PICC导管相关性血栓
PICC导管相关性血栓风险评估工具研究进展
P I C C 导管相关性血栓风险评估工具研究进展周 琴,余艳芬,叶冠军,朱飞虹宁波市第二医院,浙江315010R e s e a r c h p r o gr e s s o f P I C C -r e l a t e d t h r o m b o s i s r i s ka s s e s s m e n t t o o l s Z H O U Q i n ,Y UY a n f e n ,Y EG u a n j u n ,Z H UF e i h o n gN i n g b oN O.2H o s p i t a l ,Z h e j i a n g 315010C h i n a C o r r e s p o n d i n g A u t h o r Z H O U Q i n ,E -m a i l :15582662@q q.c o m K e y w o r d s p e r i p h e r a l l y i n s e r t e d c e n t r a l c a t h e t e r ,P I C C ;c a t h e t e r -r e l a t e d t h r o m b o s i s ;r i s k p r e d i c t i o n ;a s s e s s m e n t t o o l s ;r e v i e w 摘要 对国内外经外周静脉穿刺置入中心静脉导管(P I C C )相关性血栓风险评估工具的概况㊁应用及效能等方面进行综述,总结并分析了国内外评估工具目前的不足之处及未来的研究方向,为P I C C 导管相关性血栓评估工具的选择提供依据㊂关键词 经外周静脉穿刺置入中心静脉导管;导管相关性血栓;风险预测;评估工具;综述d o i :10.12102/j.i s s n .2095-8668.2023.21.012 经外周静脉穿刺置入中心静脉导管(p e r i p h e r a l l yi n s e r t e dc e n t r a lc a t h e t e r ,P I C C )导管相关性血栓(P I C C -r e l a t e dv e n o u s t h r o m b u s ,P I C C -R V T )是指导管置入血管后,由于各种原因导致机械性损伤血管内膜或病人自身原因如血液高凝等情况,使导管所在的血管内和导管壁形成血栓凝块[1]㊂研究表明,国内成人肿瘤病人P I C C -R V T 的发生率为1.41%~51.45%[2-4]㊂P I C C -R V T 的发生不仅延长了病人的住院时间,增加了医疗成本,而且会使病人对医疗服务丧失信任[5],甚至危及生命[6],是P I C C 严重并发症之一[7]㊂对P I C C 置管病人采取正确的评估和积极的预防,可保障病人带管期间的安全㊂美国静脉输液护理学会(I n t r a v e n o u sN u r s e sS o c i e t y,I N S )公布的‘输液治疗实践标准“[8]以及美国胸科医师学会(A m e r i c a nC o l l e g e o fC h e s tP h ys i c i a n ,A C C P )公布的‘静脉血栓栓塞抗栓治疗指南“[9]明确指出:血栓风险评估能有效预防P I C C -R V T 的发生㊂近年来,P I C C -R V T 的风险因素已成为研究热点[10-11],但每个研究都有各自的独立危险因素,故P I C C -R V T 风险评估工具也存在一定基金项目 浙江省医药卫生科技项目,编号:2020K Y 267;2022K Y 332;宁波市第二医院华美研究基金项目,编号:2021HMK Y 23作者简介 周琴,副主任护师,本科,E -m a i l :15582662@q q .c o m 引用信息 周琴,余艳芬,叶冠军,等.P I C C 导管相关性血栓风险评估工具研究进展[J ].循证护理,2023,9(21):3878-3881.差异㊂本研究拟对评估工具研究现况进行综述,以期为今后进一步完善P I C C -R V T 风险评估工具并推广其临床应用提供依据㊂1 P I C C -R V T 风险评估工具概述国内外对于下肢深静脉血栓评估量表的研究已非常成熟,如A u t a r 量表㊁W e l l s 量表㊁C a p r i n i 量表等㊂但P I C C -R V T 具有与P I C C 导管相关的特定风险因素,故下肢深静脉血栓的评估量表并不完全适用于P I C C -R V T 的检测㊂目前,已有不少学者展开了对P I C C -R V T 风险评估工具的研究,但由于受到入选病例个体差异㊁样本量大小㊁各单位置管经验等多种因素的影响,各临床报道的结论并不相同㊂验证量表效能的方法通常用R