机动车驾驶证申请表(补证样表)
机动车驾驶证申请表格
四、被吊销机动车驾驶证未满两年；
五、造成交通事故后逃逸被吊销机动车驾驶证；
六、驾驶许可依法被撤销未满三年；
七、机动车驾驶证被暂扣；
八、法律和行政Βιβλιοθήκη 规规定的其他不准申请的情形。上述内容本人已认真阅读，本人不具有所列的不准申请的情形。
申请人签字
年 月 日
所持驾驶证的证号签注的准驾车型代号
初次领证日期有效期截止日期
换证
补证
注销
□有效期满
有效期截止日期
有效期限
□转入
转入原因
□户籍迁入 □来本地居住
原驾驶证档案编号
□达到年龄
现准驾车型
代 号
申请的准驾
车型代号
□自愿降低准驾
□身份信息变化
变化事项
变化后的内容
□证件损毁
原 因
□补证
□注销
申请
方式
□本人申请 □监护人申请
□委托代理申请
本人签字：
年 月 日
委托
代理
代理人/监护人姓名
身份证明
号 码
住 址
申告的义务和内容
机动车驾驶证申请人应当如实申告是否具有下列不准申请的情形：
一、器质性心脏病、癫痫病、美尼尔氏症、眩晕证、癔病、震颤麻痹、精神病、痴呆以及影响肢体活动的神经系统疾病等妨碍安全驾驶疾病；
二、吸食、注射毒品、长期服用依赖性精神药品成瘾尚未戒除；
机动车驾驶证申请表
档案编号
申请人信息
姓名
性别
出生日期
国籍
身份证明名称
号码
照片
号码
住所
地址
联系地址
机动车驾驶证申请表
机动车驾驶证申请表填表说明一、填写时使用黑色、蓝色墨水笔;字体工整；二、标注有“□”符号的为选择项目;选择后在“□”中划“√”；三、“申请人信息”中包含的各栏均应认真填写;不得空项..其中：1、“身份证明名称”;属于在暂住地申请的;分别填写“居民身份”和居民身份证证号、公安机关核发的居住、；暂住证明名称和证明号码；属于境外人员的;分别填写入境的身份证明名称和证明号码、“居留证”和居留证证号；属于外国驻华使、领馆人员及国际组织驻华代表机构人员的;填写外交部核发的有效身份证件名称和证件号码；其他人员;填写“居民身份证”和居民身份证证号..2、“住所地址”;属于境外人员的;填写居留证明记载的地址；属于外国驻华使、领馆人员及国际组织驻华代表机构人员的;记载外交部核发的有效身份证件记载的地址；其他人员;记载居民身份证记载的地址..3、“联系地址”、“联系电话”：填写能够联系到申请人的地址和电话..四、“申请业务种类”中包含的各栏应当按照以下要求填写：1、属于申领机动车驾驶证的;填写申领栏中申请的“准驾车型代号”；属于增加准驾车型的;还应填写“现准驾车型代号”；属于持军队、武装警察部驾驶证、境外驾驶证申领的;还应在相应种类驾驶证前的“□”中划“√”;并填写“所持驾驶证的证号”、“签注的准驾车型代号”、“初次领证日期”和“有效期截止日期”..2、属于换证、补证或注销的;先选择具体的业务种类;如属于有效期满换证的;在“□有效期满”内划“√”;再填写此项业务栏后的“有效期截止日期”和“有效期限”..换证、补证业务交由他人代理的;或者注销机动车驾驶证由监护人提出注销的;填写“申请方式”和“委托代理”栏;同时;必须由本人在“申请方式”栏后的本人签字处签名..五、申请人必须认真阅读“申告的义务和内容”;如实申告;并在“申请人签字”栏内签名..。
《机动车驾驶证申请表》式样附件1
年 月 代理人/监护人签字:
日
上述内容本人已认真阅读，本人不具有所列的不准申请的情形。
年
月
日
驾 驶 证 申 请 表
照片
属于持军警驾驶证、境外驾驶证申领的，还应填写所持驾驶证种类：
□军队驾驶证 □武警驾驶证 □香港驾驶证 □澳门驾驶证 □台湾驾驶证 换证时无法提交居住、暂住证明原因：
□外国驾驶证
补证时无法提交居住、暂住证明原因： □死亡 □身体条件不适合 □丧失民事行为能力 事故造成人员死亡，承担同等以上责任 记分周期不参加审验 □记满12分 习期内再次记6分以上但未达到12分
□其他
□
□延期换证 □延期审验 □延期提交身体条件证明 申请方式 代理人/监护 人姓名 联系地址
□本人申请
