第7版日本《大肠癌诊疗规范》解读与结直肠癌手术实践

TNM 分期与“ 日式”规范—— 分久必合 2010 年，
• TNM 分期系统更新为第7 版［3］，代表了肿瘤诊治理念 的荟萃。其中对区域淋巴结（N 分期）制订了详尽的量化 标准，包括淋巴结清扫总数不得少于12 枚；N 分期从 N1a~1c（淋巴结转移数≤3）和 N2a~2b（淋巴结转移数≥4 ）的更新。但是，最新版分期标准并未对区域淋巴结的位 置进行准确描述。与此相反，1977 年至今，日本《大肠癌 诊疗规范》以解剖学为基础，不断完善对于区域淋巴结准
以外的淋巴结称之为“非区域淋巴结”，划归远处转移（ M1a）。
• 2010 年10 月国家卫生部发布的《结直肠癌诊疗规范》对 于结肠癌手术建议如下：切除足够的肠管，清扫区域淋巴 结，整块切除。分期为T2~4，N0~2，M0 结肠癌首选的手 术方式是相应结肠切除加区域淋巴结清扫。区域淋巴结清 扫必须包括肠旁、中间和系膜根部淋巴结3 站。最新版《 黄家驷外科学》依旧维持了对结肠淋巴结的定义，包括区 分为结肠上淋巴结（肠壁脂肪垂内）、结肠旁淋巴结（边 缘动脉附近及动脉与肠壁之间）、中间淋巴结（位于结肠 系膜中部动脉旁的淋巴结）及中央淋巴结（供应该段结肠 的主干动脉根部）
• 在肠系膜下动脉系统，肠旁淋巴结（第1 站）切除范围与 前者理论相同，但是，沿直肠上动脉分布淋巴结、直肠中
动脉及骨盆神经丛内侧淋巴结也被划归为肠旁淋巴结。中 间淋巴结（第2 站）切除范围除沿供血有关的主要和次要 动脉分布的淋巴结以外，在直肠还应该包括肠系膜下动脉 干周围淋巴结（图1，No.252 淋巴结）；而中央淋巴结清 扫（第3 站），特指肠系膜下动脉起始部至左结肠动脉起 始部之间沿肠系膜下动脉走行的淋巴结。
• 图3 不同供血方式与结肠旁淋巴结范围
1.3中间淋巴结和中央淋巴结范围的界定
• 肠系膜上动脉系统、肠系膜下动脉系统对于中间淋巴结和 中央淋巴结的界定有所不同。在肠系膜上动脉系统内， 肠
系膜上动脉主干发出的各结肠动脉（回结肠动脉，右结肠 动脉， 结肠中动脉）起始部分布的淋巴结被定义为中央淋
巴结，包括回结肠动脉根部淋巴结、右结肠动脉根部淋巴 结、结肠中动脉根部淋巴结。沿各支动脉分布的淋巴结被 定义为中间淋巴结，包括回结肠淋巴结、右结肠淋巴结、 结肠中动脉右支淋巴结和结肠中动脉左支淋巴结（图 4a） 。
• 病理解剖学研究已经明确,对于中位直肠癌，需切除肿瘤远 端4~5 cm 的肠管；对于低位直肠癌，切除肿瘤远端1~ 2 cm 的肠管是可以接受的（但需术中冰冻病理检查证实切 缘阴性）。但是，直肠癌近端肠管切缘的界定，结肠癌远
、近端肠管切除安全距离以及区域淋巴结清扫范围规范化 尚待深入讨论。
• 截至2012 年，美国国立综合癌症网络（NCCN）指南专家 组建议：对于可切除性结肠癌，推荐的手术方法是整块切 除和充分的淋巴结清扫［1］；对于中低位直肠癌推荐 TME术式，同时，需将直肠系膜内结构整块锐性切除，包 括相关血管、淋巴管以及脂肪组织和直肠系膜的脏层筋膜 ［2］。在结直肠癌TNM 分期标准中，根治性手术能够清 扫的淋巴结定义为“区域淋巴结”，根治性手术切除范围
• cm 切除肠管，距离肿瘤边缘＞10 cm 一侧，应切除10 cm 肠管）。
图5 结肠癌区域淋巴结清扫范围示意图