O C 曲线下面积(a r e au n d e r t h eR O Cc u r v e ,A U C )㊁灵敏度和特异度等[12]㊂A U C 反映其预测的准确性,面积越大,准确性越高[13]㊂理想的评估工具应具有高灵敏度和高特异度㊂灵敏度的下降可能导致P I C C -R V T 的漏诊率升高,而特异度低的工具可导致误诊增加,引起过度治疗㊂评估工具的诊断阈值㊁应用范围等因素都会对以上评价指标造成影响㊂2 普适性P I C C -R V T 风险评估工具2.1 S e e l e y 住院病人PI C C 上肢深静脉血栓风险评估量表该量表是2007年美国R u s h 大学的S e e l e y 等[14]对233例来自美国中西部医院行P I C C 置管病人的病历资料进行回顾性分析,并通过构建多元回归模型得出该类病人P I C C -R V T 形成的独立危险因素㊂包括长㊃8783㊃C H I N E S EE V I D E N C E -B A S E D N U R S I N G N o v e m b e r ,2023V o l .9N o .21期卧床(14分)㊁深静脉局部压痛(13分)㊁吸烟(10分)㊁因骨髓炎而置管(20分)以及居家或住院期间使用抗凝药物(9分)5个条目,总分66分,得分ȡ20分为高风险病人㊂该量表沿用成熟的下肢深静脉血栓风险因素,并将 深静脉局部压痛 作为评分条目,因 深静脉局部压痛 是P I C C-R V T病人典型的临床症状㊂故该量表能更好地突出P I C C置管人群特殊的危险因素㊂经效能验证该量表的灵敏度为0.882,特异度为0.815,阴性预测值为98.9%,阳性预测值为27.3%,表明该量表更易识别无血栓风险的病人㊂朱薇等[15]比较了C a p r i n i㊁P a d u a㊁S e e l e y3个量表对P I C C-R V T的预测效能,发现S e e l e y量表A U C㊁特异度㊁预测值高于其他2个量表,但灵敏度偏低㊂2.2 M a n e v a l血栓风险评估表该量表是M a n e v a l等[16]在S e e l e y量表的基础上于2014年创建的㊂该研究为前瞻性观察性研究,纳入203例P I C C置管病人作为研究对象,全程监测病人的基本情况㊁置管情况㊁置管后活动㊁治疗情况及置管侧肢体情况,最终确定高血压㊁肥胖(体质指数ȡ30k g/m2)㊁置管侧手臂水肿为P I C C-R V T的风险因素㊂但该研究中并未考虑抗凝剂应用因素,故导致阳性病例相对较少㊂李楠等[17]对M a n e v a l量表进行翻译㊁回译及跨文化调试,形成中文版P I C C相关性血栓风险评估表,经验证该量表信效度较好,可用于国内P I C C置管的肿瘤病人P I C C-R V T的风险预测㊂2.3 M i c h i g a nP I C C相关静脉血栓风险评分量表密歇根大学医学院的C h o p r a等[18]收集了密歇根医疗安全协会中51所医院23010例P I C C置管病人的病历资料,构建了P I C C相关静脉血栓风险评分量表㊂该量表包括5个条目,研究者为每个条目赋值,条目得分之和为总分㊂具体评分方法:发生血栓ɤ30d (3分)㊁发生血栓>30d(2分)㊁同时存在其他中心静脉导管(1分)㊁活动性肿瘤(2分)㊁双腔P I C C(2分)㊁三腔/四腔P I C C(3分)㊁白细胞计数>12ˑ109/L(1分)㊂以0分㊁2分㊁4分作为界定阈值,将风险依次分为Ⅰ级㊁Ⅱ级㊁Ⅲ级㊁Ⅳ级㊂该量表条目简单,评估方便,且量表被转化成电子评分表可在院内信息系统中使用,既节约了评估时间,又有利于收集数据[19]㊂但该研究所选样本大部分为癌症或危重病人,尚未在其他人群中应用,而且由于人种㊁疾病㊁生活方式的差异,该量表是否适用于我国病人还有待验证㊂2.4基于文献回顾的P I C C-R V T风险评估量表陈璐等[20-21]经文献回顾拟定P I C C-R V T相关风险因素后,通过德尔菲法构建初步量表,并根据层次分析法对各危险因素进行权重赋值㊂该量表包括疾病类型㊁既往史㊁血液指标㊁静脉条件㊁置管因素㊁活动情况和治疗情况等7个一级指标,34个二级指标,总分96分,ɤ12分为低危㊁13~18分为中危㊁ȡ19分为高危[22]㊂该量表是国内关于P I C C-R V T风险评估工具的首次尝试[23]㊂刘珊珊等[21]的研究对象为胸部肿瘤科130例P I C C置管病人,包括静脉系统内皮损伤㊁静脉血液瘀滞㊁血液高凝状态3个维度共22个条目,总分51分㊂该模型A U C为0.728,最佳高危临界值为5.5分时,灵敏度为0.909,即真阳性率为90.9%,表示经该量表评估筛查后,有90.9%的高危病人发生P I C C-R V T㊂特异度为0.471,表明该量表筛查未患P