□监护人申请
身份 证明 名 称
□委托
身份证明 号 码 联系电话
代理申请
委托代理人 监护人信息
机动车驾驶证申请人应当如实申告是否具有下列不准申请的情形：
一、器质性心脏病、癫痫病、美尼尔氏症、眩晕症、癔病、震颤麻痹、精神病、痴呆以及影响 肢体活动的神经系统疾病等妨碍安全驾驶疾病； 二、三年内有吸食、注射毒品行为或者解除强制隔离戒毒措施未满三年，或者长期服用依赖性
□其他Biblioteka 期一年以上未换证被注销未满两年 交体检证明被注销未满两年 □出国（境） □其他
□
人申请
□委托
代理申请
申请人及代理人对申请 材料的真实有效性负责。 申请人签字：
年 月 代理人/监护人签字:
日
年
月
日
附件1
机 动 车 驾 驶 证 申 请 表
受理岗签字签章 档案编号
姓名 身份 证明 申 名称 请 人 邮寄 信 地址 息 固定 电话 移动 电话 □初次申领 申请的 □增加准驾车型 准驾车 □持军警驾驶证申领 型代号 □持境外驾驶证申领 □证件损毁换证 □转入换证 □有效期满换证 □达到规定年龄换证 □自愿降低准驾车型换证 □因身体条件变化降低准驾车型换证 申 请 业 务 种 类 □信息变化换证 □信息备案 □补证 □注销 □注销最高准驾车型 □注销实习准驾车型 □恢复驾驶资格 准驾车型 代号 变更事项 从业单位 号码 号码
机动车驾驶证申请表（全文5篇）
机动车驾驶证申请表（全文5篇）第一篇：机动车驾驶证申请表机动车驾驶证申请表填表说明一、使用黑色、蓝色墨水笔，用中文填写，字体工整，不得涂改；二、标注有“□”符号的为选择项目，选择后在“□”中划“√”；三、“申请人信息”中包含的各栏均应认真填写，不得空项。
其中：1、“身份证明名称”，属于居民的，填写“居民身份证”或者“临时居民身份证”和证件号码，在暂住地居住的内地居民还要填写公安机关核发的居住、暂住证明名称和证明号码：属于香港、澳门特别行政区居民的，填写香港、澳门特别行政区“居民身份证” 和证件号码：属于台湾地区居民的，填写“台湾居民来往大陆通行证”或者“中华人民共和国旅行证”和证件号码，属于华侨的，填写“中华人民共和国护照”和证件号码：属于外国人的，填写“护照”或者其他旅行证件的名称和证件号码：属于外国驻华使、领馆人员及国际组织驻华代表机构人员的，填写外交部核发的有效身份证件名称和证明号码。
2、“邮寄地址”，填写可以通过邮寄送达的地址。
3、“电子信箱”填写接收电子邮件的地址，尚未申请电子信箱的可以不填写。
四、“申请业务种类”中包含的各栏应当按照以下要求填写；1、属于申领机动车驾驶证的，在申领种类前的“□”内划“√”，填写申领栏中申请的“准驾车型代号”；属于持军队、武装警察部队机动车驾驶证、境外机动车驾驶证申领的，还应在相应驾驶证种类前的“□”内划“√”。
2、属于换证、补证、注销、注销恢复、延期换证、延期提交身体条件证明业务的，先选择具体的业务种类，再选择原因，并在“□”内划“√”，对于换证时无法提交居住、暂住证明的填写原因。
属于申请注销恢复业务的，填写申请的“准驾车型代号”。
五、委托他人或者监护人代理的业务，由代理人或者监护人填写“申请方式”和“委托代理人监护人信息”栏。
申请人、代理人或者监护人必须认真阅读“申告的义务和内容”，如实申告，并在“申请人签字”或者“代理人/监护人签字”栏内签名。
第二篇：机动车驾驶证补领申请表机动车驾驶证补领申请表一、申请条件持有本市核发的机动车驾驶证的驾驶人，驾驶证遗失的，驾驶人应当申请补领机动车驾驶证，并符合下列条件：（一）申请人在本记分周期内记分未达到１２分；（二）机动车驾驶证没有被依法扣押、扣留、暂扣、吊销、注销或撤销的情形。
驾驶证申请表(样表)
有效期限
□转出
转出原因
□户籍迁出□去外地居住
转出地监理机构
□转入
转入原因
□户籍迁入□来本地居住
原驾驶证档案编号
□身份信息变化
信息内容
变更后的身份信息
□证件损毁
损毁原因：
□补证
补证原因：
□注销
注销原因：
申请
方式
□本人申请
□监护人申请 .