• （2）中间淋巴结清扫（第2 站），清扫沿肿瘤供血有关的 主要和次要动脉分布的淋巴结。（3）中央淋巴结清扫（ 第3 站），清扫肠系膜上动脉发出与肿瘤供血有关的结肠 动脉（回结肠动脉、右结肠动脉亦或结肠中动脉）起始部 分布的淋巴结。
第7 版日本《大肠癌诊疗规范》解读ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ结 直肠癌手术实践
眉山市中医医院外一科 张国柱副主任医师
前言
• 在结直肠癌个体化诊治过程中，外科手术技术规范化备受 临床关注，自1982 年英国Heald 教授提出了全直肠系膜切 除（TME），为提高肿瘤环周切缘安全、降低局部复发率 作出重要贡献。2009 年，德国Hohenberger 教授在研究结 肠系膜解剖特点的基础上，提出了完整结肠系膜切除（ CME）概念，为规范结肠癌区域淋巴结清扫提供了重要的 技术参考。笔者复习并解读2009 年第7 版日本《大肠癌诊 疗规范》，试图从理论和技术上对结直肠癌手术细则进行 探讨。
• 权威性指导意见在宏观上强调了结直肠癌手术的重要性， 并战略性地规划了手术内涵。但是，“足够的肠管”以及 “区域淋巴结”清扫范围并无明确细则。
• 2011 年经典手术学在大肠的外科解剖一节重申重要观点（ 1）大肠的淋巴分布与血供相一致，大肠癌沿主要血管的 淋巴转移是经典切除手术的基础。在处理恶性肿瘤时，对 潜在受累淋巴结充分切除常需牺牲更多血供。（2） 根治 性手术除了切除肿瘤，还应充分游离邻近肠管以切除直接
淋巴引流区，并包括肠系膜上、下血管的淋巴引流区。（ 3）淋巴引流区应整块切除，同时还应切除肿瘤两侧外观 正常的大段肠管。（4）吻合部位的肠管要有生机、无张 力，肠壁要有“接近正常的连续性（near-normal consisten- cy）”。
• 上述观点阐明了区域淋巴结清扫应包括邻近肠管的直接淋 巴引流区和肠系膜上、下血管的淋巴引流区；同时，为了 达到淋巴引流区广泛、整块的切除将牺牲更多的血供。因 此，保证吻合部位肠管有生机和接近正常的连续性，也是 “足够肠管切除”需要考虑的另一个重要因素。但是，邻 近肠管的直接淋巴引流区以及肠系膜上、下血管的淋巴引 流区如何界定，经典的外科手术学中同样缺少细则说明。
1.3中间淋巴结和中央淋巴结范围的界定
• 在肠系膜下动脉系统内，肠系膜下动脉起始部至左结肠动 脉起始部之间沿肠系膜下动脉分布的淋巴结被定义为中央 淋巴结（肠系膜下动脉根部淋巴结）。沿左结肠动脉、乙 状结肠动脉分布淋巴结（左结肠淋巴结，乙状结肠淋巴结 ），左结肠动脉起始部至乙状结肠动脉最下支沿肠系膜下 动脉走行淋巴结（肠系膜下动脉干淋巴结）被定义为中间 淋巴结（图4b）。
• 需要特别说明，针对中低位直肠癌推荐D2 术式已经获得 广泛共识，但是，在临床实践中往往混淆“直肠上动脉起 始部结扎切断血管”与“D2 清扫”的关系，错误的将直 肠上动脉根部理解为中间淋巴结区域。笔者认为如下认识 更为合理：直肠癌D2 术式血管处理推荐在根部结扎切断 直肠上动脉，区域淋巴结应以肠系膜下动脉干为解剖标志 进行中间淋巴结（第2 站）清扫，清扫范围内相关血管应 达到脉络化。不推荐在根部结扎切断肠系膜下动脉。肠系
红色：肠旁淋巴结 蓝色：中间淋巴结
黄色：中央淋巴结
图1 结直肠淋巴结群分类及名称
1.2肠旁淋巴结范围界定
正常情况下结肠淋巴沿5 种途径回流（图2）：正常淋巴回流 （主要供血动脉方向回流）；紧邻肠壁走行再向边缘动脉方 向回流；远端供血动脉方向回流；近端供血动脉以远方向回 流；中央淋巴结附近的分散回流。