I C C-R V T的能力一般㊂上述两个量表不仅包括V i r c h o w血栓三要素,而且还考虑到置管前及置管后的相关危险因素,可以在置管前及置管后对病人进行血栓风险动态评估㊂但专家咨询法存在过分依赖专家的主观意识的弊端,无法取代严谨的原始科学研究,且评估表涉及预测因素条目较多,可能会降低其可操作性㊂2.5基于前瞻性研究的P I C C-R V T风险评估量表陈江琼等[24-26]运用前瞻性随访方法对P I C C-R V T 发生风险进行研究㊂陈江琼等[24]的研究纳入375例P I C C置管病人,通过L o g i s t i c回归分析获得风险因素,并利用统计方法分析得出各独立危险因素的O R 值,并予以赋值:肥胖(3分)㊁糖尿病(3分)㊁血栓史(3分)㊁化疗史(2分)㊁D-二聚体(ȡ0.5m g/L2分)㊂< 3分为低危,3~5分为中危,>5分为高危㊂该量表条目少,可操作性强,A U C为0.758,灵敏度为0.784,特异度为0.691,适用于临床快速筛查P I C C-R V T风险病人㊂蒿若楠等[25]的研究纳入201例P I C C置管病人,将置管史㊁导管尖端位置㊁血管内径作为P I C C-R V T的风险因素,诊断临界值为6.045分,A U C为0.816,灵敏度为0.810,特异度为0.735㊂冯月等[26]的量表纳入134例胸部肿瘤科P I C C置管病人,包括静脉系统内皮损伤㊁静脉血液瘀滞㊁血液高凝3个一级指标㊁22个二级指标㊂A U C为0.925,最佳临界值为6.5分,对应的灵敏度为91.7%,特异度为85.0%,阳性预测值为67.4%,阴性预测值为96.9%㊂上述3个量表的随访时间分别为置管后28d㊁1个月和21d,并未进行置管后全程随访㊂由于临床P I C C带管全过程均有可能发生P I C C-R V T,仅随访至置管后1个月可能存在部分风险因素尚未呈现的情况㊂因此,会影响最终量表的确立,造成P I C C-R V T发生率的统计误差㊂朱薇[27]对307例肿瘤病人展开研究,认为导管脱出㊁导管留置时间ɤ1个月㊁置管前D-二聚体升高㊁置管前总胆固醇㊃9783㊃循证护理2023年11月第9卷第21期(总第113期)升高㊁末次化疗期白细胞计数升高㊁末次化疗期纤维蛋白原升高是影响P I C C-R V T的独立危险因素,分别赋值为1㊁2㊁1㊁1分㊁2㊁1分,>1分即为高危㊂研究团队将该量表与S e e l e y量表进行效能比较,证明该量表A U C优于S e e l e y量表㊂此研究虽对病人进行了全程随访,但仅在出现血栓症状或拔管前做血管超声检查,也存在漏诊部分无症状性P I C C-R V T病人的可能㊂2.6列线图预测模型H a o等[28]对320例P I C C置管病人进行回顾性分析,建立了P I C C-R V T风险列线图预测模型㊂该模型包括既往化疗史㊁K a r n o f s k y功能状态评分标准(K P S 评分)㊁D-二聚体水平㊁血小板水平4个危险因素,每个因素都被赋予1个加权点,以估计该因素对血栓形成预后的影响㊂张昊等[29]在该模型的基础上建立新版列线图预测模型,包括D-二聚体水平㊁是否为超声引导㊁是否有化疗史㊁是否存在其他并发症4个危险因素㊂列线图模型的预测准确性是使用H a r r e l l的C指数进行评估㊂H a o等[28]的模型C指数为0.709,张昊等[29]的模型C指数为0.688,表明两组列线图模型均可对P I C C相关血栓形成风险进行有效评估㊂但上述2个模型涉及较为复杂的数据分析,其临床推广应用存在一定难度,如何基于互联网构建方便㊁快捷的自动换算电子评估量表及获得评估结果,有待进一步研究㊂2.7血栓弹力图血栓弹力图由K e s s i n g e r等[30]用于评估外科手术出血风险和输血后疗效评估的研究,通过测定相关凝血指标,动态显示血栓形成的过程㊂高丽霞等[31]回顾性分析了该院302例P I C C置管病人,通过检测P I C C 置管前后血栓弹力图指标变化,筛选出r值(反应时间)㊁K值(凝固时间)㊁m a值(血栓最大幅度)作为风险预测评估指标,经验证血栓弹力图A U C为0.819,灵敏度为0.846,特异度为0.792㊂该研究认为血栓弹力图具有评估P I C C-R V T的潜在价值和良好适用性,但其在临床的应用尚需进一步推广㊂3特异性P I C C-R V T风险评估工具3.1老年住院病人P I C C-R V T风险评估模型刘芬等[32]对564例老年P I C C病人进行回顾性分析,构建了P I C C-R V T风险评估模型,风险因素为静脉血栓史㊁近期手术史㊁心房颤动㊁动脉粥样硬化,根据有无危险因素分别赋值为0分或1分㊂<1分为低危,1~2分为中危,>2分为高危㊂预测模型A U C为0.73㊂此模型体现了老年病人的个体特征,不但可以筛查有症状的P