□委托代理申请
本人签字：
年 月 日
委托
代理
代理人/监护人姓名
申请人信息
姓名
李X
性别
男
出生日期
1990
国籍
身份证明名称
号码
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
Xቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ
X
X
照片
号码
住所地址
哈尔滨市XX区X街X号
一寸
联系地址
哈尔滨市XX区X街X号
联系电话
11位电话号吗
邮政编码
150010
申请业务种类
申领
□初次申领
申请准驾机型代号
H、G
现准驾机型代号
□增加准驾机型
换证
补证
注销
□有效期满
申 请 人 签字
六、法律和行政法规规定的其他不准申请的情形。
上述内容本人已认真阅读，本人不具有所列的不准申请的情形。
年 月 日
拖拉机 驾 驶 证 申 请 表档案编号：
拖拉机驾驶人身体条件证明
申
请
人
填
报
事
机动车驾驶证补领申请表
机动车驾驶证补领申请表第一篇：机动车驾驶证补领申请表机动车驾驶证补领申请表一、申请条件持有本市核发的机动车驾驶证的驾驶人，驾驶证遗失的，驾驶人应当申请补领机动车驾驶证，并符合下列条件：（一）申请人在本记分周期内记分未达到１２分；（二）机动车驾驶证没有被依法扣押、扣留、暂扣、吊销、注销或撤销的情形。
二、办理地点（一）境外人员在车辆管理所涉外管理科（点击查询）办理；（二）其他人员任选车管分所（点击查询），交通支、大队车管站（点击查询）、驾驶证服务点办理。
三、提交的资料（一）按规定填写的《机动车驾驶证申请表》；（二）申请人的身份证明原件、复印件；由代理人代理的，还需提交代理人身份证明的原件和复印件；（三）机动车驾驶人相片2张。
四、办理时限一个工作日内办结五、收费标准机动车驾驶证收取工本费10元/证。
六、收费依据（一）《中华人民共和国道路交通安全法》第一百一十四条；（二）《国家发展改革委、财政部关于加强和规范机动车牌证工本费等收费标准管理有关问题的通知》（发改价格[2004]2831号文件）；（三）《北京市发展和改革委员会关于转发》（京发改[2004]2955号）。
七、身份证明是指（一）本市居民的身份证明，是《居民身份证》或者《临时居民身份证》；外省市在本市暂住人员的身份证明，是《居民身份证》或者《临时居民身份证》，以及公安机关核发的居住、暂住证明；（二）现役军人（含武警）的身份证明，是《居民身份证》或者《临时居民身份证》。
在未办理《居民身份证》前，是军队有关部门核发的《军官证》、《文职干部证》、《士兵证》、《离休证》、《退休证》等有效军人身份证件，以及其所在的团级以上单位出具的本人住所证明；（三）香港、澳门特别行政区居民的身份证明，是其入境时所持有的《港澳居民来往内地通行证》或者《港澳同胞回乡证》、香港、澳门特别行政区《居民身份证》和公安机关核发的居住、暂住证明；（四）台湾地区居民的身份证明，是其所持有的有效期三个月以上的公安机关核发的《台湾居民来往大陆通行证》或者外交部核发的《中华人民共和国旅行证》和公安机关核发的居住、暂住证明；（五）华侨的身份证明，是《中华人民共和国护照》和公安机关核发的居住、暂住证明；（六）外国人的身份证明，是其入境时所持有的护照或者其他旅行证件、居（停）留期为三个月以上的有效签证或者居留许可，以及公安机关出具的住宿登记证明；（七）外国驻华使馆、领馆人员、国际组织驻华代表机构人员的身份证明，是外交部核发的有效身份证件。
