头痛、头晕1年。

现病史，患者1年前无明显诱因出现头痛、头晕症状，头痛呈搏动性，位于双侧颞部，伴有头晕、恶心、呕吐，不适时持续数小时至一天，休息后可缓解。

无视物模糊、肢体乏力、言语不清等症状。

曾口服阿司匹林、布洛芬等药物缓解，效果一般，未曾到医院就诊。

近1周来头痛加重，伴有视物模糊，遂来我院就诊。

既往史，否认高血压、糖尿病、心脏病史，否认外伤史、手术史、输血史。

否认过敏史。

否认遗传病史。

个人史，饮食可，睡眠可，二便正常。

体格检查，T36.5℃，P80次/分，R16次/分，BP140/90mmHg。

全身皮肤无黄染，巩膜无充血，淋巴结未扪及肿大。

头颅无畸形，无外伤，无压痛，双侧颞动脉未见搏动。

生理反射存在，病理反射未引出。

双侧瞳孔等大等圆，直径3mm，对光反射灵敏，双侧视乳头边界清楚，颜色正常，未见出血渗出。

双侧上肢肌力、肌张力、肌肉张力正常，双侧生理反射存在，病理反射未引出。

腹部未见膨隆，未扪及包块，肝脾未及及压痛。

双下肢肌力、肌张力、肌肉张力正常，双下肢生理反射存在，病理反射未引出。

辅助检查，头颅MRI示，双侧颞叶皮层下及脑室周围多发小梗死灶。

头颅CT 示，双侧颞叶局灶性脑梗死。

血常规、尿常规、肝肾功能、凝血功能、血脂、血糖、血尿酸、心电图、脑电图、脑脊液检查等未见异常。

诊断，颞叶小血管疾病。

治疗经过，患者给予脑血管扩张、改善脑循环、抗血小板聚集等治疗，头痛、头晕症状明显缓解，视物模糊症状消失，患者病情稳定，予以出院。

出院医嘱，1.避免劳累，保持充足睡眠，避免过度用眼。

2.避免情绪激动，保持心情舒畅。

3.饮食清淡，戒烟限酒。

4.定期复查头颅MRI，密切观察病情变化。

5.如有头痛、头晕等不适症状再次加重，及时就诊。

患者出院后遵医嘱，头痛、头晕症状未再次发作，定期复查头颅MRI未见病情进展。

至今未复发。

脑病科病历记录范文

脑病科病历记录范文病历号：XXXXXX姓名：张三性别：男年龄：55岁入院日期：2024年3月1日主诉：头痛、头晕、反应迟钝初步诊断：颅脑外伤，脑血管病变病史：患者张三，男性，因头痛、头晕、反应迟钝于2024年2月20日来我院就诊。

