住院患者请假外出协议书
住院病人请假制度
住院病人请假制度篇一：住院患者请假外出制度住院患者请假外出制度一、对医务人员的要求（一）住院患者原则上不得同意请假外出。
（二）住院患者因特殊情况确需离院外出时，当班主管医生（工作日白天为主治医师及以上医师；夜间、双休日及节假日为三唤及以上医师）须评估其病情并作出是否准予请假的决定。
对病情许可请假离院的患者，当班医生应向患者及其委托代理人详细告知患者目前状况、离院后可能出现的病情变化及注意事项，留下患者有效的联系方式，履行签字手续。
（三）患者履行请假手续离院时，当班医生应认真做好病程记录，并将《住院患者外出请假单》保留于病史内。
（四）患者逾期不归，当班医生须主动联系患者或其委托代理人，督促患者及时返回医院。
（五）若遇特殊情况科内无法解决，当班主管医生应及时向医务科或总值班报告。
二、对住院患者的要求（一）患者住院期间未经医院同意不应随意离院。
（二）住院患者因特殊情况确需离院外出时，须向当班主管医生（工作日白天为主治医师及以上医师；夜间、双休日及节假日为三唤及以上医师）请假，征得同意后，填写《住院患者外出请假单》，留下有效的联系方式，由患者及其委托代理人共同签名后方可离院。
（三）请假外出患者应严格遵守请假时间，按期返回医院。
（四）患者在离院期间应注意安全，如果出现病情变化应及时返院诊治。
（五）患者在离院期间出现病情变化，或发生意外情况，医院对此不承担责任。
篇二：关于住院病人请假的管理规定关于患者住院期间请假的规定为了保障病人享受基本医疗，确保病人就医诊疗权益，提升医疗质量，保障患者安全。
强化住院病人管理，加快病床周转，缩短住院日数，使医保新合疗资金最大限度发挥作用。
对病人在杨凌示范区医院住院期间请假情况依据相关制度做出如下规定：1、凡符合疾病住院治疗条件，收住本院住院治疗的患者。
必须认真遵守医院有关病人住院治疗期间有关制度，原则住院治疗期间不能请假。
若是特别需要病人本人办理的事务，在病情许可，经主管医师同意，科主任审批，责任护士签字，只能请假半天（4小时），回院后准时消假，若逾期不归，中断治疗者，科室按自动出院处理，办出院手续。
老人请假外出协议书模板
老人请假外出协议书模板甲方（养老机构）：____________________乙方（老人）：____________________鉴于甲方为一家合法注册并经营的养老机构，乙方为甲方机构内居住的老人，现乙方因个人原因需请假外出，经双方协商一致，达成以下协议：第一条请假目的乙方因_____________________（请填写请假目的），需请假外出。
第二条请假时间乙方请假时间为自_____年_____月_____日至_____年_____月_____日。
第三条请假地点乙方请假期间将前往_____________________（请填写请假地点）。
第四条请假期间义务1. 乙方应确保请假期间的个人安全，遵守国家法律法规。
2. 乙方应按时返回甲方机构，如有特殊情况需延长请假时间，应提前通知甲方，并征得甲方同意。
3. 乙方在请假期间应保持与甲方的联系，以便甲方在紧急情况下能及时联系到乙方。
第五条请假期间费用1. 乙方请假期间的住宿、交通、医疗等费用由乙方自行承担。
2. 乙方请假期间，甲方不负责乙方的医疗、生活费用。
第六条请假期间责任1. 乙方请假期间，甲方不承担乙方因个人原因导致的任何法律责任。
2. 乙方请假期间，如发生意外或紧急情况，甲方应在接到乙方通知后提供必要的协助。
第七条请假期间的保险乙方应确保在请假期间有有效的个人保险，以覆盖可能发生的医疗费用和其他相关费用。
第八条协议的变更和解除1. 双方应本着诚信原则，共同遵守本协议。
2. 如需变更或解除本协议，双方应协商一致，并以书面形式确认。
第九条争议解决因本协议引起的或与本协议有关的任何争议，双方应首先通过友好协商解决；协商不成时，任何一方均可向甲方所在地人民法院提起诉讼。
第十条其他本协议未尽事宜，双方可另行协商确定。
本协议一式两份，甲乙双方各执一份，自双方签字盖章之日起生效。
甲方（盖章）：____________________乙方（签字）：____________________日期：_____年_____月_____日。
住院患者请假制度
