医院管理定期考核、评估、整改制度

富顺华英医院

医院管理定期考核、评估、整改制度

根据卫生管理法律法规及部门规章制度，结合我院医院管理实际，制定我院医院管理定期考核、评估、整改制度。

一、考核方式

分院、科二级考评。科级考评：每月各科室、各部门负责各自部门自查考核；院级考评：院领导及职能部门分为综合考核小组和临床考核小组，负责按计划抽查各临床或职能部门，各考核小组每月将抽查考核结果在质控考核会议上汇报，重要管理问题或考评小组处理不了的问题交院领导集体讨论，对发现的问题与不足，分专业进行梳理，逐项整改落实，并以“综合质量通报”和“医护质量通报”形式反馈到全院各部门、各科室。

二、医疗管理

（一）、医疗管理：五个必备委员会的督导、整改、反馈机制。

整改措施：制订出各委员会的工作流程、加强对各种台账记录的检查落实，主管业务副院长、医务科长定期参加各委员会的会议，对发现问题督促整改（医务科负责落实）。

（二）、核心制度、岗位职责执行情况的整改、督导机制。

整改措施：每月的医护质量考核中，加大对涉及核心制度、岗位职责部分的检查，发现的问题必须在科室质量管理记录本中进行记载，由科质量管理小组讨论制订整改方案及对当事人的处理意见，书面报告给院医疗质量管理部门备案（医务科、护理部负责落实）

（三）、医院定期组织职工学习医疗卫生管理法律法规、规章制度、岗位职责。

整改措施：医院每年必须组织2-3次有关卫生法律法规、规章制度、岗位职责的学习，将课件记录等资料进行整理归档备案，制订每年相关内容的学习计划。（医务科负责落实）

（四）、院领导深入分管部门、科室现场办公。

整改措施：每位院领导每月至少一次下到分管部门科室，组织相关专题会议、现场办公或业务查房，并在自己的工作记录本中进行详细记录，相应科室也要在科务会记录本中记载，并组织落实。(院长负责督促院领导落实)

(五)各科室人力资源配置。

整改措施：认真学习有关人力资源配置相关知识，就我院人力资源配置进行研究，制订出具体的实施方案。（院办负责落实）

(六)院领导及各管理部门负责人接受相应职能和法律法规等管理知识培训。

整改措施：院领导及管理部门负责人接受相应管理知识培训，是提高医院科学管理水平的有效途径，院办根据各管理人员的工作性质和特点，拟订相应培训计划，并组织实施。（院办负责落实）（七）学科带头人选聘机制。

整改措施：拟订有关学科带头人培养、选聘、相关条件、待遇，结合考核管理办法，由职代会相关会议讨论通过后实施。（院办负责落实）

（八）医疗技术人员实际服务能力的评价机制。

整改措施：制定医疗技术人员医疗技术水平、服务能力评价标准及评价方案，建立健全定期考核评价制度，建立个人医疗技术档案。（院办负责落实，医务科配合）

（九）医疗质量和医疗安全改进机制。

整改措施：完善医疗质量、医疗安全持续改进机制，定期组织医疗质量和医疗安全的分析活动。（医务科负责落实）（十）健康教育、科普宣传计划和实施。

整改措施：按照要求，制订全年医院健康教育、科普宣传工作计划和实施方案。（由院办负责落实）

(十一)应急预案的组织培训、演练。

整改措施：完善医院各种突发公共卫生事件应急预案，在全院范围内组织培训，针对各种预案，结合医院实际，并有计划地组织演练。（医务科负责落实）

(十二)医生、护士、医技人员管理。

整改措施：根据《医院管理条例》结合我院实际，制订科学合理的医、护、医技各岗位人员的配置、聘用、培训、考核管理办法。（院办负责落实，医务科协助）

(十三)完善院科两级医疗质量管理的监督、检查、评价、反馈机制。

整改措施：制订医疗质量管理工作计划，加强对各科室医疗质量管理，定期对各科医疗质量进行监督、检查和评价，确保医疗质量持续改进。（医务科、护理部负责落实）

(十四)加强对医务人员核心制度、岗位职责的培训考核。

整改措施：督促各科室，坚持每周业务学习，强化对核心制度和相应岗位职责的不间断学习，医务科就13项核心制度的相关内容，拟在每月的综合考核时抽考一个核心制度，并提问本人岗位职责。（医务科负责落实）

(十五)对医院工作制度及岗位职责进行适时修订。

整改措施：根据卫生部最新制订的医院工作制度的岗位职责，对全院的工作制度及岗位职责进行适时修订。（院办负责落实）(十六)医院信息系统按卫生部规定的《功能规范》要求进行适时规范。

整改措施：根据医院实际，逐步医院进行全面信息化管理，提升医院形象。（院办负责落实）

(十七)医院信息系统规章制度、操作规程、应急方案。

整改措施：进一步完善医院信息系统管理的规章制度、操作规程和各种紧急情况应急预案，并规范备查。（院办负责落实）(十八)信息备份时限应缩短。

整改措施：根据医院信息录入实际情况，将录入高峰时段的信息备份时间缩短。（院办负责落实）

三、医疗质量持续改进机制

（一）完善各管理组织年度工作计划、会议及工作记录、检查记录、检查总结。

整改措施：加强各委员会的工作力度，严格按照委员会章程开展活动及组织相关会议，完善相关台账记录。（医务科负责落实）（二）医技、药学部门质量标准、操作规程完善。

整改措施：收集整理医技、药学部门的质量标准、操作规程，制订成册下发到相关科室，并发布在医院网。（医务科负责落实）（三）完善新技术审核评价制度、医疗技术风险处理预案、医疗技术损害处理预案。

整改措施：按照要求制订完善新技术审核评价制度、医疗技术风险处理预案和医疗技术损害处理预案等，加强管理上报的新技术资料的收集归档工作。（医务科负责落实）

（四）病历质量的持续改进机制。

整改措施：按照卫生部制订的《2008年版病历书写基本规范》强化临床病历书写基本功，提高各种病案讨论的质量，规范好各种记录的格式。（医务科负责落实）

（五）控制不合理费用增长机制。

整改措施：将医院出台的各种控制不合理费用增长的办法和措施制度化，规范化并落到实处。（财务科负责落实）

（六）医院奖惩、责任追究机制。

整改措施：完善并落实《质量奖惩制度》、《综合目标管理考核办法》、《医德医风奖惩制度》、《医院工作人员考核暂行办法》等各项制度，规范全院职工管理行为。（相关职能部门落实）