经口气管插管的操作流程

5、拔管时应将吸痰管放入气管导管 内并超出导管远端，然后保持负压 边吸边拨，一同拨出；
6、拔管后立即面罩给氧，观察呼吸， 循环稳定后方可离开。
常见并发症
损伤：常见有口腔、舌、咽喉部的损伤、出 血、牙齿脱落以及喉水肿。初学者常见失误 是用喉镜冲撞上门齿，并以此为杠杆，从而 导致牙齿缺损。
气管导管误入食道：不仅导致无通气和氧合， 而且很快导致胃充气的严重并发症。可通过 观察有无气体从导管呼出予以判断。
（九）操 作流 程 图
去枕平卧
托双下颌
有心跳时
体位——﹥开放气道———﹥面罩给氧———﹥
保护口唇牙齿 居中缓慢插入 沿中线缓慢上翘
进入口腔 ———﹥舌体———﹥悬雍垂———﹥
（第一标志）
防止喉镜过深
上提喉镜压喉结
轻柔旋转导管
会 厌———﹥暴露声门———﹥声门裂———﹥
（第二标志）
过声门裂6cm
确认在气管内
导管位置不正确引起通气不良：插管过深导 致单侧通气，常发生在右侧。因此气管插管 后应胸部摄片检查导管口是否在气管的中1/3 处以及气囊至少在声门下2cm，定期胸部摄 片以证实导管位置。
一过性心律不齐：做好局部麻醉，动作轻柔 可减轻反应。
怎样才能掌握气管插管术？
1.合适的患者 2.合适的环境 3.充分的准备 （1）物品准备 （2）心理准备 4.老师的保驾 5.经验的总结
（二）摆放体位与开放气道
1、摆好体位： 病人仅需取“去枕平卧位”，简
单方便，不用采取传统的“经典式” 或“修正式”体位；
而术者站立于病人的头顶部，两 脚一前一后蹲弓步，身体尽量往下 沉，视线与喉轴线平行。
2、开放气道：
术者用双手托病人双下颌（大拇指 放置于两侧鼻翼附近），打开口腔检 查并清除口腔内异物；插管全程应始 终保持病人头后仰，显露喉结。
插入导管———﹥深度插到位———﹥固定导管
八、拔管指征及注意事项
1、自主呼吸恢复良好，咳嗽和吞咽 反射存在；双肺呼吸音正常，脱离 吸氧后无缺氧现象。
2、呼吸频率，成人14~20次/分，通 气量恢复到正常水平；动脉血气分 析保持正常。
3、呼唤病人有反应，如睁眼、抬眉、 张口、举手等。
4、拔管前必须先吸净口腔及鼻咽腔 内分泌物；更换吸痰管后，再吸净 气管导管内及气管内分泌物，在气 管内操作每次不超过10秒；
经口气管插管的操作流程
气管插管术是建立通畅呼吸道 的简捷有效方法，除全身麻醉外， 在许多危重病人的抢救中，为有 效进行机械通气，清除气管内痰 液或血液，防止呕吐窒息，解除 呼吸道梗阻创造了先决条件。气 管插管所建立的人工气道，成为 病人身上最重要的一条“生命 线”。
根据CPR`2000国际指南，气 管插管术是建立人工气道的“金 标准”；但不是唯一的金标准， 还有其他方法可以临时代替，如 无创性氧气面罩、喉罩通气道、 紧急环甲膜穿刺等；然而气管插 管仍旧是唯一最可靠的方法。
喉镜进入口腔后，术者右手不需 再保护口唇，应及时将右手移至病 人前额，用虎口往下压额头。
6、以解剖标志为引导深入喉镜：
喉镜在口腔居中见到悬雍垂（第 一标志）后，继续慢慢推进喉镜； 待喉镜尖端过悬雍垂后，喉镜暂不 深入，在原位上翘喉镜。
待喉镜转弯绕过舌根部后，即可 见会厌 (第二标志)，喉镜始终在会 厌的上方继续深入，直至喉镜尖端 抵达会厌根部。
⑧每次插管操作时间不应超过30s，45s是 极限。如30s内插管未成功，应立即给予 100％纯氧，并采用其他通气方式，随后再 试。
⑨拔管前要充分清除上呼吸道分泌物；以 纯氧过度通气10分钟；事先放掉气囊中气 体。
⑩拔管时在呼气相将导管拔除，保证拔管 后第一次呼吸是呼出气体而避免咽部分泌 物吸入。
（1）喉镜必须居中； （2）喉镜必须在会厌的上方； （3）喉镜尖端必须抵达会厌根部。
（四）直视下插管并调整深度
8、直视下插入气管导管： 右手以握毛笔手式持气管导管
(握持部位在导管的中后1/3段交界 处），斜口端朝左对准声门裂，沿 着喉镜的镜片凹槽在明视下送入导 管；轻柔旋转导管，使其顺利地一 次通过声门裂进入气管内。
10、调整好插管深度后，先放入牙垫 再退出喉镜，顺序不能颠倒。
（五）确定导管是否在气管内?!