确的定位诊断，已成为临床工作的重要补充。今天，二者
正在逐渐靠拢。应该科学地认识到，肿瘤分期的价值在于
判断预后并为制定个体化治疗方案提供参考。无论何种分
期系统，针对可切除病例都应进行必要区域的淋巴结清扫
• 因此，“足够的肠管”切除范围应联合参考“肠旁淋巴结 规范清扫因素+中间淋巴结和中央淋巴结清扫后肠管生机 因素+吻合部位肠管接近正常连续性因素”。绝非仅由肿 瘤切缘是否安全单一因素构成
讨论
• 毋庸置疑，结直肠癌手术应该遵循宏观的肿瘤治疗学原则 ，包括：优先在肿瘤供血动脉起始部离断血管；合理的解 剖层次与锐性分离技术；有研究证据支持的规范化区域淋 巴结清扫；肿瘤远、近端切缘以及环周切缘安全；追求R0 切除术；肿瘤与区域淋巴结的整块切除术以及肿瘤无接触 技术等。但是，仍有外科问题值得讨论。
一、日本《大肠癌诊疗规范》（第7 版）解读
• 1.1结直肠淋巴结群的名称及分类 • 自20 世纪60 年代， 日本外科领域针对消化道肿瘤淋巴结
转移途径以及淋巴清扫范围开展了深入的研究探索，大量 文献见诸报道。以解剖学为基础，日本大肠癌研究会针对 结直肠淋巴结群以及淋巴结名称进行了详尽的定义和位置 描述（表1，图1）。
a.正常淋巴回流； b.紧邻肠壁走行再向边缘血管方向回流； c.远端供血动脉方向 回流；d.近端供血动脉以远方向回流； e.中央淋巴结附近的分散回流
图2 结肠淋巴回流途径示意图
1.2肠旁淋巴结范围界定
• 在此基础上，参考肿瘤与供血动脉的位置关系，对肠旁淋 巴结范围进行如下界定：（1）肿瘤由1 支动脉供血，并位 于动脉正下方，以超越肿瘤边缘远、近端各10 cm 确定其 界限（图3a）。（2）肿瘤由1 支动脉供血，动脉距离肿瘤 边缘＜ 10 cm，以供血动脉侧以远5 cm，另一侧10 cm 确 定其界限；（图3b）。（3）肿瘤由2 支动脉供血，2 支动 脉距离肿瘤边缘均＜ 10 cm，以各自超越动脉5 cm 确定
a.肠系膜上动脉系统
b.肠系膜下动脉系统
图4 肠系膜上、下动脉系统区域淋巴结
二、以解剖为基础，认识区域淋巴结清扫范围
• 2010 年国家卫生部《结直肠癌诊疗规范》指出，区域淋巴 结必须包括肠旁、中间和系膜根部淋巴结3 站。其系膜根 部淋巴结含义等同于中央淋巴结（图5）。在前述研究基 础上，肠系膜上动脉系统所属结肠实施区域淋巴结清扫的 范围应包括：（1）肠旁淋巴结清扫（第1站），根据实际 肿瘤血管供血情况不同，切除两端相应长度的肠管（肿瘤 由1 支动脉供血，并位于支配动脉正下方，应切除肿瘤边 缘远、近端各10 cm 肠管；肿瘤由1 支动脉供血， 距离肿 瘤边缘＜10 cm，应切除供应动脉侧以远5 cm，另一侧10 cm 肠管；肿瘤由2 支动脉供血，2 支动脉距离肿瘤边缘均 ＜10 cm，应切除各自动脉以远5 cm 肠管；肿瘤由2 支动 脉供应，距离肿瘤边缘＜10 cm 一侧，应超越动脉以远5
• 自1977 年日本大肠癌研究会制定《大肠癌诊疗规范》
• （第1 版）至今，已历时35年并完成7 个版本的更新。以 解剖学为基础，大量的研究确定了结直肠淋巴结群名称及 分类。肠旁淋巴结、中间淋巴结和中央淋巴结解剖部位的 认定，为结直肠癌区域淋巴结清扫提供了准确的位置界定 。笔者复习、解读2009 年日本《大肠癌诊疗规范》（第7 版增补版）以期抛砖引玉，为阐明结直肠癌手术细则、规 范手术技术标准提供借鉴。