《机动车驾驶证申请表》下载
□证件损毁
原因
□补证
□注销
申请 □本人申请 方式 □委托代理申请
□监护人申请
本人签字： 年月日
委托 代理人/监护人姓名 代理 住 址
身份证明
号码
申 机动车驾驶员申请人应当如实申告是否具有下列不准申请的情形：
以及影响肢体活动的神经
告
一、 器质性心脏病、癫痫病、美尼尔氏症、眩晕症、癔病、震颤麻痹、精神病、痴呆
字
八、法律和行政法规规定的其他不准申请的情形。
上述内容本人已认真阅读，本人不具有所列的不准申请的情形
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的
义 系统疾病等妨碍安全驾驶疾病；
务 二、吸食、注射毒品、长期服用依赖性精神药品成瘾尚未戒除；
和 三、提供虚假申请材料，以欺骗等不正当手段申领机动车驾驶证； 内 容 四、补吊销机动车驾驶证未满两年；
五、造成交通事故后逃逸补吊销机动车驾驶证；
申
年月日
请
六、驾驶许可依法被撤销未满三年；
人
签
七、机动车驾驶证被暂扣；
个人收集整理 仅供参考学习
机动车驾驶证申请表
档案编号
申 姓名 请
人 身份 信 证明 息 名称
号码 号码
性别
出生日期
国籍 照片
住所 地址
联系 地址
联系 电话
邮政编码
申 申领 □初次申领
申请的准驾车型代号
现准驾车型代号
请 □增加准驾车型
属于持军警驾驶证、境外驾驶证申领的，还应填写下列港驾驶证 □澳门驾驶证 □台湾驾驶证 □外国驾驶证
务
□持军警驾驶证 所持驾驶证的证号 签注的准驾车型代号
种
□持境外驾驶证 初次领证日期
有效期截止日期
机动车驾驶证申请表
机动车驾驶证申请表
受理岗签字签章
档案编号
姓名
性别
出生日期
国籍
身份
申 请
证明 名称
人 信 息
邮寄 地址
固定
电话
移动 电话
□初次申领
□增加准驾车型
□持军警驾驶证申领
□持境外驾驶证申领
号码 号码
申请的 准驾车 型代号
电子信箱 邮政编码
照片
属于持军警驾驶证、境外驾驶证申领的，还应填写所持驾驶证种类：
□军队驾驶证 □武警驾驶证 □香港驾驶证 □澳门驾驶证 □台湾驾驶证 □外国驾驶证
一、器质性心脏病、癫痫病、美尼尔氏症、眩晕症、癔病、震颤麻痹、精神病、痴呆以及影响
肢体活动的神经系统疾病等妨碍安全驾驶疾病；
申
告
二、吸食、注射毒品、长期服用依赖性精神药品成瘾尚未戒除；
的
三、提供虚假申请材料，以欺骗等不正当手段申领机动车驾驶证；
义
四、被吊销机动车驾驶证未满两年；
务
五、造成交通事故后逃逸被吊销机动车驾驶证；
□证件损毁换证 □转入换证 □有效期满换证 申
请 □达到规定年龄换证 □自愿降低准驾车型换证 业
务
种 □信息变化换证
变更事项
类
换证时无法提交居住、暂住证明原因： 申请的准驾车型代号
变更内容
□补证
□注销
□注销恢复
准驾车 型代号
□延期换证 □延期提交身体条件证明
□丢失
□其他
□本人申请 □死亡 □身体条件不适合 □丧失民事行为能力
原 因
□超过有效期一年以上未换证被注销未满两年 □未按规定提交体检证明被注销未满两年
□其他
□服兵役
机动车驾驶证申请表新版).doc