I C C-R V T病人,而且还可以对无症状的病人进行评估,但适应人群仅为老年住院病人㊂3.2乳腺癌病人P I C C-R V T风险模型P e n g等[33]对留置P I C C导管的1284例乳腺癌病人进行回顾性队列研究,确定了9个变量:中心静脉导管置管史㊁慢性阻塞性肺疾病㊁血小板计数㊁D-二聚体㊁活化部分凝血活酶时间㊁更年期㊁乳腺癌手术史㊁上肢淋巴水肿和内分泌治疗㊂根据权重给予赋值,总分为15分,> 3.5分为高危病人㊂A U C为0.850,灵敏度和特异度分别为0.75和0.83,该模型结合了乳腺癌特异性因素,不仅可以高效识别乳腺癌病人P I C C-R V T高风险人群,同时可以优化抗凝剂的使用时机,但该模型是否适合其他人群还有待验证㊂4小结P I C C-R V T风险评估工具的建立,可预测P I C C-R V T高危人群,指导临床预防和治疗方案,是一种有效㊁简单㊁经济的方法㊂近年来国内外虽已开展了多项P I C C-R V T评估工具的开发与应用,但鲜少进行外部验证与临床实践,临床上尚无公认的P I C C-R V T评估工具[34]㊂未来还需在现有的基础上扩大样本量进行多中心㊁大样本的研究,同时在大数据㊁信息化的背景下,结合电子系统,动态㊁客观㊁实时地规范评估P I C C-R V T 风险,以保证预防措施的时效性,实施精准的预防治疗㊂参考文献:[1] Z H A N G X,HU A N GJJ,X I A Y,e ta l.H i g hr i s ko fd e e p v e i nt h r o m b o s i s a s s o c i a t e dw i t h p e r i p h e r a l l y i n s e r t e 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Picc导管相关性血栓的个案报道
Picc导管相关性血栓的个案报道患者于2016年4月8号在B超下塞丁格穿刺置入PICC，置管前评估患者血常规、凝血功能均正常，置管由左侧贵要静脉进入，置入导管长42厘米，外露7厘米，臂围左侧22cm，右侧22.5cm，连接优赛输液接头。
4月18日，患者遵医嘱予以伊立替康静滴化疗和卡培他滨口服化疗，化疗顺利，患者未诉不适。
4月20日，患者主诉PICC穿刺点上方轻微肿胀疼痛，查看穿刺点周围无渗血渗液，测量患者手臂围左侧26.5cm，右侧22.5cm，查看患者手臂肿胀，胸部浅静脉稍有扩张，立即报告医生，行血管B超结果显示：左侧上肢锁骨下静脉、腋静脉、贵要静脉上段内径增宽并其内声像改变，血栓形成可能。
处理如下：⑴、PICC暂停输液，暂不拔管；⑵、遵医嘱予以从PICC置管侧手臂下端予以尿激酶50万单位微电脑泵输入，低分子肝素钠5000单位皮下注射Q12，口服利伐沙班10mgQd；⑶、给予患者心理护理，抬高患侧肢体，患肢制动，置管侧上肢肘部内侧及沿穿刺点上方贵要静脉-腋静脉-锁骨下静脉局部清理干净后予以涂百多邦，半小时后予以硫酸镁湿敷，用薄膜盖住，避免栓子脱落每6小时一次，穿刺点上面腋窝、锁骨上静脉予以温水瓶热敷，观察患者有无出血情况，记录每日皮温及颜色，观察患者意识及生命体征的变化，给与饮食指导，嘱患者进食高蛋白高维生素高纤维素低脂食物，多进食蔬菜水果多饮水，保持大便通畅，患者避免有创治疗，减少探视。
4月22日，患者明显感觉肢体肿胀疼痛缓解，测量臂围左侧25.5，予以继续外涂百多邦，半小时后予以赛富润外涂。
4月24日患者臂围左侧23.5cm，4月25日患者臂围23cm，患者复查血管B超结果示：左侧上肢静脉、腋静脉、贵要静脉上段内径增宽并其内声像改变，考虑血栓形成（亚急性）。
4月28日，患者诉左上肢无疼痛，测量臂围23cm，与介入科会诊意见：拔出PICC。
患者予以顺利拔管，未诉不适。
2讨论本患者所用PICC管为Groshong Cathetar（美国巴德公司生产的三向瓣膜式）型号为7717405，4FR连接输液接头，输液接头型号Q-syte分隔膜无针密闭输液接头。
PICC导管相关性血栓的预防和护理
PICC导管相关性血栓的预防和护理近年来，PICC广泛应用于肿瘤患者化疗、需长期输液治疗或刺激性药物反复输入治疗的患者。
在给患者的治疗带来方便的同时，其相关并发症尤其是血栓形成最为严重。
PICC导管相关性血栓（CRT）好发于上肢深静脉包括锁骨下、腋静脉、肱静脉甚至累及头臂静脉、上腔静脉和颈内静脉。
国外研究报告显示，CRT导致肺血栓栓塞发生率占肺栓塞的36%-40%，死亡率高达25%[1]，因此预防应重于治疗。
现将PICC导管相关性血栓的预防方法及处理措施报告如下。
1.临床资料1.1一般资料选取2014年3月-2015年3月间置入PICC的患者18例，其中男性131 例，女性53例，平均年龄54.6岁。
