车险人伤理赔存在的问题及对策研究
保险行业中的理赔难问题及改善服务流程的对策
保险行业中的理赔难问题及改善服务流程的对策一、引言在保险行业，理赔是客户购买保险后最为关注的环节之一。
然而，由于种种原因，保险理赔过程中常常存在一些问题和困扰。
这些问题不仅使得客户体验受损，还给保险公司带来了不必要的纠纷和成本。
因此，如何解决理赔难题并改善服务流程，已经成为保险行业亟待解决的重要课题。
二、常见理赔难问题1. 理赔流程繁琐当前，许多保险公司的理赔流程复杂且繁琐。
客户需要提交大量繁重的文件和证明材料，填写冗长的表格，并进行反复核实、跟进等步骤。
这种操作过程不仅耗时费力，而且容易出现资料遗漏和误判等问题。
2. 索赔标准不明确另一个常见问题是索赔标准缺乏明确性。
每个公司在设定索赔标准时可能会有所差异，导致同样情况下的理赔金额存在较大差别。
缺乏明确的索赔标准不仅给客户带来不公平感，也给理赔过程增加了不确定性。
3. 理赔速度慢当前，一些保险公司的理赔速度较慢。
客户需要等待数日甚至数周才能得到回应和处理结果。
这样的情况容易引发客户的不满和疑虑，并造成延误和纠纷。
三、改善服务流程的对策1. 优化理赔流程为了解决繁琐的理赔流程问题，保险公司可以通过优化现有流程，简化手续和材料要求。
例如，引入在线理赔系统，减少文件传递环节并提供自动填表功能。
此外，建立专业、高效的团队负责理赔服务，并提供专人跟进和反馈机制。
2. 制定明确且合理的索赔标准为提高保险行业中索赔标准的明确性与公正性，建议相关部门合作制定统一的行业标准。
在确定索赔金额时应考虑多个因素，并遵循公平、透明和科学原则。
同时，在实施过程中要加强监督与检查机制，确保各家保险公司按照标准执行。
3. 引入技术手段提升理赔速度为了加快理赔速度，保险公司可以借助信息技术手段进行改革。
例如，利用人工智能和大数据分析技术，实现对索赔材料的快速识别、自动核验等功能。
此外，也可以通过建立全面数字化的管理系统，加强各部门之间的协同配合以提高处理效率。
四、案例分析：中国平安的改善实践中国平安作为国内一家领先的保险公司，在改善理赔服务方面有着显著成果。
保险人伤理赔研究系列：车险人伤理赔优质服务和风险管理经验分享
车险人伤理赔优质服务和风险管理经验分享近年来，车险人伤赔款增长较快，人伤赔款占车险赔款占比越来越大，车险人伤案件与单独车损案件不同，人伤损失不是一开始就确定不变的，而是随着治疗时间的推移而在不断的变化中，同一事故损失可大可小。
如何在做好人伤理赔优质服务的同时，进行有效的风险管控是各家保险公司理赔工作之重。
一、深圳市场车险人伤案件特点深圳人伤案件医疗费用高，医疗费外的其他人伤损失赔偿标准更高；案均赔款高。
农村和城市赔偿标准相差巨大，例如：死亡1人，仅死亡赔偿金一项，按农村和城市标准赔偿差额达40多万。
伤残赔偿金农村和城市比：1个伤残等级就差4万多（2011标准：农村7890元/年；城市32380元/年）。
农村户籍的伤者在深圳居住一年以上有固定收入者可以按城市标准赔偿。
而车祸伤者以打工者居多，都会尽量想办法按城市标准赔偿。
深圳司法环境宽松，客户法律意识强，律师也很多，往往伤者还在医院，律师和其他中间人已主动找伤者要求帮其评残和诉讼。
二、太保产险深分人伤理赔模式、领导重视，设立相对独立的车险人伤理赔团队；人伤案件独立核赔单独管理。
、人伤案件从医院查勘、跟踪指导、医疗核损、理算到核赔全流程归口管理，一条龙优质服务。
、与法律团队合署办公：所有的重大人伤案件都需先经过医生的跟踪和调解，有任何法律问题可随时咨询律师；所有的诉讼案件律师在应诉前都需咨询负责的医生前面的查勘和调解情况，由负责医生审核伤者伤情材料的真实性和伤残鉴定的准确性。
医生和律师积极引导客户调解，减少不必要的诉讼。
三、太保产险深分人伤理赔流程医院查勘/复勘门诊治疗四、太保深分人伤案件理赔优质服务分享、提前介入：医疗核损员一接到人伤报案信息即提前介入，包括出险跟踪指导、医院查勘、复勘、担保和结算等。
深圳地区住院伤者100%初勘，了解伤者基本情况和伤情，重伤者我司医生复勘与动态跟踪指导案件。
、一条龙专业服务医生全程负责制：车险人伤案件一出险我司95500就调度人伤任务到医生平台，客户在第一时间就能接收到我司专业医生的人伤案件指导服务（1个工作日内），该案由这个医生一直负责到结案为止，包括跟踪、指导、委托公估医生查勘、复勘、担保、结算、调解、人伤定损、核赔到最终的结案等，实行一条龙人伤优质服务专人负责制。
保险人伤理赔研究系列：车险医疗理赔纠纷产生原因及其对策
车险医疗理赔纠纷产生原因及其对策一、车险医疗理赔纠纷的焦点1.出险后未及时报案，未得到合理指导我国《保险法》第二十一条规定：“投保人、被保险人或受益人知道保险事故发生后，应当及时通知保险人”。
车险保险合同条款中一般都有“被保险人应当在保险事故发生的48小时内通知保险公司，否则保险公司有权拒绝赔偿”的规定。
车险人伤交通事故发生后，部分被保险人因经验不足未及时向保险公司报案，未得到保险公司医疗理赔员的合理指引，导致处理事故过程中存在漏洞；也有部分被保险人在发生人伤事故后未报交警部门处理，因无法提供事故证明而无法理赔，从而引起医疗理赔纠纷。
调解赔偿前未咨询确认，不合理赔偿情形多道路交通事故导致车险人伤除医疗费用外，大部分案件会涉及误工费、护理费等赔偿项目，而此类项目需经交警部门或调解委员会或法院等部门调解，并出具相关证明方能理赔，被保险人在相关部门主持下调解前未主动致电保险公司或未前往保险公司咨询确认赔偿项目及金额，而直接按受害方提出的要求予以赔偿，导致赔偿金额与保险公司核定的金额相差巨大，被保险人对保险公司理赔结果不满，引发医疗理赔纠纷。
医疗理赔单证不全医疗理赔所需单证较严谨。
许多被保险人对医疗理赔手续不了解，即使经咨询人员指点，但单证不全的情况依然存在。
主要是提供不出有关证明，或者是因为事故要素有出入，或交警事故认定书及调解书有笔误，需要更改。
最重要的是，单证齐全不仅是及时赔付的前提，更涉及到赔付金额的多少。
如住院伙食补助费，即使调解书上有该项费用，但伤者根本没有住院，按规定一般不能赔付。
差距较大的还有误工费，因为伤者的月收入和误工天数往往最不容易确定，误工天数要视受伤程度而定，有的被保险人在索赔时提供了半年甚至一年的病假证明，但保险公司一般是根据伤者伤情参考公安部发布的《人身损害受伤人员误工损失曰评定准则》确定误工时间计赔的，超出部分需由被保险人个人承担，被保险人往往很不理解，纠纷也由此而起。