住院患者请假制度住院患者请假制度一、对医务人员的要求（一）住院患者原则上不得同意请假外出。
（二）住院患者因特殊情况确需离院外出时，当班主管医生（工作日白天为主治医师及以上医师；夜间、双休日及节假日为三唤及以上医师）须评估其病情并作出是否准予请假的决定。
对病情许可请假离院的患者，当班医生应向患者及其委托代理人详细告知患者目前状况、离院后可能出现的病情变化及注意事项，留下患者有效的联系方式，履行签字手续。
（三）患者履行请假手续离院时，当班医生应认真做好病程记录，并将《住院患者外出请假单》保留于病史内。
（四）患者逾期不归，当班医生须主动联系患者或其委托代理人，督促患者及时返回医院。
（五）若遇特殊情况科内无法解决，当班主管医生应及时向医务科或总值班报告。
二、对住院患者的要求（一）患者住院期间未经医院同意不应随意离院。
（二）住院患者因特殊情况确需离院外出时，须向当班主管医生（工作日白天为主治医师及以上医师；夜间、双休日及节假日为三唤及以上医师）请假，征得同意后，填写《住院患者外出请假单》，留下有效的联系方式，由患者及其委托代理人共同签名后方可离院。
（三）请假外出患者应严格遵守请假时间，按期返回医院。
（四）患者在离院期间应注意安全，如果出现病情变化应及时返院诊治。
（五）患者在离院期间出现病情变化，或发生意外情况，医院对此不承担责任。
住院患者请假外出制度2015-11-18 20:20 | #2楼1.患者住院期间不得私自离院外出。
各科室在患者入院时必须详细告知患者《入院须知》，并由患者或家属、监护人签字。
2.各科室对病情危重、不稳定患者，离院后有意外发生的高危因素患者，应绝对禁止离院外出，如私自外出，按自动出院处理。
3.患方（患者或监护人）提出离院外出申请，住院科室医师需审核患者病情，告知患者病情及离院风险，劝阻患者留院观察治疗，劝阻无效坚持离院者，必须签署《住院患者请假外出协议书》，约定离院时间、返回时间（具体到时分）、联系人，交代离院注意事项，双方签名后在值班护士处办理离院。
住院患者请假外出协议书
住院患者请假外出协议书
科室：
患者：床号：家庭地址：联系电话：
由于患者住院期间是医疗服务合同履行期间，原则上按规定患者是不能离开医院的，如确因有特殊情况需要离院的，应理解离开医院后将无法及时观察病情变化及根据具体病情变化进行诊疗活动，无法实现医疗服务合同的最终目的。
医院现收到患者的请假要求，已再次向患者告知病情及风险，并强调按医疗常规应住院观察。
患者已清楚理解医生的建议，但仍坚持离院，且知道自己离院应承担的责任及后果。
鉴此，本着自愿、合法原则，医患双方达成如下协议：
1、患者离开医院时间从年月日时分至返回医院或办理出院时止。
离院期间医疗服务合同履行中止。
在患者返回医院向值班人员报告并签字之时起，医疗服务合同自动恢复履行。
未按时返院的，视为患者办理自动出院。
2、离院期间如发生病情变化，患者应按就近抢救原则向120求救或到就近医疗机构求救，同时向医院报告。
3、患者保证离院期间都有家属或监护人进行陪同。
4、医院根据患者离院前的医嘱发放相应的药物或诊疗建议，患者保证遵医院医嘱和按时服药。
5、患者因离开医院后出现病情变化导致的不良后果和意外事故等法律责任由患者及其家属（或监护人)承担。
6、患者因离开医院而无法享受公费或医保相关待遇的，由患者及其家属（或监护人）承担。
7、此协议自双方签字后发生法律效力。
以上内容患者已充分知晓。
值班医生签名：年月日时分
患者或监护人意见签名：
年月日时分………………………………………………………………………………………………
患者返院时间：年月日分
值班医生签名：年月日时分
患者或监护人签名年月日时分.。
住院患者请假外出制度
附件1:*******住院患者外出管理制度1、患者住院期间不得私自离院外出。
各科室在患者入院时必须详细告知患者《入院须知》,并由患者或家属、监护人签字。
2、各科室对病情危重、不稳定患者,离院后有意外发生的高危因素患者,应绝对禁止离院外出,如私自外出,按自动出院处理。
3、患方(患者或监护人)提出离院外出申请,住院科室医师需审核患者病情,告知患者病情及离院风险,劝阻患者留院观察治疗,劝阻无效坚持离院者,必须签署《住院患者请假外出协议书》,约定离院时间、返回时间(具体到时分)、联系人,交代离院注意事项,双方签名后在值班护士处办理离院。
