黄祖瑚 医疗安全与病人安全文化

医疗安全与病人安全文化黄祖瑚“First, do no harm”.—HippocratesI will prescribe regimens for the good of my patients according to my ability and my judgment and never do harm to anyone.医疗安全：病人在医疗过程中不发生允许范围以外的心理、机体结构或功能上的障碍、缺陷或死亡。

允许范围：由于病人病情异常或体质特殊，现有医学科学技术条件下尚无法预料或不能防范的医疗意外。

落实医疗安全措施建设病人安全文化病人安全对策WHO病人安全对策协调中心发布（2007）1.注意区分看上去或听上去相似的药物名称2.准确可靠地识别病人身份3.注重病人交接过程中的信息沟通4.在病人身体的正确部位进行正确的诊疗操作5.严格高浓度电解质溶液的使用保管6.确保治疗“转换”时用药正确7.避免医用导管和其他医疗用管之间的错误连接8.确保注射器的一次性使用9.加强手卫生以预防医源性感染病人安全对策（2008-2009新增）1.改善留置导管管理，预防医源性感染2.识别病情加重病人并及时处置3.与病人沟通重要检查结果4.防止病人跌倒5.防止压疮1.注意区分看上去或听上去相似的药物名称（Look-alike, sound-alike medication names）Losec(omeprazole)Lasix(furosemide)雅施达（抗高血压药）雅司达（解热镇痛药）亚思达（抗菌药物）臣功再欣（治感冒药）臣功再佳（抗心绞痛药）达喜（抗胃酸药）达吉（促消化药）他巴唑（抗甲状腺药）地巴唑（抗高血压药）烟酸（调脂药）叶酸（抗贫血药）肌苷（肝病辅药）肌醇（降胆固醇药）2. 正确识别病人身份（Patient identification）错误用药病人识别错误可导致错误输血或血制品错误检查检验错误手术操作婴儿送错父母3. 注重交接病人过程中的信息沟通（communication during patienthand-overs)护士换班交接病人值班医生交接主管医生之间的交接急诊医护人员与病房医护人员交接医院员工与社区医护人员交接医护人员与出院病人的家属交接4. 在病人身体的正确部位进行正确的诊疗操作(performance of correct procedureat correct body site)诊疗操作部位错误身体左右侧错误脏器错误部位错误植入物错误诊疗操作即将开始前实施“暂停”（Time Out）Ø必须在诊疗操作的现场进行确认Ø参与此次治疗操作的所有人员均到场Ø至少再次确认l病人无误l部位正确l操作方法和程序无异议l病人体位正确l植入物及其他特殊设备等无误Ø采用表格式打勾法进行确认(control of concentratedelectrolyte solutions)ü建立严格管理制度ü通常不存放在病区护理单元ü特殊情况下存放在护理单元的高浓度钾盐安瓿必须逐一作醒目标记“必须稀释！”ü配制完成后由有资质的专人进行复核，包括计算公式等ü配制的药液要作“高危药物”标记6. 确保医疗过渡时的用药正确(assuring medication accuracy attransitions in care)Ø进入医疗机构后要尽快在病人参与下建立病人用药的目录Ø要与社区药师和家庭医生沟通病人的用药信息，保证用药目录完整性Ø将病人移交至本医疗机构内或以外的医护人员时，要提供其完整的用药目录Ø接受者要复核检查病人的用药目录，确认其是否正确Ø病人出院时应提供给病人一份完整的用药目录7. 避免医用导管之间的错误连接(avoiding catheter and tubingmisconnections)易接错的医用导管类型中心静脉导管外周静脉导管已有报告的错接鼻饲管外周静脉导管经皮肠道饲管外周静脉导管外周静脉导管气管造口术套鼻饲管经皮肠道饲管腹膜透析导管气管造口术套囊充气管自动血压测定套囊导管硬膜外用药输液管囊充气管自动血压测定套囊导管外周静脉导管硬膜外用药输液管外周静脉导管外周静脉导管硬膜外用药输液管Ø建立健全感染控制、安全注射和废弃利器处理的原则及规定Ø使病人和部分医护人员认识口服用药的良好疗效Ø告知病人及其家属有关注射引起经血传播疾病的8. 确保注射器的一次性使用(single use of injection devices )知识Ø严格执行注射器一次性使用和安全注射程序Ø严格遵守废弃利器处理规定Ø医疗机构要优先考虑手卫生设施的可及性l 病人床边酒精手巾的可及9. 加强手卫生以预防医源性感染(improved hand hygiene to prevent healthcare-associated infection)l 清洁流动水源的可及Ø正确的手卫生方法的教育Ø工作场所手卫生要求的警示Ø对医护人员手卫生状况的监督和反馈《2010年国际病人安全目标》1. 正确识别病人在给药、输血或血制品、采集血标本及其他标本，或施行其他诊疗措施时，应至少使用2种识别方法来确认病人（不得以病房号或床号作为病人识别依据）。