初次申领机 动 车 驾 驶 证 申 请 表受理岗签字签章档案编号姓名X X X性别 男/ 女 出生日期XXXX 年XX 月XX日国籍中国身份 居民身份证 / 护照号码 号码 X X X X X X X X X X X X X X X X X X申证明居住 / 暂住证号 号码X XX X X X X X X X X X X X X XX X名称请粘贴近期一寸白底免冠邮寄人X X X省 X X X 市（县） X X 区 X X 街（路） X X 号信 地址照片息 固定座机号码电子信箱XXX@电话移动移动号码邮政编码X X X X X X电话□初次申领选择相应事项□驾校培训□有驾驶经历□自学直考申请的□驾校培训 □全日制驾驶职业教育学生□最高准驾车型被注□增加准驾车型销打“√ ” 准驾车选择相应事项□持军警驾驶证申领 型代号□军队驾驶证□武警驾驶证打“√ ”□持境外驾驶证申领□香港驾驶证 □澳门驾驶证□台湾驾驶证 □外国驾驶证 □证件损毁换证 □转入换证 按申请的准驾车型代号填写 □有效期满换证□达到规定年龄换证□自愿降低准驾车型换证申请的准驾车型代号□因身体条件变化降低准驾车型换证申□信息变化换证变更事项变更内容请业□信息备案从业单位务种 □补证□丢失□其他类□注销□本人申请□死亡□身体条件不适合□丧失民事行为能力□其他 □注销最高准驾车型□发生交通事故造成人员死亡，承担同等以上责任□连续三个记分周期不参加审验 □记满 12分□注销实习准驾车型 原□延长的实习期内再次记 6分以上但未达到 12分因□恢复驾驶资格准驾车□超过有效期一年以上未换证被注销未满两年型代号□未按规定提交体检证明被注销且机动车驾驶证在有效期内或超过有效期不满一年□延期换证 □延期审验选择相应事项□服兵役□出国（境）□其他□延期提交身体条件证明打“√ ”申请方式□本 人申 请 □ 监护 人申 请 □ 委托代理 申请代理人 / 监护 身份证明 身份证明 委托代理人 人姓名 名称号 码监护人信息联系地址联系电话机动车驾驶证申请人应当如实申告是否具有下列不准申请的情形：申请人及代理人对申请一、器质性心脏病、癫痫病、美尼尔氏症、眩晕症、癔病、震颤麻痹、精神病、痴呆以及影响材料的真实有效性负责。
机动车驾驶证申请表 2010(正反面)
附件2机 动 车 驾 驶 证 申 请 表填 表 说 明一、使用黑色、蓝色墨水笔，用中文填写，字体工整，不得涂改；二、标注有“□”符号的为选择项目，选择后在“□”中划“√”；三、“申请人信息”中包含的各栏均应认真填写，不得空项。
其中：1、“身份证明名称”，属于居民的，填写“居民身份证”或者“临时居民身份证”和证件号码，在暂住地居住的内地居民还要填写公安机关核发的居住、暂住证明名称和证明号码；属于香港、澳门特别行政区居民的，填写香港、澳门特别行政区“居民身份证”和证件号码；属于台湾地区居民的，填写“台湾居民来往大陆通行证”或者“中华人民共和国旅行证”和证件号码；属于华侨的，填写“中华人民共和国护照”和证件号码；属于外国人的，填写“护照”或者其他旅行证件的名称和证件号码；属于外国驻华使、领馆人员及国际组织驻华代表机构人员的，填写外交部核发的有效身份证件名称和证件号码。
2、“邮寄地址”，填写可以通过邮寄送达的地址。
3、“电子信箱”，填写接收电子邮件的地址，尚未申请电子信箱的可以不填写。
四、“申请业务种类”中包含的各栏应当按照以下要求填写：1、属于申领机动车驾驶证的，在申领种类前的“□”内划“√”，填写申领栏中申请的“准驾车型代号”；属于持军队、武装警察部队机动车驾驶证、境外机动车驾驶证申领的，还应在相应驾驶证种类前的“□”内划“√”。
2、属于换证、补证、注销、注销恢复、延期换证、延期提交身体条件证明业务的，先选择具体的业务种类，再选择原因，并在“□”内划“√”，对于换证时无法提交居住、暂住证明的填写原因。
属于申请注销恢复业务的，填写申请的“准驾车型代号”。