4、告知外出期间病情变化,按就近抢救原则向120或医院求救,同时及时通知科室。
5、值班护士在患者外出之前将所需继续服用的药物交给患方,指导患方按照医嘱按时服药,不得间断。
嘱咐患者注意休息及饮食。
护士在协议书上签名,协议留存病历。
6、告知外出期间不得将机密文件、贵重物品及现金留在病房。
否则后果一律由患者本人负责。
7、患者回院向值班护士报告,值班护士在《住院患者请假外出协议书》中记录返院时间并签字。
协议书原件留存病历归档。
8、值班医生或护士发现患者私自外出,按照患者病历中联系方式及时与患方取得联系,告知归院时限,逾期自动出院。
9、护士发现患者私自外出及逾期未归2小时未取得联系时,报告值班医生,做好病程记录;6小时内未取得联系报告科主任;8小时报保卫科、总值班及带班领导,办理自动出院;24小时未取得联系报公安机关。
10、各科室医生、护士做好患者外出请假相关告知,病程记录、体温单、巡回等医疗文书如实记录。
11、各科室人员未按照本制度执行,造成医疗纠纷的承担其责任。
外出请假安全责任协议书
外出请假安全责任协议书协议书的核心内容应涵盖请假人的责任、单位的责任以及双方共同遵守的规定。
以下是一份标准的外出请假安全责任协议书范本：【外出请假安全责任协议书】甲方（单位）：___________乙方（请假人）：___________鉴于乙方因私事需外出请假，甲乙双方本着互相尊重、平等自愿的原则，就乙方外出期间的安全责任事宜达成以下协议：一、乙方责任：1. 乙方应提前向甲方提交书面请假申请，并详细说明请假原因、时间及地点。
2. 乙方应保证请假期间的通讯畅通，确保甲方在紧急情况下能够及时联系到乙方。
3. 乙方应遵守国家法律法规，不得从事任何违法活动。
4. 乙方应注意个人安全，采取必要的防护措施，避免发生意外伤害或其他安全事故。
5. 若乙方在请假期间发生意外事故，应及时通知甲方，并承担因此产生的相关责任。
二、甲方责任：1. 甲方应根据公司规定和实际情况审批乙方的请假申请。
2. 甲方应保障乙方请假期间的工资福利待遇按照公司规定执行。
3. 甲方应在乙方请假期间保持必要的联系，以便了解乙方的安全状况。
4. 甲方应为乙方提供必要的协助和支持，以帮助乙方处理请假期间可能出现的问题。
三、共同遵守的规定：1. 双方应严格遵守本协议的各项条款，确保请假期间的安全与秩序。
2. 双方应保持良好的沟通，及时解决请假期间可能出现的任何问题。
3. 本协议一式两份，甲乙双方各执一份，具有同等法律效力。
4. 本协议自双方签字盖章之日起生效。
甲方（签字）：___________ 日期：____年__月__日乙方（签字）：___________ 日期：____年__月__日。
医院外出请假制度
西安莲湖国豪医院
患者外出请假制度
1.住院患者应遵守医院各项管理制度，密切配合治疗护理，确保自身住院安全。
2.住院患者在住院期间不得擅自离开病区。
如遇特殊情况确需外出者，值班医生应对要求外出的患者进行风险评估，并告知患者及家属利害。
3.主管医师同意患者外出，应填写《住院患者请假外出协议书》，经值班医生签字同意，通知值班护士后方可离开，并留下联系方式，同时记录患者外出时间及预计回院时间并要求患者签字。
4.患者外出应按时返回病房，并及时向值班护士报道；外出期间发生的任何意外，后果自负。
5.值班护士发现患者住院期间擅自离开病区时，应立即汇报值班医师、护士长、科主任，并立即寻找患者去向，劝告患者及时返回病房，告知风险和后果。
经告知不回时，值班护士和医生应及时报告主管部门或总值班。
6.值班护士、医师将患者外出请假情况作为交接班常规内容进行交班。
住院患者请假外出制度
住院患者请假外出制度（用心整理的精品word文档，可以编辑，欢迎下载）作者：------------------------------------------日期：------------------------------------------附件1：*******住院患者外出管理制度1.患者住院期间不得私自离院外出。
各科室在患者入院时必须详细告知患者《入院须知》，并由患者或家属、监护人签字。