发生CRT5例，发生率2.7%，其中男性3例，女性2例；鼻咽癌患者一例，肺癌患者两例，喉癌患者一例，乳腺癌患者一例。
均使用美国巴德公司三向瓣膜式PICC导管，管径均为4F。
1.2结果 5例患者均表现为穿刺侧上肢出现红肿、疼痛，手指活动受限，上肢下垂时症状加重，经血管超声证实上腔静脉系统血栓形成。
5例患者血栓发生时间分别为穿管后第3周、第6周、第12周、第14周及第25周。
5例患者均在进行溶栓治疗后拔除PICC导管，均未发生肺栓塞。
2.CRT的预防2.1评估血管管径和导管型号 PICC置管首选贵要静脉，次选肘正中静脉，其次是头静脉。
导管大小直接影响到血流速度，当导管直径超过血管直径的50%时，就会显著的影响到血流动力学，导致该区域血流瘀滞，形成血栓。
静脉穿刺和导管置入可以直接剥离内皮细胞导致内皮损伤，加之不合适的导管置入后管尖与血管内皮直接接触，在患者呼吸和肢体运动时持续刺激血管内皮，，可引起导管相关性血栓的形成。
因此，在选择导管时应根据血管条件，选择能满足治疗需要的最小型号的导管，建议超声引导肘上穿刺置管，以减少血栓并发症的发生。
2.2评估血栓高危因素 CRT多发生于恶性肿瘤患者，国外报道发生率为0.3%-2.0%[2]，癌症本身即为血栓形成的危险因素。
耐高压双腔PICC导管相关性无症状静脉血栓筛查的结果分析
耐高压双腔PICC导管相关性无症状静脉血栓筛查的结果分析1. 引言1.1 背景介绍目前对于耐高压双腔PICC导管相关性无症状静脉血栓的筛查方法和结果分析尚未有明确的研究报道。
开展本研究旨在探讨耐高压双腔PICC导管与无症状静脉血栓之间的相关性，为临床医生提供更准确的诊断和治疗依据，降低患者发生静脉血栓并发症的风险。
1.2 目的目的：通过对耐高压双腔PICC导管相关性无症状静脉血栓筛查的结果分析，探讨其对临床实践的影响，并提出针对性的预防和管理措施。
通过本研究可以评估无症状静脉血栓的发病率及相关危险因素，为临床医学工作提供参考依据。
希望通过本研究的深入探讨，为提高患者的生存质量和降低医疗风险提供科学依据和实践指导。
1.3 研究对象本研究的对象为使用耐高压双腔PICC导管的患者群体。
这些患者通常需要长时间的静脉通道，因此选择了具有耐高压性能的双腔PICC 导管作为静脉通道。
研究对象包括接受了双腔PICC导管置入的患者，他们来自不同的临床科室，有不同的基础疾病和治疗需求。
通过对这些患者进行无症状静脉血栓筛查及相关性分析，可以更好地了解耐高压双腔PICC导管在临床应用中可能存在的问题，为进一步的临床实践提供依据。
研究对象的选择是基于其在临床上的广泛应用和对患者治疗安全的重要性，希望通过本研究为相关临床工作者提供更多关于双腔PICC导管的信息和建议，促进临床实践的规范化和安全化。
2. 正文2.1 耐高压双腔PICC导管的特点1. 高压耐受能力强：耐高压双腔PICC导管采用了特殊材质制成，使其能够承受更大的压力，适用于需要持续静脉输液且压力较大的患者。
这种特点使得耐高压双腔PICC导管在临床上具有更广泛的应用范围。
2. 双腔设计：耐高压双腔PICC导管拥有双腔设计，即导管内部分为两个独立的管道，分别用于输液和抽血。
这种设计能够有效减少导管的堵塞风险，提高输液和抽血的效率。
3. 长期留置性好：耐高压双腔PICC导管的材质经过特殊处理，具有较好的生物相容性，可以长期留置在患者体内而不易引起排异反应或感染。
留置PICC导管相关血栓的预防与护理进展
1.1.4.2 PICC置管中多次反复退管，送管而损伤血管内皮，增加静脉血栓发生的危险性。多次反复退管、送管损伤血管内膜，导管占据血管腔，使流速下降，血管腔狭窄可进一步激活凝血系统，促进血栓形成。导管长期留置在血管内，损伤静脉内膜，对静脉管壁产生机械性刺激，引起局部血管内膜反应性炎症；导管周围形成纤维蛋白鞘，均是导致血栓形成的原因。
1.1.4 PICC置管
1.1.4.1导管材质有研究报道，应用聚氯乙烯导管其血栓性静脉炎发生率为70%，硅胶管为20%。硅胶材质导管虽然是医用硅胶管，与人体组织兼容性好，但对于人体而言仍是异物。作为异物的PICC导管尖端漂浮移动在血管中，刺激静脉壁，导致内膜受损，导致静脉壁的炎性反应，释放炎性因子，引起炎症细胞因子TNF-α、1L-6水平变化，参与激活凝血酶原，诱发静脉血栓形成[16]。
关键词：PICC；静脉血栓；预防；护理
经外周静脉留置中心静脉导管(peripher-allylnserted central catheters，PICC)是在无菌操作下，将特制的管道经上肢浅静脉置入上腔静脉与右心房入口处，建立有效静脉通道的一种输液技术[1]。尤其适用于合并疾病多、病程长、需长期输液治疗的老年病人[2]。静脉血栓是指纤维蛋白、红细胞以及不等量的血小板和白细胞在静脉内聚集、形成凝块。发生在置管侧肢体及其相关静脉的血栓称为导管相关性静脉血栓[3]。但PICC的临床使用过程中也可发生相关并发症，导管异位是常见并发症之一，发生率为6％～10％，PICC置管后静脉血栓则是最严重的并发症之一，文献报道PICC所致静脉血栓的发生率高达2.0％～37.5％[4]，一旦形成PICC静脉血栓，可因栓子脱落而危及患者的生命。因此置管后相关静脉血栓的防治一直是临床研究的焦点。对患者的静脉药物治疗及生活质量产生不良影响。