11、尽管是在明视下插入导管，为确 ห้องสมุดไป่ตู้万无一失，仍必须同时采用两种 方法确定导管是否在气管内：
（1）出气法——按压病人双侧胸部，听 和看导管开口是否有温热气流呼出；
（2）进气法——挤压复苏球囊，观察两 侧胸廓是否均匀抬起，同时听诊双肺呼 吸音均匀一致，而上腹部无气过水声。
正确的插管体位
病人：在颈部屈曲和寰椎关 节伸展的体位下最易实施喉 镜检查。
9、拨出管芯后再前进到位：
待导管通过声门裂1cm后，拨出 管芯再前进，不允许带着管芯插到 位。准确的插管深度为：成人再送 入5cm（小孩2~3cm），即声门裂 下6cm；此时套囊已完全通过声门裂， 而导管顶端距离气管隆突至少有2cm （经X光胸片证实）。
五、有关的解剖学知识
1、喉 头
喉头位于颈4 ~ 5椎体前面， 为气管的入口，起调节和维持呼吸 及胸腔内压力作用，也是发音的主 要器官；由9块软骨及其附连的韧 带和9条肌肉组成。
喉头的重要结构包括会厌、声门 裂和环甲膜三部分：
（1）会厌—— 位于喉头上方的半月 形软骨盖，覆盖气管入口，平时处 于半开合状态以便随时呼吸，但正 好遮挡住其下方声门裂的视线，直 视下无法窥见。吞咽时会厌盖住气 管入口防止呛水。
右支气管总长2cm，与气管构 成20~25°角，内径较粗，易误入
左支气管总长5cm，与气管构成 40~50°角，异物相对不易进入
4、上呼吸道三轴线
①口轴线 —— 去枕平卧，头低位 （直角）
②咽轴线 —— 头部抬高（抵消） （锐角）
③喉轴线 —— 头部后仰（必须）
三轴线平行得越好，则插管越顺利。
（2）声门裂—— 左右声带之间的裂 隙，为气管开口的标志；借助喉镜 抬起会厌后，即可在明视下显露， 声门裂暴露得越好则插管越顺利。 声门裂的前2/3由膜性真声带构成， 后1/3由杓状软骨声带突构成。
（3）环甲膜—— 甲状软骨前下缘与 环状软骨之间的膜状韧带，结构十 分薄弱。其重要解剖意义在于，如 果病人因异物卡喉或喉头水肿造成 严重窒息，来不及气管插管或无法 气管插管时，可立即实施紧急环甲 膜穿刺或切开术，马上缓解呼吸困 难，取得立竿见影的神奇效果。
（六）确定后妥善固定导管
12、确定导管在气管内以后再进行固 定，顺序为先内再外而固定：
（1）内固定——往套囊内充气5~10ml左 右，具体充气量可观察小气囊的张力；
（2）外固定——然后用两条胶布十字交 叉，将导管固定于病人面颊部；第一条 胶布应把导管与牙垫分开缠绕一圈后， 再将两者捆绑在一起。要求牢固美观。
（七）保持呼吸道畅通
13、气管插管成功后，应随时吸痰、 湿化和护理，始终保持人工气道畅 通；吸痰和湿化的方法要正确，注 意无菌操作。
14、最后连接好人工正压通气装置， 主张先用简易呼吸器手动捏皮球， 而不要急于接人工呼吸机；待使用 简易呼吸器抑制掉病人自主呼吸， 并调节好呼吸机参数试运行无误以 后，再过渡到人工呼吸机进行机械 通气。