五、委托他人或者监护人代理的业务，由代理人或者监护人填写“申请方式”和“委托代理人监护人信息”栏。
申请人、代理人或者监护人必须认真阅读“申告的义务和内容”，如实申告，并在“申请人签字”或者“代理人/监护人签字”栏内签名。
机动车驾驶证申请表
档案编号
申 姓名 请
人 身份 信 证明 息 名称
号码 号码
性别
出生日期
国籍 照片
住所 地址 联系 地址
联系ห้องสมุดไป่ตู้电话
邮政编码
申 申领 □初次申领
申请的准驾车型代号
现准驾车型代号
请 □增加准驾车型
属于持军警驾驶证、境外驾驶证申领的,还应填写下列事项：
业
□军队驾驶证□武警驾驶证□香港驾驶证□澳门驾驶证□台湾驾驶证□外国驾驶证
的
义 系统疾病等妨碍安全驾驶疾病；
务 二、吸食、注射毒品、长期服用依赖性精神药品成瘾尚未戒除；
和 三、提供虚假申请材料,以欺骗等不正当手段申领机动车驾驶证；
内 四、补吊销机动车驾驶证未满两年； 容 五、造成交通事故后逃逸补吊销机动车驾驶证；
六、驾驶许可依法被撤销未满三年； 七、机动车驾驶证被暂扣； 八、法律和行政法规规定的其他不准申请的情形; 上述内容本人已认真阅读,本人不具有所列的不准申请的情形
□证件损毁
原因
□补证
□注销
申请 □本人申请□监护人申请 方式 □委托代理申请
本人签字： 年月日
委托 代理人/监护人姓
身份证明
号码
代理 名
住址
申 机动车驾驶员申请人应当如实申告是否具有下列不准申请的情形：
以及影响肢体活动的神经
告
一、 器质性心脏病、癫痫病、美尼尔氏症、眩晕症、癔病、震颤麻痹、精神病、痴呆
申 年月日 请 人 签 字
务
□持军警驾驶证 所持驾驶证的证号签注的准驾车型代号
种
□持境外驾驶证 初次领证日期有效期截止日期
类 换证 □有效期满
有效期截止日期
上海市新版机动车驾驶证申请表(样表)
机 动 车 驾 驶 证 申 请 表填 表 说 明一、打印或者使用黑色、蓝色墨水笔，用中文填写，字体工整，不得涂改；二、标注有“□”符号的为选择项目，选择后在“□”中划“√”；三、“申请人信息”中包含的各栏均应认真填写，不得空项。
其中：1、“姓名”栏填写申请人身份证明记载的姓名。
属外国籍或者少数民族的人员，应当写明其汉语音译名，必要时，可以在汉语音译名后注明其使用的本国或者本民族文字姓名。
“身份证明名称”，属于居民的，填写“居民身份证”或者“临时居民身份证”和证件号码，在居住地居住的内地居民还要填写公安机关核发的居住证明名称和证明号码；属于香港、澳门特别行政区居民的，填写香港、澳门特别行政区“居民身份证”和证件号码；属于台湾地区居民的，填写“台湾居民来往大陆通行证”或者“中华人民共和国旅行证”和证件号码；属于华侨的，填写“中华人民共和国护照”和证件号码；属于外国人的，填写“护照”、“外国人永久居留证”或者停留、居留证件的名称和证件号码；属于外国驻华使、领馆人员及国际组织驻华代表机构人员的，填写外交部核发的有效身份证件名称和证件号码。
2、“邮寄地址”，填写可以通过邮寄送达的地址。
3、“电子信箱”，填写接收电子邮件的地址，尚未申请电子信箱的可以不填写。
四、“申请业务种类”中包含的各栏应当按照以下要求填写：1、属于申领机动车驾驶证的，在申领种类前的“□”内划“√”，填写申领栏中申请的“准驾车型代号”；属于持军队、武装警察部队机动车驾驶证、境外机动车驾驶证申领的，还应在相应驾驶证种类前的“□”内划“√”。