2.各科室对病情危重、不稳定患者，离院后有意外发生的高危因素患者，应绝对禁止离院外出，如私自外出，按自动出院处理。
3.患方（患者或监护人）提出离院外出申请，住院科室医师需审核患者病情，告知患者病情及离院风险，劝阻患者留院观察治疗，劝阻无效坚持离院者，必须签署《住院患者请假外出协议书》，约定离院时间、返回时间（具体到时分）、联系人，交代离院注意事项，双方签名后在值班护士处办理离院。
4.告知外出期间病情变化，按就近抢救原则向120或医院求救，同时及时通知科室。
5.值班护士在患者外出之前将所需继续服用的药物交给患方，指导患方按照医嘱按时服药，不得间断。
嘱咐患者注意休息及饮食。
护士在协议书上签名，协议留存病历。
6.告知外出期间不得将机密文件、贵重物品及现金留在病房。
否则后果一律由患者本人负责。
7.患者回院向值班护士报告，值班护士在《住院患者请假外出协议书》中记录返院时间并签字。
协议书原件留存病历归档。
8.值班医生或护士发现患者私自外出，按照患者病历中联系方式及时与患方取得联系，告知归院时限，逾期自动出院。
9.护士发现患者私自外出及逾期未归2小时未取得联系时，报告值班医生，做好病程记录；6小时内未取得联系报告科主任；8小时报保卫科、总值班及带班领导，办理自动出院；24小时未取得联系报公安机关。
10.各科室医生、护士做好患者外出请假相关告知，病程记录、体温单、巡回等医疗文书如实记录。
11.各科室人员未按照本制度执行，造成医疗纠纷的承担其责任。
养老院老人外出就医协议书
养老院老人外出就医协议书养老院老人外出就医协议书（范文一）甲方（养老院）：____________________住所地：____________________法定代表人：____________________乙方（老人）：____________________身份证号码：____________________住所地：____________________鉴于甲方为乙方提供养老服务，并为了明确在老人外出就医期间双方的责任与义务，保障老人的合法权益，确保服务的合法性及安全性，甲乙双方经友好协商，特订立本协议书如下：一、协议目的本协议旨在明确养老院在老人外出就医期间的责任界限，特别是在突发医疗状况下的责任范围和免责条款，以保障双方权益。
二、外出就医定义外出就医指老人自养老院出发前往医院或其他医疗机构接受治疗的行为。
三、请假手续老人如需外出就医，必须提前向养老院提出书面申请，并说明外出就医的原因、预计时间、目的地及陪同人员等信息。
养老院应在收到申请后尽快审批，并在合理时间内给予答复。
四、责任与义务1、养老院责任：养老院在老人外出就医前，应尽可能告知老人及其家属外出就医的风险及注意事项。
养老院应提供必要的协助，如联系医疗机构、安排交通工具（如需要）等。
在紧急情况下，养老院应立即协助联系医疗机构及老人家属。
2、老人及家属责任：老人应主动向养老院报告外出就医计划，并签署相关外出同意书。
老人及其家属应了解并认可养老院在老人外出就医期间的责任限制。
如老人外出就医期间发生紧急情况，老人及其家属应主动联系医疗机构，并承担因此产生的相关费用。
五、免责条款1.养老院在老人外出就医期间，不负有对老人突发医疗情况的直接救助责任，但应在紧急情况下协助联系医疗机构及家属。
2.所有医疗费用由老人或其家属承担，养老院不对因医疗救助所产生的费用及相关损失承担任何责任。
六、其他约定1.老人外出就医期间，应遵守医疗机构的规章制度，配合治疗。
请假外出免责任协议书
甲方（请假人）：____________________乙方（单位或雇主）：__________________鉴于甲方因特殊原因需要请假外出，为确保甲乙双方权益，经双方友好协商，特制定本协议如下：一、请假事由甲方请假外出的事由为：____________________（具体事由）二、请假时间甲方请假时间为：自____年__月__日起至____年__月__日止，共计____天。
三、请假手续甲方应提前____天向乙方提出请假申请，并说明请假事由。
请假期间，甲方应按乙方要求提供相关证明材料。
四、责任免除1. 甲方请假外出期间，因工作、生活等原因造成的一切责任和损失，乙方概不承担。
2. 甲方请假外出期间，如因个人原因造成他人或公共财产损失的，甲方应承担相应责任。
