营养病历模版

附件1：

标准营养病历（第一页）

病区：床号：姓名：性别：住院号：

姓名：性别：年龄：民族：

职业：婚姻：现住址：

入院日期：营养治疗日期：

基础病情摘要

主诉：

现病史：

临床诊断：

临床诊治过程概要：

营养筛查结果及营养诊断：

NRS2002评分：分，无/有营养风险

SGA评估：A、营养良好；B、轻-中度；C、重度营养不良

MNA-SF评定：分，正常营养状况（12～14分）；有营养不良风险（8～11分）；

营养不良（＜7分）

营养诊疗满意度评价：满意、一般、不满意。（患者签名：）

病区：床号：姓名：性别：住院号：

营养体格检查

一般状况

身高: cm 实际体重: kg 标准体重: kg 体质指数（BMI）:

意识：清不清发育：良中差体重：胖一般差

食欲：佳中差精神：愉快一般忧郁

营养状况

皮肤弹性：正常差出血点：无少多黄疸：有无干燥：有无毛囊角化：有无光泽：有无鳞皮脂溢性皮炎

头部毛发：正常疏密有无秃发有无光泽

鼻腔鼻衄：有无

眼：结膜：正常苍白充血干燥

角膜：正常软化溃疡眼睑炎

唇：正常苍白干裂出血溃疡

舌：正常糜烂溃疡乳头萎缩乳头肥大

口角：正常裂隙溃疡

齿龈：正常出血苍白溃疡

颈部：甲状腺：正常肿大结节硬软

胸部：正常鸡胸漏斗胸串珠哈氏沟

腹部：平坦膨隆凹陷肝脏：不大增大脾脏：不大增大

四肢：正常粗大细小水肿手镯下肢“O”型腿“X”型腿反射指甲、趾甲：正常有无光泽匙甲脊状甲

其它：

营养评价：不足过剩一般良好

病区：床号：姓名：性别：住院号：

营养治疗计划

1.营养途径

治疗膳食

肠内营养（鼻饲、胃造瘘、PEG、鼻肠管、空肠造瘘、PEJ）

肠外营养（PICC、锁骨下静脉、颈内静脉、颈外静脉、股静脉、周围静脉）2.诊疗计划

3.治疗原则

4.供能营养素每日标准需要量

能量： kcal 蛋白质： g 脂肪： g 碳水化合物： g

5.营养治疗方案：

膳食：粮谷类： g 肉类： g 蛋类： g 豆制品类： g 奶类： g 油脂类： g

蔬菜类： g 水果类： g 其它： g

肠内营养产品：

肠外营养产品：

营养医师签字：

附表2标准营养医嘱单

附表3

标准肠内营养(EN)医嘱单（首页）

营养医师签字：日期：年月日

标准肠内营养(EN)医嘱单（后续页）

附表4 标准肠外营养(TNA)医嘱单（首页）

病区：科室：床号：姓名：住院号：

营养医师签字：日期：年月日

标准肠外营养(TNA)医嘱单（后续页）

标准营养治疗评价单