PICC导管相关性静脉血栓的护理研究进展
PICC导管相关性静脉血栓的护理研究进展【摘要】PICC具有穿刺成功率高、导管留置时间长、携带与维护方便、保护病患者血管、减轻病患痛苦等优势，已被广泛应用于肿瘤化疗治疗之中。
静脉血栓是PICC 导管常见并发症之一，给患者带来痛苦甚至生命危险，本文通过综述静脉血栓形成的机理及护理干预对静脉血栓形成影响，旨在表明预防PICC导管相关性静脉血栓形成护理的重要性。
【关键词】 PICC; 相关性静脉血栓; 预防与护理经外周静脉置人中心静脉导管(Peripherally Inserted Central Catheter，PICC)是指经外周静脉穿刺置入的中心静脉导管，简称“PICC”。
PICC经上肢的贵要静脉、头静脉、肘正中静脉穿刺置管，导管的末端位于上腔静脉下1/3处或上腔静脉和右心房交汇处的中心静脉导管[1]。
因能够为长期化疗、营养支持及使用抗生素的患者，提供一条方便安全的静脉通道，而被临床广泛应用[2]。
虽然PICC导管有很多优点，但作为进入静脉内的异物，在使用过程中往往会产生一系列的不良反应和并发症，如导管移位、导管堵塞、导管渗漏、穿刺点渗血、静脉血栓、静脉炎、感染等。
其中，导管相关性静脉血栓最为严重，因此，如何做好PICC导管静脉血栓的预防与护理成为近几年研究的热点。
现就PICC相关性静脉血栓的预防及护理研究进展进行综述。
1 PICC导管相关性血栓的危险因素1.1 导管相关因素1.1.1导管的材质美国疾病预防控制中心声明，聚氯乙烯、聚乙烯材料导管比聚氨酯、硅树脂导管发生血栓的危险性高；硅胶类材料机械性损伤和感染率较聚氯乙烯低。
有研究报道，应用聚氯乙烯导管其血栓性静脉炎发生率为70％，硅胶管为20％[3]。
有资料表明,选择三项瓣膜导管比较好，其导管材料为相容性硅胶，对静脉刺激性小，对血管条件比较差的老年人也有比较好的效果。
导管虽然是医用硅胶管，与人体组织兼容性好，但对于人体而言仍是异物。
作为异物的PICC导管尖端漂浮移动，刺激静脉壁导致内膜受损，导致静脉壁的炎性反应，释放炎性因子，引起炎症细胞因子TNF-α、IL-６水平变化，参与激活凝血酶原，诱发静脉血栓形成[4]。
PICC导管相关性静脉血栓的危险因素及预防护理进展
PICC导管相关性静脉血栓的危险因素及预防护理进展摘要：PICC具有操作简单方便、穿刺成功率高、安全、血管损伤小、置留时间长、无需医生操作等优点，常被用于长期输液、肿瘤周期化疗等临床治疗中，但随着PICC留置时间的延长，导管相关并发症的发生率也相应增加，其中以静脉血栓最具代表性，危重患者中PICC相关静脉血栓形成的发生率为13％–91％，血栓形成极易诱发肺栓塞等高危并发症，进而威胁患者生命。
本文就PICC导管相关性静脉血栓的概念、危险因素以及预防护理措施进行综述，重点对三大危险因素和预防护理干预内容进行阐述，进一步论证优质护理可以减少PICC导管相关性静脉血栓的发生这一论证，为相关临床治疗提供理论依据。
关键词：PICC导管；静脉血栓；危险因素；预防护理；综述一、PICC导管相关性静脉血栓的概述PICC（Peripherally Inserted Central Catheter），是经外周静脉置入中心静脉导管。
它是从外周手臂的静脉进行穿刺置管，其导管尖端定位于靠近心脏的上腔静脉或锁骨下静脉的导管，用于为患者提供中长期的静脉输液治疗。
外周手臂静脉大多选择贵要静脉、肘正中静脉、头静脉等。
血流缓慢、血管内皮损伤、血液高凝是血栓发生的三大危险因素，PICC相关性血栓是最常见也是最严重的并发症之一。
根据调查数据显示，与PICC导管相关的深静脉和浅静脉血栓形成的发生率分别为4％和1％。
其临床症状表现为置管侧肢体肿胀、疼痛、皮温升高等，浅静脈血栓症状明显，深静脉血栓往往症状不明显，主要依靠超声来确诊。
二、PICC导管相关性静脉血栓的危险因素PICC对于治疗救治患者具有重要意义，但是静脉置管后具有很大的风险，以静脉血栓最具代表，综合起来，PICC导管相关性静脉血栓的危险因素主要有以下3种。
1、导管因素导管材质、导管管径的大小、导管尖端位置都是形成血栓的重要危险因素。
美国疾病预防控制中心声明，聚氯乙烯、聚乙烯材料导管比聚氨酯硅胶类导管发生血栓的危险性高。
PICC维护及导管相关性血栓
抬高患肢，促进静脉回流，缓解症状 在肿胀部位给以湿热敷 肿胀部位使用如意金黄散，喜疗妥 使用红外线治疗仪
导管出口部位有2cm内 的红肿或硬块，流脓， 没有伴随血流感染