3. 甲方请假外出期间，如因个人原因造成单位利益受损的，甲方应承担相应责任。
4. 甲方请假外出期间，如因个人原因造成单位声誉受损的，甲方应承担相应责任。
五、其他事项1. 甲方请假外出期间，如遇紧急情况，甲方应第一时间告知乙方。
2. 甲方请假外出期间，如需加班或调休，应提前与乙方协商。
3. 甲方请假外出期间，如需使用单位车辆或设备，应提前向乙方申请，并按相关规定使用。
4. 甲方请假外出期间，如需参与单位组织的活动，应提前向乙方说明情况。
六、违约责任1. 甲方未按本协议约定履行请假手续，乙方有权拒绝甲方请假申请。
2. 甲方未按本协议约定履行请假事由，造成乙方损失的，甲方应承担相应责任。
3. 甲方违反本协议约定，给乙方造成损失的，甲方应承担相应责任。
七、争议解决本协议履行过程中如发生争议，双方应友好协商解决；协商不成的，可依法向人民法院提起诉讼。
八、协议生效本协议自双方签字（或盖章）之日起生效，一式两份，甲乙双方各执一份。
甲方（签字）：____________________乙方（盖章）：____________________签订日期：____年__月__日。
患者住院期间外出请假协议书
患者住院期间外出请假协议书
患者姓名性别年龄病区床号住院号
因病在我院住院治疗，因自身有特殊情况需要请假外出离院。
患者住院期间不能离开医院，因为病人离院后医院将无法及时观察病情变化，并根据具体病情进行诊疗活动。
现再次向患者告知病情及医疗风险，强烈要求患者留院观察。
患者已知道医生的上述建议，但仍坚持离院，并且知道自己有选择离院的权利和自由。
1、患者离院期间如发生病情变化，应按就近抢救原则向120求救或到就近医疗机构求救，同时向我院报告。
2、患者保证离院期间都有家属或监护人进行陪同。
3、患者因离开医院后如出现病情变化，导致不良后果和意外事件发生，其法律责任均由患者及其家属（或监护人）承担。
值班医生或护士签名：
科室电话：年月日时分
签（我已知道上述内容，但仍坚持离院）
患者或监护人签名（或手印）：
患者电话:
年月日时分。
卫生院住院病人外出请假协议书
卫生院住院病人外出请假协议书第一篇：卫生院住院病人外出请假协议书***卫生院患者请假外出、外检协议书甲方：（患者及其家属【或监护人】）乙方：（医院名称）***卫生院甲方因：自身原因或病情原因向乙方提出请假回家或到上级医院检查。
经乙方审核甲方病情后不宜离院回家或到上级医院检查。
虽然目前甲方病情暂时稳定，但离院后由于脱离医院管理，行为本身存在诸多不安全性。
而且，根据乙方管理制度，住院期间非特殊情况患者原则上不允许离院。
经向甲方及家属反复解释并说明后，甲方及家属（或监护人）坚持要求离院，考虑到甲方的实际情况，乙方只能同意甲方离院。
鉴此，本着自愿合法原则，甲乙双方达成如下协议并履行以下提醒义务：1、再次向患者口头全面告知病情及相关注意事项；2、双方约定请假离院期间医疗服务合同履行终止。
3、甲方离院时及离院期间必须有家属或监护人陪同，如甲方出现病情不稳定时及时回院或送医院急诊救治，甲方及家属或监护人承诺承担甲方离院期间应尽的照顾义务。
4、双方约定紧急情况时的指定联系人及联系方式；5、甲方因离开医院后出现病情变化导致的不良后果和意外事故等法律责任由甲方及其家属（或监护人）承担。
6、双方一旦签章就意味着对上述内容已全面阅读并知晓。
此协议自双方签字后发生法律效应。
甲方签署意见（是否同意上述内容）：甲方签名：乙方签名：***卫生院甲方指定联系人签名：乙方医生（或护士）签名：联系方式：联系方式：时间：年月日时分时间：年月日时分第二篇：腰站乡卫生院住院病人请假协议书docXxx卫生院住院病人外出请假协议书甲方：乙方：床号：住院号：联系电话：乙方因有特殊情况需要亲自离院处理，由于乙方住院期间是医疗服务合同履行期间，乙方离开医院后甲方无法及时观察乙方的病情变化并根据具体病情进行诊疗活动，医疗服务合同最终目的无法实现，一般情况下按照住院制度规定乙方不得离开医院。
甲方得到乙方的请假要求，再次向乙方告知病情及出院后存在的风险，强烈要求患者留院治疗。
住院患者请假外出制度
附件1：*******住院患者外出管理制度1.患者住院期间不得私自离院外出。