司法鉴定结果存在异议目前全国汽车保有量达9846万辆，随着汽车保有量持续增长，交通事故造成人身伤害并构成伤残的比例随之上升，司法鉴定所的数量因市场需求而迅猛增长，车险人伤案件司法鉴定已成为司法鉴定机构的主要收入来源，鉴定机构的营利追求和鉴定市场竞争的弊端逐渐显现出来，使得现在司法鉴定环境中，存在少数司法鉴定机构或者个别人，为利益所驱使滥用职权，使得伤残等级同一伤情鉴定结果不一致，伤残等级评定高于国家标准，或者按国家标准本来不构成伤残的却评上伤残；误工时间、护理等级、出院后护理时间、护理依赖程度不能按照国家标准评定，而是擅自增加护理或者误工时间、提高护理等级、提高护理依赖程度；这些具备法律效力但存在异议的司法鉴定文书的出具，造成了被保险人和受害方之间、被保险人和保险公司之间的巨大分歧和争议，从而引发医疗理赔纠纷。
保险人伤理赔研究系列：浅谈车险人伤理赔的风险控制
浅谈车险人伤理赔的风险控制随着车险人伤理赔金额在整个车险理赔金颔中占比的加大，车险人伤理赔的风险管控也得到相应重视。
车险人伤案件赔付项目多、处理环节复杂、牵涉面广、医学专业特殊以及相关法律法规的相对不健全，直接决定了车险人伤案件处理的复杂性。
车险人伤理赔牵涉到保险公司、被保险人、第三者三方面关系，使得车险人伤理赔风险控制难度加大。
首先，人员方面，人伤理赔人员必须具备专业的医学、保险、法律等专业知识，在人员配置方面，如果缺少人伤核损的医生和相关的法律二作人员，会造成对案件处理中涉及的医疗费用、法律政策等的把握不准，审核乏力。
人伤案件从接报案开始，查勘主要分为现场查勘和复勘，人伤案件的理赔风险控制的关键环节在于查勘。
人伤理赔人员至医院查勘受害者情况，并非简单地确认受害者身份，还要对其伤情、治疗方案、治疗费用、后续治疗情况做出大致的评估。
判断受害者是否存在伤残可能，确认受害者户籍情况、收入情况、被抚养人情况等，并与其主治医生充分沟通，了解其治疗方案。
与被保险人及时沟通，告知受害者相关伤情，后期索赔流程，需要准备的资料。
然而部分人伤案件因人伤查勘人员配置不足会由车险查勘人员代替进行人伤调查，由于车险查勘员专业知识背景的单一，会使人伤调查流于形式，只是简单地拍照确认受害者身份及拍照。
这样一来，便无法起到流程风险控制的作用，使得后期案件赔付保险公司处于被动状态。
而后期跟踪中，跟踪及时率低，案件平均跟踪次数少，估损偏低，绝对估损偏差率大，同样不利于理赔风险控制。
一件车险人伤案件，事故处理需要经过交通管理部门，人伤治疗需要通过医疗机构，伤残评定需要通过评残机构，残疾器具配置需通过残疾器具配置机构，身份和家庭情况调查需要通过户籍管理机构，仲裁诉讼案件需要通过仲裁机构或法院等。
任何一个环节发生问题都将影响理赔管理质量。
面对人伤案件赔偿项目多，涉及医疗费、误工费、护理费、交通费、住宿费、住院伙食补助费、营养费、整容费、残疾赔偿金、残疾辅助器具都涉及不同的风险点，需要对应不同的风险管控方法和业务处理流程。
浅析车险人伤理赔难原因及改善措施—以华安保险为例
福建中医药大学管理学院本科生毕业论文论文题目浅析车险人伤理赔难的问题及改善措施—以华安保险为例姓名赖庆权专业公共事业管理（健康保险方向)年级2010级学号3100706038指导教师葛亮完成时间：2014 年 4 月25 日目录摘要 (1)1 车险人伤理赔概述 (2)1.1 车险和人伤理赔概述 (2)1.2 华安保险（福建）车险人伤理赔流程 (2)2 华安保险（福建）车险人伤理赔现状及分析 (3)2.1 人伤理赔资源配置严重缺乏，人伤理赔效果较差 (3)2.2 人伤理赔管控不专业且滞后 (3)2.3 与相关外部机构或人员沟通合作有限 (3)3 华安保险（福建）车险人伤理赔项目风险点分析 (4)3.1 医疗费项目 (4)3.2 误工费、护理费项目 (4)3.3 死亡赔偿金项目、伤残赔偿金项目 (5)4 车险人伤理赔困难的原因 (5)4.1 医院和伤者的过度医疗行为 (5)4.2 保险公司与伤者信息不对称，存在较高的道德风险 (6)4.3 人伤赔偿机制不完善，各地的人伤赔偿标准不统一 (6)4.4 伤残鉴定市场复杂混乱，鉴定结果难以保证公平性 (6)4.5 保险公司被动处理人伤理赔，重视程度不够 (7)5 针对车险人伤理赔困难的改善措施 (7)5.1 加强与医疗机构的合作，积极主动的与客户沟通 (7)5.2 积极主动的参与案件的调解理赔，减少伤者评残行为 (8)5.3 加大人伤理赔人才的培养，重视人伤理赔岗的建设 (8)5.4 构建与外部机构的顺畅关系 (8)6 结语 (8)参考文献 (10)浅析车险人伤理赔难的问题及改善措施—以华安保险为例摘要：随着我国国民经济的发展，汽车越来越多的走进寻常百姓家，从而也带动了汽车保险的发展，车险已成为财险公司最重要的业务来源。
车险具有出险概率高，涉案金额较大，对人身安全危害性大等特点，车险理赔虽然具有相对成熟的理赔程序，对于一般普通案件处理较为迅速，但面对一些涉及人身伤亡的案件处理起来则较为困难，经统计，华安保险2014年2月份至4月份累计车险人伤案件量占车险总案件量约20.27%，累计车险人伤赔款占车险案件总赔款约48.56%。
分析车险理赔的实证分析以及解决路径
分析车险理赔的实证分析以及解决路径近年来，有关车险理赔的纠纷事件时有发生，其中往往包括理赔金额过低、理赔速度太慢以及理赔过程中出现瑕疵等等情况。
因此，在现实生活中，我们需要深入分析车险理赔的实际应用情况，并提出一些解决路径，从而提高理赔的准确性和效率。
一、车险理赔的实证分析1、理赔金额过低实际上，车险理赔中理赔金额过低的问题很常见。
造成这种现象的原因，主要在于对于损失的评估存在较大的误差。
一定程度上，这种误差是由于专业评估员的准确性不够造成的。
专业评估员需要对汽车各部件的价格，以及使用时间和老化程度进行精准的评估，但这样的精准度非常难以保障，因此很难避免出现偏差。
2、理赔速度太慢对于车险理赔中理赔速度太慢的现象，也很常见。
造成这种现象的原因，主要在于车险公司理赔流程过于繁琐，需要涉及的人力和资源相当多，导致理赔速度相对较慢。
当然，也与车险公司自身的运营模式、管理体系等因素有着紧密的联系。
3、理赔过程中出现瑕疵车险理赔中还经常会出现理赔过程中出现瑕疵的问题。
这可能是由于理赔流程中各部分流转的信息不够及时、不够准确，导致理赔出现瑕疵的情况。
二、解决路径1、完善专业评估员的培养院校及评估准则专业评估员的准确性与精准性，是车险理赔中非常关键的环节。
因此，车险公司需要通过完善专业评估员的培养计划、提高培养院校的水平，提升评估准则的严谨性，以提高专业评估员的准确性。
2、采用人工智能技术车险公司可以采用人工智能技术，实现对车辆损失的自动评估。
人工智能技术能够自动判断汽车各部位的价格，以及使用时间和老化程度，从而降低了人为评估误差的产生。
这样可以大大加快理赔速度，提高理赔效率。
3、简化理赔流程车险公司可以尽可能地简化理赔流程，简化理赔的环节，并精简相关手续文件，避免在不必要的地方增加人力资源的投入。
这样可以加速理赔的处理速度，减少流手续的环节，同时也能够增强顾客的体验感。