2、属于换证、补证、注销、注销恢复、延期换证、延期审验、延期提交身体条件证明业务的，先选择具体的业务种类，再选择原因，并在“□”内划“√”。
属于申请注销恢复业务的，填写申请的“准驾车型代号”。
五、委托他人或者监护人代理的业务，由代理人或者监护人填写“申请方式”和“委托代理人监护人信息”栏。
申请人、代理人或者监护人必须认真阅读“申告的义务和内容”，如实申告，并在“申请人签字”或者“代理人/监护人签字”栏内签名。
机动车驾驶证申请表——样表
机 动 车 驾 驶 证 申 请 表——样表
受理岗签字签章 档案编号
姓名 身份 证明 申 名称 请 人 邮寄 信 地址 息 固定 电话 移动 电话 身份证
李四 号码 号码 4 0 1 2 3
性别 8 1 2
男 3
出生日期 4 5 6
XXXX年XX月XX日 7 8 9 0 0X
国籍
中国
照片 0755-12345678 13612345678 电子信箱 邮政编码 XXXXX@ 518000
□初次申领 □驾校培训 □有驾驶经历 □自学直考 申请的 □增加准驾车型 □驾校培训 □全日制职业教育 □最高准驾车型被注销 □自学直考 准驾车 C1 √持军警驾驶证申领 √军队驾驶证 □武警驾驶证 型代号 □持境外驾驶证申领 □香港驾驶证 □澳门驾驶证 □台湾驾驶证 □外国驾驶证 □证件损毁换证 □转入换证 □有效期满换证 □达到规定年龄换证 □自愿降低准驾车型换证 申请的准驾车型代号 □因身体条件变化降低准驾车型换证 申 请 业 务 种 类 □信息变化换证 □信息备案 □补证 □注销 □注销最高准驾车型 □注销实习准驾车型 □恢复驾驶资格 准驾车 型代号 变更事项 从业单位 □丢失 □其他 □本人申请 □死亡 □身体条件不适合 □丧失民事行为能力 □其他 □发生交通事故造成人员死亡，承担同等以上责任 □连续三个记分周期不参加审验 □记满12分 原 □延长的实习期内再次记6分以上但未达到12分 因 □超过有效期一年以上未换证被注销未满两年 □未按规定提交体检证明被注销且机动车驾驶证在有效期内或超过有效期不满一年 □服兵役 □监护人申请 □出国（境） □委托 身份证明 号 码 联系电话 申请人及代理人对申请 材料的真实有效性负责。 自新机动车驾驶证领取 之日起，原机动车驾驶证作 废，不得继续使用。 申请人签字：李四 □其他 代理申请 变更内容
补领行驶证样表
补领行驶证样表机动车牌证申请表
1、填写时请使用黑色或者蓝色墨水笔，字体工整，不得涂改；
2、“申请事项”栏为选择项目，请在相应栏内“□”中划“√”；
3、“邮寄地址”栏，填写可通过邮寄送达的地址；
4、“电子信箱”栏，填写接收电子邮件的e-mail地址，尚未申请电子信箱的可以不填写；
5、“机动车所有人签字”栏，机动车属于个人的，由变更后的现机动车所有人签字，属于单位的，由单位的被委托人签字。
由代理人代为办理的，机动车所有人不签字；
6、“代理人签字”栏，属于个人代理的，填写代理人的姓名、邮寄地址、邮政编码、联系电话和电子信箱，在代理人栏内签名，不必填写经办人姓名等项目；属于单位代理的，应填写代理人栏的所有内容，代理单位的经办人签字；属于单位的机动车，由本单位被委托人办理的不需填写本栏；
7、“号牌种类”栏，按照大型汽车号牌、小型汽车号牌、普通摩托车号牌、轻便摩托车号牌、低速车号牌、挂车号牌、使馆汽车号牌、使馆摩托车号牌、领馆汽车号牌、领馆摩托车号牌、教练汽车号牌、教练摩托车号牌、警用汽车号牌、警用摩托车号牌填写；
