急性阑尾炎电子教案

病史及病情汇报
5、患者于2018年4月4日，遵医嘱予以抗炎、禁食及完善相 关检查等对症处理。于当天下午16：00在腰麻下行“阑尾 切除术”，术毕于16:40返回病房。医嘱予以一级护理、 禁食水、吸氧、心电监护各24小时，抗炎、止血、止痛、 护胃、补液等对症处理，告知其及家属术后相关注意事项 并给予心理护理，予以去枕平卧6小时，头偏向一侧，嘱 家属加强看护。
37.5
4.5 36.9
4.6 4.7 4.8 36.9 36.8 36.4
脉搏 75
（次/ 分）
呼吸 20
（次/ 分）
血压 103/6 （mmHg） 7
88
68
20
20
91/56 103/6 6
68
19
100/7 0
72
19
100/8 0
76
20
100/7 0
大便
1
/
0
0
0
1
（次）
护理评估
5.1血常规检查（红色均为预警值）
护理诊断与措施
P1：焦虑：与环境陌生及担心疾病预后有关（2018.04.04 13：35） 护理目标：患者焦虑减轻，能够配合治疗 I1：①热情主动与患者交流，了解其思想动态，给予安慰 和解释，取得患者的信任；告知病区环境； ②告知疾病的病因、治疗方案及相关护理知识，使患 者了解自身疾病，积极配合治疗； ③介绍讲解手术、麻醉相关知识及主管医生的医疗水 平及手术成功病例，减少顾虑，增强信心； ④完善各项术前检查及准备，多与病人沟通； ⑤护理操作轻柔认真，多关心病人。 O1：患者了解疾病及手术相关知识，情绪稳定，积极配合 治疗 （2018.04.04 15：15）
护理评估
（一）术前评估
1、健康史 ①一般情况：了解病人的年龄、性别、 体重、饮食习惯等；②详细检查心、肝、肾功能，以正确 评估手术耐受力。 2、身体状况 ①了解腹痛的诱因、部位、性质等；有 无腹膜刺激征等；②有无恶心、呕吐、畏寒、发热等症状； ③辅助检查：血结果情况、B超及其他影像学检查结果。 3、心理状况 了解病人及家属对疾病的认识；病人的 家庭经济状况。
4.4 3.75 137.60 103.70 2.47 3.95 68.00 5.81
护理评估
5.3凝血功能检查（红色均为预警值）
项目
血浆凝血酶原时间（9-13S）
国际正常化比值 （0.80-1.20） 活化部分凝血活酶时间测定（20-
40S） 凝血酶时间 （14-21S） 纤维蛋白原 （2-4g/L）
护理评估
（二）术后评估
1、手术情况 了解麻醉、手术方式；术中阑尾及出血 情况等。 2、身体情况 动态评估生命体征；手术切口愈合情况， 有无并发症发生。 3、认知-心理状况 了解病人及家属对术后康复知识的 掌握程度；是否担心并发症及预后等。
护理诊断与措施
术前： 1、焦虑：与环境陌生及担心预后有关 2、知识缺乏：缺乏疾病相关知识 3、疼痛：阑尾管腔阻塞后扩张、收缩引起 的内脏神经反射性疼痛
4.4 11.1 0.97
26 17.0 2.54
护理评估
5.4辅助功能检查（红色均为预警值）
日期
4.4 门诊 4.4
项目 B超 心电图
结果 考虑急性化脓性阑尾炎并粪石梗阻可能性大
窦性心律
护理评估
6、治疗用药评估 抗炎：头孢哌酮钠他唑巴坦钠、奥硝唑 止血：白眉蛇毒 止痛：氯诺昔康 护胃：泮托拉唑 补液：维生素C、维生素B6
护理诊断与措施
P3:疼痛：阑尾管腔阻塞后扩张、收缩引起的内脏神经反射 性疼痛 (2018.04.04 13：35)
目标：患者疼痛减轻或得到控制 I3: ①协助患者取舒适体位，指导其有节律的深呼吸； ②禁食，减轻腹胀和腹痛； ③观察疼痛的程度、性质，及时告知医生； ④控制感染，遵医嘱及时合理应用抗菌药。 O3:患者主诉疼痛减少，腹痛程度减轻 （2018.04.04 15:00）
病史及病情汇报
1、主要诊断：急性化脓性阑尾炎 2、平素健康状况良好，否认药物过敏史，无输血史，否认
手术外伤史。 3、现病史汇报：患者于4月4日因转移性右下腹痛一天，拟
“急性化脓性阑尾炎”于13：35分收住院。测T 37.0℃， P 75次/分，R 20次/分，BP 103/67mmHg。 4、入院前一日出现上腹部疼痛不适。不伴有恶心、呕吐、 畏寒、发热。后疼痛渐加重，转移至右下腹固定。门诊B 超检查示：考虑急性化脓性阑尾炎可能性大。门诊拟“急 性化脓性阑尾炎”收住我科。
项目
白细胞 (4-10×109/L)
4.4 门诊
17.5
4.4 16.07百度文库
4.5 9.56
红细胞 (3.55.5×1012/L)
4.81
4.54
3.96
血红蛋白 146.00 141.00 124.00 (110-170g/L)
血小板 (100300×109/L)
171.00
206.00
169.00
6、于4月5日09:00予以二级护理，指导半流质饮食。 7、于4月9日遵医嘱予以办理出院。
护理评估
1、一般资料：查某某，男，31岁，工人。 2、社会支持：已婚，已育，农村合作医保。 3、个人嗜好：无个人嗜好。
护理评估
4、生命体征（红色均为预警值）
项目
体温 （℃）
4.4 入院
37.0
4.4 术后
护理诊断与措施
P2：知识缺乏：缺乏疾病相关知识 (2018.04.04 13：35) 护理目标：患者掌握疾病有关的知识 I2：①经常与病人交流，了解病人的真实感受，满足病人
的需求； ②根据病人掌握知识的程度，有针对性的介绍和手术
相关的知识； ③讲解疾病的相关知识，消除因知识缺乏而导致的焦
虑。 O2：患者基本了解疾病相关知识 (2018.04.04 14:00)
中性粒细胞 （1.7-
7.7×109/L）
87.5
13.65
6.32
护理评估
5.2生化检查（红色均为预警值）
项目 钾（3.5-5.5mmol/L） 钠（135-145mmol/L） 氯（96-108mmol/L） 钙（2.03-2.80mmol.L） 尿素氮（2.30-7.10mmol/L） 肌酐（44.00-133.00mmol/L） 葡萄糖（3.89-6.11mmol/L）
护理查房
急性阑尾炎的围手术期护理
科室：外三科 主查人：花语 时间：2018年4月
查房目标
1、探讨急性阑尾炎围手术期存在的护理问题 和护理措施。
2、熟悉急性阑尾炎的病因、病理生理、临床 表现及治疗原则。
3、了解急性阑尾炎最新治疗进展。
主要内容
1、病史及病情汇报 2、护理评估 3、护理诊断与措施 4、急性阑尾炎的相关知识 5、治疗新进展 6、总结