各科室在患者入院时必须详细告知患者《入院须知》，并由患者或家属、监护人签字。
2.各科室对病情危重、不稳定患者，离院后有意外发生的高危因素患者，应绝对禁止离院外出，如私自外出，按自动出院处理。
3.患方（患者或监护人）提出离院外出申请，住院科室医师需审核患者病情，告知患者病情及离院风险，劝阻患者留院观察治疗，劝阻无效坚持离院者，必须签署《住院患者请假外出协议书》，约定离院时间、返回时间（具体到时分）、联系人，交代离院注意事项，双方签名后在值班护士处办理离院。
4.告知外出期间病情变化，按就近抢救原则向120或医院求救，同时及时通知科室。
5.值班护士在患者外出之前将所需继续服用的药物交给患方，指导患方按照医嘱按时服药，不得间断。
嘱咐患者注意休息及饮食。
护士在协议书上签名，协议留存病历。
6.告知外出期间不得将机密文件、贵重物品及现金留在病房。
否则后果一律由患者本人负责。
7.患者回院向值班护士报告，值班护士在《住院患者请假外出协议书》中记录返院时间并签字。
协议书原件留存病历归档。
8.值班医生或护士发现患者私自外出，按照患者病历中联系方式及时与患方取得联系，告知归院时限，逾期自动出院。
9.护士发现患者私自外出及逾期未归2小时未取得联系时，报告值班医生，做好病程记录；6小时内未取得联系报告科主任；8小时报保卫科、总值班及带班领导，办理自动出院；24小时未取得联系报公安机关。
10.各科室医生、护士做好患者外出请假相关告知，病程记录、体温单、巡回等医疗文书如实记录。
11.各科室人员未按照本制度执行，造成医疗纠纷的承担其责任。
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病人请假外出协议书
病人请假外出协议书甲方（医疗机构）：_____________________地址：_________________________________联系电话：_____________________________乙方（病人）：________________________身份证号码：___________________________住址：_________________________________联系电话：_____________________________鉴于乙方目前为甲方医疗机构的住院病人，因个人原因需请假外出，甲乙双方经协商一致，根据相关法律法规，特订立本协议书，以明确双方的权利和义务。
第一条请假外出的申请与批准1.1 乙方需向甲方提出书面请假申请，说明请假原因、时间、地点等相关信息。
1.2 甲方在收到乙方的请假申请后，根据乙方的健康状况和治疗计划，决定是否批准乙方的请假申请。
1.3 若甲方批准乙方的请假申请，乙方应按照甲方的要求提供相应的担保或保证。
第二条请假期间的权利与义务2.1 乙方在请假期间应遵守法律法规，不得从事违法活动。
2.2 乙方应保持与甲方的联系，确保甲方能够在紧急情况下及时联系到乙方。
2.3 乙方应按照甲方的要求，定期向甲方报告健康状况，并在必要时及时返回医院接受治疗。
第三条请假期间的医疗责任3.1 乙方在请假期间，若发生任何健康问题，应及时就医，并通知甲方。
3.2 若乙方在请假期间因未遵守甲方的医疗建议而导致健康恶化，甲方不承担任何责任。
3.3 乙方在请假期间若需紧急医疗救助，甲方将尽力提供必要的协助。
第四条请假期间的费用承担4.1 乙方在请假期间产生的所有费用，包括但不限于交通费、住宿费、医疗费用等，均由乙方自行承担。
4.2 若乙方在请假期间因违反甲方规定而导致额外费用的产生，乙方应承担相应的费用。
第五条违约责任5.1 若乙方违反本协议的任何条款，甲方有权要求乙方承担违约责任，并赔偿由此给甲方造成的损失。
住院病人请假制度
住院病人请假制度篇一：住院患者请假外出制度住院患者请假外出制度一、对医务人员的要求（一）住院患者原则上不得同意请假外出。
（二）住院患者因特殊情况确需离院外出时，当班主管医生（工作日白天为主治医师及以上医师；夜间、双休日及节假日为三唤及以上医师）须评估其病情并作出是否准予请假的决定。
对病情许可请假离院的患者，当班医生应向患者及其委托代理人详细告知患者目前状况、离院后可能出现的病情变化及注意事项，留下患者有效的联系方式，履行签字手续。
