乙胺丁醇等
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入院后辅助检查
心超：超声心动图未见明显异常； 腹部B超：右肾结石； 心电图属正常范围； 24小时动态心电图示窦性心律，偶发多源房性早搏， 短阵房性心动过速，偶发室性早搏（仅见单发1次）。
8
辅助检查
胸部CT（外院 2012.8.3）报告： 两侧支扩伴感染；右肺下叶多发结节影，建议
随访。
9
入院前CT
5
入院后辅助检查
血常规(2012-8-7 )：白细胞计数：7.2*10^9/L；中性粒细 胞百分率：74.1↑%；红细胞计数：4.24*10^12/L；血红 蛋白：124g/L；血小板计数：123*10^9/L； 血气分析(2012-8-6 )：酸碱度：7.43；二氧化碳分压： 39mmHg；氧分压：71↓mmHg；总二氧化碳： 22↓mmol/L；氧饱和度：95%； 血沉：5mm/h； 肿标全+特定蛋白全：补体C3：0.81↓g/L；C-反应蛋白： 1.9mg/L；AFP：1.8ng/ml；CEA：0.6ng/ml；CA12-5： 35.9↑U/ml； ANCA(2012-8-9)：抗PR3抗体：阴性；抗MPO抗体：阴 性；抗肾小球基底膜抗体：阴性；ANCA(胞浆型)：阴性； ANCA(核周型)：阴性；
入院前CT 相册1 2011.11.8 2012.2.13 2012.3.19 2012.4.11
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入院诊断
咯血待查 1.支气管扩张伴感染； 2.肺结核复发？
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入院后辅助检查
肺CT（ 2012-08-20)报告：两肺感染伴局部支 气管扩张。右肺下叶小结节，建议随访。
45
二、诊疗经过
2012.8.20复查胸部CT与8.3对比，右肺中叶与左肺上 叶病灶有吸收，但两下肺病灶有增多，且密度不均匀， 边界不清，呈树芽征。
患者既往有肺结核病史，多次抗结核治疗，结合病史 考虑结核复发可能；
8.23予停美士林针，改力克菲蒺片0.3tidpo、利福平 胶囊0.45qm和 “安灭菌针2.4ivgttq12h、拜复乐针 0.4ivgttqd”抗痨及抗感染，未见皮疹、皮肤瘙痒等不 良反应。
44
二、诊疗经过
2012.8.18重新询问病史； 2012.3.14上海体检PET-CT提示“双侧肺内多
发结节及斑片状影，局部FDG代谢增高，结合 病史考虑结核复发可能性大” 。 2012.3.回温后就诊于鹿城疾控中心查痰2次： TB菌阳性，考虑复治。 予RFP等联合多药治疗，后出现高热、恶心呕 吐、胸背部不适，面部皮疹等，停用抗痨。 再次就诊于上海肺科医院，予支扩合剂等治疗。
房性心动过速） 。
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出院后随访
2012.10.9瓯海医院痰药敏
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出院后随访
2012.11.9上海痰培养
50
出院后随访
2012.11.9上海痰药敏
51
目前诊断
1.两肺非典型分枝杆菌病（ NTM病） (涂阳) 2.支气管扩张。
52
出院后随访
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入院后辅助检查
输血前三项(2012-8-7 )：抗HCV抗体：阴性；抗HIV 抗体(初筛)：阴性；抗TP抗体：阴性； ANA系列(2012-8-9)：抗nRNP抗体：阴性；抗核抗 体：核仁型1:80； 痰细菌培养+药敏 正常菌群生长(2012-8-9)； 结核抗体(2012-8-23)：抗结核抗体：*阳性*； PPD试验+++
2010年3月在上海肺科医院体检时发现“肺部阴影” 拟诊为“肺结核”，予正规抗结核治疗9个月，自诉治 疗效果佳。
3
现病史
入院前4天无明显诱因下再次出现咯血，约10 余口，色鲜红，有凝血块，量约30-50ml，无发热， 无头晕乏力及呼吸困难，又至本市某院急诊，经 “头孢地嗪针、巴曲亭针、止血敏针”抗感染、止 血治疗，仍反复咯血，为进一步诊治，拟“咯血待 查，支气管扩张伴感染”收住我科。
患者10年前无诱因下出现咳嗽，呈阵发性，不剧，咳 黄色粘痰，量不多，偶为咖啡色，伴咯血，色鲜红，量 不多，无发热及午后潮热、盗汗，无胸痛及胸闷，至本 市某院急诊就诊，查胸部CT提示“肺部感染”，予 “抗感染等治疗”后咯血止，咳嗽咳痰未见明显好转， 未进一步诊治。
此后咳嗽咳痰反复，间有黄色粘痰，多次就诊于 本市多家医院（具体不详），症状未见明显好转。
心胸外科—疑难病例讨论
病例分享
温州市人民医院 呼吸内科 吴厉锋 徐滨 钱小英
1
一、病例特征