总之，从上述实证分析中我们可以发现，车险理赔中存在的问题很多。
优化车险中人伤理赔纠纷处理流程的提案
优化车险中人伤理赔纠纷处理流程的提案提案：优化车险中人伤理赔纠纷处理流程一、背景说明车险中的人伤理赔纠纷是目前车险市场中的常见问题之一，这些纠纷涉及到受伤者的医疗费用、丧失劳动能力赔偿、精神损害抚慰金等多个方面，亟需建立一套清晰、高效的纠纷处理流程，以保障受伤者的权益，增强车险市场的可持续发展。
二、问题分析1.流程不透明：当前车险中人伤理赔纠纷处理流程多为保险公司内部处理，并且缺乏公示和公开透明，造成了一定的不信任和疑虑。
2.时间成本高：纠纷处理流程耗时较长，对于车祸受伤的人来说，等待赔偿意味着医疗费用和生活费用的压力，增加了受伤者的负担。
3.纠纷处理难度大：人伤理赔涉及到医疗证明、工作证明等复杂的文件，非专业人士难以准确理解，影响了纠纷的处理效率和公正性。
三、优化提案1.建立公开透明的流程为提高流程透明度，建议建立一个公开透明的人伤理赔纠纷处理流程。
该流程可以通过保险公司官方网站、客户服务热线等渠道进行公示，明确流程的每一环节，并为受伤者提供了一个参与和监督的机会。
2.设立专门人伤理赔部门或机构为加强人伤理赔的专业性和公正性，建议设立一个专门的人伤理赔部门或机构，由特定的专业人员组成，负责处理人伤理赔纠纷。
这些专业人员应具备相关法律、医疗、保险等方面的知识和经验，以提高纠纷处理的效率和公正性。
3.简化纠纷处理流程为减少流程中的繁琐环节，提高处理效率，建议对纠纷处理流程进行合理化简。
例如，可以将收集和审核文件材料的环节集中在一起，避免多次提交和审批，减少受伤者的时间成本。
4.开设人伤理赔线上服务平台为提高纠纷处理效率和便利性，建议开设一个人伤理赔线上服务平台。
通过该平台，受伤者可以在线提交理赔申请和相关文件，实时了解理赔进程，提供证据材料等，以缩短纠纷处理时间和提高工作效率。
5.增加理赔专员的培训与素质要求为提高纠纷处理的专业性和公正性，需要加强对理赔专员的培训和素质要求。
这些专员应具备扎实的法律、医疗、保险等相关知识，以及良好的沟通能力和纠纷调解能力，保证纠纷处理的公正和公平。
理赔问题分析及整改措施
理赔问题分析及整改措施理赔问题分析及整改措施近年来，投保人对保险公司的理赔服务提出了越来越高的要求。
然而，很多保险公司在理赔过程中存在一些问题，如理赔速度慢、理赔流程复杂、理赔拒赔率高等。
这些问题严重影响了投保人的权益，必须引起保险公司的重视并采取相应的整改措施。
首先，理赔速度慢是一个较为普遍的问题。
在投保人遭受意外、疾病、财产损失等情况下，及时得到理赔是很重要的，但是很多保险公司在理赔过程中存在拖延的情况。
这可能是由于保险公司内部流程不畅、理赔人员数量不足等原因导致的。
对于这个问题，保险公司可以考虑增加理赔人员的数量，提高做事效率，简化理赔流程，与相关部门建立联动机制，避免流程上的瓶颈出现，从而提高理赔速度。
其次，理赔流程复杂也是导致问题的原因之一。
很多投保人在面临理赔时，可能不熟悉理赔流程，不了解所需的材料和证明。
这导致了投保人需要花费大量的时间和精力去处理理赔事务，增加了他们的负担。
为了改善这个问题，保险公司应该提供详细的理赔流程指引，明确投保人需要提供的材料和证明，并在理赔过程中提供必要的协助和支持。
此外，保险公司可以推出在线理赔平台，方便投保人进行在线提交理赔申请和资料，减少不必要的麻烦。
最后，理赔拒赔率高也是一个严重的问题。
一些保险公司在面临高额赔付时，往往会采取拒赔的方式来降低自己的损失。
这种行为不仅违背了保险合同的原则，也损害了投保人的权益。
为了解决这个问题，保险公司应该加强内部管理，提高核赔人员的专业素质和处理理赔案件的公正性。
同时，加强对代理人和理赔人员的培训，提高其理赔专业知识和服务意识，确保保险条款的合理解释和执行。
综上所述，保险公司在理赔过程中存在的问题严重影响了投保人的权益。
为了改善这个问题，保险公司应该注重提高理赔速度、简化理赔流程、降低拒赔率等方面的工作。
只有这样，才能有效提升投保人对保险公司的满意度，并增强保险行业的信誉。
汽车保险理赔毕业论文
毕业设计（论文）题目：车险人伤理赔过程中存在的问题及对策系（部）：专业班级：姓名：学号：指导教师：2011 年 5 月 20日摘要随着汽车工业的快速发展，车险理赔也成为保险公司的主要业务。
汽车保险具有基数大，流动性强，出险概率高，对人身安全危险性高等特点。
汽车保险理赔具有一套相对成熟的理赔方案和流程，对出现车辆第一时间进行查勘定损，在较短的时间对出险的车辆进行定损修复，将赔款尽快赔付给客户。
往往会出现较大的事故，涉及金额较大，涉及人身伤亡的案件，相对处理较为困难。
经统计，累计车险人伤案件量占车险总案件量约11.78%，累计车险人伤赔款占车险案件总赔款约27.58%。
数据表明，人伤案件相对其它案件而言具有数量少,但案件均赔付金额高的特点。
由于人伤案件的赔付与人民生活等相关统计数据密切相关，并且在整个赔案中难度，赔款金额都相对较大，对这方面要求也相对严格。
在车险人伤理赔中，本文从伤者、医疗单位等方面发现问题，分析问题，解决问题。
人伤案件在车险理赔中占有重要地位，做好人伤理赔是做好车险理赔的一项很重要的环节，同时也是对受害者的一种负责，一种安抚。
关键词车险人伤理赔；问题；对策AbstractWith the rapid development of automobile industry, the insurance company has become a major business. Car insurance has large base, strong liquidity, dangerous condition with high probability, and high risk to personal safety features. Auto insurance claims have a relatively mature programs and processes claims for the first time survey of vehicles set loss in the short period of time set on the dangerous condition of the vehicle damage repair, the indemnity paid to the customer as soon as possible. Tend to be greater in the accident, involving an amount greater in cases involving personal injury, and the relative treatment more