（三）患者履行请假手续离院时，当班医生应认真做好病程记录，并将《住院患者外出请假单》保留于病史内。
（四）患者逾期不归，当班医生须主动联系患者或其委托代理人，督促患者及时返回医院。
（五）若遇特殊情况科内无法解决，当班主管医生应及时向医务科或总值班报告。
二、对住院患者的要求（一）患者住院期间未经医院同意不应随意离院。
（二）住院患者因特殊情况确需离院外出时，须向当班主管医生（工作日白天为主治医师及以上医师；夜间、双休日及节假日为三唤及以上医师）请假，征得同意后，填写《住院患者外出请假单》，留下有效的联系方式，由患者及其委托代理人共同签名后方可离院。
（三）请假外出患者应严格遵守请假时间，按期返回医院。
（四）患者在离院期间应注意安全，如果出现病情变化应及时返院诊治。
（五）患者在离院期间出现病情变化，或发生意外情况，医院对此不承担责任。
篇二：关于住院病人请假的管理规定关于患者住院期间请假的规定为了保障病人享受基本医疗，确保病人就医诊疗权益，提升医疗质量，保障患者安全。
强化住院病人管理，加快病床周转，缩短住院日数，使医保新合疗资金最大限度发挥作用。
对病人在杨凌示范区医院住院期间请假情况依据相关制度做出如下规定：1、凡符合疾病住院治疗条件，收住本院住院治疗的患者。
必须认真遵守医院有关病人住院治疗期间有关制度，原则住院治疗期间不能请假。
若是特别需要病人本人办理的事务，在病情许可，经主管医师同意，科主任审批，责任护士签字，只能请假半天（4小时），回院后准时消假，若逾期不归，中断治疗者，科室按自动出院处理，办出院手续。
住院病人外出请假条（范本）
住院病人外出请假条住院病人外出请假条篇一：住院病人外出请假条住院病人外出请假条排绸乡卫生院住院部：我是你院科床住院病人，因今天有事，于时间请假。
请假外出期间，病情变化化或加重等及发生的一切意外事故，概由本人负责，与医院无关，望批准。
请假人：年月日时分住院病人外出请假条排绸乡卫生院住院部：我是你院科床住院病人，因今天有事，于时间请假。
请假外出期间，病情变化化或加重等及发生的一切意外事故，概由本人负责，与医院无关，望批准。
请假人：年月日时分住院病人外出请假条排绸乡卫生院住院部：我是你院科床住院病人，因今天有事，于时间请假。
请假外出期间，病情变化化或加重等及发生的一切意外事故，概由本人负责，与医院无关，望批准。
请假人：年月日时分篇二：住院患者请假条新丰乡卫生院住院患者请假外出知情同意书患者性别年龄科别床号住院号请假外出事由：；外出去向：外出时间月日分预计回院时间日分可联系电话：实际回院时间年月日时分医院规定：患者住院期间，原则上不应离院外出，否则医院将无法保证在此期间因疾病本身或其他意外情况发生时得到及时处理和救治，甚至会出现导致生命危险的不良后果。
因特殊原因必须请假的，须按约定时间预期归院，否则医院将按自动离院办理出院手续。
本人被告知以上规定情况和要求，也被告知外出期间如有紧急情况发生时，应立即与我院联系，24小时急救电话8567101 ，或者可以获取当场须采取得紧急措施。
本人自愿承担外出期间以及因外出而引发的一切风险和后果，在此免除医务人员和医疗机构的一切责任，并签字负责。
患者（亲属、代理人）签名：与患者关系联系电话值班医师：护士签名：时间：年月日时分新丰乡卫生院住院患者请假外出知情同意书患者性别年龄科别床号住院号请假外出事由：；外出去向：外出时间年月日时分预计回院时间年月日时分可联系电话：实际回院时间年月日时分医院规定：患者住院期间，原则上不应离院外出，否则医院将无法保证在此期间因疾病本身或其他意外情况发生时得到及时处理和救治，甚至会出现导致生命危险的不良后果。
养老院中心入住老人外出协议书
春有春的温暖，夏有夏的火热，秋有秋的收获！
医养中心老人外出协议书
1. 入住老人外出必须向院方履行请假手续。
入住老人外出前，必须经过值
班工作人员同意批准，由老人或老人家属签署本中心制定的《外出协议书》,请假外出应由其亲属来院接送，由中心值班工作人员交代注意事项并与亲属保持电话联系，确保双方掌握老人离院、到达和返院时间。
2. 如老人在外出期间出现身体不适或患病, 应立即告知本中心值班人员,
根据老人病情和家属意见决定返回本中心或就近医院治疗，老人医院就医的费用由老人或其家属自理。