诊断：左上肢置管下端血流不畅，不能排除血栓形成
选 择 敷 料
正 常 敏 感 渗 血 湿 疹 局部 感染 静脉炎
3M-HP透 明膜
PICC维护及导管相关性血栓
主要内容
一
PICC的维护
二 三
PICC导管相关性血栓 静疗新技术的开展
经外周穿刺中心静脉导管（Peripherally Inserted Central Venous Catheters ；PICC） 是指通过外周静脉血管（贵要静脉、肘正中静脉 、头静脉）置入导管，到达右心房附近的大血管 ，其尖端位于上腔静脉下1/3。
方法2（有拇指夹）：
先去除注射器后夹拇指夹
注:注射器内要有剩余液体
冲洗导管步骤
《静脉治疗护理技术操作规范》
6.5.1.5 肝素盐水的浓度：PICC及CVC可用0-10U/ml 6.5.1.4 输液完毕应用导管容积加延长管容积2倍的生 理盐水或肝素盐水正压封管
PICC导管的成功留置
及时换药 正确冲管 仔细观察 严格处理
2、药物的因素：
1）化疗药物作用。均可以引起血管纤维化和血管内皮的损 伤。 2）输注液体种类。输注血制品、高渗性溶液都是引起PICC 相关静脉血栓的危险因素。
3、导管的因素
机械性损伤 导管的大小 导管的材质 尖端的位置
4、医源性因素
医护人员的责任心：导管置入后需要严密观察，尤其是有 无CRT发生的征兆 医护人员的操作技能： ◦ 反复穿刺会诱发机体高凝状态 ◦ 不规范的封管操作会导致血栓的发生。如：不使用肝素 封管，肝素浓度和用量不足等
1例PICC导管相关性静脉血栓的案例分享PPT课件
临床表现
观察患者置管侧肢体皮肤 颜色、温度、浅静脉扩张 等体征。
发现时机
在患者置管后常规进行肢 体评估时，或患者主诉有 症状时进行及时检查。
影像学检查方法及结果解读
彩色多普勒超声
显示静脉管腔内实性回声，血流信号 消失或充盈缺损，可明确血栓部位、 范围及程度。
结果解读
结合临床病史和影像学表现，对检查 结果进行综合分析和判断。
及时就医并接受专业治疗
引导患者及时就医，并接受专业医生的治疗 和建议，确保患者得到及时有效的救治。
加强患者心理支持与护理
在患者治疗期间加强心理支持与护理，缓解 其紧张焦虑情绪，提高治疗依从性。
05
护理工作在康复过程中作用突出
护理工作在康复过程中重要性认识
护理工作对康复效果有直接影响
在PICC导管相关性静脉血栓案例中，护理工作对于预防并发症、促进患者康复具 有至关重要的作用。
1例PICC导管相关性静脉血栓的 案例分享
汇报人：xxx 2024-03-06
目录
• 患者基本信息与病史回顾 • 静脉血栓发现与诊断依据 • 治疗方案选择与执行情况分析 • 并发症预防与处理措施部署 • 护理工作在康复过程中作用突出 • 总结经验教训，提高未来诊疗水平
01
患者基本信息与病史回顾
患者基本信息介绍
提升患者满意度和医疗质量。
THANKS
感谢观看
03
治疗方案选择与执行情况分析
初始治疗方案制定背景及考虑因素
患者病情评估
基于患者的具体病情，包括血栓位置、大小、形成时间等，进行 全面评估。
安全性与有效性平衡
在制定治疗方案时，权衡药物和非药物治疗的安全性和有效性， 确保患者获得最佳治疗效果。
临床PICC导管相关性静脉血栓案例分享、案例反思及经验总结
临床PICC导管相关性静脉血栓案例分享、案例反思及经验总结案例回顾患儿，男，生后O小时因“孕32+3周早产，皮肤紫绡伴呼吸困难15分钟”于3.6日以“新生儿呼吸窘迫综合征、新生儿肺炎（待定）、早产儿、低出生体重儿、新生儿低血糖症、早产儿脑损伤”入院。
3.7患儿体重小，进奶差，每次进奶l-2ml,综合评估后，给于PlCC置入，置入静脉为左侧大隐静脉，置入过程严格无菌操作，置入长度为23cm,穿刺过程顺利，B超示PlCC头端位于膈上约1.4Cm处。
置入后给予规范冲封管、正确的维护。
每日给予肠外营养液持续泵入。
3.19患儿左下肢沿PleC置管静脉走向处肿胀、发硬，考虑静脉炎，给予喜辽妥涂抹，继续应用PICCo3.22PIeC置管侧肢体肿胀明显（见下图），测量穿刺点上方ICm处肢体周径为Ilcm,皮肤颜色出现青紫伴发花，床旁超声提示：左侧大腿下段置管静脉管腔内低回声，考虑左股静脉血栓形成,停用PICC导管，给予抬高患肢、避免挤压按摩患肢，并给予依诺肝素ql2h皮下注射抗凝治疗；动态监测血常规、凝血六项、下肢静脉彩超。
3.23患儿左下肢青紫、发花减轻。
3.25患儿左下肢无明显肿胀，凝血六项：凝血酶原时间：13.80S,凝血酶时间：21.30St,活化部分凝血活酶时间：47.70St,纤维蛋白原：2.98g∕L,D-二聚体测定：0.49mg∕L,国际标准化比值：1.16；床旁超声：左侧大腿下段置管静脉走行规则，置管周围可见实性低回声，探头加压静脉管腔可少部分压瘪，CDFI：管腔内可见血流信号通过。
