新医保政策问答

新医保政策问答

1、关于退休人员个人账户划账基数及账户计入金额

机关事业单位退休人员个人账户划账基数按照省财政厅、省人社厅规定的口径（养老金60%）确定，并设置最低保底线。最低保底线为上年度全省在岗职工的平均工资（以下简称省平工资）。

退休人员个人账户计入金额以70周岁年龄段区分，70周岁以下按照划账基数的5.8%按月计入，70周岁以上按照划账基数的6.8%按月计入，年初预设全年的个人账户金额。

举例：

某机关事业退休职工72岁，养老金每月发放数7000元，那么该名退休人员个人账户划账基数就为7000x60%=4200元（未到最低保底线，即上年度省平工资），那么该名退休人员个人账户的划账基数暂定4310元（上年度省平工资未出台前暂按2015年省平工资确定），每月个人账户计入金额为4310×6.8%=293.08元，全年个人账户预设资金为293.08×12=3516.96元；（待2016年省平工资出台后差额部分进行补划账户）

2、门诊、住院医疗待遇具体情况

门诊：先使用个人当年账户资金，当年账户用完后按照不同医院等级承担个人自付比例（个人自付部分有历年账户的直接由历年账户支付，无历年账户的现金支付），具体医院等级比例参看下表：

历年结余资金1000元，本次门诊医疗就诊费用5000元（假定全部为目录范围内甲类医疗费用），在三级医疗机构就诊，门诊支付如下：个人当年账户支付2000元，当年账户余额0，剩余医疗费用5000-2000=3000元；

门诊起付线：纳入公务员补助基金支付，具体为300x75%=225元，个人自付300 x25%=75元，历账支付75元，历账结余925元；

进入门诊统筹基金支付：（3000-300）x75%=2025元，个人自付（3000-300）x25%=675元，历账支付675元，历账结余250元

住院：先承担一个住院起付线，分别是三级医疗机构800元，二级医疗机构600元，一级及基层卫生服务中心300元。住院起付线不使用个人当年账户资金，由公务员补助资金和个人共同分担，比例参照门诊（个人自付部分有历年账户的直接由历年账户支付，无历年账户的现金支付）。起付线以上部分医疗费用按照不同医院等级承担个人自付比例（个人自付部分有历年账户的直接由历年账户支付，无历年账户的现金支付），具体医院等级比例参看下表：

举例：假设省级参保人员（退休）个人当年账户资金2000元，历年账户资金1000元，在三级医疗机构住院，住院总费用25000元（假定全部为目录范围内甲类医疗费用），具体支付如下：住院起付标准：纳入公务员补助基金支付，具体为800x75%=600元，个人自付800 x25%=200元，历账支付200元，历账结余800元；

进入住院共付段：（25000-800）x12%=2904元，历账支付800元，结余为0，个人现金支付2104元；

3、省级大病保险待遇情况

在一个自然结算年度内，省级参保人员发生的住院和规定病种门诊中按规定需由个人支付的自理、自付费用，以及使用浙江省大病保险特殊用药的费用（15种丙类药品费用），以上合计超过大病保险起付标准（目前暂定3万），全部作为合规费用纳入省级大病保险报销范围。

起付线以上部分医疗费用由大病保险基金和个人共同承担，具体参看下表：

4、个人支付医疗费用二次补助政策

纳入个人支付医疗费用二次补助范围的有：门诊个人自付医疗费用（包括门诊起付线以下及以上部分）、住院和规定病种门诊个人自付、自理和浙江省大病特殊用药费用（包括省级大病保险起付线以下及以上部分）。

补助的标准：一个自然结算年度内，以上范围的医疗费用合计超过1000元的，超过部分由代管补助资金支付90%，个人自付10%。

补助的方式：实时刷卡结算，无须在年底凭医疗发票进行二次补助。

举例：某退休参保人员，个人当年账户3000元，个人历年账户20000元，发生门诊费用5000元，住院费用25000元（其中大病用药10000元，自理费用5000元），都在三级医疗机构就诊，具体支付如下：

门诊费用：

个人当年账户支付3000元，当年账户余额0，剩余医疗费用5000-3000=2000元；

门诊起付线：纳入公务员补助基金支付，具体为300x75%=225元，个人自付300 x25%=75元，历账支付75元，历账结余19925元；

进入门诊统筹基金支付：（2000-300）x75%=1275元，个人自付（2000-300）x25%=425元，历账支付425元，历账结余19500元；

住院费用：

住院起付线：纳入公务员补助基金支付，具体为800x75%=600元住院起付线800x25%=200元，历账支付200元，历账结余19300元；

进入住院共付段：统筹基金支付（25000-10000（大病合规自费用药）-5000（自理费用）-800（住院起付线））x88%=8096元，个人自付（25000-10000（大病合规自费用药）-5000（自理费用）-800（住院起付线））x12%=1104元；历账支付1104元，历账结余18196元；

实时二次补助：

符合二次补助的医疗费用为：门诊起付线自付75元+门诊统筹个人自付425元+住院起付线自付部分200元+住院共付段1104元（自付）+自费10000元（大病合规用药）+自理5000元=16804元上述费用扣除1000元（二次补助起付线），公务员补助基金补助（16804-1000）x90%=14223.6元，个人自付1580.4元，历账支付1580.4元，历账结余16615.6元

后续符合二次补助规定范围的医疗费用均实时纳入公务员补助结算。

救助型医疗补助：一个自然结算年度内，参保人员重病治疗必须的、经基本医疗、大病保险报销以及二次补助后剩余的自负（自理、自费、自付）医疗费用，个人支付2万以上，20万（含）以下的部分，救助型医疗补助可补助60%。

5、个人历年账户活化政策

个人历年账户活化后，相当于省级参保人员个人的医疗消费电子钱包，历年账户的使用范围具体为：

本人使用：可用于支付基本医疗保险按规定由个人承担的自理、自付、自费医疗费用；可用于支付使用除国家扩大免疫计划以外的预防性免疫疫苗费用。（解读：门诊、住院及规定病种医疗费用中需要由个人现金支付的均可从个人历年账户资金中支出，预防性免疫疫苗费用注射费用也可从历年账户资金中支出）

近亲属使用：可用于支付近亲属无个人账户或个人账户历年结余不足时，在浙江省定点医疗机构发生的按规定由近亲属个人承担的自