3. 老人外出期间发生的一切事情一律由老人或家属自行负责，华西坝医养
中心不负任何责任。
4. 中心老人经批准外出回院后，必须及时向值班工作人员销假；老人及其
家属有义务告知中心工作人员老人外出期间发生的意外状况。
年月日
高考是我们人生中重要的阶段，我们要学会给高三的自己加油打气
192。
老人请假外出协议书范文范本
老人请假外出协议书范文范本甲方（监护人）：_____________________________身份证号码：______________________________乙方（老人）：_____________________________身份证号码：______________________________鉴于乙方因个人原因需要请假外出，为确保乙方外出期间的人身安全和合法权益，经甲乙双方协商一致，特订立本协议书，以资共同遵守。
第一条外出时间与地点1. 乙方请假外出时间为：自____年____月____日至____年____月____日。
2. 乙方请假外出地点为：_________________________。
第二条外出期间的义务1. 乙方在外出期间应遵守国家法律法规，不得参与任何违法活动。
2. 乙方在外出期间应保持与甲方的联系，及时报告行踪和健康状况。
3. 乙方应妥善保管个人财物，防止丢失或被盗。
4. 乙方在外出期间应注意个人安全，避免发生意外。
第三条外出期间的费用1. 乙方在外出期间的所有费用（包括但不限于交通费、住宿费、餐饮费、医疗费等）均由乙方自行承担。
2. 若乙方在外出期间发生意外，所产生的医疗费用由乙方自行承担，甲方不承担任何费用。
第四条甲方的权利与义务1. 甲方有权了解乙方的外出计划，并在必要时提供必要的协助。
2. 甲方应在乙方外出期间保持与乙方的联系，确保乙方的安全。
3. 甲方应在乙方返回后，对乙方的健康状况进行检查，确保乙方的身体健康。
第五条违约责任1. 若乙方违反本协议书的任何条款，甲方有权要求乙方立即返回，并承担由此产生的一切费用。
2. 若甲方未能履行本协议书规定的义务，导致乙方权益受损，甲方应承担相应的赔偿责任。
第六条争议解决甲乙双方在履行本协议过程中发生争议，应首先通过友好协商解决；协商不成时，任何一方均可向甲方所在地人民法院提起诉讼。
第七条其他1. 本协议书一式两份，甲乙双方各执一份，自双方签字盖章之日起生效。
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住院患者请假外出协议
书
-CAL-FENGHAI.-(YICAI)-Company One1
住院患者请假外出协议书
科室：
患者：床号：家庭地址：联系电话：
由于患者住院期间是医疗服务合同履行期间，原则上按规定患者是不能离开医院的，如确因有特殊情况需要离院的，应理解离开医院后将无法及时观察病情变化及根据具体病情变化进行诊疗活动，无法实现医疗服务合同的最终目的。
医院现收到患者的请假要求，已再次向患者告知病情及风险，并强调按医疗常规应住院观察。
患者已清楚理解医生的建议，但仍坚持离院，且知道自己离院应承担的责任及后果。
鉴此，本着自愿、合法原则，医患双方达成如下协议：
1、患者离开医院时间从年月日时分至返回医院或办理出院时止。
离院期间医疗服务合同履行中止。
在患者返回医院向值班人员报告并签字之时起，医疗服务合同自动恢复履行。
未按时返院的，视为患者办理自动出院。
2、离院期间如发生病情变化，患者应按就近抢救原则向120求救或到就近医疗机构求救，同时向医院报告。
3、患者保证离院期间都有家属或监护人进行陪同。
4、医院根据患者离院前的医嘱发放相应的药物或诊疗建议，患者保证遵医院医嘱和按时服药。
5、患者因离开医院后出现病情变化导致的不良后果和意外事故等法律责任由患者及其家属（或监护人)承担。
6、患者因离开医院而无法享受公费或医保相关待遇的，由患者及其家属（或监护人）承担。
7、此协议自双方签字后发生法律效力。
以上内容患者已充分知晓。
值班医生签名：年月日时分
患者或监护人意见签名：
年月日时分………………………………………………………………………………………………
患者返院时间：年月日分
值班医生签名：年月日时分
患者或监护人签名年月日时分
2。