儿童用华法林分剂量案例

治疗方案：
蛋白琥珀酸铁口服溶液 15ml 口服 bid
治疗贫血
重组人促红素注射液(CHO细胞) 2000iu 皮下 每周一次
叶酸片 5mg 口服 bid
减轻蛋白尿 氯沙坦钾片 25mg 口服 qd
利尿消肿
螺内酯片 20mg 口服 bid
入院第2天（ 2014-9-6）
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主诉：无不适，饮食可。 查看患儿情况：体温正常，入量424ml，出量450ml，体重 19.9kg，较昨日增加0.1kg，BP114/79mmHg，颜面部、双下 肢水肿明显，咽稍充血，心肺查体无异常，腹部膨隆，腹围 63cm，移动性浊音（-）。泌尿系B超示双肾未见明显异常。 分析：患儿持续肉眼血尿，D-D较高，不能除外血栓的存在。 治疗：继续皮下肝素钠注射治疗，拟近期加用华法林治疗。
备注
化分验析：结1果）回肾报病：综如醋合前酸征所泼：述尼血。松肌片酐1509mμgm口ol/服L ，qd继续口服环孢99素..11219减减5m为为g75bm.5idmg治gq疗dqd。 2免）疫高抑凝制状态：积环极孢抗素凝A治软疗胶，囊注2意5m血g栓口形服成b风id险。3）电9解.2质2减紊为乱q：d 患儿
24小时尿蛋白定量（9.1）： 6.93g 肾穿病理报告（9.1）：局灶节段性肾小球硬化，非特殊型；重度肾小管损伤。
初步诊断： 1. 肾病综合征，原发性，肾炎型，激素耐药型（局灶节段性肾小球硬 化，非特殊型伴肾小管重度损伤）
入院第1天（2014-09-05LO）GO
主诉及病史：如前所述。 主要治疗药物
9.12减为qd，9.22停用
9.15停药，9.19调整为1mg qn， 9.24调整为0.75mg qn
入院第7天（ 2014-09-11 ）
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主诉：无不适，饮食可。 患儿昨日入量468ml，尿量410ml，体重较前下降0.01kg。环孢素浓度 C0 59.30ng/ml， C1 75.70ng/ml，C2 249.20ng/ml
（HPF）60-70/HP。血常规：WBC 7.37*109/L，HGB110g/L。
分析：患儿不能除外肾静脉血栓形成。
治疗方案：加用华法林钠片 1.5mg 口服 qn。
主要治疗药物
备注
抗凝
双嘧达莫片 25mg 口服 bid 达肝素钠注射液 1500iu 皮下 bid
华法林 1.5mg qn
9.12停药
患者基本信息
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既往史：患儿既往体健。 输血史：多次丙球、白蛋白、血浆输注史。 手术史：无。 个人史：第2胎第2产，胎龄40周，足月自然娩出，无窒息，出身 体重3.3kg，新生儿期无病理性黄疸。久居黄骅市。2月抬头，6月 独坐，13月独走，13月说简单话。否认疫区、疫水接触史。否认 毒物、放射性物质接触史。 疫苗接触式：已接种乙肝、卡介苗、口服脊髓灰质炎疫苗糖丸、 白喉疫苗、百日咳、破伤风疫苗、麻疹疫苗、乙脑疫苗。 家族史：否认家族遗传病史及类似病情史。
产科用药专业临床药师学员培训带教等。
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北京大学第一医院 路敏 谢秋芬 2015.06.13
患者基本信息
患儿姓名：LCX 性别：男 年龄：3岁 民族：回族
百度文库
身高：104cm
体重：19.6kg
入院时间：2014年9月5日
出院时间：2014年9月24日
主诉：浮肿伴蛋白尿近9月
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现病史： 患儿9个月前因感冒后出现双眼睑水肿，半个月后双眼睑水肿无减轻，
• 北京大学第一医院药剂科 副主任药师。
• 毕业于北京大学临床药学系，获硕士学位。
• 分别于2007年和2010年通过卫生部考核，
取得了临床药师岗位培训证书和临床药师
带教师资证书。
路敏
副主任药 师
•
目前主要参与的工作包括在“更年期综合
北京大学第一医院 管理一日门诊”为患者提供药学服务，门
诊处方点评和住院医嘱审核，内分泌及妇
大量腹水，尿量较盐少酸，地注尔意硫低卓钠片、1低0m钙g、口低服钾b血id症的发生。9.244）停肾药小管间
酸质抗，损凝皮伤下严注重射，尽EP量双 达O避肝嘧治免素达疗使钠莫。用注片利射2尿5液m剂g1。5口050服）iub患皮id儿下血bi色d 素105g/99停L..，11用22予停 减补药 为铁qd及，叶9.22
外院就诊诊断为肾病综合征。免疫抑制剂先给予泼尼松（40mg 2个月， 30mg 2个月余），后换为他克莫司（1mg Bid，2.5个月)，并用甲强龙冲 击治疗1个疗程，环磷酰胺冲击治疗2次。治疗期间患儿曾合并电解质紊 乱、呼吸道和口腔感染、中-重度贫血，给予抗菌药物、多次输注血浆、 丙种球蛋白、白蛋白对症支持治疗。2月前患儿因上呼吸道感染，双眼睑、 双下肢水肿又加重，腹围增加，停用他克莫司换环孢素1.25ml Bid，泼尼 松10mg，qod治疗2周，尿蛋白持续未转阴，并逐渐出现镜下血尿，为进 一步诊治入我院。
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查体：血压104/65mmHg，神清，精神反应可，头发稀疏，面色苍黄，贫血貌， 甲床苍白，双眼睑水肿，咽部充血，心肺未见异常。腹部膨隆，腹围65cm，肝 脾触及不满意。移动性浊音（+），双下肢可凹性水肿。
辅助检查： 血常规（9.4）：WBC 6.33*109/L，HGB105 g/L，NE%51.7，LYM% 39 生化：白蛋白15.8g/L，血肌酐59μmol/L，尿酸441μmol/L，尿素13.23mmol/L 凝血功能（9.4） ：PT10.5s，APTT32.8s，FIB5.02g/L，D-二聚体0.56mg/L， FDP4.3mg/L 尿常规（8.28）蛋白+++，红细胞+++，糖+，红细胞/HP100-120
入院第5天（ 2014-09-09 ） LOGO
主诉：无不适，饮食可。
患儿体温正常，入量436ml，出量370ml，体重20.02kg，较前
升高0.02kg，颜面部、双下肢水肿明显，较前加重，咽无充血，
心肺查体无异常，腹部膨隆，移动性浊音（+）。
检查：尿液全项：蛋白质+++，隐血或红细胞 +++，红细胞
治疗方案：口服强的松10mgQd予减量改为7.5mgQd。余继续目前治
疗。
主要治疗药物
免疫抑制
醋酸泼尼松片 10mg 口服 qd
环孢素A软胶囊 25mg 口服 bid 盐酸地尔硫卓片 10mg 口服 bid