8、“登记证书”栏，“未获得”是指被人民法院、人民检察院和行政执法部门依法没收并拍卖，或者被仲裁机构依法仲裁裁决，或者被人民法院调解、裁定、判决机动车所有权转移时，原机动车所有人未向现机动车所有人提供机动车登记证书的情形。
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X X X 省 X X X 市（县）X X 区 X X 街（路）X X 号 座机号码 移动号码
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□初次申领 □驾校培训 □有驾驶经历 □自学直考 按申请的准驾车型代 申请的 □驾校培训 □全日制驾驶职业教育学生 □增加准驾车型 号填写 □最高准驾车型被注 准驾车 销 □持军警驾驶证申领 □军队驾驶证 □武警驾驶证 型代号 □持境外驾驶证申领 □香港驾驶证 □澳门驾驶证 □台湾驾驶证 □外国驾驶证 □证件损毁换证 □转入换证 □有效期满换证 □达到规定年龄换证 □自愿降低准驾车型换证 申请的准驾车型代号 □因身体条件变化降低准驾车型换证 选择相应事项 申 □信息变化换证 变更事项 变更内容 打“√ ” 请 业 □信息备案 从业单位 务 □丢失 □其他 种 □补证 类 □注销 □本人申请 □死亡 □身体条件不适合 □丧失民事行为能力 □其他 □发生交通事故造成人员死亡，承担同等以上责任 □注销最高准驾车型 □连续三个记分周期不参加审验 □记满12分 □注销实习准驾车型 原 □延长的实习期内再次记6分以上但未达到12分 因 准驾车 □超过有效期一年以上未换证被注销未满两年 □恢复驾驶资格 型代号 □未按规定提交体检证明被注销且机动车驾驶证在有效期内或超过有效期不满一年 □延期换证 □延期审验 选择相应事项 □延期提交身体条件证明 打“√ ” 申请方式 □服兵役 □出国（境） □其他
遗失补证
机 动 车 驾 驶 证 申 请 表
受理岗签字签章 档案编号
姓名 身份 证明 申 名称 请 人 邮寄 信 地址 息 固定 电话 移动 电话 居民身份证
贾
铭 号码 号码 X X X X X
性别 男/女 出生日期 X X X X X X X X
XXXX年XX月XX日 X X X X X
国籍
中国
粘贴近期一寸白底免冠
如委托他（她）人 代办填写此栏
六、醉酒驾驶机动车或者饮酒后驾驶营运机动车依法被吊销机动车驾驶证未满五年；
XXXX年 X 月 X 日 代理人/监护人签字: 曾铭
上述内容本人已认真阅读，本人不具有所列的不准申请的情形。
XXXX年 X
人姓名 联系地址
□监护人申请
□委托
身份证明 号 码 联系电话
代理申请
委托代理人 监护人信息
身份证明 名 称
机动车驾驶证申请人应当如实申告是否具有下列不准申请的情形：
一、器质性心脏病、癫痫病、美尼尔氏症、眩晕症、癔病、震颤麻痹、精神病、痴呆以及影响 肢体活动的神经系统疾病等妨碍安全驾驶疾病； 二、三年内有吸食、注射毒品行为或者解除强制隔离戒毒措施未满三年，或者长期服用依赖性
申请人及代理人对申请 材料的真实有效性负责。 申请人签字：贾铭
申 告 的 义 务 和 内 容
精神药品成瘾尚未戒除； 三、提供虚假申请材料，以欺骗等不正当手段申领机动车驾驶证； 四、造成交通事故后逃逸构成犯罪； 五、饮酒后或者醉酒驾驶机动车发生重大交通事故构成犯罪； 七、醉酒驾驶营运机动车依法被吊销机动车驾驶证未满十年； 八、因其他情形依法被吊销机动车驾驶证未满二年 九、驾驶许可依法被撤销未满三年 十、法律和行政法规规定的其他不准申请的情形。