difficult. The statistics show us, the cumulative injury cases, auto insurance on a auto insurance accounts for about 11.78% of total cases, the cumulative total auto insurance auto insurance claims cases of people injured approximately 27.58% of total compensation. Data show that cases of human injury in terms of a relatively small number of other cases but the cases are claim paid is high. The loss of cases because it cuts life and the people closely related to statistical data, and the difficulty of the claim settling in, the amount of compensation are relatively large, on the surface is relatively strict requirements. On the people injured in auto insurance claims, this article from the wounded, medical units and so discovering, analyzing and solving problems. On thepeople injured in auto insurance claims cases, plays an important role, good people do a good job injury claims auto insurance claims is a very important aspect, but also responsibility to the victims, a kind of appease.Key wordsAuto insurance, human injury claims; problems; solutions目录摘要 (2)关键词 (2)ABSTRACT (3)KEY WORDS (3)引言 (5)1.车险人伤理赔概述 (5)1.1车险和车险人伤理赔概述 (5)1.2理赔流程 (5)2.车险人伤理赔过程中存在的问题及对策 (8)2.1方面伤者 (8)2.2医疗单位方面 (9)2.3事故处理部门方面 (10)2.4被保险人或车主方面 (11)2.5保险公司方面 (12)2.法律法规方面 (14)3.案例 (15)4.结束语 (18)参考文献 (19)引言随着汽车工业的快速发展，车险理赔也成为保险公司的主要业务。
车险人伤理赔管理现状浅析
关 的法 律 法规 欠 缺 ， 致 法 院 自 标准逐 年 大 幅 提 高 。 目前 ， 多 下 几 点 ： 是 及 时 性 。在 发 生 损 导 很 一 由裁 量度 较 大 ， 大 了人 伤 案 件 地 区存 在 交 警 部 门超 标 调 解 ， 加 医 失 后 ， 确保 理 赔 数 据 快 速 达 到 终
险 公 司认 定 的 赔 付 标 准 产 生 异 人 生 活费 、 续 治 疗 费 、 葬 费 、 幅波动 ， 损 失 发 展 趋 势 趋 平 或 后 丧 使 议 ， 年 来 保 险诉 讼 增 多 。鉴 于 死 亡赔 偿 金 等 赔 偿 项 目， Байду номын сангаас 社 趋 降 ， 近 随 为公 司 的 决 策 提 供 科 学 依
性影响。
一
识 不全 面 ， 由普 通 车 险查 勘 员 得不 到提 高 。 四是 信 息 不 共 享 。 或 始终 维 持在较 低 的水平 上 。三 是 发现骗 赔 多 以拒 赔 形 式 了结 ， 很
、
目前 车 险人 伤 理赔 管 理 代 为执 行 。车险 人伤 案件 的管 理 保 险行 业 没 有 建 立 黑 名 单 制 度 ，
１ ．资源 配置 不足
虽然 车 险人伤 赔付 比例 逐年 沿 用传 统 管 理 方 式 ， 管 控 重 点 赔 案件 与 医院 、 院 、 且 法 伤残鉴 定 机
提高 ， 但是大部分公 司对人伤理 都基本 集 中在 车辆 损失 和三 者财 构 、 公安 交 警 、 估 公 司 、 疾 人 公 残 社 赔 工 作 的资源 配置 却远 远低 于赔 产损失 ， 乏人 伤 理赔 专 业 人 才 联 合会 、 会 医疗 保 险机 构 等外 缺
车险理赔都存在哪些难题？如何破解
车险理赔都存在哪些难题？如何破解机动车辆保险业务是财产保险公司的主要保险业务，为使车险业务效益最大化，必须高度重视车险理赔工作，针对存在问题，找出结症所在，采取有效措施，破解理赔难题，只有这样，才能不断提高车险的经营效益。
从目前的保险公司车险理赔情况来看，赔付率普遍较高，经营效益不甚理想。
主要存在以下问题：医疗审核不到位。
具体表现为“三重三轻”：重药品审核，轻诊疗检查费用审核;重药品目录对应性审核，轻医疗费用关联性审核;重车险人伤费用审核，轻非车险人伤费用审核。
受公司产品线业务发展的影响，医疗审核执行不同的标准，通过削弱医疗审核力度置换客户忠诚度的现象较为明显。
所以，有的不愿做过细的解释工作，怕客户纠缠，怕保险诉讼，放松了医疗审核;有的在诉讼中不主张自身权利，基本医疗范畴外用药被判赔;有的审核不细致，造成超额赔付等。
医疗跟踪不到位。
公司医疗跟踪工作流于形式，没有建立有效的跟踪前置平台，人工跟踪、监督指导经治医生用药的效果较差，很多医院不太配合，大处方、假处方、人情用药、搭车收费等现象时有发生，已成为公司理赔管理的重要瓶颈。
事故处理不到位。
事故责任认定的真实性、合理性是公司理赔管控的重中之重。
可有的公安交管部门往往任意放大自身权力，责任认定随意性强，保险公司在责任认定上处于被动状态，有些办案人员利用权力，在事故处理中进行多方利益调整，成了“稳定性公益赔付、利益性调整赔付”的受害者。
诉讼追偿不到位。
诉讼案件超赔现象较为严重，追偿乏力。
理赔公关机制作用未发挥作用，公关费用投入不够，除被动应诉到法院外，很少与法院沟通。
法律环境较差，很多在其他地方胜诉的案件得不到法官支持，造成了巨大的合同超额赔付。
对本应由被保险人或第三人承担的赔偿，追偿意识不够，运用法律保护公司利益的能力不足。
成本归集不到位。
车险理赔成本归集不规范，互碰案件处理不正规。