2. 促进有效沟通接到口头医嘱或电话医嘱时，或接到“危急值”检查结果时，接受者要复述全部医嘱内容或检查结果并得到确认，方能执行医嘱或进一步报告检查结果。

3. 提高高危药物使用的安全性病人护理单元不得存放高浓度的电解质溶液，至少包括氯化钾、磷酸钾及>0.9%氯化钠。

4. 确保手术病人、手术部位及手术操作正确术前再次确认手术病人、手术部位及手术方法；再次确认手术所需器械和设备准确无误及功能良好；用可靠标记方法精确标记手术部位，并告知病人。

5. 减少医源性感染的风险严格遵守现行且获公认的手卫生指南。

6. 减少由于跌倒所致的病人伤害经常性评价病人跌倒的可能性，包括药物因素等，并采取有效措施降低或消除导致病人跌倒的任何危险因素。

《2010年美国病人安全目标》1.准确识别病人身份2.建立与完善医务人员之间的有效沟通（重要检查结果及时通知相应医护人员）3.提高用药安全性（及时标记所有没有标记的药物：注射器、药杯）4.降低医源性感染的风险5.确保病人连续治疗过程中的正确用药6.确定病人的安全风险（哪位病人最有可能自杀）《2009年中国病人安全目标》1.严格执行查对制度，提高医务人员对病人身份识别的准确性2.提高用药安全性3.建立与完善在特殊情况下医务人员之间的有效沟通，做到正确执行医嘱4.建立临床实验室“危急值”报告制度5.严格防止手术病人、部位及术式发生错误6.严格执行手卫生管理制度，符合医院感染控制的基本要求7.防范与减少病人跌倒事件发生8.防范与减少病人压疮发生9.鼓励主动报告医疗安全（不良）事件10.鼓励病人参与医疗安全建设病人安全文化文化就像是风，你能感觉到，但你看不见。

安全文化：人们为实现组织中安全的优先地位及安全承诺而体现的共同信念、价值观、态度和行为准则。

最早见于国际核安全委员会对前苏联切尔诺贝利核电站核泄漏事件的调查报告，此后渐被公认。

病人安全文化（culture of patient safety）：医疗机构为实现病人安全而形成的员工的共同态度、信念、价值观及行为方式。

安全文化是组织文化的一个方面病人安全文化是医院文化的重要分支病人安全文化=医院安全文化l 等级森严l 团队意识淡薄病人安全文化是对医院传统文化的革新l 认为人不应犯错l 不愿求助于别人l 犯错难为情l 犯错者受处罚病人安全文化的要素u对医疗安全重要性的认识和承诺u对医疗行业高风险性的认可u重视团队精神和有效沟通u诚实u相互尊重u对安全问题的系统分析与改进u有利于差错报告的氛围护理工作与病人安全文化Ø医疗服务队伍中最大的群体Ø作用不仅仅在“避免错误用药”、“防治病人跌倒”Ø最有可能阻止医疗差错的发生和防范病人伤害（90%）Ø最重要作用是能够协调整合各种医疗服务Ø能促进安全文化的转变并从中受益改善医疗安全和质量建设病人安全文化不可或缺的力量护理人力资源和工作环境是实现病人安全文化的保障人手不足工作负荷重Nurse burnout （护士崩溃）l 护士数量及构成比l 良好工作环境病人服务延迟护士满意度下降l 职业技能训练l 医疗安全训练l 倾听护士意见l 赋予更多权利ØCollegial relationships同事关系：平等的信任、尊重和权利。

ØCollaborative relationships不同的医护关系：医护关系与病人安全文化合作关系：相互信任，但不平等，医生居高。

ØS tudent-teacher relationships师生关系：医护类似师生。

ØThe friendly stranger relationship 友好的陌生人关系：缺乏深入沟通。

ØHostile/adversarial relationships 对立关系：动辄发怒甚至辱骂。

住院医生必须具备六大核心能力：住院医生是提供病人诊疗服务的核心力量住院医生培训中要设置病人安全课程医生教育与病人安全文化ü医学知识ü临床工作能力ü人际沟通能力ü职业作风ü继续学习能力ü系统工作能力病人参与与病人安全文化病人参与是病人安全文化中常被忽略的重要因素。

病人并不清楚自己能够预防医疗差错。

57%的病人不相信会发生可避免的医疗差错。

u开展“病人参与医疗安全”的宣传运动。

u通过各种媒介广为宣传，并提供病人防范医疗差错的若干提示。

u鼓励病人向医生、护士、药师等询问自己不懂的问题，使自己成为医疗照护的伙伴。

u病人在专门网页上根据自己的情况选择有针对性的问题，带着问题与医护人员进行沟通。

u病人不害怕向医护人员提问，医护人员也乐意回答病人的问题。

医疗安全措施与病人安全文化的关系病人用药手安全文化养成识别安全卫生病人安全文化的价值理想结果安全文化养成技术干预措施Serve with the heart Serve with the art“我们医护工作者在给病人看病、治病的时候，在思想上应该形成这样一个概念：把坐在或躺在你面前的病人想象成是你的亲人，你的朋友！”裘法祖（外科学家，科学院资深院士）“做个普通医生不难，但如做一个深受病人和家属信任和同行同道尊敬的好医生却不容易。