肺部结节性病变培训课件

结节数量众多，以致可见空气支气管征。少数结节位于小叶
间隔。
肺部结节性病变
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解析
❖ 最可能的诊断：结节病、粟粒型肺结核、支气管肺 炎？
❖ 诊断：结节病，巴管周围分布结节—小结节呈淋巴 管周围分布（以支气管血管束、叶裂分布）为主， 为结节病典型影像学表现形式。
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典型结节病，淋巴管周围分布
肺部结节性病变
肺间质解剖基础
❖肺间质是疏松结缔组织，位于气道与血管的外围，包绕静脉 和淋巴管，并位于毛细血管与肺泡上皮之间。正常肺间质一 般分为：轴心间质、胸膜下间质及间隔间质三部分。
❖中轴间质，又称轴心间质。所有的气道，从主支气管到呼吸 性细支气管，及其伴随的肺动脉分支，均被轴心间质围绕。 这些结缔组织，可从肺门部沿支气管分支，到小叶内支气管 周围，甚至连向肺泡导管及肺泡囊。
❖ 间隔间质，又称小叶内间质、肺泡间质：肺泡壁含有毛细血 管、胶原纤维、弹力纤维及各种细胞。
❖ 正常肺的HRCT仅能显示轴心间质，偶见小叶间隔，而间隔 间质不能显示。
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肺小叶结构
❖ 正常肺小叶分为小叶核心结构（小叶中心区）和小叶实质 、小叶间隔（淋巴周围区）两部分。小叶核心由终末支气 管及伴随的血管、淋巴管组成，小叶中心和周围结构之间 及小叶实质由肺泡管、肺泡囊及肺泡构成。小叶间隔含有 小静脉和淋巴管。
❖ 常见于累计小叶中心部位的各种疾病，包括主要影响小叶中 心细支气管的疾病和支气管周围或血管周围起源的疾病。病 理基础为细支气管周围的气腔实变。
❖ 小气道结节的分布也是小叶中心性，但其特征性的影像、临 床表现及治疗均与小叶中心结节不同，对其正确的诊断是重 要的。
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肺多发小结节疾病的HRCT鉴别诊断流程
❖ 常见于癌性淋巴管炎、矽肺、煤工尘肺、结节病。
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（二）、随机分布的结节
❖ 随机型分布结节：又称血行分布结节。是炎症或肿瘤血源性 播散的结果。结节较均匀分布于全肺，往往对称分布。常累 及胸膜及叶间裂，但缺乏明显分布优势，胸膜下不如淋巴管 周围分布。
❖ 随机性分布的小结节见于：
☉血行性转移 ☉粟粒性肺结核 ☉粟粒性霉菌感染
随机型分布
小叶中央型分布：
⑴小气道结节； ⑵气腔结节。
淋巴周围型分布： 随机型分布：
小叶中央型分布
气腔结节 小气道结节
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淋巴周围型分布
（一）、淋巴管周围分布
❖ 淋巴管周围结节：又称间质性结节。结节位于支气 管血管束（轴心间质） 、小叶间隔、胸膜下（周围 间质） 。肺小叶中心无或很少结节。
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肺间质解剖基础
❖ 外围间质，又称胸膜下间质：外围间质分布在肺脏表面，与 脏层胸膜有关，并伸入肺内构成小叶间隔。小叶间隔的结缔 组织内含有肺静脉和淋巴管。在肺脏的前、侧和膈面小叶间 隔最厚，在肺脏的外围部比中心部较厚。上叶比下叶明显， 小儿比成人显著。正常成人小叶间隔最厚之处为0.1mm。
❖ 肺小叶两套淋巴系统：中央网沿气管血管束走行至小叶中 央，淋巴引流呈向心性；外周网位于小叶间隔内或沿脏层 胸膜走行，淋巴引流呈离心性。
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Байду номын сангаас
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肺部HRCT征象
肺部主要病变的四种高分辨类型：
❖ 网状影； ❖ 小结节影；小结节：直径<1cm. ❖ 斑片状高密度影(毛玻璃密度、实变)； ❖ 低密度影(囊状改变、肺气肿、小气道改变)。
璃样结节影
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主要累及 细支气管疾病
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混合细支气管—
细支气管周围疾病
结节病 癌性淋巴管炎
尘肺
血行性转移瘤 血行播散型肺结核 存在癌性淋巴管炎 特征的转移性疾病
弥漫性全细支气管炎 支气管播散型肺结核 过敏性肺型氟状菌病
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亚急性过敏性肺炎 呼吸性细支气管炎 LIP、LCH(早期） 转移性钙化（肾衰）
☆肺内多发小结节为肺部弥漫性病变四种HRCT类型之一。
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肺内多发小结节的解剖分布类型
❖ 依据解剖分布分四类： （一）、淋巴管周围结节； （二）、随机分布的结节； （三）、小气道结节(树芽征)； （四）、气腔结节。 影像学上小叶中心结节有时单指
气腔结节。
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肺内多发小结节的分布
AIDS
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淋巴管周围分布结节
肺部结节性病变
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典型结节病，巴管周围分布结节
女，43岁。咳嗽。胸片异常
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分析
支气管血管束结节
淋巴管周围分布
结节呈斑片状、簇状分布 叶裂、胸膜表面结节
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小叶间隔结节
解析
❖ 根据肺内多发小结节 分布法则，结节的分布方式：淋巴管周 围分布、随机分布、小叶中心分布？
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有 胸膜下(包括裂周)结节
无
淋巴管周围结节和随机分布的结节
2
片状或簇状分布 弥漫均匀分布，
肺上叶较多
轴心间质受累较
胸膜下及支气管 血管束结节较多
少 、肺基底较著 随机分布的结节
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淋巴管周围结节 淋巴管血管来源
小叶中心性结节
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“小气道结节”“树 芽征” ：分枝状结 节样小叶中心结构
“腺泡结节”“气腔 结节”：无定形磨玻
☉结节病病变广泛时也可类似此种类型
结节病常呈淋巴周围型分布，但当病变广泛时，沿支气管 血管束蔓延至肺外周并可到达小叶中央区。
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（三）、小气道结节--“树芽征”
❖ 小气道结节：见于经气道吸入发生的病变，结节不与小叶间 隔、胸膜相连，外围结节与胸膜距离5-10mm。”树丫征“ 是描述一个不规则和结节样分支结构，在肺外周最易发现。
❖ 病理上为小叶中央性细支气管、终末细支气管及呼吸性细支 气管腔内因黏液或炎性分泌物填充而引起的异常扩张。
❖ 在小叶中央型结节认识树芽征对缩小鉴别诊断的范围非常有 价值。
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（四）、气腔结节
❖ 气腔结节又称腺泡结节：仅限于小叶中心部位，即小叶核邻 近或其周围。呈毛玻璃样高密度结节影，边界模糊，是肺泡 内的实变影像。小叶间隔、支气管血管束及胸膜无结节。
❖ 本例为淋巴管周围分布。根据肺内多发结节的诊断流程，我
们首先确定是否存在胸膜下结节（叶裂、外围胸膜表面）。
本例存在胸膜下结节；接下来，我们注意结节为淋巴周围分
布还是随机性分布。本例结节呈斑片状，涉及肺不同部位的
程度不同，尤其要注意确定结节累及胸膜下区及支气管血管
束的情况。本例大量结节位于支气管血管束周围，在左肺，