如互碰事故因无法找到对方车辆、交警调解“各修各车”等原因按本车车损险赔偿。
车险人伤理赔存在的问题及对策研究
失 。 据 有 关 统 计 ，全 国车 险 人 伤 理 赔 水 分 超 过 ３ ％ ， ０ 对行业可持续发展造成重大影响 。 （ ）赔 付 标 准 不 一 ，理 赔 争议 屡 现 。 二
沟通 协 调 能 力 ，但 目前 产 险公 司人 员 配 备 普 遍 严 重 不 足 ，大 部 分 公 司仅 在 二 级 机 构 设 有 人 伤 核 赔 岗位 ，三
级 机 构 大 多未 设 ，一 线 人 伤 查 勘 人 员 缺 乏 。
（ ）人 伤 理 赔 技 术 复 杂 。 二
项 目和 标 准 等 方 面都 有 较 大 幅度 的 扩 展 和 提 高 ，但 仍
管 控 人 员 对 用 药 的 合 理 性 较 为 了解 ；后 续 治疗 费 项 目
为 此 引 发 了部 分 保 险 消 费 者 和 公 众 对第 三 者 人 伤 赔 付
标 准 的 质 疑 。此 外 ，保 险 行 业 人 伤 理 赔 中 ，不 同保 险 公 司之 间 的 赔 付 标
存 在 一 些 不 明确 、不 具 体 的规 定 ，导致 保 险 行 业 与 交 警 、法 院 之 间 对 于 标 准 的 争 议 ，如 医疗 费 、误 工 费 、 后 续 治 疗 费 等 常见 赔 偿 项 目的 争 议 ， 的分 歧 还 很 大 ， 有
一
车 险 人 伤 理 赔 是 产 险 公 司理 赔 业 务 处 理 过 程 中技 术 最 为 复杂 、 险 最 难 掌 控 的 业 务之 一 。具 体 体 现 在 风 是 流 程 繁 杂 。人 伤 理 赔 案 件 包 括 报 案 、立 案 、查 勘 、 伤 者 治 疗 、医疗 管 控 、客 户 交 付 索 赔 材 料 、材 料 核 实 、 理 算 、核赔 等 多 个 环 节 。二 是 专 业 性 强 。 不 同 的 赔 偿 项 目涉 及 不 同 的风 险 点 ，赔 偿 金 额 确 定需 要 专 业 的 知 识 和 技 能 。 如 医 疗 费 项 目涉 及 超 范 围 用药 风 险 ，要 求
车险人伤理赔管理存在的主要问题与对策
《车险人伤理赔管理存在的主要问题与对策》一、引言在当前社会，交通事故频发，车险人伤理赔管理成为了人们关注的焦点。
但是在实际操作中，我们发现车险人伤理赔管理存在诸多问题，这不仅增加了行业的运营成本，也影响了赔付效率。
有必要对车险人伤理赔管理的主要问题进行深入分析，并提出有效的对策。
二、车险人伤理赔管理存在的主要问题1. 理赔流程繁琐车险人伤理赔的整个流程包括报案、勘验、定责、定损、协商赔偿等多个环节，每个环节都需要花费大量的时间和人力成本。
而且在实际操作中，有些环节存在重复劳动的情况，导致了理赔流程繁琐。
2. 赔付金额不合理在车险人伤理赔过程中，赔付金额是一个关键的环节。
但是目前很多情况下，赔付金额并不合理。
赔偿标准不够透明，容易引发纠纷；另个别车险公司为了降低自身赔付成本，存在压低理赔金额的情况。
3. 紧张的人力资源由于车险人伤理赔需要借助律师、医生、司法鉴定人等专业人才，人力资源显得紧张。
尤其是在交通事故高发的地区，很容易导致专业人才匮乏的情况，影响了理赔的质量和效率。
4. 技术手段不足在车险人伤理赔管理中，如果缺乏科技手段的支持，就会大大降低理赔的效率和精准度。
但是目前很多车险公司在这方面投入不足，导致了技术手段不足的情况。
三、对车险人伤理赔管理问题的对策1. 简化理赔流程针对理赔流程繁琐的问题，可以通过优化流程、整合环节等方式来简化理赔流程。
尤其是在信息化的支持下，可以实现报案、勘验、定责等流程的电子化，大大提高了理赔效率。
2. 建立合理的赔付标准针对赔付金额不合理的问题，应该建立合理的赔付标准，并在车险合同中明确说明。
应该严格监管车险公司的赔付行为，确保赔付金额合理、公正。
3. 加大专业人才培养力度为了解决专业人才匮乏的问题，可以通过加大对相关专业人才的培养力度来解决。
并且可以建立人才库，使得专业人才能够更加充分地发挥作用。
4. 提升科技支持针对技术手段不足的问题，可以加大对科技支持的投入。
车险人伤理赔管理中碰到的一些问题和相应对策
车险人伤理赔管理中碰到的一些问题和相应对策中华联合财产保险股份有限公司阳增泉郭逸群发布时间:2010-09-19车险人伤案件理赔一直以来是理赔管理中的一大难题，但也恰恰是当前车险理赔管理中要维护好保险双方合法权益、树立良好服务形象、提高车险经营效益所必须突破的重点环节。
车险人伤理赔管理的主要问题一、理赔管理软实力不强一是理赔专业力量不足。
人伤理赔人员必须具备专业的医学、保险、法律等专业知识，但部分保险公司没有配备或配足该类人员，如缺少人伤核损医生和法律工作人员，造成对案件处理中涉及的医疗费用、法律政策等往往把握不准，审核乏力。
二是人伤理赔内勤和外勤跟踪人员素质参差不齐，整体技能偏低，而保险公司普遍缺乏对人伤岗位人员的专题培训。
三是保险公司普遍缺乏单独的人伤理赔管理系统，对人伤理赔数据分析等方面管控不到位，没有形成专业化管理机制。
四是多数保险公司缺乏人伤理赔质量考核体系，理赔指标不理想。
如跟踪及时率低，件均跟踪次数少，估损偏低，绝对估损偏差率大且远高于车损险的绝对估损偏差率。
尤其是中型和小型规模保险公司理赔管理指标通常表现更差。
二、理赔内部管控成本高一是理赔人员薪酬成本偏高。
人伤理赔人员须具有很强的专业性，如，对伤者治疗提供必要的咨询指导和保险方面答惑解疑，对医疗费、误工费、护理费、死亡残疾赔偿金、残疾辅助器费、被抚养人生活费等众多费用进行项目审核。
因此，保险公司招聘他们需要相对较高的薪酬成本。
二是案情调查核实代价高。
事故处理需经过交通管理部门，人伤治疗需通过医疗机构，伤残评定需通过评残机构，残疾器具配置需通过残疾器具配置机构，身份和家庭情况调查需通过户籍管理机构，仲裁诉讼案件需通过仲裁机构或法院等。
任何一个环节出了问题都将影响理赔管理质量。
保险公司为准确判断保险责任和确定合理赔偿金额，通常要花费大量精力进行调查、核实。
三是理赔协调工作量大。
人伤案件处理中的一些费用认定、程序具体操作等都涉及到相关法律、法规和政策，而相当部分规定目前不明确。
保险人伤理赔研究系列：提高车险人伤理赔服务,降低医疗理赔诉讼量
提高车险人伤理赔服务，降低医疗理赔诉讼量近年来，随着我国经济水平的快速发展，人们的生活质量提高，汽车已经逐渐普及到了家家户户，而汽车保险的销售量也随之上升了。
国家规定的机动车交通事故责任强制保险和一些基本的车辆损失险，第三者责任险等也无疑发展成为保险公司车险销售中的主要险种。
在车辆的普及度增加的同时，因为道路安全问题、驾驶员的违法违规操作驾驶，疲劳驾驶等各种原因导致的交通事故发生的频率也随之急速增加。
因此，在保险行业车险理赔当中，由于交通事故导致的人身损害赔偿问题引发的各种矛盾需要我们的重视和积极解决。