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固化套囊、不透X光
②Parol导管 塑胶化的聚氯乙烯制成
③Murphy导管 有侧孔
④ Tovell导管 内含螺旋金属丝
⑤支气管导管 仅用于肺手术时单肺通气
⑥气管切开导管 银制（无套囊）
聚氯乙烯（带有套囊）
表2. 成人气管插管的实用数据(mm)
管径与深度 男 女 平均
导管管径（内径） 7.5~9.5 6.5~8.0 8.0±1 导管管号（英制） 32~40# 28~34# 34±4# 插管深度(距门齿) 180~230 160~210 200±20
三、气管插管的优缺点
（一）优点
1、保持呼吸道通畅，防止误吸； 2、保证人工气道密闭不漏气，便于
人工呼吸机的控制与辅助呼吸模式 管理，顺利并有效地行正压通气； 3、降低呼吸阻力，减少呼吸作功。
（二）缺点
1、需要专业的解剖、生理学知识和 专门的培训；
2、气管导管存在折屈不通、插管过 深或导管脱出的危险；
（八）注意事项
①插管用物均应经过消毒才能使用。 ②插管前严格检查插管用物是否齐全、实用。
特别注意喉镜是否明亮，导管气囊是否漏气。 ③插管操作应轻柔、敏捷、熟练、准确，勿
使缺氧时间过长，以免引起反射性心跳呼吸 骤停。 ④插管后吸痰时，注意无菌操作，每次吸痰 持续时间不得超过15秒，必要时予吸氧后再 吸引。
7、上提喉镜暴露声门裂：
待喉镜尖端抵达会厌根部后，即须 向前上方用力提喉镜 (沿45°角的 合力），此时决不能以病人的牙齿 为支点去撬门牙(可下压喉结)。
用力上提喉镜即可使会厌随之而 抬起，暴露其下方的声门，立即见 到左、右声带及其之间的裂隙。
上提喉镜的三个前提条件： 只有同时满足下列三个条件，才 能做“上提喉镜”的动作——
七、经口明视下的 插管方法与步骤
（一）插管前物品准备
1、弯型喉镜（必须随时保证亮灯） 2、气管导管（检查套囊是否完好） 3、导引钢丝（管芯距导管开口1cm） 4、10ml注射器（用于套囊充气） 5、消毒的液体石蜡（润滑导管壁）
6、牙垫与胶布（用于外固定导管） 7、吸引装置及吸痰管（随时可启动） 8、带活瓣的复苏球囊 (须连接好氧气) 9、铺两块无菌治疗巾（注意无菌观念） 10、操作人员戴帽子口罩（首先戴好） 11、插管钳和喷雾器（必要时） 12、纤支镜（必要时）
⑤留管时间不宜过长，一般不超过７2小时， 以免引起喉头损伤或水肿。导管留置期间气囊 每2—3h放气1次，每次５-１０分钟。
⑥使用喉镜注意勿损伤门齿。导管套囊充气不 可过多（３-5ml为宜），以免压迫气管粘膜和 导管管腔缩小。
⑦插管后氧气不可直接吹向气管导管，吸入气 体必须注意湿化，防止气管内分泌物粘稠结痂， 影响呼吸道通畅。