患者自述头痛反复出现两个月，没有明显诱因，头痛程度中等，伴有头晕、恶心、呕吐、反应迟钝等症状。

患者无发热、脑膜刺激征，无抽搐、癫痫发作史。

患者无过敏史，无药物过敏史，无家族遗传病史。

既往史：患者无高血压、糖尿病、心脏病等慢性疾病史，无手术史、外伤史。

个人史：患者平素生活规律，无吸烟、酗酒、药物滥用史。

患者膳食习惯正常，不偏食，有吃饱感。

患者睡眠良好，无失眠史，无白天嗜睡现象。

患者精神状态目前正常，无焦虑、抑郁等情绪症状。

体格检查：患者精神状态正常，颅骨无明显异常，无颅内压增高表现，无脑膜刺激征。

神经系统检查显示患者神经系统功能良好，生理反射完整，无一侧性、双侧性肌力下降，神经系统检查未见明显阳性体征。

实验室检查：血常规：血红蛋白155g/L，白细胞计数6.2×109/L，血小板计数154×109/L。

电解质：钠142mmol/L，钾4.2mmol/L，氯98mmol/L，血钙2.3mmol/L，血镁0.9mmol/L。

肝肾功能：血清胆红素8umol/L，血清尿素氮5mmol/L，血清肌酐85umol/L，血清谷丙转氨酶34U/L，血清谷草转氨酶27U/L。

头颅CT：颅内无明显异常结构改变。

腰椎穿刺：脑脊液观察下无细胞增生，颜色清亮，蛋白4.0g/L。

影像学检查：颅脑血管CT示颅内动脉供血血管通畅，无明显狭窄或阻塞。

初步诊断：根据患者的主诉、病史、体格检查及实验室检查结果，初步诊断为颅脑外伤，脑血管病变。

具体诊断以后续进一步检查结果为准。

治疗方案：目前患者病情稳定，给予头痛、头晕的对症治疗，包括保持室内光线适中、避免劳累、注意休息、规律饮食等。

安排脑血供评估以明确诊断及进一步治疗方案。

偏头痛门诊病历书写范文

偏头痛门诊病历书写范文# 偏头痛门诊病历。

日期：[具体年月日]姓名：[患者姓名]性别：[男/女]年龄：[X]岁。

一、主诉。

“大夫啊，我这脑袋啊，就跟有个小恶魔在里面敲鼓似的，疼得我啊，啥都干不了。

”患者双手抱着头，皱着眉，满脸痛苦地说。

这种头痛是单侧的，主要在右侧（或者左侧，根据实际情况），一阵一阵的，就像有人拿针在扎，疼起来感觉脑袋都要炸开了。

每次发作持续好几个小时，有时候甚至能疼一整天，这情况已经有[X]年了，最近发作得越来越频繁，以前一个月也就疼个一两次，现在一个月能疼个四五次。

二、现病史。

患者回忆说，最开始头痛好像没什么特别的原因就突然来了。

不过呢，现在发现有些情况肯定能把这头疼给勾出来。

比如说，只要一熬夜，哪怕就晚睡个一两个小时，那头疼就跟约好了似的准来。

压力大的时候也特别容易犯，像前段时间赶项目，每天忙得晕头转向的，那头疼就像影子一样跟着，怎么甩都甩不掉。

还有啊，闻到特别浓烈的香水味或者烟味，这头疼也会突然冒出来。

每次头痛发作前呢，眼前就会出现一些奇怪的东西，像那种一闪一闪的小光点，在眼睛前面晃悠，就跟小星星在眼前跳舞似的。

然后慢慢地，头就开始疼起来了，先是隐隐作痛，像有个小蚂蚁在脑袋里爬，过不了多久就变成那种特别剧烈的疼痛，疼得只能找个安静黑暗的地方躺着，啥也干不了。

疼痛主要集中在右侧（或左侧）的太阳穴附近，有时候还会连带着眼眶子一起疼，感觉眼球都要被这疼痛给挤出来了。

疼痛的感觉就像是有人拿着一把小锤子，一下一下地砸在脑袋上，还伴随着一跳一跳的胀痛感。

发作的时候，还特别怕光，稍微有点亮光就觉得眼睛像被针扎一样难受，所以只能把窗帘拉得严严实实的。

声音也不能听，哪怕一点点小动静，都感觉像打雷一样，在脑袋里嗡嗡直响。

有时候还会觉得恶心，严重的时候还会吐，吐完之后感觉稍微能舒服一点，但脑袋还是疼得厉害。

三、既往史。

患者小时候身体还不错，没什么大病。

不过呢，在[具体年龄]的时候得过一次比较严重的感冒，发烧烧得迷迷糊糊的，在医院住了几天才好。

中医头痛门诊病历范文

中医头痛门诊病历范文中医门诊病历范文主诉：咳嗽3天。

病史：患者3天前淋雨后，渐咳嗽，恶寒，头重，口淡不欲食，大便不爽，小便调。

舌淡红苔白腻，脉浮紧。

诊断：咳嗽（风寒夹湿）治则：疏风散寒化湿止咳方：杏苏散加减药：苏叶10 防风10 杏仁10 桔梗10 藿香10 苍术10 厚朴10 甘草10大火3碗水煎15分钟分3次温服...你好,你有中医门诊病历书写范例么,能给我传一份么,谢谢！主诉：全身皮肤散在瘀点2天。

现病史：患者2天前无明显诱因出现全身皮肤散在瘀点、瘀斑，以四肢为甚，伴有牙龈出血，无血便、血尿及呕血，无畏寒、发热，无咳嗽。

未就诊及治疗。

今天仍有出现新鲜瘀点，为进一步检查、治疗拟收住院。

四天前有腹泻。

自发病以来，无畏寒、发热，无头痛、头晕，无咳嗽、咳痰，无胸闷、胸痛及气促。

无腹胀、腹痛。

大、小便正常，无血尿、血便。

食欲、睡眠尚正常。

双下肢无浮肿。

既往史：10年前有类似病史，经治疗后好转，具体诊断及治疗不详。

否认有高血压病、糖尿病、肝炎、肺结核、血友病等病史。

否认有外伤史、手术史及输血史。

否认有药物及食物过敏史。

预防接种史不详。

个人史：原籍出生、长大，近五年在ZZ工作，从事化妆品制造工作多年。

未涉及疫水及传染病区。

无嗜酒史。

吸烟史6年，10支/天。

婚姻生育史：未婚、未育。

家族史：否认家族中有类似疾病患者，否认家族中有肝炎、肺结核、高血压病、糖尿病、血友病及肿瘤等疾病。

体格检查T 36.5℃ P 80次/分 R 20次/分 BP110/70mmHg 发育正常，营养不良，神志清楚，精神稍疲，步行入院，平卧位，自动体位，查体合作。

定向力、计算力正常。

轻度贫血貌，颜面、口唇无发绀。

无黄疸。

全身皮肤散在瘀点、瘀斑，压之不褐色。

左锁骨上窝可及数个绿豆大小淋巴结，质中，无触痛，移动度佳，表面皮肤无破溃。

头颅、五官无畸形，双侧瞳孔等圆等大，直径约3mm，对光反射灵敏，外耳道、鼻腔无异常分泌物。

伸舌居中，双侧扁桃体未见肿大。

中医门诊病历范文

中医门诊病历范文
《中医门诊病历范文》
姓名：XXX 性别：男年龄：35岁就诊日期：2022年3月15日
主诉：头痛、头晕、失眠半年。

现病史：患者自半年前开始出现头痛、头晕、失眠等症状，曾在当地医院就诊，诊断为颈椎病，经过药物治疗症状缓解，但近期症状复发，头痛、头晕明显加重，失眠加重。

既往史：否认高血压、糖尿病等慢性病史，否认手术史。

个人史：平素体健，饮食良好，精神状态一般。

家族史：否认家族遗传疾病史。

体格检查：生命体征平稳，面色稍黄，精神状态欠佳，头部无外伤，颈椎活动受限，颅神经查体未见异常。

辅助检查：颈椎X线片示：颈椎生理曲度改变，C5/C6椎间盘退变。

辨证分析：患者头痛、头晕、失眠等症状多由颈椎病引起，情绪不稳、睡眠不好也是病因之一。

诊断：颈椎病、失眠。

治疗方案：中医治疗取穴针刺治疗；中药调理颈椎、安神、促进睡眠。

处方：夜交藤15克，天麻10克，黄连30克，钩藤10克，连翘10克，乌梅10克，川芎15克，当归15克，阿胶15克，甘地10克。

水煎服，一天一剂。

患者和家属对治疗方案表示满意，签字同意接受治疗。

医生签名：XXX 日期：2022年3月15日。