其中，在保险公司，由车险人伤案件导致的诉讼量居高不下的问题更是需要我们的亟待解决。
据笔者不完全统计，一个保险公司一年中的11000宗车险人伤案件理赔过程中，受害者因对赔偿金额不满意等或其他原因而起诉到法院的案件大约就有1000多宗，而这个数字一直呈现着上升的趋势。
作为一个在保险公司从事人伤理赔工作的工作人员，笔者深谙，由于交通事故的人伤赔偿问题无法得到较好的解决而起诉到法院不论对受害者，对购买车辆保险的被保险人，还是作为保险人的保险公司来说，往往都是弊大于利的。
因为在诉讼过程中，对三方当事人或是更多的当事人来说，不仅费时费财费力费神，还要不可避免地发生额外的诉讼费用及聘请律师的费用等等。
基于以上的车险人伤医疗理赔的背景和存在的问题，笔者在本文尝试着对保险公司中车险人伤理赔服务的现状问题进行研究和分析，着重在改善医疗理赔跟踪服务的前提下，对车险人伤中医疗理赔诉讼量居高不下的问题进行原因的分析从而找出解决这一问题的解决对策的探索和研究。
一、车险人伤案件诉讼量居髙不下的原因分析笔者认为，目前车险人伤案件理赔过程中引发受害者提起诉讼的最根本原因是对赔偿金额的不满意。
而在保险理赔过程中，保险公司、被保险人和伤者三方之间形成了一个不可调和的矛盾体，这个矛盾的形成源于以下几点原因：甚至对商业保险理赔标准存在严重的不满意。
车险人伤理赔管理存在的主要问题及对策
《车险人伤理赔管理存在的主要问题及对策》1.引言在车险理赔过程中，人伤理赔管理是一个备受关注的领域。
随着交通事故频发，人伤理赔管理的问题也日益凸显。
本文将从深度和广度兼具的角度，探讨车险人伤理赔管理存在的主要问题及对策。
2.问题分析车险人伤理赔管理存在一系列问题，主要表现在以下几个方面：2.1 理赔流程不透明在人伤理赔过程中，理赔流程常常不够清晰透明。
被保险人往往对整个理赔流程缺乏了解，导致理赔结果的不确定性。
2.2 真实性认定困难人伤理赔中，真实性认定一直是一个难题。
在缺乏有效证据的情况下，很难准确判断受伤程度和原因。
2.3 赔偿标准不统一不同地区、不同保险公司对于人伤理赔的赔偿标准存在较大差异，导致理赔结果的不公平性。
3.对策建议针对以上问题，我们可以采取一系列措施来加以解决。
3.1 加强信息透明度在人伤理赔中，加强对被保险人的信息透明度非常重要。
保险公司可以通过详细的理赔流程说明和沟通，增强被保险人对整个理赔流程的了解。
3.2 引入科技手段利用科技手段，如人工智能、大数据等技术，可以更快速、精确地对人伤程度和原因进行真实性认定，提高理赔的准确性。
3.3 统一赔偿标准保险行业可以借鉴国际经验，逐步推动建立统一的人伤理赔赔偿标准，以确保被保险人在不同地区、不同保险公司的理赔结果更加公平合理。
4.总结《车险人伤理赔管理存在的主要问题及对策》中，我们针对人伤理赔管理的问题进行了全面评估和讨论，并提出了相关的对策建议。
只有加强信息透明度、引入科技手段以及统一赔偿标准，才能有效解决人伤理赔管理的问题。
这对于提升车险人伤理赔管理的质量和效率至关重要。
5.个人观点我认为，车险人伤理赔管理是一个复杂的系统工程，需要保险公司、医疗机构、法律部门等多方合作。
只有通过多方共同努力，才能最终解决人伤理赔管理存在的问题，为被保险人提供更好的保障和服务。
结语通过对《车险人伤理赔管理存在的主要问题及对策》的全面讨论，相信读者对于这一领域有了更加深入的了解。
车险人伤住院探视存在的主要问题与对策.docx
车险人伤住院探视存在的主要问题与对策引言在车险理赔中，人伤赔付额度占比很高，而人伤住院探视作为理赔首要环节，对降低人伤案件赔付率，提高人伤理赔效率具有深远意义。
因此加强对客户主动服务，贯彻以事前介入为主、事后调查为辅，突出专业化服务水平，是实现有效控制人伤理赔风险的重要途径[1]。
车险人伤住院探视执行的好坏对车险理赔工作的顺利进行以及树立保险公司的形象有着不可忽视的作用。
1M财产保险XXX分公司车险人伤住院探视的现状运用M财险公司内部资料，对20XX年9-12月四个月人伤案件进行分析和研究。
此次人伤案件分析和研究中，一共435件人伤案件，实现人伤探视的一共71件。
20XX年9、10、11、12月实现人伤探视的一共71件，探视率为16%，探视率低，探视指标不理想，且预估金额多在10000-50000，50000-100000之间，未估5件，伤残4件，诉讼案15件，赔付金额在5万以上诉讼案件占52%。
2存在的问题2.1岗位人手配置不够人伤住院探视是后期人伤核损工作介入的前提。
提早介入，主动跟踪，维护好与医院、医生间良好的合作关系，有助于防范医疗费用水涨船高，减少理赔中的不合理赔付。
因此事前提前介入主动服务，事后及时追踪调查，加强车险人伤住院探视十分重要。
然而现实的情况却不容乐观。
2.2缺乏与探视人员岗位匹配的复合型人才基于车险人伤案件内控风险管理要求高、外围环境不和谐、赔付项目多、牵涉面广的这些特点要求车险人伤住院探视人员需兼具医学、保险、法律等专业知识的同时，还要求车险理赔人员需特别对住院探视医疗审核方面，有一定的临床医疗知识、且具备较强的分辨骗保能力。
但是数据表明目前的理赔人员配置状况与理论要求相去甚远。
20XX年M财险公司的3名理赔人员虽然都是本科生，但基本都是应届毕业生，由于缺乏经验，整体专业技能不足。
而保险公司经常采用的是师傅带徒弟、短期培训的方式快速提高新人专业知识和技能，而不是专业、有针对性的系统培训。
保险人伤理赔研究系列：车险人伤理赔中遇到的一些问题与对策
车险人伤理赔中遇到的一些问题与对策车险人伤理赔是整个案件的理赔步骤中最兌杂的也是最难控制的一环，交通事故对人造成的损失不同于车辆，车辆的损失可以直接根据由交通事故引起的零件部位损坏而直接定损，但人伤案件涉及的赔偿项目多，处理的时间周期长，牵涉了大量的不定性因素等等，这些都让车险人伤理赔变得难以预测和控制，针对车险人伤理赔的特殊性，结合本人的工作情况，一、由于客户对车险人伤理赔的不了解，所以每天我们总能接到非常多客户打来的咨询电话，总结起来客户的问题基木上都是车祸造成人伤了应该怎么办、应该怎么索赔和索赔资料有哪些等等重复的问题。
鉴于人伤理赔的特殊性，对于涉及人伤的案件，我们可以给客户准备一份专门的车险人伤理赔指南，里面列明了被保险人有关医疗索赔的步骤和必备的资料，如事故认定书，出险司机驾驶证复印件、出险车辆行驶证复印件，医疗发票原件、病历本、用药清单等等，这样不仅可以让客户清楚知道索赔的步骤，不至于一头雾水，在事故发生后不知所措，还可以让医疗理赔员从客户的问题漩涡中解脱出来，从而有更多的精力和时间投入到其他更加重要的工作当中去。
对于涉及重大人伤事故的，查勘人员可以直接给予被保险人相关医疗理赔员的联系方式，让被保险人可以直接联系医疗理赔员，这样可以增强客户与医疗理赔员的沟通，降低人伤理赔中的风险和不确定性，为以后的协商调解打下基础。