患者孙某，女性，47岁，已婚，市区人，家务， 2012-08-06入院。
既往否认“高血压病、糖尿病史”病史，否认“肝炎” 等传染病史，否认药物过敏史。
主诉：咳嗽咳痰伴反复咯血10年，再发4天。
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现病史
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பைடு நூலகம்
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二、诊疗经过
2012-08-06入院后予以“美士林针2.0ivgttq12h”抗感 染及止血、化痰治疗。 2012-08-11咯血停止； 连续多次痰找TB菌（--）。
发病以来神志清，精神软，胃纳可，睡眠浅， 大便黄软，小便清长，体重未见明显变化。
4
现病史
查体： P66次/分 R20次/ 分 BP123/78mmHg T37.2℃ ，神清，精神可，营养中等，步入病房。呼 吸平顺，唇无发绀，浅表淋巴结（-） ，气管居中，胸 廓无畸形，两肺叩呈清音，呼吸音清，未闻及干湿罗音。 心率66次/分，律齐，各瓣膜未闻及杂音。腹软，无压 痛，肝、脾未及。双下肢无浮肿，神经系统（-）。
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二、诊疗经过
8.25考虑可能为多重耐药TB， 先后加用乙胺丁醇片0.75qm、吡嗪酰胺片0.5tid和丁 胺卡那霉素针0.4ivgttqd（链霉素皮试阳性）联合抗 结核治疗。 2012-9-6找抗酸杆菌(痰液) ：抗酸杆菌阳性（2+） ； 2012-9-7予出院转定点医院治疗。
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出院诊断
1.肺结核(涂阳) （两肺继发型肺结核，痰涂（+），复治） ； 2.支气管扩张伴感染 3.心律失常（偶发房性早搏、室性早搏，短阵
入院后辅助检查
心超：超声心动图未见明显异常； 腹部B超：右肾结石； 心电图属正常范围； 24小时动态心电图示窦性心律，偶发多源房性早搏， 短阵房性心动过速，偶发室性早搏（仅见单发1次）。
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辅助检查
胸部CT（外院 2012.8.3）报告： 两侧支扩伴感染；右肺下叶多发结节影，建议
随访。
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入院前CT
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入院后辅助检查
血常规(2012-8-7 )：白细胞计数：7.2*10^9/L；中性粒细 胞百分率：74.1↑%；红细胞计数：4.24*10^12/L；血红 蛋白：124g/L；血小板计数：123*10^9/L； 血气分析(2012-8-6 )：酸碱度：7.43；二氧化碳分压： 39mmHg；氧分压：71↓mmHg；总二氧化碳： 22↓mmol/L；氧饱和度：95%； 血沉：5mm/h； 肿标全+特定蛋白全：补体C3：0.81↓g/L；C-反应蛋白： 1.9mg/L；AFP：1.8ng/ml；CEA：0.6ng/ml；CA12-5： 35.9↑U/ml； ANCA(2012-8-9)：抗PR3抗体：阴性；抗MPO抗体：阴 性；抗肾小球基底膜抗体：阴性；ANCA(胞浆型)：阴性； ANCA(核周型)：阴性；
入院前CT 相册1 2011.11.8 2012.2.13 2012.3.19 2012.4.11
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入院诊断
咯血待查 1.支气管扩张伴感染； 2.肺结核复发？
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入院后辅助检查
肺CT（ 2012-08-20)报告：两肺感染伴局部支 气管扩张。右肺下叶小结节，建议随访。
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二、诊疗经过
2012.8.20复查胸部CT与8.3对比，右肺中叶与左肺上 叶病灶有吸收，但两下肺病灶有增多，且密度不均匀， 边界不清，呈树芽征。
患者既往有肺结核病史，多次抗结核治疗，结合病史 考虑结核复发可能；
8.23予停美士林针，改力克菲蒺片0.3tidpo、利福平 胶囊0.45qm和 “安灭菌针2.4ivgttq12h、拜复乐针 0.4ivgttqd”抗痨及抗感染，未见皮疹、皮肤瘙痒等不 良反应。
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二、诊疗经过