左侧大腿下段置管静脉管腔内低回声（考虑血栓形成）。
继续予依诺肝素抗凝治疗。
3.28床旁超声示：左侧大腿下段置管静脉管腔内低回声（较前变少）。
继续巩固防治血栓治疗。
3.30患儿左下肢无硬肿，皮肤无发红，进奶量可，无需肠外营养支持治疗，综合评估后在无菌操作下给予拔除PICC导管，过程顺利,观察患儿无明显不适，无明显烦躁及哭闹，生命体征平稳。
PICC相关性血栓形成的护理对策
目前PICC相关性血栓形成的预防和治疗仍存在一定难度，需要克服技术、伦理等 方面的挑战。
科研成果的临床转化与实践
临床转化
将科研成果转化为临床实践需要经过严格的验证和评估，以确保 安全性和有效性。
实践经验分享
在实践中，医护人员应不断总结经验，优化治疗方案，提高治疗 效果。
患者教育
对患者进行相关知识的教育，提高患者的自我保护意识和配合度。
案。
药物副作用观察
密切观察患者是否出现抗凝药物 的副作用，如出血、过敏等，及
时处理。
并发症的预防与处理
预防感染
保持PICC导管的清洁、干燥，定期更 换敷料，预防感染发生。
预防导管脱落
及时处理并发症
如发现患者有血栓形成症状，应及时 报告医生并协助处理，包括溶栓治疗、 导管拔除等。
加强导管的固定，避免导管脱落引起 血栓形成或血管损伤。
适度活动
健康宣教
鼓励患者适度活动，促进血液循环，降低 血栓形成的风险。
向患者及家属宣传PICC置管后注意事项， 提高患者的自我保护意识和能力。
药物治疗的观察与护理
抗凝药物使用
遵医嘱给予抗凝药物治疗，观察 患者的出血倾向和血栓形成情况。
药物疗效评估
定期评估抗凝药物的疗效，根据 评估结果调整药物剂量或治疗方
临床研究进展
在临床实践中，针对PICC相关性血栓形成的预防 和治疗方法不断得到优化和改进，如抗凝药物的 应用、导管置换术等。
基础研究进展
在基础研究方面，对PICC相关性血栓形成的发生 机制、危险因素等方面进行了深入研究，为临床 治疗提供了理论支持。
未来研究方向与挑战
研究方向
未来研究应进一步探讨PICC相关性血栓形成的发病机制，寻找更有效的预防和治 疗方法。
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发生因素
导管的规格与材质
发生因素
导管的规格与材质
置管静脉的选择
肿瘤患者血液呈高 凝状态
血管内皮损伤 血液淤滞 高龄
发生因素
导管的规格与材质
头静脉
57%
置管静脉的选择
肿瘤患者血液呈高 凝状态
血管内皮损伤
贵要静脉
14%
血液淤滞
肘正中静脉 不利于活动
高龄
发生因素
导管的规格与材质
置管静脉的选择
肿瘤患者血液呈高 凝状态
PICC导管相关性血栓
peripherally inserted central catheter srelated thrombus
广西医科大学第二附属医院 凌香
前言
PICC
PICC相关性血栓定义
PICC置管后， 由于穿刺血管内壁及导管附壁形成血凝 块的过程。
贵要
位置深
静脉
VS
静脉 瓣少
管径粗
位置浅
头静脉
凹凸
不平
预防措施—— 减少行PICC置管过程中对血管内膜的损伤
护理措施
置管后的健康指导 正压及脉冲式冲管
护理 措施
置管后的观察与护理 预防性用药
护理措施—— PICC置管后的健康指导
热敷
抬高
握拳
很重要
护理措施—— PICC置管后的健康指导
护理措施—— PICC置管后的观察与护理
编辑ppt
前言
肿瘤患者 化疗
急危重症患者 抢救
前言
5% 20% 35%
1 发生因素
2 预防方法
目
录
3
护理措施
4 治疗手段
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肿瘤患者血液呈高 凝状态
血管内皮损伤 血液淤滞 高龄
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血管内皮损伤 血液淤滞 高龄
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预防方法
严格掌握PICC适应证和禁忌证
方法一
方法二
减少行PICC置管过程中对血 管内膜的损伤
重在 预防
编辑ppt
重要提醒
乳腺癌患者手术侧肢体 上腔静脉综合征
上腔静脉系统有静脉血栓
血小板 >300x109/L
预防措施—— 减少行PICC置管过程中对血管内膜的损伤
热
酸胀
红
痛 肿
色变
护理措施—— 正压及脉冲式冲管
正压冲管
脉冲式冲管
预防措施—— 预防性用药
提醒 无出血倾向
阿司匹林 丹参 华法林
编辑ppt
治疗方法
抗凝治疗
1
皮肤黏膜有无出血
2
注射部位有无青紫或血肿
3
出凝血时间和纤维蛋白原
4
生命体征及意识状态
谢谢观看
广西医科大学第二附属医院 凌香
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