二、在H常的工作中，我们时常会遇到以下的这种情况，客户有关索赔的资料都收集齐了，但是由于不清楚能赔偿伤者的具体项目和赔偿标准，所以想先让我们医疗理赔员先审核一下，然后再根据我们的意见与伤者协商。
通常这种情况下，我们有三种处理方式：1、让客户把资料交到支公司的工作人员那里，然后通过支公司的工作人员邮寄过来分公司，然后给相关的工作人员审核。
但是这个方法需要较长的时间。
2、让客户亲自送来分公司，我们的医疗理赔员当面给客户进行审核，但是这个方法对客户来说料的且金额较大的案子,因为无法对照相关资料原件验证,带来了不可避免的道德风险。
车险人伤理赔管理的问题与对策
高车 险经营效 益所必 须 突破 的重 伤任 务件 均 跟 踪 次 数少 ， 损 偏 任 和确 定合 理赔 偿 金 额 ， 常 要 估 通
点环节 。因此 ， 究 车 险人 伤 理 低 ， 对估 损 偏 差 率 大且 远 高 于 花 费 大 量 精 力 进 行 调 查 、 实 。 研 绝 核
益 。因此 ， 直 以来 是 理 赔 管 理 管控不 到 位 ， 有 形成 专 业 化 管 管 理机构 ， 裁诉 讼 案 件 需 通 过 一 没 仲
中的一 大难 题 ， 也 恰 恰 是 当前 理 机制 。四是 多数保 险公 司缺乏 仲裁 机构 或法 院等 。任 何一个 环 但 理 车 险理赔 管理要维 护好 保险双 方 人 伤理赔 质 量 考 核 体 系 ， 赔 指 节 出 了问题 都将影 响理赔 管理质 合法 权益 、 立 良好 服务 形象 、 树 提 标 不理 想 。如 跟 踪 及 时 率 低 ， 人 量 。保 险公 司为准 确判 断保 险责
的 ７ 左 右 。车 险 理 赔 管 理 也 等把 握 不 准 ， 核 乏 力 。二 是 人 招 聘 他 们 需 要 相 对 高 的 薪 酬 成 ０ 审 是财产 保 险公 司 的理 赔 重 点 ， 而 伤理赔 内勤 和外 勤跟踪 人员素 质 本 。二是 案 情 调 查 核 实 代 价 高 。 在车险赔 案 中很 大一 部分是人 伤 参差 不齐 ， 体技 能偏低 ， 整 而保 险 事 故处理 需 经 过 交 通 管 理 部 门 ， 案件 。人 伤案 件 处 理 涉及 面广 、 公 司普遍 缺乏对 人伤 理赔 岗位人 人伤 治疗 需 通 过 医疗 机构 ， 伤残
的规定 ； 工 费鉴 定 依 据 不 明确 。 险人 伤理 赔 存 在 错 误 认 识 ， 为 查 取证 不配 合 。四是 人伤 案件 赔 误 以
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万方数据
间等骗赔手段频现；更有部分地区“人伤黄牛”蔚然 成风，“专业”代理索赔，提供包办虚假资料、参与 交警调解、提请法律诉讼等一条龙服务，扩大理赔损 失。据有关统计，全国车险人伤理赔水分超过３０％， 对行业可持续发展造成重大影响。 （二）赔付标准不一。理赔争议屡现。 车险人伤理赔的现行参考标准为《最高人民法 院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解 释》（以下简称《解释》）及相关《人身保险残疾程度 与保险金给付比例表》等。《解释》虽然在赔偿范围、 项目和标准等方面都有较大幅度的扩展和提高，但仍 存在一些不明确、不具体的规定，导致保险行业与交 警、法院之间对于标准的争议。如医疗费、误丁费、 后续治疗费等常见赔偿项目的争议，有的分歧还很大， 为此引发了部分保险消费者和公众对第三者人伤赔付 标准的质疑。此外，保险行业内部之间也存在标准差 异。在车险人伤理赔中，不同保险公司之间的赔付标 准存在差异，甚至同一保险公司的不同案件之间也存 在标准不一的现象，引发了不少理赔争议。 （三）涉诉案件增多，风险隐患增大。 由于公众维权意识日益增强，保险消费者和事故 受害人通过法律手段来解决人伤理赔争议的情况越来 越多，理赔诉讼案件数量明显增加，带来了风险隐患。 一是影响行业形象和可持续发展。人伤理赔诉讼案件 大多起因于赔款争议，而这种争议对保险行业形象的 负面影响十分巨大。二是合法权益受损。基层法院在 审理人伤理赔纠纷案件时，更加注重保护保险消费者 和事故受害人的权益，导致保险机构的一些合法权益 无法得到保护。 （四）结案周期偏长，理赔效率不高。 由于涉及到人伤因素，车险人伤理赔案件比非人 伤理赔案件的结案周期要长，有的甚至长达几年。据 统计，２０１０年粤东地区车险人伤理赔案件的平均结案 周期为９９天，大大长于非人伤赔案的结案周期。相 关保险消费者特别是交通事故受害人对此产生了“保 险理赔慢”的怨言，损害了保险行业服务形象。 三、车险人伤理赔问题的原因分析 车险人伤理赌案件由于标准不一，导致争议多、 管控难，进而导致理赔周期长、易产生水分等一系列 问题。从粤东地区的情况来看，产生这些问题既有内 部原因。也有外部因素。 （一）保险机构不够重视。 一是认识尚不到位。按照传统车险理赔管理思维 和模式，现行管理模式大多侧重于车辆定损监督和物 损处置。行业普遍对人伤管控重视程度不够。二是制
ｏｎ
Ｆｉｎａｎｃｉｎｇ
Ｓａｔｉｓｆａｃｔｉｏｎ Ｍｏｄｅｌ（ＦＳＭ）ｆｏｒ ｔｈｅ ＳＢ ｂａｓｅｄ
ｔｈｅ ｍａｒｋｅｔ ｓｔｒｕｃｔｕｒｅ ｆｒｏｍ ｔｈｅ ｍａｃｒｏｅｃｏｎｏｍｉｃ ｐｅｒｓｐｅｃｔｉｖｅ．Ｉｔ ｅｓｔａｂｌｉｓｈｅｓ ａｎｄ
ｔｏ
ａｎａｌｙｚｅｓ ｔｈｅ ＦＳＭ ｂｙ ｕｓｉｎｇ ｔｈｅ ｄａｔａ ｆｒｏｍ １９９８ ｔｏ ２００９
【６】陆岷峰．对中国小企业融资难问题的深层思考【Ｃ】．南京 大学商学院斯密论坛，２００９． 【７】陈敏，饶爱民．民营企业发展的国民待遇问题探析叨．税务 研究，２００５，（８）．
Ｔｈｅ
Ｅｓｔａｂｌｉｓｈｍｅｎｔ
Ｓａｔｉｓｆａｃｔｉｏｎ
Ｅｍｐｉｒｉｃａｌ Ｅｘａｍｉｎａｔｉｏｎ ｏｆ Ｆｉｎａｎｃｉｎｇ Ｒａｔｅ Ｍｏｄｅｌ ｆｏｒ Ｓｍａｌｌ Ｂｕｓｉｎｅｓｓ：Ｄｕｒｉｎｇ ｔｈｅ Ｐｅｒｉｏｄ
ａｎｄ １９９８—２００９
ｏｆ
Ｗａｎｇ Ｙａｊｉｏｎ９１
（１．Ｃｅｎｔｒａｌ Ｕｎｉｖｅｒｓｉｔｙ
ａｎｄ Ｘｉｎｇ Ｌｉｘｉａ２ Ｃｈｉｎａ；２．ＩＣＢＣ，Ｂｅｉｊｉｎｇ，１００１４０ Ｃｈｉｎａ）
ｏｆＦｉｎａｎｃｅ ａｎｄ Ｅｃｏｎｏｍｉｃｓ，Ｂｅｉｊｉｎｇ，１０００８１
Ａｂｓｔｒａｃｔ：Ｆｉｎａｎｃｉｎｇ ｓａｔｉｓｆａｃｔｉｏｎ ｒａｔｅ ｉｓ ａｎｄ ｍｅａｓｕｒｅｓ