2012.8.18重新询问病史； 2012.3.14上海体检PET-CT提示“双侧肺内多
发结节及斑片状影，局部FDG代谢增高，结合 病史考虑结核复发可能性大” 。 2012.3.回温后就诊于鹿城疾控中心查痰2次： TB菌阳性，考虑复治。 予RFP等联合多药治疗，后出现高热、恶心呕 吐、胸背部不适，面部皮疹等，停用抗痨。 再次就诊于上海肺科医院，予支扩合剂等治疗。
房性心动过速） 。
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出院后随访
2012.10.9瓯海医院痰药敏
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出院后随访
2012.11.9上海痰培养
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出院后随访
2012.11.9上海痰药敏
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目前诊断
1.两肺非典型分枝杆菌病（ NTM病） (涂阳) 2.支气管扩张。
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出院后随访
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入院后辅助检查
输血前三项(2012-8-7 )：抗HCV抗体：阴性；抗HIV 抗体(初筛)：阴性；抗TP抗体：阴性； ANA系列(2012-8-9)：抗nRNP抗体：阴性；抗核抗 体：核仁型1:80； 痰细菌培养+药敏 正常菌群生长(2012-8-9)； 结核抗体(2012-8-23)：抗结核抗体：*阳性*； PPD试验+++
2010年3月在上海肺科医院体检时发现“肺部阴影” 拟诊为“肺结核”，予正规抗结核治疗9个月，自诉治 疗效果佳。
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现病史
入院前4天无明显诱因下再次出现咯血，约10 余口，色鲜红，有凝血块，量约30-50ml，无发热， 无头晕乏力及呼吸困难，又至本市某院急诊，经 “头孢地嗪针、巴曲亭针、止血敏针”抗感染、止 血治疗，仍反复咯血，为进一步诊治，拟“咯血待 查，支气管扩张伴感染”收住我科。
患者10年前无诱因下出现咳嗽，呈阵发性，不剧，咳 黄色粘痰，量不多，偶为咖啡色，伴咯血，色鲜红，量 不多，无发热及午后潮热、盗汗，无胸痛及胸闷，至本 市某院急诊就诊，查胸部CT提示“肺部感染”，予 “抗感染等治疗”后咯血止，咳嗽咳痰未见明显好转， 未进一步诊治。
此后咳嗽咳痰反复，间有黄色粘痰，多次就诊于 本市多家医院（具体不详），症状未见明显好转。
心胸外科—疑难病例讨论
病例分享
温州市人民医院 呼吸内科 吴厉锋 徐滨 钱小英
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一、病例特征
患者孙某，女性，47岁，已婚，市区人，家务， 2012-08-06入院。
既往否认“高血压病、糖尿病史”病史，否认“肝炎” 等传染病史，否认药物过敏史。
主诉：咳嗽咳痰伴反复咯血10年，再发4天。
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二、诊疗经过
2012-08-06入院后予以“美士林针2.0ivgttq12h”抗感 染及止血、化痰治疗。 2012-08-11咯血停止； 连续多次痰找TB菌（--）。
发病以来神志清，精神软，胃纳可，睡眠浅， 大便黄软，小便清长，体重未见明显变化。
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现病史
查体： P66次/分 R20次/ 分 BP123/78mmHg T37.2℃ ，神清，精神可，营养中等，步入病房。呼 吸平顺，唇无发绀，浅表淋巴结（-） ，气管居中，胸 廓无畸形，两肺叩呈清音，呼吸音清，未闻及干湿罗音。 心率66次/分，律齐，各瓣膜未闻及杂音。腹软，无压 痛，肝、脾未及。双下肢无浮肿，神经系统（-）。
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二、诊疗经过
8.25考虑可能为多重耐药TB， 先后加用乙胺丁醇片0.75qm、吡嗪酰胺片0.5tid和丁 胺卡那霉素针0.4ivgttqd（链霉素皮试阳性）联合抗 结核治疗。 2012-9-6找抗酸杆菌(痰液) ：抗酸杆菌阳性（2+） ； 2012-9-7予出院转定点医院治疗。
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出院诊断
1.肺结核(涂阳) （两肺继发型肺结核，痰涂（+），复治） ； 2.支气管扩张伴感染 3.心律失常（偶发房性早搏、室性早搏，短阵