近年来，车险人伤理赔由于赔付金额大、理赔水 分高、结案周期长、法律纠纷多等原因，逐渐成为保 险理赔的难点和焦点。然而，目前全行业对其中的问 题和危害尚不够重视，因此作者在开展专题调研的基 础上，深入分析了存在问题和原因，并提出对策措施。 一、车险人伤理赔的主要特点 车险人伤理赔指机动车辆因发生交通事故造成人 员伤亡，由交强险、商业第三者责任险承担的保险理 赔。随着机动车保有量的快速增加、国家对人身伤害 赔偿进一步重视，车险人伤理赔的影响面也日益凸显。 具体来看，呈现出以下几个特点： （一）社会影响大。 从各个方面来看，车险人伤理赔的社会关注度越 来越高，社会影响日益增大。一是我国交通事故率偏 高。随着我国机动车保有量的迅速增加，交通事故也 随之大幅增加，相关伤亡人数多年居世界首位。据统 计，２０１０年全国共接报道路交通事故３９０．６万起，造 成６．５万人死亡、２５．４万人受伤。二是交强险政策性强。 交通事故受害人的伤亡首先在交强险责任限额内予以 赔付，而交强险作为强制性险种，其本身带有较强的 政策性。三是民众维权意识增强。随着国家对民生越
ａｎｄ ｍａｋｅｓ ｓｏｍｅ ｐｏｌｉｃｙ ｒｅｃｏｍｍｅｎｄａｔｉｏｎｓ．
ＫｅｙＷｏｒｄｓ：Ｆｉｎａｎｃｉｎｇ
Ｍｏｄｅｌ ｆｏｒ
ＳＢ；Ｍａｃｒｏｅｃｏｎｏｍｉｃ Ｐｏｌｉｃｙ；Ｐｒｉｖａｔｅ Ｆｉｎａｎｃｅ；Ｃｒｏｗｄｉｎｇ－ｏｕｔ Ｅｆｆｅｃｔ
（责任编辑：张浩；校对：ｚＨ）
（１．．＿上接第６５页）目前交通事故人伤鉴定机构良莠 不齐，鉴定标准不统一和操作不规范等问题较为突 出。同一案例在不同机构的伤残鉴定结果可能大相径 庭，导致赔付标准差异较大。二是“人伤黄牛”在一 定范围存在。粤东部分地市存在从事车险事故咨询及 诉讼代理的“人伤黄牛”，用少量资金买断伤者的赔付， 并通过造假向保险公司申请巨额索赔。三是证明材料 造假时有发生。在人伤理赔过程中，收入证明、虚假 居住证明、虚假诊疗材料造假等情况时有发生，对部 分难以核实的材料保险公司查证往往有心无力。 四、解决车险人伤理赔问题的对策建议 （一）加大外部沟通协调力度。 一是建立与相关职能部门的协调机制。加强保险 业与医疗、税务、司法等部门的沟通协调，通过建立 定点医院机制、医疗专业审核等制度，在伤者定点医 疗、务工收入核实、伤残等级鉴定等方面开展合作， 降低保险公司核赔成本。二是积极推动司法机关完善 赔偿标准。完善人伤赔偿标准的相关法律法规和政策 规定，制定科学、细化、操作性强的赔偿标准。 （二）完善行业共享交流机制。 一是统一行业赔偿标准。以２０１１年５月新出台 的国家首个关于残疾种类和等级划分的标准《残疾人 残疾分类和分级》为契机，借助其对残疾等级分类的 细化，对现行的《人身保险残疾程度与保险金给付比
来越重视，人身伤害赔偿标准大幅度提高，老百姓的
维权意识也日益增强。 （二）流程环节多。 对于涉及人员伤亡的同一起交通事故，保险公司 采取交强险和商业险“分开立案、统一赔付”的理赔
收稿日期：２０１１－１２—１１ 作者简介：杨娉（１９８７一），女，江西人，供职于中国保险监督管理委员会汕头监管分局； 尹江鳌（１９７５一），男，湖南人，供职于中国保险监督管理委员会汕头监管分局； 李根（１９８３一），男，湖南人，供职于中国保险监督管理委员会汕头监管分局。
规定受害人或者死者近亲属可以向人民法院请求赔偿
精神损害抚慰金，实际判决时也往往判定保险公司必 须赔偿。 （四）外部多方有失规范。 一是伤残鉴定市场不规范。（下转第１６页◆◆）
万方数据
【４】李建军．基于国民账户均衡模型的未观测经济规模测算 叨．中央财经大学学报，２００８，（６）． 【５】李建军．中国未观测信贷规模的变化：１９７８～２００８年【Ｊ］． 金融研究，２０１０，（４）．
ｏｎ
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ｅｆｆｅｃｔｉｖｅ ｉｎｄｅｘ ｔｏ
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ｔｈｅ ｅｆｆｅｃｔｉｖｅｎｅｓｓ ｏｆｔｈｅ ｓｕｐｐｏｒｔｉｎｇ ｐｏｌｉｃｙ
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车险人伤理赔存在的问题及对策研究
杨娉，尹江鳌，李根
（中国保险监督管理委员会汕头监管分局，广东汕头５１５０４１）
摘要：本文阐述了车险人伤理赔案的基本特点、存在的问题以及翔题产生的根源。结合车险人伤理赌的实
际情况以及现行的政策法规，对如何解决车险人伤理赔存在的问题提出了相关对策。 关键词：机动车辆险；车险人伤；理赔管理
度建设滞后。绝大多数保险公司对于人伤理赔管控缺
乏系统完整的制度、科学规范的流程；对于各个项目
的赔偿标准，没有科学、统一的确定方法，对于部分 项目不同公司认定标准不同，导致理赔争议较大。三 是人才缺口很大。人伤理赔具有极强的专业性，要求 岗位人员兼具保险、医疗、法律等知识，并有较强的 沟通协调能力，但目前产险公司人员配备普遍严重不 足，大部分公司仅在二级机构设有人伤核赔岗位，三 级机构大多未设，一线人伤查勘人员缺乏。 （二）人伤理赔技术复杂。 车险人伤理赔是产险公司理赔业务处理过程中技
ｍｅａｓｕｒｅ
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ｐａｐｅｒ ｃｏｎｃｌｕｄｅｓ ｔｈｅ ｅｆｆｅｃｔｉｖｅｎｅｓｓ ｏｆ ｔｈｅ ｆｉｎａｎｃｉｎｇ Ｓａｔｉｓｆａｃｔｉｏｎ Ｒａｔｅ
ｐｏｌｉｃｙ
中图分类号：Ｆ８４０．６３。氛。。赫㈣甑；文献标识码：Ａ，自㈣。。。。。文章编号：１００７—９０４１—２０１２（０１）－删
措施，流程环节较多。一方面，对交强险人伤案件， 首先通过“交强险理赔服务通道”预先垫付抢救费用， 事后再在交强险限额内核赔。另一方面，对商业险人 伤案件，首先区分人伤程度，确定一次性赔偿或进一 步审核定损，并待交强险核赔金额确定后，再在商业 险项下对剩余部分进行赔偿。因此，人伤案件理赔的 技术含量也越来越高，工作难度也越来越大。 （三）法律关系复杂。 车险人伤案件处理涉及到三方和两个不同的法律 关系。一方面，被保险人和受害人之间是民事损害侵 权关系，主要受民法等相关法律法规约束。另一方面， 被保险人与保险人之间是合同关系，主要受合同法、 保险法的约束。法律关系的不同导致被保险人需要支 付给受害人的赔偿与其可以从保险公司获得的赔偿有 可能存在差异，往往容易引起纠纷。 二、车险人伤理赔存在的问题及危害 车险人伤理赔案件因其自身特点和其他原因，在 实际中存在一些突出问题，对业内表现为：理赔水分 高，滋养了“吃保险”的利益团体，给行业健康发展 带来不少危害；对业外体现为：理赔争议大、周期长、 诉讼案件多，影响了被保险人的保险消费感受，给行 业形象带来负面影响。 （一）赔款快速增加，理赔水分较高。 近年来，车险人伤理赔金额呈持续上涨趋势，占 比快速提升。同时在理赔过程中，“搭车开药”等套 用他人信息骗取赔款、抬高后续治疗费、拉长误工时